Текст книги "Долгое время. Россия в мире. Очерки экономической истории"

Автор книги: Егор Гайдар

сообщить о нарушении

Текущая страница: 35 (всего у книги 40 страниц)

Таблица 13.5. Доля государственных расходов на образование в ВВП,%[1314]1314
  * По России данные Мирового банка превышают те, которые приводит Минфин РФ. Тем не менее мы приводим именно его цифры для обеспечения сопоставимости. ** Данные относятся к 1999 году.


[Закрыть]

Источник:World Development Indicators 2003. World Bank.

Образование – традиционно консервативная система. Известная парадигма педагогического сообщества – учить не так, как тебе объясняли, а так, как тебя учил твой собственный учитель. В связи этим российская образовательная система оказалась достаточно устойчивой к кризисным явлениям, которые были порождены крахом социализма (табл. 13.6–13.8).

Таблица 13.6. Результаты тестирования школьников 7–8‑х классов отдельных стран мира в 1995 году[1315]1315
  Место, занятое данной страной по результатам тестирования среди отдельных стран мира (выборка от 20 до 50 участников).


[Закрыть]

Источник: IEA 3^rd International Mathematics and Science Study.

Таблица 13.7. Результаты тестирования школьников 11‑х классов отдельных стран мира в 1995 году[1316]1316
  Место, занятое данной страной по результатам тестирования среди отдельных стран мира (выборка от 20 до 50 участников).


[Закрыть]

Источник: IEA 3^rd International Mathematics and Science Study.

Таблица 13.8. Результаты международных олимпиад для школьников по математике (2003 год)

Источник: International Physics Olympiad 2004 Official Website (http://www.ipho2004.or.kr/home/eng/).

Реакцией на финансовый кризис стало быстрое распространение формальных и неформальных соплатежей населения за образовательные услуги[1317]1317
  В 2002/03 учебном году 57 % первокурсников российских вузов обучались на платной основе. В общей численности студентов доля платного контингента в 2002/03 учебном году составляла 45 %. Финансовые поступления от платного контингента вузов превысили 1,5   и лишь немного уступали бюджетным ассигнованиям на эти цели – 1,8   Если принять во внимание затраты семей на преодоление барьера “школа – вуз”, на вход в систему высшего образования, то расходы семей (домохозяйств), по данным социологических исследований, примерно в 2 раза превосходят расходы государства на высшее образование (см.: Клячко Т. Л. Анализ финансовых потоков в системе профессионального образования: Научные труды. № 60. Р. М.: Институт экономики переходного периода, 2003. С. 137–213). В 1993 году доля студентов, обучающихся за счет государственного бюджета, составляла 93,62 %, а в 2002 году – лишь 50 % (см.: Россия в цифрах-2003: Краткий статистический сборник. М.: Госкомстат России, 2003).


[Закрыть]. Особое развитие это явление получило на стадии перехода от среднего к высшему образованию. При этом если платное образование носит легальный характер, то различные формы оплачиваемого допуска к формально бесплатному, финансируемому государством высшему образованию (целевое репетиторство, использование связей, прямые взятки) оказывают глубокое негативное воздействие на образовательный процесс[1318]1318
  К настоящему времени осознание необходимости платить за образование у населения, особенно у молодежи, укоренилось. Чем моложе респонденты, тем более спокойно они относятся к увеличению доли платного высшего образования. Но независимо от уровня доходов большинство семей ориентируется на поступление детей на учебные места, финансируемые из бюджета. Обучение за плату рассматривают как запасной вариант получения высшего образования (см.: Доступность высшего образования в России / Отв. ред. С. В. Шишкин. М.: НИСП, Проматур, 2004. С. 15).


[Закрыть]. Все это вместе приводит к парадоксальной ситуации, при которой дети из высокостатусных и высокодоходных семей получают образование, финансируемое из государственных источников, бесплатно, дети из семей среднего класса учатся за счет родителей, дети из низкостатусных и низкодоходных семей идут служить в армию (см. гл. 14).

§ 2. Сфера здравоохранения

В традиционном аграрном европейском обществе роль государства в организации здравоохранения была ограниченной. Население получало платные медицинские услуги от частных врачей, в некоторых случаях помощь медиков оплачивалась за счет благотворительности. Государство вмешивалось в регулирование здравоохранения в экстремальных ситуациях, во время крупных эпидемий, организовывало оказание медицинской помощи в армии. Низкий уровень санитарии и гигиены при скученности жителей в городах приводил к высокой смертности городского населения по сравнению с сельским[1319]1319
  В начале XVIII в. детская смертность в Лондоне была в 2 раза выше, чем во всей Великобритании (см.: Maddison A. The World Economy: A Millennial Perspective. P.: OECD, 2001. P. 34). В Соединенных Штатах в 1830 году смертность в Бостоне, Нью-Йорке и Филадельфии значительно превышала этот показатель для сельской Новой Англии (см.: Kuznets S. Modern Economic Growth. Rate, Structure and Spread. New Haven; London: Yale University Press, 1966. P. 46). В Северо-Западной Европе уровень смертности в городах до 1900 года превышал тот, который был характерен для сельских поселений (см.: Riley J. C. Rising Life Expectanc y. A Global History. Cambridge: Cambridge University Press, 2001. P. 34).


[Закрыть]. Смертность в городах превышала рождаемость, однако, поскольку доля городского населения оставалась небольшой, городские демографические показатели слабо влияли на общенациональные.

Современный экономический рост, урбанизация выдвинули новые требования к санитарным стандартам и охране здоровья[1320]1320
  О связи современного экономического роста, модернизации и изменения здоровья населения см.: Lerner M. Modernization and Health: A Model of the Health Transition // Paper Presented at the American Public Health Association, San Francisco, California, November 1973.


[Закрыть]. Широкое распространение тифа и туберкулеза, эпидемии холеры в английских городах раннеиндустриального периода заставили правительство Великобритании отказаться от традиции невмешательства в проблемы, связанные со здоровьем населения. В 1871 году был принят Закон о здравоохранении, определивший обязанности местных органов власти по обеспечению санитарии.

В континентальных странах Западной Европы, где традиция экономического либерализма была не столь сильна, государство активно вмешивалось в проблемы здоровья нации уже на относительно ранних стадиях развития, рассматривало здравоохранение и как средство, позволяющее улучшить положение низших слоев, и как инструмент, дающий возможность повышать качество рабочей силы, темпы экономического роста. С начала – середины XIX в. в большинстве развитых стран возникают различные формы медицинского страхования: общества взаимопомощи, фонды пособий по болезням и нетрудоспособности, которые создают сами рабочие. К концу XIX в. эти институты получают широкое распространение.

Германское законодательство 1883 года ввело систему регулируемого государством обязательного медицинского страхования наемных работников. Оно стало образцом для других европейских государств. О. Бисмарк, считавший политический контроль за рабочим движением важнейшей задачей социальных реформ, заложил в немецкую систему медицинского страхования элементы социальной солидарности, перераспределения страховых взносов и прав. Медицинское страхование было при Бисмарке обязательным, государственным; размер страховых взносов не влиял на объем предоставляемых услуг. Эта система была отделена от общего бюджета, охватывала на первых этапах только занятых на крупных и средних предприятиях. Постепенно медицинское страхование распространяется на крестьян и трудящихся, занятых в собственном хозяйстве. Хотя по форме система была страховой, в ней смешаны страховые и налоговые элементы: работники, которые по размеру взносов и объективным показателям рисков должны были получать больший объем предоставляемых услуг, имели те же права, что и трудящиеся, чьи взносы меньше, а страховые риски выше.

Как и в других областях социальной политики, Англия, общепризнанный лидер экономического роста до конца XIX – начала XX в., отставала в формировании систем социальной защиты. Лишь под влиянием англо-бурской войны, выявившей неудовлетворительное здоровье английских солдат, формируется целостная государственная система организации здравоохранения.

Период мировых войн ознаменовался быстрым развитием и расширением систем государственного здравоохранения, повышением его эффективности (табл. 13.9).

Это было связано и с собственно военными потребностями ведущих государств, и с характерным для военного времени ростом социальной солидарности в обществе. После Второй мировой войны в большинстве наиболее развитых стран (за исключением США; об эволюции американской системы здравоохранения речь пойдет ниже) складывается система общедоступной медицинской помощи. Граждане получают право пользоваться услугами организованной государством системы здравоохранения, финансируемой либо из общих налоговых поступлений, либо за счет взносов в систему государственного медицинского страхования. Право на получение медицинской помощи определяется медицинскими показателями, а не внесенными ранее страховыми взносами или финансовыми возможностями больного. Частное финансирование здравоохранения или дополнительные платежи населения за оказание врачебных услуг либо исключаются, либо носят вспомогательный характер. В большинстве систем организации страхового здравоохранения присутствует элемент солидарности: перераспределение средств богатых и здоровых к людям с меньшим достатком и худшим здоровьем.

Таблица 13.9. Детская смертность на 1000 рожденных во Франции, Германии и Великобритании в 1913–1970 годах[1321]1321
  * 1970 год для Германии – данные по ФРГ.


[Закрыть]

Источник: Mitchell B. R. International Historical Statistics. Europe 1750–1993. London: Macmillan Reference LTD, 1998. P. 123–126.

Другое дело – частное медицинское страхование, в рамках которого можно получить любой разумный пакет услуг. Решение о том, кого страховать, а кому отказать в страховке, какие риски она охватывает, – прерогатива страховщиков. Конкуренция между страховщиками дает потребителю возможность выбора. Такая система не предусматривает солидарного перекрестного субсидирования между группами с разными доходами. Сторонники общенационального медицинского страхования подчеркивают, что эта система создает механизм для объединения страховых рисков и социальной солидарности, тогда как при использовании множества схем, обслуживающих узкие группы населения, справедливо распределить риски и расходы труднее.

Недостатки рыночных механизмов в сфере здравоохранения известны – это проблемы несимметричной информации, риск неправильного выбора медицинского учреждения, моральные издержки в сделках страхования, благоприятные и неблагоприятные внешние эффекты и т. д.[1322]1322
  Arrow K. J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care // American Economic Review. 1963. № 63. P. 941–973. Об этом немало написано и в ходе дискуссии о реформе организации здравоохранения в России. См., например, работу Н. Герасименко и соавторов: “Оказание медицинских услуг требует личных контактов производителя и потребителя. Велика роль индивидуальных отношений врача и пациента. Асимметрия информации производителя и потребителя (больного) в отношении потребительских свойств услуг проявляется особенно сильно. Потребность в медико-санитарной помощи – это витальная потребность, непосредственно связанная с бесценным благом – здоровьем и жизнью человека. Высокая социальная приоритетность лечебно-профилактической и медико-реабилитационной помощи предлагает особые инструменты ее использования. В здравоохранении неопределенно и нечетко прослеживается связь между затратами труда медицинского персонала и конечным результатом – состоянием здоровья людей, их заболеваемостью, уровнем смертности” (см.: Герасименко Н. Ф., Кузьмина Н. Б., Шиленко Ю. В. Негосударственный сектор здравоохранения: социально-экономические и медико-правовые аспекты // Экономика здравоохранения. 2002. № 5–6. С. 8, 9). Подобный набор аргументов обычно приводят для обоснования необходимости ограничения рыночных механизмов и частного финансирования в сфере здравоохранения.


[Закрыть]. Достоинство обязательного государственного страхования в том, что государство способно решить проблему неправильного выбора, отказав тем, у кого риски наименьшие, в праве выйти из системы. Еще один аргумент в его пользу: медицинская помощь не то благо, которое можно распределять на рыночных основаниях; доступ к ней не может быть связан с наличием или отсутствием финансовых ресурсов у потребителя этих услуг.

Настроения времени, когда убежденность в безграничных возможностях государства организовывать и финансировать систему здравоохранения доминировала, хорошо отражены в докладе комиссии британского экономиста У. Бевериджа (1942 год), в котором было рекомендовано ввести в Англии всеобщую систему медицинского страхования, обеспечивающую бедным те же возможности доступа к медицинской помощи, что и богатым. В нем доступная медицинская помощь рассматривается в качестве предоставляемого населению права, а не предлагаемого ему товара: “С точки зрения социального страхования медицинское обеспечение, которое предоставляет полный объем медицинской помощи любого вида любому гражданину без исключения, без ограничений расходов и без экономических барьеров, является идеальной системой”[1323]1323
  Social Insurance and Allied Services. Report by Sir William Beverige. Presented to Parliament by Command of His Majesty. November 1942.


[Закрыть]. Эти идеи получили воплощение в законах, принятых в 1946 году.

В основе подобной парадигмы лежали и социальная солидарность, порожденная опытом мировых войн, и доминирующее в мире первых послевоенных десятилетий убеждение в способности государства решать сложные социальные вопросы, и ограниченная роль здравоохранения в экономике. В условиях индустриального общества с доминирующей занятостью в промышленности доля расходов на здравоохранение в ВВП по-прежнему была невелика, хотя и выросла по сравнению с началом XIX в.

На американское здравоохранение европейские идеи существенного влияния не оказали. В США сильное медицинское лобби выступило против общегосударственной системы социального страхования. Доминирующую роль в предоставлении услуг медицинского страхования здесь играют частные страховые компании. Страховые взносы подпадают под действие налоговых льгот. Однако и в США система частной страховой медицины дополняется в 1960‑е годы страхованием государственным, прежде всего для групп высокого риска: пенсионеров по старости, инвалидов, бедных[1324]1324
  Система “Медикейр” ориентирована на обеспечение медицинского страхования пожилых американцев. К середине 90‑х годов ею пользовались 37 млн граждан. Система “Медикейд” нацелена на обеспечение медицинского страхования малообеспеченных. В середине 90‑х годов XX в. ею пользовались 38,7 млн граждан США (см.: Medicare and Mediсaid. http://www.sst.dk/upload/usa_drg.pdf).


[Закрыть]. При этом в США 43 млн человек (примерно 16 % населения) не охвачены ни частными страховыми системами, ни государственными[1325]1325
  The Economist. 11^th – 17^th October. 2003.


[Закрыть]. Это одна из самых острых проблем американской системы здравоохранения.

В период, предшествующий Второй мировой войне, доля расходов на здравоохранение в структуре мирового валового внутреннего продукта была ограничена, а вопросы государственной организации здравоохранения редко приобретали политическую остроту. Во время мировой войны и сразу после нее возможности медицины расширяются. Изобретение и массовое внедрение антибиотиков дают медицине сильный инструмент влияния на здоровье населения и уровень смертности. Быстрее идет накопление медицинских знаний, создаются новые технологии лечения, диагностики, производства лекарственных препаратов. Важный результат этого – стремительный рост продолжительности жизни и в странах – лидерах современного экономического роста, и в развивающихся странах.

Здесь можно выделить два крупных этапа. На первом из них главные успехи были связаны со снижением заболеваемости инфекционными болезнями и смертности от них. На втором – основной вклад в повышение продолжительности жизни внесли достижения медицины, связанные с профилактикой и лечением массовых неинфекционных заболеваний, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы. Повышение уровня жизни, удовлетворение важнейших материальных потребностей, рост продолжительности жизни и доли пожилого населения в обществе – все это объективно способствует увеличению значимости человеческого здоровья и здравоохранения в системе общественных приоритетов (табл. 13.10).

Таблица 13.10. Доля расходов на здравоохранение в ВВП, %

Источник: OECD Health Data 2003 – Frequently asked data – Table 10: Total Expenditure on Health, % of GDP. http://www.oecd.org.

Рост продолжительности жизни вместе с падением рождаемости приводит к увеличению доли старших возрастных групп в численности населения. В то же время именно в этих группах возрастает потребность в медицинских услугах[1326]1326
  Потребности в услугах здравоохранения увеличиваются с возрастом человека и резко возрастают после 75 лет. В Японии примерно треть расходов на медицинские услуги приходится на жителей старше 70 лет, которые составляют 1/8 населения страны. По прогнозам, к 2025 году доля японцев в возрасте 70 лет и старше составит уже четверть населения, а расходы на здравоохранение вырастут более чем вдвое (см.: The Economist. 15^th –21^th March. 2003). По данным Дж. Потербы и Л. Саммерса, расходы по системе “Медикейр”, приходящиеся на 1 человека старше 85 лет, примерно вдвое выше, чем на 60–65-летнего (Poterba J. M, Summers L. H. Public Policy Implications if Declining Old-Age Mortality // Burtless G. T. (eds.). Work, Health and Income Among the Elderly. Washington D. C.: The Brookings Institution, 1987. P. 42).


[Закрыть].

В финансируемых государством системах здравоохранения ни потребители медицинских услуг, ни те, кто их предоставляет, не заинтересованы в ограничении расходов. Прогресс медицины позволяет использовать для продления человеческой жизни значительные материальные и финансовые ресурсы. С ростом продолжительности жизни пациенты и врачи сталкиваются с медицинскими проблемами, характерными для старших возрастов. Прежде неизлечимые сердечные и онкологические заболевания могут быть приостановлены, жизнь больных продлена, но это требует значительных средств. В рамках финансирования по программе “Медикейр” в США расходы, которые приходятся на лечение больных в последний год их жизни, составляют 30 %[1327]1327
  Jones C. I. Why Have Health Expenditures as a Share of GDP Risen so Much? // NBER Working Paper, 9325. November 2002.


[Закрыть].

Сами условия постиндустриального общества того периода, в который наиболее развитые страны вступили с 50‑70‑х годов прошлого столетия (удовлетворение элементарных потребностей в питании, одежде, жилище; возросшие финансовые возможности семьи), подталкивают к увеличению спроса на услуги здравоохранения, быстрому росту доли расходов на здравоохранение в ВВП. По странам ОЭСР они увеличиваются с 4 % в 1960 году до примерно 8 % к концу века.

Выявляется фундаментальное противоречие, присущее модели организованной государством системы финансирования здравоохранения. Поток медицинских и связанных с медициной технических инноваций нарастает. Появляются новые лекарства и методы лечения. Но финансовые ресурсы даже самых богатых стран небесконечны, их недостаточно, чтобы можно было обеспечить всем нуждающимся доступ к возможностям, которые предоставляет современная медицина[1328]1328
  Kornai J. The Borderline between the Spheres of Authority of the Citizen and the State: Recommendations for the Hungarian Health Reform // Kornai J., Haggard S., Kaufman R. R. (eds.). Reforming the State. Fiscal and Welfare Reform in Post-Socialist Countries. Cambridge: Cambridge University Press, 2001. P. 181–182.


[Закрыть]. Связанный со старением населения рост расходов на медицинское страхование порождает в странах – лидерах современного экономического роста проблему финансовой устойчивости здравоохранения – не меньшую, чем рост доли пенсий в ВВП[1329]1329
  Старение населения приводит к росту доли расходов на пенсионное обеспечение в ВВП. Но рост расходов на медицинское обеспечение в США в рамках программы “Медикейр”, связанной с изменением в возрастной структуре, будет значительно более динамичным (см.: Lee R. D., Tuljapurkar S. Population Forecasting for Fiscal Planning: Issues and Innovations // Auerbach A. J., Lee R. D. (eds.). Demographic Change and Fiscal Policy. Cambridge: Cambridge University Press, 2001. P. 52). О влиянии роста продолжительности жизни на увеличение расходов на программу “Медикейр” в США см. также: Miller T. Increasing Longevity and Medicare Expenditures // Demography. Vol. 38 (2). May 2001. P. 216–226.


[Закрыть]. Если пенсии растут со скоростью, заданной демографической динамикой, то расходы на финансирование медицины прогнозировать и контролировать труднее. Они в существенной мере зависят от накопления знаний и технологии[1330]1330
  Diamond P. The Future of Social Security // WEL Working Paper. 1995. 95/031.


[Закрыть].

Принцип солидарности в здравоохранении не предполагает ограничения цен на медицинские услуги. В экономике существует выбор между равенством возможностей и эффективностью, и он в полной мере проявляется в медицинской сфере. Когда современные системы ее финансирования формировались, эффективность еще не стала важнейшей заботой. Государства были готовы позволить себе неэффективные системы медицинского обеспечения, но с непременным условием – равный доступ к услугам здравоохранения. Теперь под влиянием перемен на медицинском рынке баланс между “равенством и эффективностью” изменяется. Технологические инновации увеличили медицинские расходы. Это привело к практической невозможности поддерживать всеобщее равенство доступа к медицинским услугам[1331]1331
  “Редкость – ситуация, в которой человеческие желания превосходят возможности удовлетворить их, используя наличные ресурсы, – центральный объект исследования в экономике. Нигде в настоящее время общие проблемы редкости не проявляются столь ярко, можно сказать, с большей жесткостью и беспощадностью, чем в здравоохранении. Человеческие знания, наука и технологии предлагают много возможностей избежать или вылечить болезни, облегчить страдания, продлить жизнь, которые медицина не способна применить на практике. Это фундаментальная проблема здравоохранения. Есть пациенты, которых можно вылечить, но они не получают лечения или получают его в недостаточном объеме. Это относится даже к самым богатым странам и в них – не только к самым бедным членам сообщества, но и к относительно богатым людям” (см.: Culter D. M. The Dynamics of International Medical-Care. Reform Review of Easterly the Elusive Quest for Growth // The Journal of Economic Literature. Vol. 40 (3). September 2002).


[Закрыть].

Отсутствие возможности улучшить доступ к системе регулируемого государством здравоохранения при помощи дополнительных выплат, добиться таким образом сокращения очереди, которую приходится выстоять для получения медицинской помощи, лучших условий содержания в больнице, стало одним из символов веры в организации здравоохранения многих стран – лидеров современного экономического роста[1332]1332
  Hjertqvist J. The Health Care Revolution in Stockholm. A Short Personal Introduction to Change. Stockholm: The Author and AB Timbro, 2002. P. 12; 2003 First Minister’s Accord on Health Care Renewal. February 5. 2003. http://www.paddytorsney.com/p-168. htm.


[Закрыть]. Конфликт между моральным императивом – сохранить социальную солидарность – и бюджетными ограничениями, которые вызывают необходимость сдерживать расходы, – лейтмотив большинства дискуссий по организации здравоохранения в Западной Европе в 80‑90‑е годы XX в. С этого времени в странах, где действуют системы государственного финансирования здравоохранения, все чаще прибегают к мерам, ограничивающим рост медицинских расходов[1333]1333
  Салтман Р. Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий / Пер. с англ. М.: ГЕОТАР Медицина, 2000. C. 13.


[Закрыть]. Они включают ужесточение контроля за бюджетами больниц (Бельгия, Франция, Германия, Нидерланды), ликвидацию избыточных мощностей в госпиталях и развитие амбулаторной помощи (Дания, Франция, Венгрия, Швеция), финансирование больниц по объему оказанных услуг (Австрия, Швеция) и т. д.[1334]1334
  О попытках ужесточить контроль за расходами здравоохранения, сдержать темпы их роста см.: Abel-Smith D. Cost Containment in Health Care: The Experience of 12 European Countries 1977–1983. Luxembourg, 1984.


[Закрыть].

Эти меры позволяют на время сдержать увеличение расходов на здравоохранение, но не решают фундаментальной проблемы: население продолжает стареть, роль медицинских услуг в системе общественных приоритетов растет. Ограниченность государственных ресурсов порождает дефицит средств, направляемых на финансирование государственной системы здравоохранения, а характерные черты “экономики дефицита”, как известно всем, кто жил в условиях социализма, – это очереди, рационирование, взятки в различных формах за внеочередное обслуживание, необходимость связей для получения услуг[1335]1335
  В Великобритании число граждан, находящихся в очереди в ожидании лечения в больнице, возросло с 622 тыс. человек в 1982 году до 915 тыс. человек в 1992 году (см.: Holliday I. The NHS Transformed. Manchester: Baseline Books, 1992; Immergut E. Health Politics. Interests and Institutions in Western Europe. Cambridge: Cambridge University Press, 1992. P. 31).


[Закрыть]. По сути дела, это “экономика продавца” – реальные права потребителя, пользователя услуг сведены к минимуму. Естественный результат – рост общественного недовольства существующей системой здравоохранения.

В США, где в сфере медицинских услуг доминируют частные страховые компании, проблемы, свойственные постиндустриальному периоду развития, проявляются иначе, в первую очередь в еще более быстром росте доли расходов на здравоохранение в ВВП. В течение последних десятилетий разрыв между средней долей затрат на здравоохранение в ВВП в странах “большой семерки” и в США быстро увеличивается. К 1999 году эта доля в США превосходила показатели, характерные для других высокоразвитых стран, более чем на треть[1336]1336
  Cutler D. M. The Dynamics of International Medical-Care. Reform Review of Easterly’s the Elusive Quest for Growth // The Journal of Economic Literature. Vol. 40 (3). Cambridge University Press, September. 2002. P. 890–891.


[Закрыть].

Неналоговое финансирование медицинских расходов позволяет США наращивать ассигнования на здравоохранение, следуя растущему спросу на его услуги. Но при этом возникают другие проблемы. Рост отчислений на медицинское страхование облегчается налоговыми льготами по этим расходам. А влиятельное медицинское лобби не дает федеральным властям возможности эффективно контролировать расходы, которые покрываются за счет этих налоговых льгот, оценивать целесообразность и необходимость той или иной медицинской услуги. Согласно результатам недавних исследований, технологические инновации обусловливают примерно половину роста расходов на здравоохранение, остальное связано с ростом цен на услуги[1337]1337
  Newhouse J. P. Medical Care Costs: How Much Welfare Loss? // Journal of Economic Perspectives. 1992. № 6 (3). P. 3–21.


[Закрыть].

Высокие темпы роста расходов в частном секторе страхования ведут к повышению затрат по программам “Медикейр” и “Медикейд”, которые финансирует государство. Со времени введения программ их доля в ВВП увеличивается. Власти США пытаются приостановить этот рост, ограничивая и контролируя расходы[1338]1338
  Практически все американские штаты в последние годы пытались снизить расходы на систему “Медикейд”. В последнем обзоре Фонда Кайзера отмечается, что в 2003 финансовом году 49 штатов сократили или планируют сократить свои расходы на “Медикейд” и ужесточают контроль за ценами на лекарства. Примерно половина штатов заморозили или сократили ставки, по которым оплачиваются услуги врачей по обслуживанию пациентов, охваченных системой “Медикейд”. Так же как и “Медикейр”, главное, связанное с этой программой, – увеличение цен на лекарства и расходов, связанных со старением населения. Местным властям становится все труднее справляться с ростом расходов (см.: The Economist. 15^th – 31^st January. 2003).


[Закрыть]. В результате американские потребители медицинских услуг все чаще жалуются на то, что государственные системы страхования финансируются за счет частных, увеличивая бремя страховых взносов; что многие медицинские учреждения отказываются оказывать услуги тем, кто имеет право на медицинскую помощь по программам “Медикейр” и “Медикейд”[1339]1339
  Reforming Health Care: Uphill All the Way // The Economist. 1^st – 7^th February. 2003.


[Закрыть].

Специфика организации медицинской помощи в США влияет на состояние всего мирового здравоохранения. Менее жесткие, чем в других странах – лидерах экономического роста, нормы, ограничивающие повышение доли расходов на здравоохранение в ВВП, которые связаны с частным и страховым характером большей части американской системы, стимулируют крупные вложения в медицинские инновации, в создание новых технологий. В свою очередь, современные, но дорогостоящие американские технологии становятся образцом для остального мира, задают уровень медицинской помощи, на который, пусть и нехотя, вынуждены ориентироваться развитые страны с государственными системами здравоохранения. Внедрение этих технологий обостряет и без того тяжелые проблемы финансирования медицинской помощи.

Столкнувшись в 1970‑1980‑х годах с очевидной невозможностью наращивания государственных расходов, направленных на финансирование здравоохранения темпами, позволяющими удовлетворить растущий спрос на медицинские услуги, правительства развитых стран пытаются сократить медицинские расходы и сделать их более рациональными. Но и там, где был введен контроль за ними и начато их регулирование, они продолжали расти быстрее, чем могло допустить государство. Ограничительные меры позволяют некоторое время удерживать темпы роста расходов, но затем они вновь ускоряются, отражая реальности стареющего постиндустриального общества. Это произошло в Великобритании в 1970-х, в Канаде – в 1980-х, в Германии и Японии – в 1990‑х годах. И это естественно: ограничение расходов на здравоохранение не может устранить сам факт роста технологических возможностей в медицине, оно лишь на время сдерживает его проявление.

В начале 1990‑х годов канадское правительство было вынуждено закрывать больницы и ужесточать лимиты расходов на их финансирование. Общество разуверилось в том, что национальная система медицинского финансирования стабильна. За 10 лет доля канадцев, убежденных в том, что система здравоохранения в их стране функционирует удовлетворительно, сократилась с 56 до 20 %[1340]1340
  Cutler D. M. The Dynamics of International Medical-Care. Reform Review of Easterly’s The Elusive Quest for Growth // The Journal of Economic Literature. Vol. 40 (3). September 2002. P. 898.


[Закрыть].

В Германии расходы на здравоохранение (примерно 11 % ВВП) выше, чем в среднем по странам ОЭСР. Отсюда относительно высокая удовлетворенность немецкого общества качеством услуг, которые предоставляет национальное здравоохранение. Но цена этого – большая доля налогов на заработную плату, направляемая на финансирование страховой медицины (14,3 % оплаты труда). За последнее десятилетие она возросла на треть. Невозможность дальнейшего наращивания налогов на зарплату заставляет правительство социал-демократов вырабатывать программу сокращения затрат на здравоохранение. Предлагается комплекс мер, который позволит уменьшить медицинские расходы на 22 млрд евро в год и сократить налоги на заработную плату, идущие на финансирование медицинского страхования, до 13 %. Для Германии это жизненно важно: в стране, где впервые была сформирована целостная система обязательного медицинского страхования, возможности дальнейшего ее расширения за счет налогообложения заработной платы, очевидно, исчерпаны[1341]1341
  The Economist. 1^st –7^th February. 2003.


[Закрыть].

Опросы общественного мнения, проводившиеся на рубеже прошлого и нынешнего веков в развитых странах с самыми разными системами организации и финансирования здравоохранения, показывают глубокую неудовлетворенность общества работой национальных структур в этой сфере[1342]1342
  На вопрос “Считаете ли вы, что национальная система здравоохранения функционирует в целом удовлетворительно и нуждается лишь в незначительном изменении?” в США лишь 17 % опрошенных ответили положительно, в Канаде – 20, в Великобритании – 25, в Австралии и Новой Зеландии – соответственно 19 и 9 % (см.: Donelan K., Blendon K. R., Schoen C., David K., Binns K. The Cost of Health System Change: Public Discontent in Five Nations // Health Affairs. Vol. 18 (3). May – June 1999. P. 206–216).


[Закрыть]. Это понятно: проблемы здравоохранения имеют структурный характер и без глубоких реформ будут лишь обостряться по мере старения населения, увеличения продолжительности жизни, роста спроса на медицинские услуги и появления все большего количества медицинских инноваций[1343]1343
  Министр здравоохранения Великобритании, выступая на конференции лейбористской партии в октябре 2001 года, сказал: “Мы живем в эпоху потребления, нравится это людям или нет. То, что способно уничтожить сферу государственных услуг, – это идея о возможности сохранить атмосферу 1940‑х годов в XXI в.” (см.: The Economist. 10^th –16^th May 2003).


[Закрыть].

В России организуемое обществом бесплатное для населения здравоохранение возникает в массовых масштабах в 1860‑х годах XIX в. в процессе земской реформы. Однако и в начале XX в. по показателям детской смертности традиционная Россия опережала все европейские государства[1344]1344
  Глебовский С. А., Гребенщиков В. И. Детская смертность в России // Общественное и частное призрение в России. СПб., 1907. С. 269; Куркин П. И. Мировая статистика (Обзор статистики на всемирной Дрезденской гигиенической выставке) // Общественный врач. 1912. № 1. С. 41.


[Закрыть].

В отличие от системы образования здравоохранение на практике не входило в число приоритетов советского правительства. Доля государственных расходов на здравоохранение в ВВП на протяжении социалистического периода оставалась на уровне, близком к той, которая характерна для несоциалистических стран с аналогичным уровнем развития.

Первому наркому здравоохранения РСФСР Н. Семашко приписывались слова, что врачам много платить не надо, народ их и так прокормит[1345]1345
  Шишкин С. В., Бесстремянная Г. Е., Красильникова М. Д. и др. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. М.: ГУ – ВШЭ, 2004. С. 7.


[Закрыть]. Тем не менее опыт формирования советской системы здравоохранения с такими его принципами, как государственный характер, бесплатность, общедоступность, единство, плановое развитие, в 1930–1970‑х годах XX в. оказал влияние на формирование стандартов организации систем здравоохранения в мире. В резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения № 61 от 1970 года именно эти принципы были приняты в качестве образца[1346]1346
  Здравоохранение и страхование здоровья в XX веке / Под ред. А. Н. Таранова. М.: Федеральный фонд ОМС, 2001. С. 70, 71.


[Закрыть].

Крах СССР порождает серьезные проблемы в финансировании советской государственной системы здравоохранения, правда, в меньших масштабах, чем системы образования. В условиях развитого индустриального общества, предъявившего высокий спрос на услуги здравоохранения, неизбежным оказывается широкое распространение частных платежей за эти услуги[1347]1347
  По оценкам Фонда “Российское здравоохранение”, доля расходов на здравоохранение (включая оплату медицинской помощи, приобретение лекарственных средств) из негосударственных источников увеличилась с 12 % в 1994 году до 31,7 % в 1998 году (см.: Счета здравоохранения России, 1994–1999 гг. М.: Фонд “Российское здравоохранение”, 2000. С.14). О проблемах, порождаемых незавершенностью процесса формирования страховой медицины в России, сочетании элементов страховой медицины и прямого бюджетного финансирования медицинских организаций из федерального, регионального и местных бюджетов см.: Фомин Д. Бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения в России: перспективы развития. http://www.fpcenter.ru/common/data/pub/ files/articles/2281/Бюджетно-страховая. doc; Шейман И. Подходы к созданию интегрированной системы оказания и финансирования медицинской помощи // Медицинское страхование. 1996. № 4. Проводимые исследования показывают, что расходы населения на медицинские нужды сопоставимы с расходами государства на здравоохранение. Доля семейных расходов на медицинские нужды растет. В ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в наихудшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения, семьи, живущие вне крупных городов. Им приходится тратить на медицину большую долю семейных бюджетов, чаще отказываться от лечения и приобретения необходимых лекарств (см.: Богатова Т. В., Потапчик Е. Г., Чернец В. А., Чирикова А. Е., Шилова Л. С., Шишкин С. В. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы. Серия “Научные проекты НИСП – IISP Working Papers”. WP1/2002/07. М.: Пробел-2000, 2002. С. 18). Большинство граждан оплачивает услуги через кассу. Но значительная группа пациентов (29 %) передает деньги непосредственно в руки медицинским работникам (см.: Социальная политика: реалии XXI века. Вып. 2: GP2/2004/05/ НИСП. М.: Проматур, 2004. С. 398). Проведенный в 2000 году ВЦИОМом опрос показал, что доля населения, прибегающего к легальной и нелегальной оплате медицинских услуг, превышает 50 % (см.: Шишкин С. В., Бесстремянная Г. Е., Красильникова М. Д. и др. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. С. 26).


[Закрыть].

С 1993 года в России создана система обязательного медицинского страхования по модели, близкой к той, которая идет от германской реформы 80‑х годов XIX в. Однако программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, составной частью которой является базовая программа обязательного медицинского страхования, не сбалансирована с размером финансовых ресурсов, направляемых государством на здравоохранение. Система ОМС введена и функционирует на территории России фрагментарно, в значительных масштабах сохраняется система бюджетного финансирования медицинских учреждений[1348]1348
  Шишкин С. В. Перспективы сочетания обязательного и добровольного медицинского и социального страхования в России. М: ИЭПП, 2002. С. 7.


[Закрыть].

Результаты анализа деятельности 20 амбулаторно-поликлинических учреждений в Москве, Санкт-Петербурге, Саратове свидетельствуют, что бесплатная медицинская помощь сводится к оказанию минимального набора услуг. Почти в 70 % случаев амбулаторно-поликлиническое лечение больных ограничивается приемом врача-терапевта, реже – узкого специалиста. Лишь 20–30 % всех больных получают дополнительно одно-два назначения диагностических и лечебных процедур, предусмотренных протоколами (федеральными стандартами) при лечении соответствующих заболеваний. Структура услуг, оказываемых застрахованному по добровольному медицинскому страхованию, существенно отличается от услуг, предоставляемых населению бесплатно. Более высока доля затрат на проведение диагностических исследований. Доля больных, обеспечиваемых в системе добровольного медицинского страхования, медицинская помощь которым сводится лишь к приему врача, составляет менее 10 % обратившихся[1349]1349
  Там же. С. 28, 69.


[Закрыть].

В последние годы взносы на добровольное медицинское страхование в России растут динамично. В 1998–2002 годах они увеличились в 2,6 раза – с 6,3 до 16,7   (в ценах 2000 года). Их доля в общих расходах на здравоохранение по-прежнему незначительна. Но результаты социологических исследований показывают, что заинтересованность населения в получении доступа к этой системе оказания медицинских услуг высока.