Текст книги "Знайте свои гены"

Автор книги: Обри Милунски

сообщить о нарушении

Текущая страница: 13 (всего у книги 24 страниц)

Глава 15
Пренатальный диагноз: хромосомные нарушения

Существует немало оснований для многих из вас, чтобы подумать о целесообразности пренатальных генетических исследований: например, при наличии определенной наследственной болезни в истории вашей семьи, или рожденного прежде пораженного болезнью ребенка или того обстоятельства, что в вашем семейном анамнезе (если вы женщина) случались самопроизвольные аборты, или что ваш возраст больше 35 лет и т. д. Эти основания можно сгруппировать в четыре общие категории: супружеские пары имеют риск завести ребенка 1) с хромосомными аномалиями, 2) со сцепленной с полом болезнью, 3) с одним из наследственных дефектов обмена, 4) с наследственным врожденным пороком. В этой главе мы рассмотрим только первую категорию – хромосомные нарушения.

Наиболее распространенное во всем мире основание для пренатальных исследований – определение хромосомного набора плода. И неудивительно – ведь из каждых 200 детей, рождающихся в западных странах, один появляется на свет с хромосомными аномалиями (почти 20 000 только в одних Соединенных Штатах Америки). Но не менее удивительно, до какой степени природа заботится об исправлении своих собственных ошибок посредством самопроизвольных абортов (см. гл. 2)!

У 40–60 % плодов, исследованных после выкидышей, были обнаружены серьезные хромосомные аномалии. У выкидышей до 4-го месяца беременности таких было 25 %, после 4-го месяца – только 3,5 %. Тщательный анализ причин смерти новорожденных, проживших лишь несколько дней, обнаружил у 5,6 % из них хромосомные нарушения. И хотя наш организм обладает каким-то механизмом для. исправления собственных ошибок, они время от времени случаются. К счастью, современная медицинская техника позволяет уже в начале беременности диагносцировать то, за чем не углядела природа.

Конечно, наиболее разумно предотвратить последствия, хромосомного нарушения; прервав беременность. Но, возможно, вы и ваша супруга (супруг) против аборта и даже против пренатальных исследований, и вы имеете право от них отказаться. Равным образом, если у вас нет такого негативного отношения и вам стало известно, что плод, который вынашивает женщина, имеет дефекты, вы также можете осуществить свое право – прервать беременность.

Повторяю, решение об аборте принимается только супругами – ни врач, ни кто-либо другой не должен оказывать на них влияния (насколько это вообще возможно в отношениях между людьми).

ЧАСТОТА ХРОМОСОМНЫХ НАРУШЕНИЙ, ЕСЛИ МАТЬ СТАРШЕ 35 ЛЕТ

По каким-то пока не совсем понятным причинам женщины старшего возраста рожают детей с хромосомными аномалиями значительно чаще, чем юные матери. Риск родить ребенка с аномальными хромосомами для беременных женщин в возрасте 35–39 лет составляет примерно 2,2 %. Этот риск постоянно увеличивается – примерно от 3,4 % для 40-летних женщин до 10 %, если женщина старше 45 лет. Однако следует заметить, что количество детей, рожденных этой матерью прежде, не влияет на величину риска.

Как супруги, так и врачи, думая о риске, имеют в виду главным образом болезнь Дауна. Но хотя эта болезнь и в самом деле наиболее распространенная, с. возрастом матери тесно связаны еще четыре хромосомных нарушения.

Сейчас в США 5–6 % всех беременных составляют женщины от 35 лет и старше, и они ежегодно дают жизнь более чем 160 000 младенцев. Около 25 % детей с болезнью Дауна рождают женщины в возрасте за 35 лет. Хотя вот уже на протяжении семи лет я всячески рекомендую беременным женщинам в возрасте 35 лет и старше обязательно подвергнуться амниоцентезу, подавляющее большинство из них пренебрегает этой возможностью. Еще в 1974 г. я сообщал, что, например, в штате Массачусетс к этой процедуре прибегли только 4,1 % беременных женщин старшего возраста. В большинстве других штатов процент еще ниже.

Существует, по-видимому, немало причин такого достойного удивления нежелания воспользоваться относительно новым, но весьма ценным методом. Когда в октябре 1975 г. Проект совместной регистрации и учета амниоцентезов, основанный правительством США (см. предыдущую главу), опубликовал свое сообщение, многие врачи выражали сомнения относительно безопасности и точности амниоцентеза. Некоторые тогда еще не знали (а возможно, не знают и теперь) показаний для пренатальных исследований, другие были против абортов. Таким образом, в конце 60-х – начале 70-х годов возможностей для применения этого метода во многих штатах было мало.

Сейчас же, когда безопасность и высокая точность пренатальных диагностических исследований полностью подтверждены документально, на мой взгляд, не должно быть причин, которые мешали бы всем нуждающимся в этом женщинам воспользоваться ими. Однако, увы, и по сей день представляемых возможностей оказывается недостаточно: не хватает опытного технического персонала в лабораториях, мало самих лабораторий – как в США, так и в других странах, которые могли бы производить эти важнейшие исследования. Создание отвечающей всем необходимым требованиям службы нуждается в ассигнованиях, причем по сравнению со средствами, выделяемыми государством на нужды здравоохранения, требуемая сумма не так уж и велика. Но проведение пренатальных исследований должно стать предметом настоятельной заботы правительства. В настоящее время крупнейшие населенные центры США не в состоянии провести пренатальные исследования многим супружеским парам, которые в этом нуждаются. Недопустимость такого положения особенно бросается в глаза, когда беременным женщинам отказывают в проведении исследований из-за недостатка средств, и в результате они рожают ненормального, во многих отношениях отстающего ребенка, хотя этого можно было избежать! Каждая супружеская пара, вступившая или только вступающая в детородный возраст, наряду со всеми заинтересованными лицами должна требовать от законодателей принятия немедленных мер с целью субсидирования таких служб.

РОДИТЕЛИ – НОСИТЕЛИ ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ

Большинство из нас не знает, являемся ли мы носителями хромосомной аномалии. Вместе с тем известно, что по крайней мере 1 человек из 1000 является носителем таких аномалий, которые, если он передаёт их своему ребенку, могут привести к врожденным дефектам и умственной отсталости (об этом говорилось в гл. 2). Поскольку в настоящее время проверка всего населения на хромосомы нереальна, единственным основанием для проведения исследования крови может служить обнаружение хромосомной аномалии в истории семьи или наличие у супругов ребенка с хромосомной болезнью.

Если у ребенка болезнь Дауна вызвана лишней 21-й хромосомой, то исследование крови родителей обычно не проводится. Если же у ребенка обнаружены хромосомная транслокация или мозаицизм (см. гл. 2), то кровь родителей исследуют, чтобы определить, по какой линии в семье передается эта хромосомная аномалия. После того как это удается установить, обследованию подлежат все братья, сестры и другие родственники по этой линии. Проведение пренатальных исследований при всех последующих беременностях рекомендуется в том случае, если у одного из родителей обнаружена транслокация хромосом. Хромосомные исследования крови родителей показали, что примерно у 2 % детей с болезнью Дауна один из родителей является носителем хромосомной транслокации. Поскольку эти наследуемые формы хромосомных аномалий могут быть диагносцированы у плода, большинство родителей, прибегая к пренатальной диагностике, могут избежать рождения больного ребенка.

О важности решений, вытекающих из знания истории семьи, убедительно свидетельствует случай, с которым мне пришлось столкнуться совсем недавно.

Восемнадцатилетняя девушка по имени Джоан, забеременев от своего жениха, пришла на медико-генетическую консультацию, когда срок беременности насчитывал 16 недель Причина, по которой она решила проконсультироваться, – болезнь Дауна у ее сестры, и она беспокоилась, что ее ребенок мог унаследовать эту болезнь. Но какой формой болезни Дауна больна сестра: редкой наследуемой (транслокация) или обычной, ненаследуемой (регулярная трисомия) – было неизвестно. Поскольку для носителей наследуемой формы существует весьма значительный риск передать ее ребенку, тотчас же были проведены амниоцентез и пренатальное исследование.

Результат, полученный через две недели, показал, что плод Джоан поражен наследуемой формой болезни Дауна. Будущая мать и ее жених приняли решение прервать беременность. Аборт был сделан немедленно; как и предполагалось, плод оказался пораженным болезнью. Исследование крови Джоан на хромосомы, проведенное до аборта, показало, что она является носителем транслокации. Позднее мы убедились, что ее мать также является носителем транслокации, а сестра поражена наследуемой формой болезни Дауна.

Менее чем через год Джоан, теперь уже замужняя женщина, вновь заявила о своем желании провести пренатальное исследование – на сей раз после трех месяцев беременности. В рекомендуемое для этого время (14–16 недель беременности) был проведен амниоцентез. Нам удалось показать, что у второго плода (мальчик) хромосомы были в норме.

Однако в тот день, когда был получен положительный ответ, Джоан заявила, что на сроке около трех месяцев беременности она переболела чем-то вроде классической коревой краснухи. Проведенное тотчас же исследование крови показало, что Джоан действительно была инфицирована. Поэтому был проведен вторичный амниоцентез, между 21-й и 22-й неделями беременности, и мы обнаружили в клетках амниотической жидкости вирус коревой краснухи. Супруги решили прервать и эту беременность. Исследование плода после аборта подтвердило пренатальный анализ – плод был заражен вирусом коревой краснухи. А как мы уже говорили, у детей, зараженных краснухой внутриутробно, могут развиться тяжелые врожденные дефекты, включая умственную отсталость, катаракту, пороки сердца, карликовость и глухоту (подробнее см. гл. 10). (Женщинам, обладающим иммунитетом и подвергшемся во время беременности воздействию краснухи, амниоцентез обычно не рекомендуется.)

Через несколько месяцев Джоан, забеременев, опять-обратилась к нам. На этот раз при анализе примерно 60 клеток амниотической жидкости в одной из них была обнаружена кольцевая хромосома (бесспорно, аномальная). Ни мы, ни другие специалисты не знали точно, как толковать это наблюдение, а потому не могли с уверенностью утверждать, что плод поражен болезнью. Юные супруги, так много пережившие, решили на собственный страх и риск не прерывать беременность. Джоан родила, как мы ей предсказывали, дочь, которая выглядела совершенно нормальной. Исследования клеток крови и кожи показали совершенно нормальный набор хромосом.

ПРЕДЫДУЩИЙ РЕБЕНОК С БОЛЕЗНЬЮ ДАУНА

Риск для родителей ребенка с ненаследуемой формой болезни Дауна (регулярная трисомия 21) иметь другого с той же болезнью составляет 1–2 %. Но я лично знаю по крайней мере пять-шесть семей, в которых при наличии одного ребенка, пораженного ненаследуемой формой болезни Дауна, затем рождался ребенок точно с такой же болезнью. Поэтому родителям ребенка с регулярной трисомией 21 рекомендуется в обязательном порядке прибегать к амниоцентезу.

ДРУГИЕ ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ПРЕНАТАЛЬНЫХ ХРОМОСОМНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Многие случаи, по поводу которых к нам обращаются чаще всего молодые супруги, рассматриваются как неподходящий повод для проведения пренатальных исследований. Если мать или отец пользовались галлюциногенными средствами или мать была чрезмерно привержена к героину, а теперь ее лечат метадоном, амниоцентез не рекомендуется. Он не рекомендуется и в том случае, если женщина переболела коревой краснухой[32]32
  Это противоречит утверждениям самого автора в предыдущих главах и, в частности, истории с Джоан, приведенной выше. – Прим. ред.


[Закрыть], ветряной оспой и другими инфекционными заболеваниями или даже подверглась облучению во время беременности. Как уже говорилось в гл. 10, наша неспособность в настоящее время дать точный диагноз в подобных случаях делает эту процедуру бессмысленной.

Однако женщины с повышенной активностью щитовидной железы правильно поступают, добиваясь пренатальных исследований; согласно научным данным, для них риск родить ребенка с какой-либо хромосомной аномалией повышается в 8 раз. Женщины с пониженной активностью щитовидной железы также подвержены повышенному риску.

Как показали исследования, проведенные в Йельском университете, если женщина носит двойню, существует в 6 раз больший (по сравнению с обычным) риск, что один из близнецов будет иметь хромосомную аномалию. Случайно может выясниться, что у одного из родителей ожидаемого ребенка аномальные хромосомы. Это опять-таки увеличивает риск для ребенка, и в таком случае обязательно показаны амниоцентез и пренатальные исследования. Если у женщины неоднократно бывали выкидыши, это тоже свидетельствует о небольшой, но определенной возможности (3–8 %), что она или отец окажутся носителями пусть незначительной, но все же явной хромосомной аномалии (см. гл. 2).

Молодым беременным женщинам, которые добиваются амниоцентеза из-за боязни (например, у соседки только что родился ребенок с болезнью Дауна), следует, как правило, в этом отказывать: большинство медицинских центров придерживается той точки зрения, что в пренатальных исследованиях нуждаются только те женщины, которые подвергаются явному риску. В самом деле, некоторые центры лишены возможности обеспечить пренатальными исследованиями даже остро нуждающихся в этом женщин. Потребуется время, и немалое, прежде чем будут созданы идеальные условия. К сожалению, эта проблема в основном связана с ассигнованиями.

ТОЧНОСТЬ И ОШИБКИ

По данным Проекта совместной регистрации амниоцентезов в США, показатель точности пренатальных исследований составляет 99,4 %. Из 1020 зарегистрированных случаев ошибочны® диагноз был поставлен только шесть раз. В трех случаях ошибка была допущена в определении пола плода. Произошло это в основном потому, что диагносцирование было проведено раньше, чем было получено достаточное для исследования количество клеток. Серьезного значения эти ошибки не имели – ни одна из трех супружеских пар не подвергалась риску родить – ребенка со сцепленной с полом болезнью.

Гораздо неприятнее сознаться, что в двух случаях, когда было дано заключение о нормальных хромосомах, позднее родились дети с болезнью Дауна. Не исключено, что в одном из них проба амниотической жидкости, переданная в лабораторию, принадлежала другой женщине, которой в тот день был сделан аборт.

Неточный диагноз, поставленный в шестом случае, гласил: дефект обмена – галактоземия. Для ее лечения имеются средства, и будущие родители, к счастью, решили не прибегать к аборту. Как было установлено после рождения, ребенок оказался здоровым.

По моим расчетам, частота ошибок в США составляет примерно 7 случаев на 1000; большинство ошибок относится к неверному определению пола ребенка. Если же брать лабораторные исследования в целом, то точность их заслуживает высокой оценки. Конечно, ошибки случались и, по-видимому, еще будут случаться. Поэтому, принимая решение о проведении амниоцентеза, будущие родители не должны пренебрегать этим обстоятельством. Вот почему весьма важно выбрать лабораторию, обладающую достаточным опытом в постановке пренатальных диагнозов.

Глава 16
Пренатальный диагноз: наследственные заболевания мужчин, другие биохимические нарушения и врожденные дефекты

Хромосомные аномалии, о которых мы только что говорили, обычно связаны с риском, величина которого значительно ниже 10 %. В противоположность этому риск иметь детей с нарушениями, которые мы собираемся обсуждать в этой главе, гораздо выше и достигает 25–50 %. Если бы вам угрожал 25–50 %-ный риск родить, ребенка с тяжелым или даже фатальным генетическим дефектом, вы, наверное, предпочли бы, как и поступали в прошлом очень многие, вовсе не иметь (или больше не иметь) детей.

Начиная с 1968 г. пренатальный диагноз этих более сложных нарушений приобрел чрезвычайно важное значение. Он представляет родителям возможность избирательно заводить непораженных болезнью детей, что избавляет супругов от страданий при потере ребенка и, еще важнее, исключает сам факт рождения пораженного ребенка, который вынужден был бы страдать от болей или уродства.

Дальнейшее обсуждение лучше всего разделить на три части в соответствии с тремя группами нарушений, при которых пренатальный диагноз имеет жизненно важное значение:

1. Сцепленные с полом заболевания.

2. Наследственные нарушения обмена веществ,

3. Наследственные врожденные уродства.

ПРЕНАТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СЦЕПЛЕННЫХ С ПОЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

В гл. 2 мы уже говорили о сцепленных с полом рецессивных признаках и отмечали, что такие болезни поражают только мальчиков, тогда как при некоторых ограниченных полом болезнях поражаются только девочки. В настоящее время насчитывается около 150 сцепленных с полом болезней, поражающих тот или иной орган. Имеются, например, сцепленные с полом болезни мозга, крови, кожи, глаз и т. д. Среди этих многочисленных болезней насчитываются пока только четыре таких, для которых существуют специальные диагностические тесты применительно к пренатальному исследованию. Каждая из них в отдельности встречается редко. Они получили название по именам описавших их врачей: болезнь Фабри, синдром Хантера, синдром Леша – Нихана и синдром курчавых волос (синдром Менкеса).

Болезнь Фабри – это биохимическое нарушение, вызываемое отсутствием определенного фермента. В результате в организме накапливается сложное жировое вещество (которое должно было бы распадаться под воздействием отсутствующего в данном случае фермента), что приводит к нарушению функций почечной артерии и, как следствие, к повышению кровяного давления, почечной недостаточности, приступам болей в животе и конечностях. В прошлом многие больные, долгие годы страдавшие от этих явлений, из-за отсутствия специального лечения умирали в 30—40-летнем возрасте. Таким образом, вопрос стоит так: если вы – будущие родители и у плода диагносцирована болезнь Фабри, примете ли вы решение прервать беременность?

Синдром Хантера – также биохимическая болезнь, связанная с отсутствием другого определенного фермента. Вещества, которые вследствие этого накапливаются в организме, называются мукополисахаридами. Накопление этих веществ в разных тканях приводит к многочисленным нарушениям во всех системах организма. Например, накопление их в мозгу приводит к умственной отсталости; в сердце – к упадку сердечной деятельности; в суставах – к резкому ограничению движений; в печени – к заметному ее увеличению и т. д. Обычно почти все больные синдромом Хантера после продолжительных мучений умирают в возрасте до 12 лет. В отличие от болезни Фабри лица, страдающие синдромом Хантера, не в состоянии нормально существовать в течение всего времени, пока они живут.

Синдром Леша-Нихана – еще одно биохимическое нарушение, обусловленное также отсутствием определенного фермента; это в высшей степени неприятная болезнь. Для нее характерны не только глубокая умственная отсталость и симптомы повреждения мозга (негнущиеся конечности и странные телодвижения), но и стремление к самопоеданию. Действительно, некоторые больные, которых мне приходилось видеть, были так искусаны (губы и конечности), что я и другие врачи испытали состояние шока, узнав, что эти повреждения нанесли себе они сами. При оказании им должной заботы и внимания они могут прожить долгие годы, но, конечно, находясь в свойственном им состоянии тяжелейшей умственной отсталости. При этом часто требуется ограничивать свободу их действий (например, связывать руки), чтобы они не могли себя изуродовать.

Четвертое сцепленное с полом заболевание, распознаваемое в настоящее время у плодов мужского пола, носит название синдрома курчавых волос, или синдрома Менкеса. У пораженных этой болезнью детей волосы похожи на тонкую стальную стружку; кроме того, они отстают от своих сверстников в физическом и умственном развитии. Основной дефект при этом заболевании обусловлен нарушением обмена меди в организме.

Кроме упомянутых четырех сцепленных с полом синдромов другие заболевания этой группы пока у плода не диагносцируются, хотя в самое последнее время (и я счастлив, что могу сказать об этом) ситуация постепенно начинает меняться. Сейчас же единственным выходом для родителей, обеспокоенных возможным проявлением у их будущего ребенка наследуемого в их семье сцепленного с полом заболевания, является определение пола плода. Если установлено, что плод – женского пола, родители могут успокоиться. Если же у плода диагносцирован мужской пол, они должны считаться с тем обстоятельством, что существует 50 %-ный риск рождения пораженного мальчика. Поскольку в настоящее время мы не располагаем средствами устанавливать это наверняка, родители, исходя из высокой степени риска, должны сами решать – рассчитывать ли им на удачу или прервать беременность. Отвлечемся на время от наших рассуждений и познакомимся с одной совершенно необычной историей.

Шарон, 26 лет, будучи не замужем, явилась на медикогенетическую консультацию на 4-м месяце беременности. Прежде у нее уже был сын, но он умер в раннем детстве, так как страдал поражением иммунной системы и его организм был не способен сопротивляться инфекции. Именно это обстоятельство заставило Шарон обратиться в консультацию, где она узнала, что болезнь ее умершего сына – сцепленная с полом и, значит, она сама – носитель гена болезни, и каждый раз, когда у нее родится мальчик, он может оказаться пораженным той же болезнью с 50 %-ным риском. Однако Шарон отказалась признать себя «ответственной» за болезнь в том смысле, что она является ее носителем, и продолжала подыскивать различных отцов для каждого из следующих двоих своих детей.

При второй беременности она опять отказалась от пренатального исследования и родила ребенка, который также умер от инфекции на первом году жизни. Будущему отцу ее третьего ребенка все же удалось убедить ее сделать пренатальное исследование. В конце концов Шарон сделала это, и результаты анализа показали, что плод в этой беременности был женского пола. Шарон родила здоровую девочку и вышла замуж за ее отца.

Гемофилия и мышечная атрофия – две наиболее распространенные сцепленные с полом болезни, – по-видимому, хорошо знакомы многим. Но существует множество других заболеваний, и потому обе стороны – и врач и супруги – должны проявить величайшее внимание к тому, чтобы собрать точную и полную историю семьи. Один такой синдром, сопровождающийся умственной отсталостью без каких-либо внешних физических проявлений болезни, затрагивает только мальчиков. Мне вспоминается одна семья, с которой я познакомился за несколько дней до пренатального исследования. В этой семье уже были двое умственно отсталых детей и трое умственно отсталых среди их дядей, страдающих тем же заболеванием. Единственный путь для врача установить предполагаемое сцепленное с полом наследование – очень тщательно проанализировать историю семьи, после чего провести исследования, чтобы установить носителей таких болезней. Сейчас путем анализа крови удается обнаружить носителей гемофилии более чем в 90 % случаев. Это, бесспорно, достижение медицины. Посредством определенного анализа крови можно также выявить около 75 % носителей мышечной атрофии. К сожалению, попытки обнаружения носителя этих болезней не дают нам положительных ответов во всех 100 % случаев, а отрицательный результат не гарантирует определенности и оставляет вопрос, по существу, без ответа. И все же, к счастью, тесты на обнаружение носителей болезни постепенно становятся возможными для все большего числа сцепленных с полом и других нарушений организма человека.

В другой группе болезней, проявление которых ограничено только женским полом, встречаются совершенно необычные случаи. Предупредить заболевания этого типа (например, нарушение пигментообразования – заболевание кожи с сопутствующим ему повреждением мозга) можно лишь путем определения пола плода. Эта группа нарушений поражает болезнью практически всех девочек в определенной семье. Родители могут принять решение, действуя избирательно, оставлять только мальчиков, но здоровых.

ПРЕНАТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Известно несколько сотен наследственных нарушений метаболизма. Некоторые расчеты позволяют предположить, что по крайней мере каждый 1 из 100 детей является носителем определенного биохимического варианта. Многие из этих вариантов не приводят к умственной отсталости, не нарушают нормальное развитие ребенка и не вредят его общему здоровью сколько-нибудь заметным образом (если вообще вредят). Однако целый ряд других вызывает тяжелую умственную отсталость, судорожные припадки, задержку роста и раннюю смерть. Около 80 таких биохимических нарушений могут быть теперь распознаны у пораженного плода на ранних сроках беременности (см. приложение II). Первым биохимическим нарушением, которое удалось распознать у плода внутриутробно (это произошло только в конце 60-х годов), была болезнь Тея-Сакса (семейная амавротическая идиотия).

КАК СТАВЯТСЯ ДИАГНОЗЫ?

Клетки, взятые из амниотической жидкости, помещаются в небольшие сосуды, содержащие питательный бульон, и сохраняются в специальном. теплом и влажном инкубаторе. Они растут медленно и размножаются путем деления, и только через 3–4 недели (а иногда и через 6 недель) количество клеток становится достаточным для работы с ними. Каждая клетка, содержащая в себе генетическую информацию, выявляет специфический биохимический дефект (например, недостаточную активность фермента) и таким образом дает возможность поставить диагноз. Основная трудность при исследовании этой группы нарушений – вырастить достаточное количество клеток. Нередко может потребоваться повторный амниоцентез.

Разумеется, испытываешь огромное чувство облегчения, когда узнаешь, что плод не поражен той определенной биохимической болезнью, которой в данном случае опасались. Но можно представить себе ужас родителей, если после этого новорожденный оказывается пораженным болезнью Дауна! Поэтому я твердо убежден, что если в пренатальном исследовании исключается биохимический дефект, который раньше подозревали, необходимо дополнительно использовать ту же пробу для проверки хромосома.

Кому же необходимы амниоцентез и пренатальное биохимическое исследование? На сегодняшний день имеются три очевидных к этому показания.

1. Если выяснилось, что оба родителя являются носителями определенной наследственной биохимической болезни, точный диагноз которой может быть установлен внутриутробно. Наиболее известным примером здесь может служить болезнь Тея-Сакса: будущие родители могли быть выявлены как ее носители в общей, охватывающей большую группу людей программе скрининга. Существует немало супружеских пар, в которых и муж и жена были опознаны как носители болезни еще до того, как у них родился пораженный ребенок. После этого они проверяли каждую беременность, прибегая к пренатальному исследованию, и неизменно принимали решение прервать беременность, если у плода устанавливали диагноз этого заболевания. Тем самым эти супружеские пары уберегли себя от того, чтобы быть свидетелями и участниками мучений ребенка, который сначала нормально развивается до 6–8 месяцев, а затем у него появляются припадки, он слепнет, чахнет и умирает обычно в возрасте 2–5 лет.

Установить носителя рецессивного гена можно только в тех случаях, если становится известно, что у его (ее) брата или сестры есть пораженный данной рецессивной болезнью ребенок, а также после того, как он (она) пройдет проверку по соответствующим анализам.

2. Когда родители уже имели одного ребенка, пораженного наследственным дефектом обмена, и это заболевание может теперь диагностироваться у плода внутриутробно.

3. Когда установление носительства среди родителей не опирается пока на точные методы или вообще невозможно, но сама болезнь может быть диагносцирована пренатально у плода.

ВНУТРИУТРОБНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель постановки раннего пренатального диагноза – успешное лечение плода еще в матке. Прерывание беременности – решение явно не самое лучшее, хотя в настоящее время оно является единственным практически пригодным при подавляющем большинстве тяжелых и смертельных генетических дефектов.

При очень немногих нарушениях лечение плода уже сегодня возможно непосредственно или через мать (например, при резус-несовместимости).

В Медицинской школе при Университете Тафта профессор Мэри Ампола при содействии коллег из Йельского университета впервые пренатально поставила диагноз биохимического нарушения, называемого метилмалоновой ацидурией[33]33
  Повышенное выделение с мочой метилмалоновой кислоты. – Прим. ред.


[Закрыть], которое поддается лечению в матке. Это заболевание у новорожденных приводит к задержке общего развития, рвоте, патологической сонливости, пониженному мышечному тонусу и в конечном счете к психомоторной отсталости. Ученые лечили плод во время беременности, делая матери внутримышечные инъекции больших доз витамина В12. Благодаря этому ребенок родился здоровым и продолжал оставаться таковым, находясь первые три года жизни на особой (малобелковой) диете. Трудных проблем с ней (это была девочка) не возникало, и опасность умственной отсталости и возможной ранней смерти была предотвращена.

Галактоземия – другое поддающееся лечению наследственное нарушение обмена веществ, которое может быть распознано в утробе матери. Если плод поражен, специальное лечение диетой (без лактозы), применяемое матерью и начатое достаточно рано, почти всегда предотвращает раннюю смерть или умственную отсталость ребенка, катаракту и повреждение печени. Имеется еще ряд нарушений (например, зависящие от витаминов болезни, адреногенитальный синдром, пониженная функция щитовидной железы и т. д.), при которых пренатальный диагноз может оказаться решающим для спасения жизни ребенка, предотвращения у него умственной отсталости и других последствий болезни. Можно ожидать дальнейшего прогресса в практике пренатального лечения генетических дефектов при условии, что внутриутробное исследование плода перестанет подвергаться законодательному запрету в тех или иных штатах США. Сейчас мы на пути к тому, чтобы, применяя ранний диагноз и лечение в матке, справиться еще с кое-какими заболеваниями. Постоянная поддержка медицинских исследований, несомненно, будет способствовать прогрессу в области раннего лечения или предупреждения и тем самым уменьшит необходимость прибегать к аборту, который сегодня прсн должает оставаться основным решением.

ПРЕНАТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ

Пороки этой группы (а их очень много) – это тяжелые физические уродства у ребенка. В этих случаях анализ хромосом не выявляет каких-либо отклонений; не обнаруживается и биохимическая недостаточность. Типичные аномалии этой группы: отсутствие или уродство кистей рук или нижних конечностей, резко выраженные уродства головы (анэнцефалия), очень большая голова (гидроцефалия), пороки сердца и множество других аномалий. Пренатальная диагностика этой группы болезней использует пять эффективных методов.