Текст книги "Лекарь Империи 11 (СИ)"

Автор книги: Сергей Карелин

Соавторы: Александр Лиманский
сообщить о нарушении

Текущая страница: 17 (всего у книги 17 страниц)

Глава 18

Славик смотрел на меня с недоумением. Его брови сошлись к переносице, губы приоткрылись – типичное выражение человека, который не понимает, почему его простые слова вызвали такую реакцию.

– Я сказал, что у него уже был тромб, – повторил он медленно, как говорят с иностранцем или с ребёнком. – Год назад. В руке. Мать говорит, его тогда еле спасли. Лечили несколько месяцев антикоагулянтами. Она боится, что в этот раз…

Я не слышал остального. В моей голове что-то щёлкнуло.

Это было почти физическое ощущение – как будто тумблер переключился, как будто последний кусочек пазла, который я искал часами, вдруг сам прыгнул в руки и встал на место. И картина, которую я видел последние сутки – стройная, логичная, убедительная картина инфекционного эндокардита – рассыпалась на осколки.

Чтобы тут же собраться заново.

Совсем другая картина. Правильная картина.

Тромбоз в руке год назад.

Тромбоз в ноге сейчас.

Два. Два неспровоцированных тромбоза. У молодого, здорового, спортивного парня. Без травм – гимнасты берегут себя. Без операций – история болезни чистая. Без долгих перелётов, без гипсов, без всего того, что обычно вызывает тромбозы у молодых.

Но не простая тромбофилия. Не дефицит протеина С или антитромбина III, не мутация фактора V Лейдена – при них тромбы обычно венозные, в глубоких венах ног. Синдром экономкласса, тромбоз путешественников. А здесь – артериальные. В руке, где артериальных тромбозов почти не бывает у молодых. В ноге – да, но тоже артериальный, не венозный.

И в мозге… В мозге. Хорея. Мысль ударила как молния.

Хорея – это поражение базальных ганглиев. Подкорковых структур, которые отвечают за координацию движений. Мы думали, что это ревматическое, постстрептококковое – хорея Сиденхема, классика из учебника. Антитела против стрептококка атакуют собственные нейроны из-за молекулярной мимикрии.

Но что, если это не аутоиммунная атака на нейроны?

Что, если это тромбы?

Микротромбы в мелких сосудах мозга. Крошечные, невидимые на МРТ, но достаточные, чтобы нарушить кровоснабжение базальных ганглиев. Отсюда – хорея. Отсюда – «танец святого Витта».

И сердце. Вегетации на клапанах.

Мы думали – инфекционный эндокардит. Бактерии осели на митральном клапане и размножаются, образуя колонии, смешанные с фибрином. Картина ясная: лихорадка, поражение клапана, эмболии.

Но посевы крови были стерильны.

Три посева с интервалом в час – и все три отрицательные. Ни одной бактерии. Ни одного грибка. Ничего.

Антибиотики не работали.

Цефтриаксон плюс ванкомицин – убойная комбинация, которая должна была накрыть почти всё. А температура не падала. Состояние не улучшалось.

Потому что…

Потому что это не бактерии. Это тромбы.

Стерильные тромботические вегетации на клапанах. Не инфекционный эндокардит – эндокардит Либмана-Сакса. Аутоиммунное поражение сердца. Классическое проявление…

– Антифосфолипидный синдром, – прошептал я.

Слова вырвались сами, без участия сознания. Как будто мозг уже всё понял и просто сообщал результат.

АФС. Антифосфолипидный синдром.

Аутоиммунное заболевание, при котором организм сходит с ума и начинает вырабатывать антитела против собственных фосфолипидов – компонентов клеточных мембран, без которых невозможна нормальная работа системы свёртывания.

Эти антитела – волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела, анти-бета-2-гликопротеин – нарушают тонкий баланс между свёртыванием и разжижением крови. Парадоксально, но «антикоагулянт» в названии обманчив: в пробирке эти антитела замедляют свёртывание, а в живом организме – ускоряют. Кровь становится «липкой», вязкой, склонной к образованию тромбов.

Тромбы везде.

В артериях – инсульты, инфаркты, ишемия конечностей. В венах – тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии. В микроциркуляции – поражение почек, кожи, мозга. В сердце – стерильные вегетации на клапанах.

И катастрофический АФС – когда всё это происходит одновременно. Лавинообразно. Множественные тромбозы в разных органах за дни или часы. Смертность – пятьдесят процентов даже при правильном лечении. При неправильном – почти сто.

Вот почему антибиотики не работали. Бактерий не было. Никогда не было. Вот почему тромбы появлялись снова и снова.

Мы боролись с симптомом, удаляя тромбы механически. А причина – аутоиммунная атака – продолжала работать. Кровь продолжала сворачиваться. Новые тромбы образовывались быстрее, чем мы успевали удалять старые.

Вот почему…

– Двуногий! – голос Фырка ворвался в мои мысли, как ведро холодной воды. – Эй! Ты там живой? Ты завис, как старый компьютер! Все на тебя смотрят!

Я моргнул.

Операционная вернулась в фокус – резко, как будто кто-то навёл объектив камеры. Яркий свет ламп, от которого болели глаза. Писк мониторов – ритмичный, тревожный. Встревоженные лица вокруг.

Ахметов стоял с катетером Фогарти в руке, готовый к очередной – четвёртой? пятой? – попытке тромбэктомии. Его тёмные глаза были прищурены, между бровями залегла глубокая складка. Он смотрел на меня так, как смотрят на человека, который внезапно начал говорить на марсианском.

Славик замер у стола – бледный, растерянный, не понимающий, что происходит.

Артём за своими мониторами – напряжённый, готовый к любому повороту событий.

И Шаповалов за стеклом смотровой – я видел его силуэт, его лицо, прижатое к микрофону связи. Его глаза – тревожные, вопрошающие.

– СТОП! – твердо сказал я. – Стоп! Рустам Ильич, подождите! Мы всё делаем не так!

Ахметов замер с катетером в руке. Его лицо окаменело.

– Что значит «не так»? – его голос был низким, напряжённым, как струна перед тем, как лопнуть. – Разумовский, у меня тут пациент с ишемией третьей степени. Нога синяя. Пульса нет. Каждая минута – это некроз тканей. Я не могу стоять и…

– Это не эндокардит, – перебил я. – Никогда им не был. Это антифосфолипидный синдром. Катастрофический АФС.

Тишина – если не считать писка мониторов и шипения аппаратуры.

Ахметов смотрел на меня так, как смотрят на сумасшедшего. Или на гения. Иногда это одно и то же.

– Что? – переспросил он.

– Слушайте внимательно, – я заговорил быстро, но чётко. – У нас есть факты. Давайте посмотрим на них заново. Без предубеждений.

Я подошёл к столу, встал так, чтобы меня видели все.

– Факт первый: два неспровоцированных тромбоза у молодого пациента. Первый – год назад, в руке. Артериальный или венозный – нужно уточнить, но локализация нетипичная. Второй – сейчас, в ноге. Артериальный, это мы видим своими глазами.

– Семейная тромбофилия, – вставил Ахметов. – Редко, но бывает. Это не меняет тактику лечения.

– Факт второй: хорея. Непроизвольные движения, которые начались неделю назад. Мы думали – ревматическая хорея, постстрептококковая. Хорея Сиденхема, классика. Но хорея – это также классическое неврологическое проявление антифосфолипидного синдрома. Микротромбы в сосудах базальных ганглиев дают точно такую же картину.

– Допустим, – Ахметов чуть наклонил голову. – Продолжай.

– Факт третий: поражение сердца. Вегетации на митральном клапане, регургитация второй степени. Мы думали – инфекционный эндокардит. Но…

Я сделал паузу, давая словам время дойти.

– Но посевы крови стерильные. Три посева с интервалом – и все отрицательные. При инфекционном эндокардите хотя бы один должен был показать рост. А у нас – ничего.

– Посевы могут быть ложноотрицательными, – возразил Ахметов, но уже без прежней уверенности. – Если пациент получал антибиотики до забора…

– Он не получал. Мы взяли кровь до начала терапии. И ещё – антибиотики не работают. Цефтриаксон плюс ванкомицин – это убойная комбинация. Она должна была хотя бы снизить температуру, хотя бы остановить прогрессирование. А температура как была тридцать восемь и пять, так и осталась.

Я видел, как меняется выражение лица Ахметова. Скептицизм уступал место задумчивости. Он был хорошим врачом – а хорошие врачи умеют слушать, даже когда не согласны.

– И наконец, – я указал на операционное поле, на артерию, из которой мы уже четыре раза вытаскивали тромбы, – факт четвертый. То, что мы видим прямо сейчас. Кровь, которая сворачивается быстрее, чем мы успеваем её разжижать. Тромбы, которые образуются снова и снова. Четыре тромбэктомии за час – и каждый раз новый тромб. Свежий, рыхлый, только что сформировавшийся.

Я обвёл взглядом операционную.

– Это не отдельные симптомы. Это одна болезнь. Антифосфолипидный синдром. Аутоиммунная атака на собственные фосфолипиды. Организм вырабатывает антитела, которые делают кровь «липкой». И эта липкая кровь образует тромбы везде – в мозге, в сердце, в конечностях. Везде.

Ахметов медленно положил катетер на инструментальный столик. Снял перчатки – одну, потом вторую. Потёр лицо руками.

– Разумовский, – сказал он наконец. Его голос был другим – без раздражения, без скептицизма. Серьёзным. Уважительным даже. – Это… это красиво. Честно. Всё сходится. Семейный анамнез, множественные тромбозы в нетипичных местах, хорея, стерильные вегетации, резистентность к антибиотикам и антикоагулянтам. Классическая картина катастрофического АФС. Я бы сам не додумался – не моя область, я сосуды режу, а не иммунологией занимаюсь.

– Но? – я слышал это «но» в его голосе. Ждал его.

– Но это теория.

Он произнёс это слово так, как хирурги произносят слово «теория» – с лёгким презрением, с недоверием практика к кабинетным построениям.

– Гипотеза. Предположение. Красивое, логичное, но не доказанное.

Он шагнул ко мне, и его тёмные глаза смотрели прямо в мои.

– А у меня на столе – синяя нога. Конкретная. Осязаемая. Умирающая. Я могу её потрогать, могу увидеть, как она меняет цвет с каждой минутой. Это не теория – это факт. И этот факт требует действий.

– Я понимаю, но…

– Анализы на антифосфолипидные антитела, – перебил он, – делаются часами. Волчаночный антикоагулянт – это сложный коагулологический тест, его нужно делать в специализированной лаборатории. Антикардиолипиновые антитела, анти-бета-2-гликопротеин – это иммуноферментный анализ, минимум несколько часов. И даже если у вас есть лаборатория, которая может это сделать ночью – а я сомневаюсь – результаты будут через три-четыре часа.

Он указал на ногу Арсения.

– Через три-четыре часа этой ноги не будет. Будет кусок мёртвой ткани, который нужно ампутировать, чтобы спасти жизнь.

Я молчал. Он был прав. Чёрт возьми, он был абсолютно, безупречно, хирургически прав.

Друзья, вот закончился одиннадцатый том. Но приключения нашего героя продолжаются.

Если вам понравился наш цикл, черканите пару позитивных строк под первым томом) Будем признательны.

том 12 /reader/523235