Текст книги "Семь возрастов смерти. Путешествие судмедэксперта по жизни"

Автор книги: Ричард Шеперд

сообщить о нарушении

Текущая страница: 23 (всего у книги 24 страниц)

Ну, а последний акт,

Конец всей этой странной, сложной пьесы, —

Второе детство, полузабытье:

Без глаз, без чувств, без вкуса, без всего.

Глава 21

Все мы хотим жить долго, но хочется ли кому-нибудь дожить до глубокой, немощной старости? Мне точно нет.

В моей юности каждый старик боялся инсульта. Он больше не занимает лидирующую позицию среди причин смерти, но по-прежнему регулярно приводит к значительным умственным и физическим нарушениям. Инсульт может вызвать катастрофическое нарушение функций мозга. Примерно в половине случаев он приводит к смерти, а из выживших лишь 10 % всех пациентов удается вернуться к прежнему нормальному состоянию.

В каком-то смысле инсульт похож на сердечный приступ: оба становятся следствием закупорки сосуда, которая приводит к гибели клеток жизненно важного органа, нарушая его кровоснабжение. Только в этом случае этим жизненно важным органом становится мозг.

Закупорка может образоваться по разным причинам: из-за сгустка крови, куска атеросклеротической бляшки, оторвавшегося от стенки сосуда и унесенного кровотоком, по которому он плавал, пока не попал в сосуд сравнимого с его размером диаметра. Кровоизлияние в мозг может стать и следствием лопнувшей аневризмы – крошечного пузыря, надутого в слабом месте стенки кровеносного сосуда, частого вследствие повышенного давления.

Инсульт, вызванный лопнувшим сосудом, на вскрытии обычно обнаружить проще, чем спровоцированный закупоркой. Клетки мозга после места закупорки примерно через неделю становятся бледными и мягкими. Если пациенту удалось пережить инсульт, ткань, лишенная доступа кислорода и крови, разрушается. Появляются дыры, трещины и щели. При особенно тяжелом инсульте я могу даже обнаружить, что разрушилась половина мозга, создав пугающую асимметрию.

Инсульт, вызванный кровоизлиянием, выглядит иначе. Пятно остаточной крови – коричневое, желтое, золотое – остается навсегда.

Таким образом, большим фактором риска инсульта выступает высокое кровяное давление. А также курение, диабет, употребление алкоголя, избыток жирной пищи в рационе, недостаточная физическая активность, стресс и, неизбежно, генетическая предрасположенность. Боюсь, некоторые из этих рисков присутствуют и в моей жизни. Если уж врач вроде меня так плохо следит за здоровьем, несмотря на полное осознание последствий такого поведения для своего организма, несмотря на роскошные, по сравнению с миллионами других людей, условия жизни, каковы же шансы победить монстра у тех, кто живет в бедности? Бедность – это фактор риска, который я не упомянул. Его связь с болезнями сердца и инсультами – забота эпидемиологов, а не судмедэкспертов. Тем не менее, судя по статистике, такая связь существует.

В наши дни старики уже не так боятся инсульта, как раньше. Кое-чего они боятся еще больше. В настоящее время самый массовый убийца в стране – деменция. Разумеется, инсульт и деменция – разные вещи. Инсульт может привести к деменции, но она не наступает внезапно, а развивается постепенно и носит хронический характер.

Первый классический симптом деменции – нарушение краткосрочной памяти. Обычно следом идет частичная потеря речевых навыков, а затем и трудности с принятием решений. Дальнейшее развитие деменции может принести чувство тревоги. Когда человек осознает, что с ним происходит, что его разум постепенно стирается и нет никаких эффективных способов этому помешать, может прийти депрессия. При дальнейшем развитии болезни человек освобождается от бремени самосознания. Человек, всю жизнь регулировавший свое поведение и реакции, руководствуясь обратной связью от окружающих, теряет способность считывать эту информацию. Он погружается в пустоту, где нет ничего, кроме его внутреннего «я». А поскольку память теряется, дочка принимается за сестру, потом за мать, а потом и вовсе становится незнакомкой.

Постепенно мы забываем все, чему нас научили родители: как говорить, чистить зубы, одеваться по утрам, ходить. Когда все высшие функции пропадают, начинают отмирать клетки в более древней части нашего мозга.

Мы уже не можем без посторонней помощи сидеть или переворачиваться в постели – причем делать это мешает не тело, а стареющий мозг. Мы разучиваемся жевать пищу. Даже в жидком виде нам не всегда удается ее проглотить, не подавившись.

Наконец, оставшись без движения, мы, может, и будем видеть, но не будем понимать, что именно. Мы будем слышать, но звуки не будут иметь для нас никакого смысла – за исключением разве что музыки. Мы сможем трогать мягкие предметы или ощущать солнечное тепло на лице, вдыхать аромат духов и даже, даст бог, получать от этого какое-то удовольствие, но не сможем ни определить, ни распознать, ни вспомнить свой сенсорный опыт. Мы потеряем все воспоминания о недавнем прошлом, поначалу, возможно, сохранив в памяти многое из отдаленного, перестанем думать о будущем, и даже настоящий момент может восприниматься словно со стороны, как нечто происходящее без нашего непосредственного участия. Если развитию деменции способствовали сердечно-сосудистые проблемы, сердце в итоге может не выдержать, и мы умрем. Между тем наиболее вероятным исходом станет бронхопневмония, охотно принимающая в свои объятия ослабленного, истощенного и обездвиженного старика, страдающего деменцией.

Мозг стариков заметно отличается. Во-первых, он маленький. К старости мы теряем огромное количество нейронов, и между внутренней оболочкой черепа и внешней поверхностью усохшего мозга может образоваться приличный зазор. Ничто не мешает ему болтаться внутри этой полости, за исключением обрывков беспорядочно сотканного редкого полотна, которое при более внимательном рассмотрении напоминает скорее множество миниатюрных сталактитов. Это крошечные соединительные вены, и теперь, когда мозг сжался, небольшой зазор, через который они были натянуты, превратился в настоящую пропасть. С возрастом они слабеют и растягиваются гораздо сильнее, чем раньше. Это делает их крайне уязвимыми. В результате сморщенный мозг, перемещаясь внутри черепа, может запросто их порвать даже от незначительного удара – например, в результате падения с небольшой высоты. Разумеется, они кровоточат. Такое кровотечение называется субдуральным.

Любопытно, что зазор, повышающий вероятность кровотечения, в то же время делает его и менее проблемным. Благодаря ему вытекающей крови есть куда деться. Для большинства из нас субдуральное кровотечение становится ужасной проблемой, потому что в тесном пространстве кровь может привести к чудовищному увеличению давления. У стариков же кровь может просто скапливаться в полостях, образуемых в результате усыхания мозга. Более того, такое кровотечение может и вовсе остаться незамеченным. На вскрытии я могу обнаружить желто-коричневые пятна – призрак былого кровоизлияния в мозг, которое вызвало столь незначительные симптомы, что его так и оставили без внимания.

Где еще мне часто попадаются субдуральные кровотечения? На другом конце жизни, в мозге младенцев, которых безжалостно трясли взрослые. Только приводит это уже совсем к другому результату. Стариков после такого кровотечения могут ждать еще годы жизни, возможно растерянной. Для ребенка же это зачастую заканчивается смертью или же долгой жизнью с необратимыми повреждениями мозга.

Старческий мозг отличается не только малым размером, но и поверхностью.

Что же становится с этими прекрасными альпийскими горами и ущельями юности? Мы по-прежнему в Альпах, только гораздо ниже, где реки своими руслами прорезали широкие открытые долины. Прошли многие годы с тех пор, как две стороны этих долин соприкасались.

Если сделать поперечный разрез, можно увидеть, насколько эти долины широкие, а заодно и новые зазоры. Внутри у нашего мозга есть четыре большие полости, называемые желудочками, и по мере отмирания клеток они постепенно разрастаются. Спинномозговая жидкость, вырабатываемая в желудочках, тут же заполняет расширяющиеся полости. Теперь желудочки напоминают систему подземных пещер, заполненных водой.

По мере старения белого вещества становится меньше, и в любом месте мозга, особенно вокруг древних центральных ганглиев, целые участки ткани могут быть изъедены крошечными отверстиями. Подобно руинам древней цивилизации, эти отверстия демонстрируют, где когда-то располагались огромные пучки функционирующих нейронов, и теперь они заполнены жидкостью.

Действительно ли все эти изменения в мозге не просто нормальны, но и неизбежны? Без сокращения мозговой ткани не обойтись, но на этот процесс влияют многие факторы, включая гены и различные аспекты образа жизни. Очень важно смириться с тем, что по мере старения мы постепенно теряем нервные клетки, в то время как новые почти не образуются. Почти. Хорошие новости в том, что, согласно исследованиям последних лет, в определенных участках мозга процесс образования новых клеток продолжается на протяжении всей жизни.

В глубине мозга прячется маленький гиппокамп, названный так, потому что напоминает по форме морского конька[58]58
  Гиппокамп – в греческой мифологии морская лошадь с рыбьим хвостом, на английском языке так еще называют морских коньков.


[Закрыть]. Он отвечает за обработку воспоминаний, прежде чем они сохранятся где-то еще, после чего при необходимости обращается к ним. Таким образом, он помогает в навигации – без него вы никогда не нашли бы дорогу домой. Кроме того, он связывает эмоции или ощущения с воспоминаниями. «Как только, – писал Пруст, попивая чай с пирожными мадлен, – теплая жидкость с размоченными в ней крошками коснулась моего неба, я вздрогнул… Меня внезапно охватил беспричинный восторг». Он испытал удовольствие не от непосредственного окружения, а от воспоминаний о том, как в детстве пил чай и ел мадлены вместе с тетей, доступ к которым открыл ему знакомый вкус. Это самый известный пример усердной работы гиппокампа.

Когда не можешь найти дорогу домой и достучаться до ускользающих воспоминаний, не говоря уже о том, чтобы сохранить новые, это означает, что деменция идет полным ходом, поэтому нам всем не помешает, чтобы гиппокамп активно создавал новые клетки мозга. А согласно последним исследованиям, этого, вероятно, можно добиться за счет физических упражнений. На протяжении всей нашей жизни, включая старость. В качестве отправной точки берется предположение, что объем гиппокампа у пожилых людей без признаков деменции может уменьшаться на 1–2 % в год. Между тем у участников одного итальянского исследования один год активных аэробных упражнений способствовал увеличению его размера на 2 %. Значительные улучшения памяти были замечены всего через три месяца. Другие исследования, по всей видимости, подтверждают эту закономерность, демонстрируя корреляцию между хорошей физической формой и пониженным риском деменции. Таким образом, физические упражнения в какой-то степени помогают сохранить объем мозга.

Авторы итальянского исследования признают, что мы до сих пор многого не знаем о гиппокампе, но делают вывод:

«Учитывая прогнозируемое увеличение числа взрослых, доживающих до преклонного возраста, а также умопомрачительные затраты на уход за пожилыми людьми, столкнувшимися с угасанием когнитивных способностей и аффективными расстройствами, физическая активность может стать простым, но эффективным и недорогим терапевтическим вмешательством для улучшения нейрокогнитивных и психоэмоциональных функций. Более того, физическая активность доступна большинству взрослых и не вызывает неблагоприятных побочных эффектов, зачастую сопровождающих медикаментозное лечение».

Раньше нам разрешалось указывать пожилой возраст причиной смерти.

Забывчивость и некоторые физические недостатки тогда считались естественным спутником старения. При мне, однако, пришла деменция, чтобы закончить работу, начатую старостью. Раньше слово «деменция» использовалось для описания пациентов, потерявших дееспособность или когнитивные навыки в слишком молодом возрасте. То, что в этом столетии произошел массовый скачок числа людей, страдающих деменцией, связано не только с тем, что мы стали жить дольше, но, вероятно, еще и с тем, что смерть теперь считается преждевременной в любом возрасте. А еще потому, что мы полюбили давать всему определение и предпочитаем связывать старость с какой-то болезнью, а не просто называть ее последним этапом жизни. Возможно, то, что мы назвали деменцию болезнью, стало первым шагом на долгом пути к ее пониманию и в итоге, надеюсь, к профилактике и (или) лечению.

Отчет комиссии по деменции журнала «Ланцет» за 2020 год представляет собой увлекательный обзор всех полученных данных по факторам, способствующим развитию деменции. В нем говорится, что от нее страдают 50 миллионов человек по всему миру, и добавляется, что при сохранении текущего уровня ожирения, диабета и недостаточной физической активности прогноз для человечества не очень благоприятный. Можно сделать вывод, что ожирение называется в отчете значительным фактором риска: другие предсказуемые факторы включают курение (в том числе пассивное), употребление алкоголя и, возможно уже не так очевидно, загрязнение воздуха.

Комиссия подчеркивает, что заниматься профилактикой деменции никогда не рано и не поздно: на самом деле некоторые из этих факторов начинают оказывать влияние уже в детстве, и зачастую правильный образ жизни в среднем возрасте помогает избежать проблем со здоровьем в старости. Таким образом, достигнув сорока лет, следите за тем, чтобы ваше систолическое давление (первое из двух показаний на экране тонометра) не превышало 130 мм рт. ст. – повышенное давление подвергает сосуды чрезмерной нагрузке. Это приводит ко многим разным последствиям по всему телу, но крошечные сосуды мозга могут попросту не выдержать напора и лопнуть, лишив участок ткани доступа кислорода, без которого ее ждет неминуемая смерть. Недостаточно просто периодически проверять кровяное давление в более позднем возрасте и радоваться, если оно упало или у вас снизился вес. На этом этапе подобные изменения могут быть признаками проблем со здоровьем, в то время как в среднем возрасте они практически неизменно служат многообещающими показателями.

Не менее важно всю жизнь защищать уши от громкого шума. Если слух все равно начнет пропадать, будьте честны перед собой, признайте это и используйте слуховой аппарат. Потеря слуха может сильно навредить: существует прямая корреляция между нарушениями слуха и угасанием когнитивных функций. У тех, кто пользуется слуховыми аппаратами, такой корреляции не наблюдается. До конца непонятно, с чем это связано, но вероятные объяснения могут быть в изоляции и снижении стимуляции, связанными с потерей слуха.

Чтобы предотвратить деменцию, необходимо избегать травм головы, даже в молодости. Конечно, все мы стараемся этого не допускать. Никто не стремится угодить в аварию. Между тем определенные виды спорта, такие как бокс, борьба, футбол, регби, американский футбол, хоккей на льду, значительно увеличивают риск травмы, особенно на профессиональном уровне. Так, например, достоверно известно, что повторяющиеся удары по голове, когда футболисты отбивают головой мяч, могут привести к хронической травматической энцефалопатии. Это нейродегенеративное заболевание, имеющее схожее с болезнью Альцгеймера проявление.

По словам комиссии, средний возраст – особенно неподходящее время для травм головы. Но разве для этого бывает подходящее время? Мое идиотское падение с лестницы и последующее сотрясение считаются лишь легкой травмой головы, но это, вероятно, удвоило мои шансы стать жертвой деменции.

Судя по всему, для здоровья мозга в старости очень важно получить полноценное образование. Это важная информация для родителей и правительства, которая была продемонстрирована странами с низким и средним уровнем жизни, пожилые граждане которых, не получившие хорошего образования в детстве, стали жить дольше, чем раньше. Уровень деменции в таких странах растет с пугающей скоростью. Даже у нас, в Великобритании, недостаток образования в детстве у современных бабушек находит свое отражение в наблюдаемом уровне деменции. Судя по всему, образование способствует формированию так называемых когнитивных резервов за счет активного использования мозга, и, по моему мнению и многих других, учиться нужно на протяжении всей своей жизни. Даже когда неотвратимый процесс разрушения начинает лишать нас драгоценных нейронов, благодаря этим резервам мозг адаптируется и продолжает нормально функционировать.

Различные исследования подтверждают важную роль сна, начиная со среднего возраста. Риск всех видов деменции увеличивается у тех, кто спит менее пяти или более десяти часов в день. Наконец, появился потенциально новый и совершенно неожиданный фактор риска. Мы понятия не имеем, каковы долгосрочные последствия пандемии COVID-19, но есть предположение, что вызываемая болезнью иммунная реакция может приводить к серьезному воспалению мозга. У некоторых пациентов это может обернуться проблемами с памятью и когнитивными функциями по мере старения мозга. Любопытно, что на момент написания книги самым распространенным фоновым заболеванием, указанным в свидетельствах о смерти, где основной причиной был назван COVID-19, стала именно деменция.

Для тех из вас, кто боится возможного развития деменции, комиссия «Ланцета» в своем отчете дает лучик надежды: по их оценке, в 40 % случаев ее можно предотвратить.

Глава 22

Мы не знаем, как сильно страдают больные деменцией. Можно ли получать от жизни хоть какое-то удовольствие, после того как перестаешь осознавать наличие у себя этой болезни? Наверняка известно лишь то, насколько больно наблюдать близким за изменениями, происходящими со страдающими от деменции.

Страхи и переживания семьи пациента становятся не менее важными, чем его потребности. Согласно моему опыту, уголовные дела, связанные со смертью очень старых и слабых людей, практически всегда возбуждают после жалоб родных покойного. Типичное обвинение – халатность или даже причинение смерти по неосторожности.

Перед вами выдержка из предоставленных мне крайне огорчительных показаний одной семьи после смерти их престарелого отца, Альберта Каннингтона. Третьего сентября мистера Каннингтона поместили в местную окружную больницу общего профиля, где ему диагностировали рак голени. Сообщалось, что он был в хорошем состоянии, а его жизни ничего не угрожало, но врачи рекомендовали лучевую терапию.

Его родные жили в другой части страны и попросили перевезти его туда, однако им сказали, что это лишь задержит лечение. Мистер Каннингтон остался там, куда его положили, и чтобы навестить его 19 сентября, сын проделал большой путь. На его 85-летие, 26 сентября, все четверо детей собрались у его постели.

«Он выглядел худощавым, но вполне здоровым. У него началась деменция, но он достаточно хорошо соображал, чтобы расспросить каждого о семье и работе. Ему не терпелось после лучевой терапии перевестись в больницу поближе к нам. Мы пробыли там два часа, и все это время он не жаловался на боль.

Пятого октября позвонила медсестра и сообщила, что его состояние сильно ухудшилось. Я спросил: „Насколько все плохо?” – и она ответила: „Очень-очень плохо”. Я спросил, не означает ли это, что он умирает, объяснив, что его семья разбросана по всей Англии и мы все живем не меньше чем в двухстах милях оттуда. Она сказала: „Я не должна говорить вам этого по телефону, но… да”. По ее мнению, ему оставался день-два.

Я позвонил братьям и сестрам, и мы все сразу направились туда. Мы добрались до больницы поздно вечером, папа спал у себя в палате. Будить его не стали и договорились дежурить по очереди, чтобы хотя бы один из нас все время был рядом.

Шестого октября мы попросили о встрече с врачом. Она сказала, что у папы саркома в терминальной стадии. Я ответил, что он разговаривает и сидит, и вообще не похож на умирающего человека, наоборот, полон сил, разговорчивый и бодрый. Я сказал, что нам доводилось видеть его и в куда худшем состоянии. Ему как-то даже священника вызывали, но все обходилось. Врач сказал: „Ваш отец часто находится в бреду и не ест. Он быстро теряет вес, скоро впадет в кому и больше не проснется“.

Я спросил, можно ли поставить ему капельницу, но врач сказала, что это не поможет. Она стала отговаривать меня от того, чтобы перевезти его поближе к нам. Моя дочь сходила и купила фруктовый сок, молоко и питательный коктейль, а еще специальную кружку с горлышком для кормления. Отец все с удовольствием съел. На самом деле в тот день он прилично поел.

Вскоре, однако, он стал засыпать и странно себя вести – пытался схватить что-то в воздухе руками, а еще курил воображаемую сигарету. Медсестра сказала, что все это из-за диаморфина.

За следующие несколько дней он погрузился в еще более глубокий сон, а нам без конца говорили, что он в коме и в любой момент может умереть: врач предложила позвать священника, что мы и сделали.

Пока был в коме, отец иногда просыпался и начинал кричать: „Помогите, помогите!“ или же просто что-то бессвязное. Как-то он попросил нас потушить воображаемый костер. Каждый раз он выглядел и звучал совершенно напуганным. Нам было больно видеть его в таком состоянии.

Мы все были крайне обеспокоены оказываемым ему уходом. У него был хороший, сильный пульс, а руками он хватался еще с большей силой. Шприцевой насос, прикрепленный к его животу, вызывал у нас все больше вопросов – он непрерывно накачивал его диаморфином. Они отказывались ставить капельницу. И за все время, что мы были там, к нему не зашел ни один врач.

Девятого октября я позвонил доктору Кей, другу семьи и врачу частной практики, и попросил ее приехать. Она приехала на следующее утро и сказала, что, судя по коже, у отца сильное обезвоживание. Она поговорила с врачом, и тот подтвердил, что у отца крайне агрессивная саркома большой берцовой кости, и добавил, что у него метастазы по всей грудной клетке и он скоро умрет. Мы впервые услышали про метастазы. Врач сказал, что капельницу ставить не нужно, потому что он не чувствует боли благодаря диаморфину, но доктор Кей с ним не согласилась. Она сказала, что пополнение запасов жидкости в организме – одна из жизненных потребностей и ему следует поставить капельницу с физраствором. Она считала, что он будет чувствовать себя лучше, если бороться с обезвоживанием.

Доктор Кей попросила дать ей осмотреть папу, и врач согласился. Мы все были в шоке, когда она подняла покрывало. Мы впервые увидели тело отца – от него остался один скелет. Это было ужасно. Затем доктор Кей увидела на левой ягодице большой открытый пролежень, из которого сочился гной. Она сказала, что пролежень инфицирован. Повязки на нем не было.

Потом доктор Кей сказала: „Честно говоря, они убивают вашего отца диаморфином“».

Мистеру Каннингтону не поставили капельницу. Следующие несколько дней его семья все больше злилась: медсестры отправляли их к врачам, но врачи, хоть и соглашались встретиться, либо вовсе не появлялись, либо убегали, толком ничего не говоря. Доктор Кей звонила несколько раз, и ей обещали поставить капельницу, но так этого и не сделали. Наконец сыну мистера Каннингтона удалось лично поговорить с замещающим врачом по поводу капельницы.

«Он сказал: „Ваш отец в терминальной стадии, и любое активное лечение лишь отсрочит его кончину“. Он добавил, что они никак не будут ускорять его смерть, но было бы неправильным и специально оттягивать ее. Я сказал, что мы любим своего отца, и что он сильный человек, слишком сильный, чтобы умирать, и что мы хотим, чтобы он жил. Мы восемь дней упрашивали поставить ему капельницу».

Потребовалось еще больше уговоров и телефонных звонков, чтобы мистеру Каннингтону все-таки поставили капельницу, и по настоянию семьи ему давали не только физраствор, но и витамины. Вскоре доктор Кей снова проделала долгий путь до больницы. Он сказала его родным, что их отец очень болен. Его дыхание было крайне сбивчивым – так называемое дыхание Чейна – Стокса[59]59
  Дыхание, при котором поверхностные и редкие дыхательные движения постепенно учащаются и углубляются и, достигнув максимума на пятый – седьмой вдох, вновь ослабляются и становятся реже, после наступает пауза. Затем цикл дыхания повторяется в той же последовательности и переходит в очередную дыхательную паузу.


[Закрыть], которое иногда предшествует наступлению смерти. Семья умоляла ее вытащить их отца из этой больницы, и она нашла мистеру Каннингтону место в онкологическом центре в регионе, где жили она сама и его старший сын. Пациента должна была перевезти машина частной скорой помощи. В больнице попросили родственников подписать отказ от ответственности и предупредили, что мистер Каннингтон, по их мнению, не сможет пережить эту поездку.

«Я сказал врачу, что в этой больнице он уж точно умрет», – пишет сын.

Пятнадцатого октября они отправились в путь: двое поехали в машине скорой, а остальные – следом в своих машинах. Прибыв в онкологический центр, они впервые увидели пролежни мистера Каннингтона.

Его сын пишет: «Мы прежде ничего подобного не видели. Нам всем стало плохо. У него были пролежни на плечах, спине, ягодицах, бедрах, ногах, ступнях и даже на ушах… Доктор Кей взяла уход за ним на себя. Работа предстояла колоссальная, но ей удалось восстановить его достоинство и избавить от страха. Она заботилась о нем с любовью, нежностью, добротой, состраданием и уважением. Она ухаживала за ним часы напролет. Вся семья перед ней в долгу».

Мистер Каннингтон умер 29 октября. В этот же момент по поводу его смерти было возбуждено дело.

На эту печальную историю следует взглянуть глазами и других участников.

Во-первых, доктор Кей. Явно неравнодушный и опытный врач. Будучи другом семьи, она принимала их просьбы в момент эмоциональных потрясений близко к сердцу – они переживали об отце и его потребностях, какими они им виделись. Доктор Кей привыкла лечить менее больных людей, так что у нее не было специальных знаний о том, как меняются эти потребности, когда не ожидается, что пациент выживет, но она явно оказала семье неоценимую помощь.

Она приняла изможденного мистера Каннингтона после долгой поездки в онкологический центр и сразу же согласилась с его родными, что дозу диаморфина нужно снизить. Согласно сделанным в медкарте записям, ему поставили капельницу с питательными веществами, переворачивали каждые два часа, а на все пролежни наложили повязки. Кроме того, его поили водой и давали антибиотики для лечения инфекции. Чтобы ему было удобней, а язвы на теле начали заживать, мистера Каннингтона положили на специальный противопролежневый матрас.

У него был сильный жар, но постепенно спал, а от неровного сердцебиения ему давали лекарства. Все это время, хоть он и не мог говорить, мистер Каннингтон взаимодействовал с родными, сжимал им руки и кивал в ответ.

По мере приближения смерти доктор Кей сообщила, что у мистера Каннингтона отказывают почки и что больше она ничего не в силах сделать. Очевидно, семья наконец приняла неизбежность смерти, когда о ней сообщил врач, которому они доверяли. Разные врачи связывались с местным хосписом, но сын настоял на том, чтобы отец умер у него дома. Мистера Каннингтона перевезли в последний раз 26 октября. Доктор Кей продолжила за ним ухаживать, и в этом ей помогали участковые медсестры. Два дня спустя, когда мистер Каннингтон умер, доктор Кей посчитала, что с учетом недовольства семьи оказанным ему в больнице уходом она не может выдать свидетельство о смерти, и вместо этого связалась с коронером, а тот – с полицией.

Теперь давайте послушаем, что говорят в больнице. Нехватка персонала, долгое отсутствие консультанта (она была в длительном отпуске), а также постоянное нахождение в палате родственников, которые с каждым днем становятся все злее, – можно только догадываться, в каких напряженных условиях им приходилось работать.

Судя по медицинским записям, мистер Каннингтон на самом деле поступил в больницу с болезнью Педжета[60]60
  Хроническое заболевание, приводящее к увеличению размера и деформации костей. Проявляется болями в костях, патологическими переломами и артритами близлежащих суставов, в редких случаях – развитием злокачественного процесса (саркома Педжета).


[Закрыть]. Это далеко не редкость: по разным оценкам, ею страдают от 5 до 8 % пожилых людей. Костные клетки со временем обновляются, хоть этот процесс и происходит чрезвычайно медленно. Остеокласты поглощают старую ткань, в то время как остеобласты создают новую. При болезни Педжета остеокласты по какой-то причине начинают работать усерднее, с невероятной скоростью разрушая старую костную ткань. Остеобласты за ними не поспевают, производя в ответ большое количество массивной, слабой кости: у некоторых болезнь Педжета вызывает сильнейшие деформации конечностей. Другие страдают от болей в суставах, а некоторые испытывают онемение или покалывание. У большинства между тем болезнь протекает бессимптомно – проходит много лет, прежде чем ее последствия дают о себе знать.

Врачи подозревали, что у мистера Каннингтона было очень редкое осложнение болезни Педжета: рак кости. Они провели биопсию, и их опасения подтвердились. В качестве эффективного паллиативного лечения была выбрана лучевая терапия, но на подготовку ушло так много времени, что 5 октября врачи решили, что уже слишком поздно – настолько стремительно ухудшалось состояние мистера Каннингтона. Он часто был дезориентированным и теперь не мог самостоятельно принимать таблетки, поэтому ему поставили шприцевой насос, который вводил ему диаморфин с заданной скоростью.

Вероятно, к этому моменту в больнице стали бояться недовольства родных, поскольку врач в своих записях, казалось, пытался себя оправдать. Он написал:

«Семья может спросить, смогли бы мы предотвратить ухудшение его состояния, если бы начали лечить его раньше. По моему профессиональному мнению, это случилось бы, даже если бы мы сразу приступили к лечению».

По мере ухудшения состояния мистера Каннингтона больница увеличивала дозировку диаморфина. Десятого октября один из врачей написал:

«Состояние очень плохое, глаза открываются в ответ на чужую речь, но вербальные реакции отсутствуют. Сильные инфицированные пролежни на ягодицах и в области крестца. Движение причиняет боль. Дальнейшее искусственное продление жизни идет в разрез с нормами врачебной этики».

На следующий день произошла стычка с семьей, которая требовала поставить ему капельницу с физраствором. Старший интерн написал: «Я согласен с докторами Эддисоном и Жиро в том, что дальнейшее активное лечение никак не изменит прогноз и не принесет пациенту облегчения. Активное вмешательство на этой стадии было бы не просто неэтично, а оскорбило бы достоинство мистера Каннингтона. Со мной также связалась доктор Кей, которая пытается повлиять на наши решения по уходу за этим пациентом. Это также неуместно и неэтично, и, если старшие врачи не дадут других оказаний, уход за мистером Каннингтоном останется прежним, за исключением обезболивающего, которое будет вводиться по мере необходимости в нужной дозировке».

Далее врач выражает личный взгляд на ситуацию.

«Примечание. До нашего сведения дошло, что родственники Каннингтона впервые навестили его только несколько дней назад, что наводит на мысль о возникшем у них чувстве вины. Возможно, это объясняет их постоянные нападки на медицинский персонал днем и ночью. Лично я убежден, что это мы несем ответственность за поддержание комфорта мистера Каннингтона и сохранение его достоинства, и отказываюсь жертвовать этим ради того, чтобы угодить его родным и успокоить их. Я обсудил это с консультантом, и она со мной согласна».