Текст книги "Глазные болезни"

Автор книги: Валентина Копаева

сообщить о нарушении

Текущая страница: 47 (всего у книги 48 страниц)

Комбинированные препараты. Для повышения эффективности медикаментозного лечения и улучшения качества жизни больных с глаукомой разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества с различным механизмом гипотензивного действия, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.

С этой целью в офтальмологической практике чаще всего используют сочетание β–адреноблокаторов с холиномиметиками. Одной из наиболее часто применяемых комбинаций является сочетание 0,5% раствора тимолола с 2% раствором пилокарпина – фотил (Fotil) или его 4% раствором – фотил форте (Fotil forte). После инстилляции данных препаратов эффективное снижение внутриглазного давления начинается со 2–го часа, максимальный эффект отмечается через 3–4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет более 32% от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 1–2 раза в день.

Комбинированный препарат проксофилин, включающий "гибридный” α,β–адреноблокатор проксодолол (1% раствор) и α–стимулятор клонидин (0,25% раствор), оказывает потенцированное гипотензивное действие вследствие угнетения продукции внутриглазной жидкости.

При применении данной комбинации снижение внутриглазного давления начинается через 30 мин – 1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума спустя 4–6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное уменьшение офтальмотонуса составляет более 10 мм рт.ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 2–3 раза в день.

Противокатарактальные препараты

Лекарственные средства, применяемые для лечения катаракты, условно можно разделить на 2 группы: средства, содержащие неорганические соли в сочетании с витаминами, цистеином и другими препаратами, нормализующими обменные процессы, и средства, содержащие соединения, нормализующие окислительно–восстановительные процессы в хрусталике и тормозящие действие хининовых соединений.

Группа препаратов, содержащих минеральные соли и активаторы обменных процессов, довольно многочисленна. Данные лекарственные средства могут содержать одно действующее вещество (таурин) или комплекс активных веществ, таких как цитохром С, аденозин, тиамин, глутатион, никотинамид и цистеин. Наиболее широко применяют следующие лекарственные средства:

■ офтан катахром (Oftan Catachrom) – глазные капли во флаконах по 10 мл. В состав препарата входят (на 1 мл раствора): цитохрома С 0,675 мг, натрия сукцината 1 мг, аденозина 2 мг, никотинамида 20 мг, бензалкония хлорида 40 мкг

■ витайодурол (Vitaiodyrol) – глазные капли во флаконах по 10 мл. В состав препарата входят (на 100 мл): цистеина гидрохлорида 30 мг, АТФ 2,7 мг, никотиновой кислоты 30 мг, глутатиона 6 мг, тиамина 30 мг, кальция хлорида 0,3 мг, магня хлорида 0,3 мг, калия йодида 1,5 г.

Вторая группа препаратов представлена двумя лекарственными средствами – пиреноксином и азапентаценом.

Пиреноксин избирательно ингибирует действие хиноновых веществ, продуцируемых в результате аномального метаболизма ароматической аминокислоты, которые стимулируют превращение водорастворимого белка в нерастворимый в хрусталике, в результате чего вещество хрусталика мутнеет. Ингибируя действие хиноновых веществ, пиреноксин предотвращает развитие катаракты.

Азапентацен предохраняет сульфгидрильные группы белков хрусталика от окисления, оказывает активизирующее воздействие на протеолитические ферменты, содержащиеся во влаге передней камеры глаза.

Мидриатики

Мидриаз может быть обусловлен усилением действия дилататора зрачка под воздействием симпатомиметиков, а также ослаблением эффекта сфинктера зрачка вследствие блокады холинорецепторов, при этом одновременно происходит парез цилиарной мышцы. В связи с этим для расширения зрачка применяют М–холиноблокаторы (непрямые мидриатики) и симпатомиметики (прямые мидриатики).

М–холиноблокаторы. В результате блокады М–холинорецепторов, расположенных в сфинктере зрачка и цилиарной мышце, происходит пассивное расширение зрачка за счет преобладания тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, суживающей его. Одновременно вследствие расслабления нилиарной мышцы возникает парез аккомодации.

Мидриатики не рекомендуется применять при лечении больных с закрытоугольной глаукомой.

Интенсивно пигментированная радужка более устойчива к дилатации, для достижения эффекта иногда необходимо увеличивать концентрацию препарата или частоту введения, поэтому следует опасаться передозировки мидриатиков. Расширение зрачка может спровоцировать острый приступ глаукомы у пациентов с данной патологией, лиц старше 60 лет и лиц с гиперметропией, предрасположенных к глаукоме, в связи с тем что у них неглубокая передняя камера.

Необходимо предупреждать пациентов о том, что вождение автомобиля в течение как минимум 2 ч после исследования запрещается.

По силе и длительности действия различают М–холиноблокаторы короткого (диагностического) и длительного (лечебного) действия.

Длительно действующие мидриатики используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей. Кроме того, их применяют для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задних синехий.

Атропин (Atropin) оказывает максимально выраженное мидриатическое и циклоплегическое действие. Расширение зрачка и циклоплегия достигают максимума через 30–40 мин после однократного закапывания атропина и сохраняются в течение 10–14 дней.

В клинической практике используют 0,5% и 1% раствор атропина. У взрослых и детей старше 7 лет с лечебной целью применяют 1% раствор атропина, который закапывают 2–3 раза в день, для достижения циклоплегии – 2 раза в день. У детей до 7 лет можно использовать только 0,5% раствор.

Препарат не рекомендуется назначать больным с закрытоугольной глаукомой, выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме предстательной железы и у детей до 3 мес. Атропин следует применять с осторожностью у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно–сосудистой системы.

При лечении атропином возможно развитие системных побочных эффектов, для уменьшения выраженности которых на 1 мин после инстилляции необходимо пережимать слезные канальцы у внутреннего угла глаза.

Местные побочные эффекты – повышение внутриглазного давления, гиперемия кожи век, гиперемия и отек конъюнктивы (особенно при длительном применении атропина), светобоязнь.

Атропин выпускают в виде 1% глазных капель и мази; 0,5% глазные капли, содержащие атропин, изготовляют ex tempore.

Циклопентолат (Cyclopentolate) оказывает менее выраженное по сравнению с атропином мидриатическое действие. Максимальный фармакологический эффект наступает через 15–30 мин после однократной инстилляции циклопентолата. Мидриаз сохраняется в течение 6–12 ч. Остаточные явления циклоплегии сохраняются 12–24 ч.

Препарат используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза, при предоперационной подготовке больных к экстракции катаракты.

С целью исследования глазного дна циклопентолат закапывают 1–3 раза по 1 капле с интервалом 10 мин, для достижения циклоплегии требуется 2–3–кратное закапывание с интервалом 15–20 мин. С лечебной целью его применяют 3 раза в день.

Циклопентолат не рекомендуется назначать больным с закрытоугольной глаукомой и детям до 3 мес. При его применении возможно повышение внутриглазного давления и раздражение конъюнктивы.

Тропикамид (Tropicamid) – короткодействующий мидриатик. Расширение зрачка после закапывания тропикамида наблюдают через 5–10 мин, максимальный мидриаз отмечают через 20–45 мин, продолжительность эффекта 1–2 ч, исходная ширина зрачков восстанавливается через 6 ч. Максимальный парез аккомодации возникает через 25 мин и сохраняется в течение 30 мин. Полное купирование циклоплегии наступает через 3 ч.

Препарат применяют при исследовании глазного дна, редко используют для определения рефракции у маленьких детей и с лечебной целью для профилактики задних синехий при воспалительных заболеваниях глаз. Тропикамид применяют в виде 0,5% и 1% растворов.

Для диагностического расширения зрачка однократно инсталлируют 1 каплю 1% раствора или двукратно по 1 капле 0,5% раствора с интервалом 5 мин. Через 10 мин можно проводить офтальмоскопию. Для определения рефракции препарат закапывают 6 раз с интервалом 6–12 мин. Примерно через 25–50 мин наступает парез аккомодации и можно проводить исследование. С лечебной целью тропикамид применяют 3–4 раза в день.

Препарат следует применять с осторожностью у больных с закрытоугольной глаукомой.

При применении возможны развитие фотофобии, повышение внутриглазного давления, острого приступа закрытоугольной глаукомы.

Симпатомиметики. Симпатомиметики, являясь агонистами α–адренорецепторов, повышают тонус мышцы, расширяющей зрачок, в результате чего развивается мидриаз, однако при этом не наблюдается пареза цилиарной мышцы и повышения внутриглазного давления. Мидокториатический эффект выраженный, но кратковременный (4–6 ч), потенцируется М–холиноблокаторами.

Для диагностического расширения зрачка и усиления эффекта М–холиноблокаторов перед оперативными вмешательствами на глазном яблоке и после них применяют раствор фенилэфрина (Phenylephrin).

Как и М–холиноблокаторы, фенилэфрин не рекомендуется применять у больных с закрытоугольной глаукомой. Следует избегать использования 10% раствора фенилэфрина у детей и лиц пожилого возраста, при сердечно–сосудистых заболеваниях его назначать нельзя или нужно применять 2,5% раствор. Фенилэфрин следует с осторожностью использовать при тахикардии, гипертиреоидизме, сахарном диабете. Необходимо предупреждать больных, что водить автомобиль как минимум в течение 2 ч после исследования нельзя.

При местном применении возможно появление боли и покалывание в глазах (может потребоваться использование местных анестетиков за несколько минут), затуманивание зрения, фотофобии. У чувствительных больных возможно развитие побочных эффектов системного характера: аритмия, артериальная гипертензия, коронароспазм. Возможно усиление сосудосуживающего эффекта при одновременном системном применении ингибиторов моноаминоксидазы.

Местные анестетики

В офтальмологической практике местные анестетики применяют для проведения проводниковой, инфильтрационной и поверхностной анестезии. При использовании местных анестетиков возможно развитие побочных эффектов местного характера (поражение эпителия роговицы и аллергические реакции), а также системного действия, обусловленных генерализованной стабилизацией мембран.

Для пролонгирования эффекта и уменьшения системного неблагоприятного воздействия местные анестетики можно применять в сочетании с вазоконстрикторами.

Наиболее часто используют такие местные анестетики, как новокаин, тетракаин, лидокаин, оксибупрокаин, пропаракаин.

Новокаин (Novocain) плохо проникает через неповрежденные слизистые оболочки, поэтому его практически не используют для поверхностной анестезии. Для проводниковой анестезии применяют 1–2% растворы, для инфильтрационной анестезии – 0,25% и 0,5% растворы новокаина.

Тетракаин (Tetracaine) применяют для поверхностной анестезии при проведении амбулаторных оперативных вмешательств, удаления инородных тел, диагностических процедур (гониоскопия, тонометрия и т. д.). Анестезирующее действие развивается через 2–5 мин после закапывания и сохраняется в течение 30 мин – 1 ч.

Закапывают по 1 капле 1–2 раза. При хирургических амбулаторных вмешательствах дополнительные инстилляции проводят по необходимости.

Тетракаин не рекомендуется использовать при повышенной чувствительности, повреждении эпителия роговицы.

Возможно развитие таких побочных реакций, как гиперемия слизистых оболочек, преходящее повышение внутриглазного давления у чувствительных больных, отек и десквамация эпителия роговицы, аллергические реакции.

Из наиболее часто используемых препаратов, содержащих тетракаин, является дикаин (Dicain) в виде 1% глазных капель во флаконах по 5 и 10 мл.

Лидокаин (Lidocaine) по сравнению с другими анестетиками оказывает более выраженное и продолжительное действие. При поверхностной анестезии местноанестезирующее действие 2–4% раствора лидокаина наступает через 5–10 мин после инстилляции и сохраняется в течение 1–2 ч. При проводниковой анестезии эффект отмечается через 5–10 мин и сохраняется в течение 2–4 ч.

Для поверхностной анестезии лидокаин применяют при проведении диагностических процедур, небольших амбулаторных оперативных вмешательств. Инстиллируют по 1 капле 1–3 раза с интервалом 30–60 с перед проведением обследования или вмешательства, при амбулаторных оперативных вмешательствах в случае необходимости лидокаин можно инсталлировать дополнительно.

Оксибупрокаин (Oxybuprocaine) – один из наиболее известных в мире местных анестетиков, используемых в офтальмологической практике. Поверхностная анестезия конъюнктивы и роговицы наступает через 30 с и сохраняется 15 мин. Длительную анестезию (до 1 ч) обеспечивает троекратное закапывание 0,4% раствора оксибупрокаина с интервалом 4–5 мин.

Препарат применяют при проведении диагностических процедур (непосредственно перед обследованием инстиллируют по 1 капле 1–2 раза с интервалом 30–60 с) и небольших амбулаторных оперативных вмешательств (непосредственно перед вмешательством инстиллируют по 1 капле 3–4 раза с интервалом 4–5 мин).

Пропаракаин (Proparacain) по химической структуре относится к эфирам. Местноанестезирующий эффект обычно наступает через 30 с после инстилляции и сохраняется в течение 15 мин и дольше.

Для проведения диагностических процедур и кратковременных вмешательств 0,5% раствор пропаракаина инстиллируют по 1 капле однократно перед обследованием. С целью обеспечения более глубокой анестезии препарат закапывают по 1 капле каждые 5–10 мин от 5 до 7 раз перед проведением вмешательства.

Обычно пациенты хорошо переносят препарат. Редко и, как правило, сразу же после закапывания могут возникать тяжелые реакции, такие как эпителиальный кератит, эрозия роговицы, нитевидные инфильтраты роговицы, ирит.

Диагностические препараты

При проведении флюоресцентной ангиографии сосудов сетчатки, зрительного нерва и переднего отрезка глаза, а также для обнаружения дефектов эпителия роговицы используют флюоресцеин натрия (Fluorescein sodium). Флюоресцентную ангиографию сосудов сетчатки проводят при различных формах абиотрофий сетчатки, экссудативно–геморрагических формах центральной хориоретинопатии различного генеза, диабетической, гипертонической, посттромботической ретинопатиях, невусах и меланобластомах хориоидеи. Флюоресцентную ангиографию сосудов диска зрительного нерва выполняют при его отеке, воспалении, псевдозастое, друзах и т. д. Кроме того, данное исследование сосудистого ложа переднего отрезка глаза проводят при эпибульбарных невусах и т. д.

Применение препарата противопоказано при заболеваниях почек и повышенной чувствительности к его компонентам. Перед применением необходимо проверить чувствительность больного к флюоресцеину. Для этого внутрикожно вводят 0,1 мл 10% раствора флюоресцеина. При отсутствии местной реакции (покраснение, отек, сыпь) через 30 мин выполняют флюоресцентную ангиографию: 5 мл препарата вводят внутривенно быстро (в течение 2–3 с). Диагностическое исследование осуществляют по общепринятой методике с учетом характера заболевания и целей исследования. Повторное введение флюоресцеина возможно через 3 дня.

При введении флюоресцеина могут отмечаться тошнота и рвота, реже – головокружение, кратковременное обморочное состояние, а также аллергические явления (крапивница, зуд и т. д.). Большинство этих явлений проходят самостоятельно. При выраженных аллергических реакциях проводят десенсибилизирующую терапию.

После введения флюоресцеина иногда отмечается преходящее желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек (в течение 6–12 ч) и мочи (24–36 ч). Используют 10% раствор для инъекций (препарат выпускают как отечественная промышленность, так и зарубежные фирмы).

Для обнаружения дефектов эпителия роговицы применяют 1% раствор флюоресцеина (глазные капли), который готовится ex tempore.

Офтальмологические препараты разных групп

Увлажняющие и вяжущие глазные средства (препараты искусственной слезы). Синдром «сухого глаза», или сухой кератоконъюнктивит, развивается вследствие ряда различных глазных болезней, а также системных заболеваний (синдром Микулича, синдром Съегрена, ревматоидный артрит). Кроме того, нарушение слезоотделения наблюдается с увеличением возраста и в результате воздействия экзогенных факторов на секрецию слезы.

При синдроме «сухого глаза» проводят симптоматическую терапию, которая в основном базируется на восполнении недостающего количества слезной жидкости. В качестве искусственных слез используют водные растворы различной вязкости или гелеподобные заменители слезной пленки с высокой вязкостью.

К числу веществ, которые способны повышать вязкость, относятся полусинтетические производные целлюлозы в концентрациях от 0,5% до 1% (метилцеллюлоза, гидрокиспропилметил целлюлоза, гидроксиэтил целлюлоза), поливинилгликоль, поливинилпирролидон, производные полиакриловой кислоты, 0,9% раствор декстрана, карбомер 974Р.

Заменители слезы используют не только при синдроме "сухого глаза'*, но и при нарушении положения век (лагофтальм, выворот века). Данные препараты не рекомендуется применять при инфекционных заболеваниях век, конъюнктивы и роговицы. Частоту применения определяют индивидуально.

Стимуляторы регенерации роговицы. При заболеваниях роговицы с нарушением ее целости, травмах и ожогах глаза необходимо ускорение ее регенерации. С этой целью применяют такие препараты, как 10% метилурациловая мазь, солкосер ил, корнерегель, а также лекарственные средства, содержащие гликозаминогликаны, выделяемые из роговицы различных животных (например, адгелон). Кроме того, стимулирующее воздействие на регенеративные процессы оказывают антиоксиданты: цитохром С дрожжевой (0,25% глазные капли) и эрисод.

Препараты этой группы используют в комплексной терапии лучевых, термических, химических ожогов конъюнктивы и роговицы, травм переднего отдела глаза, эрозивных и дистрофических кератитов. Обычно данные препараты применяют 3–6 раз в день.

Препараты, оказывающие фибринолитическое и антиоксидантное действие. Многие заболевания глаз сопровождаются развитием геморрагического и фибриноидного синдромов. Для их лечения применяют различные фибринолитическис препараты.

Наибольшее распространение получили такие ферментативные препараты как пролонгированный аналог стрептокиназы – стрептодеказа и урокиназа. При лечении внутриглазных кровоизлияний различного генеза и дисциркуляторных нарушений в сосудах сетчатки эти препараты вводят парабульбарно по 0,3–0,5 мл (30.000–45.000 ФЕ). Кроме того, стрептодеказу можно использовать в виде глазных лекарственных пленок.

В Российском кардиологическом научно–производственном комплексе М3 РФ разработан препарат гемаза – лиофилизированный порошок в ампулах по 5.000 ЕД, который содержит рекомбинантную проурокиназу. Препарат оказывает выраженное фибринолитическое действие; его вводят парабульбарно и субконъюнктивально.

Большой интерес представляют отечественные препараты, которые, помимо фибринолитического, оказывают антиоксидантное и ретинопротекторное действие, – эмоксипин и гистохром.

Эмоксипин (Emoxipin) давно и успешно применяют для лечения различных заболеваний глаз. Он оказывает антиоксидантное действие, стабилизирует клеточную мембрану, ингибирует агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов, обладает фибрино–литической активностью, увеличивает содержание циклических нуклеотидов в тканях, уменьшает проницаемость сосудистой стенки. Эмоксипин, оказывая ретинопротекторное действие, также защищает сетчатку от повреждающего воздействия света высокой интенсивности.

Препарат применяют для лечения внутриглазных кровоизлияний различного генеза, ангиоретинопатий (включая диабетическую ретинопатию); хориоретинальных дистрофий, тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей, осложненной миопии. Кроме того, его используют для лечения и профилактики поражений тканей глаза светом высокой интенсивности (солнечные лучи, излучение лазера или лазеркоагуляции); в послеоперационном периоде у больных глаукомой, с отслойкой сосудистой оболочки; при дистрофических заболеваниях роговицы; травмах и ожогах роговицы.

Препарат используют в виде 1% раствора для инъекций и глазных капель. Раствор эмоксипина вводят субконъюнктивально и парабульбарно, при необходимости – ретробульбарно. Субконъюнктивально вводят по 0,2–0,5 мл (2–5 мг), парабульбарно – 0,5–1 мл (5–1 мг) 1% раствора. Препарат применяют 1 раз в сутки или через день в течение 10–30 дней. При необходимости лечение можно повторять 2–3 раза в год. Ретробульбарно вводят 0,5–1 мл 1% раствора препарата 1 раз в сутки в течение 10–15 дней.

Гистохром (Hystochrom) – препарат, содержащий эхинохром (хиноидный пигмент морских беспозвоночных). Гистохром выполняет роль «перехватчика» свободных радикалов, образующихся при перекисном окислении липидов. Кроме антиоксидантного, препарат оказывает ретинопротекторное и бактерицидное действие. Гистохром используют в виде 0,02% раствора (в ампулах по 1 мл). Препарат вводят субконъюнктивально и парабульбарно при лечении геморрагического и фибриноидного синдромов.

Глава 26. Медико–социальная экспертиза и реабилитация лиц с заболеваниями и повреждениями органа зрения

Слепых больше там, где ниже культура, понимаемая в самом широком смысле. Авербах

Медико–социальная экспертиза (МСЭ) и реабилитация лиц с патологией органа зрения базируется на основных положениях отечественной концепции инвалидности и общих позициях МСЭ.

Главные положения современной концепции инвалидности и государственной политики по отношению к инвалидам отражены в Федеральном Законе «О социальной защите инвалидов в РФ” (№ 181 от 24.11.95 г.), в котором содержатся новая трактовка понятия “инвалид» и новые критерии определения инвалидности.

«Инвалид» – лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты".

"Ограничение жизнедеятельности – полная или частичная утрата человеком вследствие нарушения здоровья способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение, трудовую деятельность и игровую деятельность (у детей)”.

Медико–социальная экспертиза – определение потребности освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, иа основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

Согласно Постановлению Правительства РФ № 965 от 13.08.96 г. "О порядке признания граждан инвалидами”, инвалидность определяется учреждениями (бюро) МСЭ. В зависимости от тяжести нарушения здоровья и степени ограничения жизнедеятельности лицу, признанному инвалидом, устанавливают I, II или III группу инвалидности, а в возрасте до 16 лет (с 1999 г. – до 18 лет) – категорию «ребенок–инвалид».

Вопрос о направлении в бюро МСЭ для установления инвалидности рассматривается в лечебно–профилактических учреждениях после проведения всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

На учреждения МСЭ, помимо определения группы и причины инвалидности, возлагается разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов как формы их социальной защиты.

Реабилитация инвалидов – процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально–экономических мероприяти й, направленных на устранение или наиболее полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

Цели реабилитации – восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.

Определение инвалидности базируется на тщательной оценке комплекса клинико–функциональных, социально–бытовых, профессиональных, психологических факторов. При этом требуется установить не только степень утраты либо нарушения медицинского и социального статусов, но и уровень их сохранности, компенсаторно–адаптационные резервы, возможность их мобилизации для полной или частичной реабилитации больного.

С целью объективной оценки состояния здоровья и степени социальной адаптации используют результаты всестороннего обследования, функциональных и лабораторных исследований, проводят осмотр больного и беседы с ним, анализ необходимых документов.

Офтальмологическая экспертиза предполагает использование общих положений МСЭ, но имеет также специфические особенности.

Зрение – сложнейший психофизиологический процесс, полноценность которого необходима для нормальной жизнедеятельности человека, так как 90% информации о внешнем мире поступает через зрительный анализатор. Зрительные расстройства, приводящие к ограничению жизнедеятельности, могут быть обусловлены различной офтальмопатологией, которая является следствием заболеваний, аномалий развития, повреждений как различных структур глазного яблока и его придатков, так и центральных, интракраниальных отделов зрительного анализатора.

При МСЭ лиц с офтальмопатологией клинико–функциональный диагноз и прогноз нужно определять с учетом следующих факторов:

■ наследственной отягощенности

■ анамнеза и катамнеза заболевания, особенностей его течения

■ сроков наступления зрительных расстройств

■ нозологической формы офтальмопатологии

■ детальной характеристики структурных изменений в органе зрения

■ состояния и динамики зрительных функций

■ электрофизиологических характеристик зрительно–нервного аппарата

■ данных о зрительной работоспособности

■ сведений о сопутствующей патологии других органов и систем организма

■ результатов оценки возможности и эффективности восстановительного лечения, коррекции зрения.

Из социальных факторов необходимо учитывать возраст, семейное положение, бытовые условия, образование, профессию, стаж работы, характер трудовой деятельности. Оценивают также психологические особенности больного и нуждаемость в различных видах социальной помощи.

На основе сопоставления результатов подобного комплексного анализа с содержанием основных категорий жизнедеятельности делают заключение о наличии и степени ограничений жизнедеятельности, наличии инвалидности.

Нарушение зрения оказывает неблагоприятное влияние почти на все проявления жизнедеятельности, однако степень этого влияния различна.

Способность человека к передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению зависит главным образом от состояния основных зрительных функций – остроты зрения и поля зрения.

Зрительные функции определяют при моно– и бинокулярном предъявлении испытательных тестов, но при МСЭ тяжесть нарушений оценивают по состоянию функций лучше видящего или единственного глаза в условиях переносимой (оптимальной) коррекции.

Оценка возможностей зрительного анализатора применительно к специфическим задачам трудовой деятельности и обучения более сложная. Помимо анализа приоритетных для всех категорий жизнедеятельности зрительных функций, таких как острота и поле зрения, требуется оценка других функций зрительного анализатора, имеющих особенное значение для осуществления деятельности различных видов, в том числе работ зрительного профиля, а также общего и профессионального обучения. К этим функциям относятся световая (темповая) чувствительность, цветоощущение, бинокулярное зрение, острота зрения вблизи, аккомодация, зрительное утомление, зрительная продуктивность и другие офтальмоэргономические характеристики.

Иногда, особенно при аметропии, заболеваниях центральной нервной системы, нарушениях функций глазных мышц, патологии зрительно–нервного аппарата, даже при относительно хороших показателях остроты и поля зрения патологическое зрительное утомление снижает возможность осуществления работ зрительного профиля, в том числе требующих постоянного использования компьютеров. Ограничена способность выполнять зрительные работы, связанные с постоянным использованием компьютерной техники, у лиц с высокой аметропией, одноглазием, нистагмом.

Большое значение имеют данные о состоянии гидро– и гемодинамики глаза, особенно при оценке способности к выполнению труда, связанного с большой физической и нервно–эмоциональной нагрузкой.

Важную информацию о состоянии зрительного анализатора при определении ограничений жизнедеятельности получают с помощью электрофизиологических исследований (ЭФИ), позволяющих провести качественную и количественную оценку функционального состояния различных отделов и компонентов зрительного нервного аппарата.

Особенно важны данные, получаемые в процессе ЭФИ, при заболеваниях зрительного нерва и сетчатки в тех случаях, когда при визуальных исследованиях (офтальмоскопия, офтальмобиомикроскопия, офтальмохромоскопия) не удается выявить изменения и только ЭФИ позволяют установить наличие, локализацию и выраженность патологического процесса. Столь же необходимы результаты ЭФИ при помутнениях преломляющих сред, когда визуальное исследование структур глазного дна невозможно.

Интегральная оценка функционального состояния зрительного анализатора с учетом Международной классификации зрительных расстройств (МКБ 10–го пересмотра. ВОЗ. Женева) позволяет выделить 4 степени тяжести нарушений его функций:

■ I – низкая

■ II – средняя

■ III – высокая степень слабовидения

■ IV – практическая, или абсолютная, слепота (табл, 26.1).

Комплексная оценка всех перечисленных выше позиций позволяет определить степень ограничения жизнедеятельности, наличие инвалидности и ее группу в соответствии с общими критериями инвалидности.

В зависимости от тяжести выделяют 3 степени ограничений жизнедеятельности, оценка которых имеет особенности при каждой из восьми перечисленных выше категорий жизнедеятельности, однако существуют основные характеристики этих ограничений, свойственные большинству категорий жизнедеятельности.

Ограничения I степени – незначительно или умеренно выраженные – имеют место в том случае, если больной человек способен осуществлять жизнедеятельность того или иного вида с определенными трудностями и преимущественно с помощью вспомогательных средств в связи с умеренно выраженными стойкими нарушениями функций организма.