Текст книги "Заболевания позвоночника. Полный справочник"

Автор книги: авторов Коллектив

сообщить о нарушении

Текущая страница: 43 (всего у книги 48 страниц)

Комплекс упражнений для больного остеохондрозом пояснично-крестцового отдела (вне обострения заболевания)

И. п. лежа на спине.

1. Руки разведены в сторону – вдох, вернуться в и. п. – выдох (4–5 раз).

2. Сжать пальцы в кулак и разжать с одновременным тыльным и подошвенным сгибанием стоп (10–12 раз).

3. Попеременно сгибать ноги в коленных суставах, скользя стопой по полированной плоскости (10–12 раз каждой ногой).

4. Диафрагмальное дыхание.

5. Медленно поднять правую (левую) прямую ногу, согнуть стопу до угла в 90°, вернуться в и. п. То же самое повторить другой ногой (5–8 раз каждой ногой).

6. Последовательно расслаблять мышцы голени, бедра и туловища.

7. Кисти к плечам, локти соединить перед грудью. Развести локти в стороны – вдох, соединить перед грудью – выдох.

8. Руки вытянуты вперед, ладони внутрь. Вытянуть правую руку как можно больше вперед, то же левой рукой. При данном движении следует приподнимать плечо от коврика (6–8 раз каждой рукой).

9. Имитировать езду на велосипеде. Следить за движениями суставов.

10. Попеременно прижать к коврику голову, лопатки, поясницу, таз, бедра, голени с последующим расслаблением мышц (экспозиция напряжения 5–7 с).

И. п. лежа на боку.

1. Правая рука под головой, левая на коврике перед грудью в упоре. Согнуть в тазобедренном суставе прямую левую ногу, медленно разогнуть. Повторить 6–8 раз.

2. Отвести в сторону прямую левую ногу, удержать ее в течение 5–7 с, вернуться в и. п. Повторить 5–6 раз.

3. Пауза для отдыха.

4. Правая рука под головой, левая вдоль туловища, ноги согнуты – вдох. Выпрямляя ноги, левую руку поднять вверх, потянуться – выдох (повторить 5–6 раз).

5. Правая рука под головой, левая вдоль туловища, ноги выпрямлены – вдох. Согнуть ноги, максимально приблизив их к животу, – выдох. Повторить 6–8 раз.

И. п. лежа на животе.

1. Имитировать плавание стилем брасс: на вдохе медленно развести руки через стороны – вдох; вернуться в и. п. – выдох.

2. Руки под головой, упор на пальцы стоп. Выпрямить колени, вернуться в и. п. Повторить 10–12 раз.

3. Руки вверх, ноги вместе. Потянуться то правой, то левой рукой вверх. Повторить 6-10 раз каждой рукой.

4. Расслабить мышцы.

Лечебная физкультура при повреждениях опорно-двигательного аппарата

Повреждения опорно-двигательного аппарата нередко сопровождаются значительными функциональными расстройствами, приводящими к длительной нетрудоспособности, а в некоторых случаях к стойкой инвалидизации.

Под влиянием систематического применения физических упражнений улучшается трофика опорно-двигательного аппарата и кровоснабжение в мышцах, увеличивается число капилляров и анастомозов сосудов, а также повышается биоэлектрическая активность мышц и усиливаются ферментативные процессы в них, что приводит к улучшению сократительных свойств мышц. В мышцах развивается рабочая гипертрофия (особенно при использовании статических упражнений), увеличивается объем мышечных волокон, улучшается их эластичность. При выполнении физических упражнений усиливается кровоснабжение сустава и питание хрящевой ткани, возрастает количество синовиальной жидкости, улучшается эластичность связочно-капсульного аппарата, что, в конечном счете, способствует восстановлению функции пораженного сустава.

ЛФК при повреждении шейного отдела позвоночника

Последовательность лечебных мероприятий зависит от давности, степени, характера повреждения и неврологических расстройств. В острых случаях лечение основано на устранении смещения позвонков, компрессии оболочек спинного мозга и его корешков, создании наиболее благоприятных условий для восстановления анатомических взаимоотношений. После этого основные усилия направлены на восстановление силы мышц, окружающих шейный отдел позвоночника, а затем и на восстановление его мобильности. В случае консервативного лечения переломов шейного отдела позвоночника выделяют 3 периода, в каждом из которых лечебная гимнастика имеет конкретные задачи.

Задачами лечебной гимнастики в первом периоде (период скелетного вытяжения) являются улучшение легочной вентиляции и профилактика застойных явлений в легких, борьба с явлениями гиподинамии. Лечебная гимнастика включает общетонизирующие упражнения, а также статические и динамические дыхательные упражнения в соотношении в первые дни 1: 2, в последующем 1: 3–1: 4. В течение 20–30 дней после травмы противопоказаны упражнения, способные привести к вторичному смещению поврежденного тела позвонка или его костных фрагментов, активные движения в плечевых суставах, упражнения для плечевого пояса и тазобедренных суставов. Движения нижними конечностями выполняются в облегченных условиях, так как поднятие прямой ноги может вызвать боль за счет натяжения длинных мышц спины.

С 20-го дня для укрепления мышц шеи процедуру лечебной гимнастики дополняют изометрическими упражнениями: давление затылком о плоскость постели, попытка приподнять голову или повернуть ее и т. п., с экспозицией 2–3 с. В дальнейшем экспозиция увеличивается до 5–7 с.

В период иммобилизации объем занятий и продолжительность выполнения упражнений увеличиваются, двигательный режим больного увеличивается. Разрешается сидеть с опущенными ногами, передвигаться сначала в пределах палаты, а затем и по отделению. В этот период наклоны туловища вперед противопоказаны.

Лечебная гимнастика способствует улучшению условий кровообращения в области повреждения с целью стимуляции процессов регенерации. Кроме того, умеренная физическая нагрузка предупреждает развитие атрофии мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, укрепляет мышцы туловища. Помимо общеукрепляющих упражнений рекомендуются упражнения с отягощением и сопротивлением для верхних и нижних конечностей, включаются изометрические напряжения мышц шеи и туловища.

Упражнения выполняются в и. п. лежа на спине, сидя на стуле и стоя. Продолжительность занятия 15–20 мин, 3–4 раза в течение дня.

В постиммобилизационном периоде лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц шеи и плечевого пояса, восстановление движений в шейном отделе позвоночника, восстановление трудоспособности больных. Для устранения дополнительной нагрузки на позвоночник физические упражнения выполняются в и. п. лежа. Проводят упражнения для верхних и нижних конечностей, мышц туловища, изометрические упражнения для мышц шеи, повороты головы. Длительность процедуры 25–30 мин. Через 4–6 месяцев упражнения для увеличения мобильности шейного отдела позвоночника можно выполнять в и. п. сидя и стоя. В процедуру включают упражнения с легкими гантелями, гимнастической палкой. Динамические упражнения для шейного отдела позвоночника и изометрические упражнения для мышц шеи выполняются в и. п. сидя. Ротационные движения в шейном отделе следует выполнять не ранее чем через 7–8 месяцев после травмы. Обязательно проведение статических упражнений для укрепления мышц шеи и плечевого пояса.

ЛФК при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника

Методика лечебной гимнастики предусматривает 4 периода.

Первый период. Лечебная гимнастика в течение первых 7-10 дней направлена на повышение общего тонуса, улучшение деятельности сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, желудочно-кишечного тракта, профилактику снижения силы и выносливости мышц. В занятия включены дыхательные (статические и динамические) и общеразвивающие упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов. При выполнении физических упражнений на нижних конечностях необходимо учитывать, что поднятие прямой ноги может вызвать боль в связи с натяжением и напряжением длинных мышц спины, кроме того, при поднятии выпрямленных ног до угла 90° происходит сглаживание поясничного лордоза, в связи с чем увеличивается нагрузка на передние отделы тел поврежденных позвонков. Активные движения нижними конечностями следует выполнять в облегченных условиях (например, скользя стопой по плоскости постели) и только попеременно. Рекомендуется приподнимать таз с опорой на лопатки и стопы.

Лечебная гимнастика проводится в форме индивидуальных занятий продолжительностью 10–15 мин, из и. п. лежа на спине. Когда больной сможет поднять прямую ногу до угла 45° (при этом происходит увеличение поясничного лордоза и нагрузка переносится на задние отделы тел позвонков), не испытывая при этом боли или дискомфорта в поврежденном отделе позвоночника, можно приступать ко второму периоду лечебной гимнастики.

Второй период. Основными задачами лечебной гимнастики вплоть до конца 1-го месяца являются нормализация деятельности внутренних органов, улучшение кровообращения в области повреждения, что стимулирует процессы регенерации, укрепление мышц туловища, плечевого и тазового пояса. В эти сроки необходимо подготовить больного к дальнейшему расширению двигательного режима. Общая нагрузка возрастает за счет подбора упражнений, увеличения числа повторений и продолжительности занятия до 20 мин. Через 2,5 недели после травмы больному можно поворачиваться на живот. С целью разгрузки передних отделов тел поврежденных позвонков под плечи больного можно подложить ватно-марлевый валик. Упражнения первого периода дополняются упражнениями для верхних конечностей, для мышц спины и брюшного пресса. Для укрепления мышц спины рекомендуются экстензионные упражнения, которые облегчаются наклонным положением кровати. Экстензионные упражнения необходимо сочетать с изометрическим напряжением мышц спины и брюшного пресса и последующим расслаблением. Вначале экспозиция напряжений мышц не должна превышать 2–3 с. Длительный постельный режим приводит к ослаблению мышц-разгибателей голени, а при переломах тел поясничных позвонков возможно раздражение седалищного нерва. Тыльное сгибание стоп при активных движениях приводит к растяжению седалищного нерва и напряжению мышц передней группы голени. Поэтому данные упражнения рекомендуется включать в занятия лечебной гимнастикой. Активные движения нижними конечностями выполняются попеременно и с отрывом ноги от плоскости постели. Специальные физические упражнения целесообразно чередовать с общеразвивающими, дыхательными упражнениями, направленными на расслабление мышц.

Упражнения для пациента с травмой позвоночника без нарушений функции спинного мозга и его корешков – второй период лечения

И. п. лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища.

1. Развести руки в стороны – вдох, руки вперед и вниз – выдох, повторить 3–4 раза.

2. Медленно с напряжением сгибать руки в локтевых суставах, приводя кисти к плечам, повторить 4–6 раз.

3. Тыльное и подошвенное сгибание стоп, повторить 6-10 раз.

4. Отведение руки в сторону с одновременным поворотом головы в ту же сторону. Выполнить то же самое с другой стороны. Повторить 4–6 раз.

5. Согнуть ногу в коленном суставе, вытянуть ее вверх и опустить. Повторить 4–8 раз.

6. Отвести и привести прямую ногу. Повторить 4–6 раз.

7. Диафрагмальное дыхание. Повторить 5–6 раз.

8. Прямые руки разведены в стороны на уровне плеч и слегка отведены назад. Небольшие круговые движения руками с напряжением мышц спины. Повторить 6–8 раз.

9. Руки согнуты в локтях, локти опираются на постель. Выполнить прогибание в грудном отделе с опорой на локти и плечи. Повторить 4–6 раз.

10. Руки на бедрах. Имитация езды на велосипеде – активные движения ногами попеременно. Повторить 6–8 раз каждой ногой.

11. Диафрагмальное дыхание. Повторить 6–8 раз.

12. Изометрическое напряжение мышц бедра в течение 5–7 с с последующим расслаблением.

13. Сжимание и разжимание пальцев кисти попеременно. Повторить 10–15 раз.

14. Изометрическое напряжение мышц голени в течение 5–7 с.

15. Поднять руки через стороны вверх – вдох; вернуться в и. п. – выдох. Повторить 4–5 раз. и. п. лежа на животе.

16. Руки согнуты в локтевых суставах, предплечья расположены на плоскости постели. Прогибание туловища. Повторить 6–8 раз.

17. Медленное приподнимание головы и плеч, вернуться в и. п. Повторить 6–8 раз.

18. Попеременное отведение назад прямой ноги. Повторить 6–8 раз.

19. Изометрическое напряжение мышц спины в течение 5–7 с.

20. Диафрагмальное дыхание, выполняемое в и. п. лежа на спине.

Если пациент может поднять прямые ноги до угла 45°, не испытывая при этом боли или дискомфорта в поврежденном отделе позвоночника, можно начинать третий период лечения.

Третий период. С 45-го до 60-го дня после травмы лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц туловища, мышц тазового дна, конечностей, улучшение координации движений и мобильности позвоночника.

Методика лечебной гимнастики в этом периоде имеет свои особенности. Общая физическая нагрузка возрастает вследствие увеличения продолжительности и плотности занятия, дополнения физических упражнений с сопротивлением и отягощением, изометрических напряжений мышц с большей экспозицией (5–7 с). Постепенно переходят к осевой нагрузке на позвоночник, поэтому в занятиях используются и. п. стоя на четвереньках и стоя на коленях. Из этих положений выполняют упражнения для мышц туловища – легкие наклоны в стороны, назад, упражнения на координацию движений, передвижение вперед – назад и в стороны и др. Активные движения ногами выполняют не только попеременно, но и одновременно с отрывом от плоскости постели. Специальные и общеразвивающие физические упражнения проводятся на горизонтальной поверхности.

Для оценки силовой выносливости мышц брюшного пресса учитывается время удержания в положении лежа на спине поднятых под углом 45° прямых ног. Проба считается положительной в том случае, если больной может удержать ноги в течение 2–3 мин. Для оценки силовой выносливости мышц спины больному предлагают в и. п. лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, поднять голову, плечи с одновременным подниманием прямых ног (положение «ласточки»). Проба считается удовлетворительной, если пациент может удержать туловище в таком положении в течение 2–3 мин. При положительном результате вышеперечисленных функциональных проб больной переводится на четвертый период лечения.

Четвертый период направлен на дальнейшее укрепление мышц туловища, увеличение мобильности позвоночника, восстановление правильной осанки и навыка ходьбы. В этот период переходят к полной осевой нагрузке на позвоночник.

При достаточном укреплении мышц туловища пациент переходит в вертикальное положение из и. п. стоя на коленях. Держась за спинку кровати, больной передвигается по краю постели, затем опускает сначала одну ногу, затем другую. Важно следить за тем, чтобы спина оставалась прямой. По мере адаптации к вертикальному положению занятия дополняются физическими упражнениями в и. п. стоя: наклоны туловища назад, в стороны, попеременное отведение и приведение ног, полуприседание с прямой спиной и др. Кроме того, в занятия включаются упражнения, способствующие восстановлению двигательных навыков, закреплению правильной осанки и восстановлению навыка ходьбы. Используются упражнения у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами.

К концу 3-го месяца после травмы больной должен ходить в течение 1,5–2 ч, не испытывая при этом дискомфорта или болезненности в области повреждения. При отсутствии болезненности ему разрешают сидеть. Функциональное состояние позвоночника следует проверить через 4 месяца после травмы. Поскольку восстановление структуры кости происходит к 10-12-му месяцу после травмы, необходимо постоянно следить за осанкой больного.

ЛФК при парезах и параличах

В комплексе лечебных упражнений применяется лечение положением, или постуральные упражнения. Они заключаются в специальном расположении тела или конечностей с использованием всевозможных приспособлений. Одним из видов лечения положением является ортостатическая гимнастика. Она эффективна в раннем послеоперационном периоде и при длительном постельном режиме. Суть ее заключается в том, что больной постепенно принимает нормальное вертикальное положение с помощью специального поворотного стола, на котором его фиксируют привязными ремнями. Стол имеет точную градуировку наклона поворота. Выполнение гимнастики возможно даже при глубоких парезах ног и мышц туловища. Ортостатическая гимнастика позволяет находиться больному в полувертикальном и вертикальном положениях, что имеет большое значение для улучшения функции мочевого пузыря, в котором возникают нормальные позывы к мочеиспусканию именно в вертикальном положении; тренировать функции вестибулярного аппарата, сердечно-сосудистой системы, особенно сосудов ног, что предупреждает тромбофлебиты и другую патологию вен. Тренируется весь опорно-двигательный аппарат – кости, связки, суставы, мышцы. При этом возникает и отвлекающий эффект: уменьшаются боли, головокружение, тошнота, ощущение сердцебиения, происходит понижение артериального давления, если оно было повышено. Важную роль играет психологическое состояние больного, имеющего возможность находиться в вертикальном положении с возможностью видеть окружающий мир в комнате и за окном из привычного положения. Ортостатическая гимнастика является эффективным методом плавного перехода от постельного режима к стоянию и ходьбе. Она может проводиться 2–3 раза в день.

Среди упражнений лечебной физкультуры также выделяют группы, направленные на устранение атонических и спастических парезов и параличей.

Принято выделять 4 этапа в проведении лечебной физкультуры после операции при спастических параличах и парезах. Первый этап – ранний послеоперационный, со 2-го по 10-12-й день после операции; второй – поздний послеоперационный, 12-20-й день; третий – собственно восстановительный, начинается с 20-го дня и заканчивается 40-м; и, наконец, остаточный, или резидуальный, после 40-го дня. Каждый этап имеет свои задачи. Задача первого этапа состоит в создании той функциональной основы, которая необходима для устранения двигательных нарушений в последующем. Снятие швов обычно совпадает с окончанием первого этапа.

На втором этапе восстанавливаются основные двигательные навыки – сидение, вставание, ходьба при помощи специальных приспособлений, в брусьях или манеже. На третьем этапе проводятся общеукрепляющие упражнения, направленные на улучшение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем; упражнения призваны устранить нарушения координации, укрепить мышечную силу, развить основные способы передвижения и навыки, необходимые для самообслуживания. Четвертый этап проводится в домашних условиях. Программа на него составляется в конце третьего этапа, исходя из состояния пациента.

На каждом этапе определенное время уделяется выполнению разных по виду упражнений. Так, на первом этапе основное время затрачивается на дыхательную гимнастику – до 70 %. Общеукрепляющая гимнастика составляет 20 % от времени, специальная – 10 %. На втором этапе около 45 % времени уделяется специальной гимнастике, общеукрепляющая составляет 30 %, дыхательная – 15 %. На этом этапе вводится применение прикладных навыков – 10 %. К третьему этапу дыхательная гимнастика может составлять 5 % времени; общеукрепляющая – 10 %; прикладные навыки применяют 20 % от общего времени, а на специальные упражнения уделяют 65 % времени. Четвертый этап может проходить без выполнения дыхательной гимнастики, если к этому нет показаний. Наибольшее внимание уделяют развитию прикладных навыков – 45 % от общего времени; 30 % времени занимают общеукрепляющие упражнения, 25 % – специальные.

При лечении спастических парезов и параличей основные методические приемы лечебной гимнастики направлены на снижение патологически повышенного мышечного тонуса, увеличение силы мышц (что означает уменьшение степени пареза), предупреждение и устранение патологических содружественных движений, восстановление бытовых и профессиональных навыков.

Повышение мышечного тонуса возможно нивелировать следующими приемами.

1. Пассивные движения в отдельных и смежных суставах в одном направлении и одной плоскости. Сеанс начинают с равномерных движений, а затем ускоряют или замедляют их под контролем тонуса участвующих в работе мышц. Также скорость не должна вызывать повышения спастики пораженных мышц, будучи при этом достаточно высокой. Следует избегать резких движений в 1-й момент растяжения, что может рефлекторно повысить мышечный тонус. Перед тренировкой проводят такие же движения на здоровых конечностях, затем активные движения выполняют одномоментно или чередуя с пассивными движениями на больной руке или ноге. Эти правила позволяют создать адекватные импульсы к центральной нервной системе с паретичной конечности для последующего восстановления двигательных навыков. Исходное положение для выполнения пассивных движений выбирают в соответствии с этапом восстановления: лежа на спине, на животе, на боку и т. д. Наиболее часто выполняют следующие движения:

1) сгибание и вращение кнаружи плеча (участок руки от плечевого до локтевого сустава);

2) разгибание и внутреннее вращение предплечья (участок от локтевого до лучезапястного сустава);

3) разгибание кисти и пальцев, отведение и противопоставление большого пальца кисти;

4) сгибание и вращение бедра (участок ноги от тазобедренного сустава до коленного) вокруг своей оси;

5) сгибание голени при разогнутом бедре;

6) тыльное сгибание и вращение кнутри стопы.

2. Направленное напряжение мышц-антагонистов, т. е. мышц, по функции противоположных пораженным. Так, при спастическом парезе или параличе двуглавой мышцы плеча, расположенной на передней его поверхности, напрягают трехглавую, которая находится на задней; при поражении сгибателей кисти (находятся на передней поверхности предплечья и кисти) напряжение дают на разгибатели (соответственно, на задней поверхности предплечья и кисти). Исходное положение должно быть таково, чтобы спастичная мышца была наиболее расслаблена, точки ее прикрепления находились близко, а у антагонистичной мышцы, наоборот, далеко. Так, если поражена двуглавая мышца, то исходное положение – плечо поднято максимально кверху, локтевой сустав согнут, предплечье заведено за голову. Напряжение трехглавой мышцы достигается разгибанием руки в локтевом суставе и, соответственно, движением предплечья вверх и кнаружи.

3. Минимальные, строго дозированные напряжения в спастичных мышцах с последующим постепенным их уменьшением и увеличением. Такие упражнения позволяют в дальнейшем управлять состоянием пораженных мышц. Повышение силы спастичных мышц способствует снижению этой спастичности.

Основными составляющими лечебной гимнастики этого направления являются многократные повторения движений, движения с преодолением сопротивления, движения в разных плоскостях и направлениях, изолированные движения в двух и более суставах. Эти упражнения выполняются с учетом следующих правил:

1) при нарастании мышечного тонуса выше исходного необходимо прекратить его;

2) вначале следует оттренировать движения в отдельных суставах в одной, затем в разных плоскостях и направлениях. После этого можно приступать к движениям в нескольких суставах. Такая последовательность позволяет предотвратить появление порочных сочетанных движений;

3) амплитуда движений должна нарастать постепенно от малой к большой вплоть до физиологической. При грубых парезах вначале объем движений может быть минимальным. Только после правильного выполнения полноценных движений с малой амплитудой можно увеличивать ее. Сам больной должен чувствовать увеличение объема своих движений, что важно и психологически;

4) укрепление мышц сочетают с их растяжением и увеличением длины, что также уменьшает спастичность;

5) ранний переход от изолированных движений к простейшим бытовым навыкам, которые так же, как и другие упражнения, многократно повторяют, увеличивают их амплитуду, преодолеваемое сопротивление. Так, пластмассовая посуда заменяется на керамическую, металлическую, легкая домашняя обувь – на тяжелую;

6) необходимо строго следить за равномерностью дыхания, отсутствием задержки на вдохе, напряжения; частота дыхательных движений должна составлять не более 24–26 в 1 мин даже в момент наибольшего напряжения.

Противосодружественные движения позволяют избежать порочных содружественных движений (синкинезий), которые могут возникать в процессе реабилитации. К таким синкинезиям относят «тройное укорочение» – одномоментное сгибание бедра, голени и стопы, что впоследствии препятствует ходьбе; разгибание ноги в коленном суставе и подошвенное сгибание стопы – так называемая «ходьба косца». Такие содружественные движения легче предупредить. Для этого следует:

1) проводить лечение положением;

2) научить больного напрягать отдельные мышцы или их группы дозированно, начиная с минимального напряжения;

3) контролировать возможное появление содружественных напряжений и движений в конкретных мышцах. Для этого надо знать, в каких группах мышц они могут возникать при определенных движениях.

При появлении таких движений необходимо использовать следующие методики.

1. Если больной знает, в каких мышцах могли возникнуть синкинезии, то он может сознательно подавлять импульсы в этих группах мышц. При этом возможно уменьшение амплитуды нормального движения, его плавности, быстроты. Но это временные меры, которые позволяют избавиться от таких движений. По мере их исчезновения все качества основного движения можно восстановить.

2. При выраженных содружественных движениях проводят фиксацию одного или двух суставов, в которых они выражены в наибольшей степени. Это можно сделать лонгетой, эластичными бинтами. Так, фиксация локтевого сустава в полном разгибании или небольшом сгибании (угол 120–140°) позволяет выполнять свободные движения в плечевом суставе. Зафиксированное в положении максимального вращения кнаружи предплечье позволяет производить свободные движения в других частях руки, т. к. они всегда сопровождаются вращением предплечья кнутри. Фиксация должна производиться единой лонгетой.

3. Активное расслабление мышц, участвующих в содружественных движениях. Например, при сгибании ноги в тазобедренном суставе во время ходьбы происходит сгибание голени в коленном суставе. Для преодоления этого следует напрячь антагонистичные мышцы, т. е. те, которые позволят разогнуть голень, а именно четырехглавую мышцу бедра, расположенную на ее передней поверхности.

4. Противосодружественные движения и упражнения. Они производятся строго противоположно тем движениям, которые возникают при синергиях. Так, при «тройном укорочении» – сгибаниях бедра, голени и подошвенном сгибании стопы – осуществляют сгибание бедра, разгибание голени и противоположное сгибание стопы. При непроизвольном вращении предплечья кнутри и сгибании кисти в ответ на сгибание локтя противосодружественное движение нужно построить так: сгибание локтя, вращение предплечья кнаружи, разгибание кисти.

В целом все противосодружественные движения должны производиться с малой амплитудой и быть направлены на выполнение бытовых двигательных навыков (ходьба, пересаживание, действия с одеждой и предметами).

Восстановление двигательных навыков проводят, исходя из двигательной активности больного. Это наиболее наглядный раздел занятий, т. к. способствует адаптации пациента и окружающих в социально-бытовом плане.

Навыки – вставания и ходьба.

Навык перехода из положения сидя в положение стоя – вставание – утрачивается очень быстро даже при негрубых парезах. Движение должно быть построено следующим образом: вначале наклон туловища кпереди, чтобы линия, соединяющая два плечевых сустава, т. е. надплечья, находилась над линией, соединяющей два коленных сустава, а стопы были отодвинуты назад, за эту линию; затем собственно разгибание в коленных и тазобедренных суставах, после чего происходит подъем тела. В таком случае вставание не требует больших затрат энергии и сил. Если тонус в паретичной ноге слишком большой или она слаба для выполнения такого движения, то инструктор должен оказать противодействие на уровне больного колена рукой, своим коленом или другим способом. Переход из положения стоя в положение сидя производится в обратном порядке: сначала сгибание в коленных и тазобедренных суставах, затем наклон вперед всего корпуса и плеч. Тогда присаживание будет мягкое, без сотрясения всего тела. Как бы ни осуществлялось вставание и присаживание – при помощи инструктора, поручня или бруса – технология должна оставаться той же и быть прочно освоена больным.

Шаг – элемент ходьбы. Его следует отрабатывать, как только больному разрешено вставать. Иначе чаще всего формируются «тройное укорочение», или «ходьба косца». Рисунок шага должен выглядеть следующим образом: сгибание голени – сгибание бедра – разгибание голени – тыльное сгибание стопы. Голень сгибают изолированно, бедро при этом располагается вертикально. Бедро необходимо фиксировать в таком положении, создав ему упор. И только после освоения этого движения приступают к обучению шагу полностью. Для наиболее эффективного обучения инструктор придерживает бедро, разгибает голень, сидя на маленькой скамейке. При ходьбе впоследствии сопровождает больного, придерживает и поднимает голень при помощи бинта или другой тяги. Правильным шагу и ходьбе трость не мешает, а наоборот, служит поддержкой.

Комплекс физических упражнений обычно включает в себя 3 раздела: вводный, основной и заключительный. В целом комплекс зависит от степени нарушения двигательных функций.

При спастических парезах легкой степени начинают гимнастику с вводного раздела длительностью 4–5 мин: выполняются общеукрепляющие упражнения, возможно, с использованием гимнастической палки и других спортивных снарядов. Амплитуда движений при этом должна нарастать постепенно, следует активизировать фазу выдоха. Также выполняются изотонические и изометрические упражнения для мышц головы и шеи.

В основном разделе – 40–45 мин длительностью – выполняются противоспастические упражнения: активное дозированное напряжение и расслабление отдельных спастически измененных и напряжение паретичных мышц. Увеличение силы последних проводится в затрудненных условиях: тренировка происходит на разной скорости. При этом следует обучиться расслаблению «разогретых» и «холодных» мышц. Противоспастические и увеличивающие силу паретичных мышц упражнения можно сочетать с противосодружественными упражнениями. Лучше заниматься перед зеркалом. При этом возможно включение в арсенал упражнений ведение мяча, броски его в цель, имитацию гребли и лыжного хода с использованием эластичных тяг, фигурную ходьбу, ходьбу по «бегущей» дорожке, элементов соревнования на точные и быстрые движения (с того момента, когда разрешено вставать). Одновременно следят за пульсом, частотой дыхания, уровнем артериального давления. Прикладные и частично профессиональные навыки тренируют с особым вниманием к тем, которые утрачены в большей степени. Заключительный раздел продолжается 3–4 мин, включает в себя повторение противоспастических упражнений. Таким образом, длительность гимнастики составляет 47–54 мин.