Текст книги "Заболевания позвоночника. Полный справочник"
Автор книги: авторов Коллектив
Жанр:
Здоровье и красота
сообщить о нарушении
Текущая страница: 24 (всего у книги 48 страниц)
Это патологические изменения, которые возникают в скелете (в данном случае – в позвоночном столбе) в результате нарушения метаболизма костных тканей. В большинстве случаев подобные изменения характерны для детей и подростков. Протекают они, как правило, длительное время, не вызывая тяжелых осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата.
По сути, основной причиной возникновения данной группы патологий является нарушение нормального кровотока в отдельной кости или ее участке с последующей ее гибелью в тех местах, которые испытывают наибольшие статические и динамические нагрузки. В данном разделе представлены некоторые заболевания из этой обширной группы.
Болезнь Кальве
Патологические изменения локализуются в теле одного из нижних грудных или верхних шейных позвонков. Чаще всего заболевание поражает мальчиков в возрасте 7-14 лет.
Основными признаками заболевания являются: постепенно нарастающей интенсивности болевой синдром с локализацией над больным позвонком. Его остистый отросток выступает на шее, при механических нагрузках и нажатии на него возникает боль. Мышцы спины несколько напряжены. При рентгенологическом исследовании тело пораженного позвонка значительно уплощено, расширено, имеет вид узкой полоски, передний край значительно выступает вперед, увеличены межпозвонковые щели.
Лечение носит сугубо консервативный характер. Нужно исключать нагрузки на позвоночный столб путем назначения строгого постельного режима. Больного укладывают в специальную гипсовую кроватку. Проводится комплекс корригирующих физических упражнений с целью укрепления мышц спины и шеи. Затем прописывают постоянное ношение корсета до того момента, пока позвоночный столб не приобретет стабильность в силу созревания опорно-двигательного аппарата. Как правило, лечение продолжается 2–5 лет.
Если консервативными методами деформацию устранить не удается и она прогрессирует, то данное обстоятельство является показанием к оперативному лечению.
Болезнь Шейерманна-Мау
Патология верхушек тел позвонков грудного отдела. Поражаются в основном тела VII–X грудных позвонков. Данная патология имеет ряд синонимов: хондропатический кифоз, юношеский кифоз, болезнь Шморля, апофизит тел позвонков. Поражаются чаще мальчики 11–17 лет. Длительность заболевания в среднем составляет 1,5–2,5 года.
Клиническая картина также характеризуется медленным, постепенным началом. Появляются жалобы на повышенную утомляемость в спинных мышцах, вялость, болевые ощущения в спине, увеличение физиологических изгибов позвоночника (шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза). Осанка в результате начинает носить характер патологической.
При рентгенологическом исследовании некоторые позвонки шейного и грудного отделов изменены, имеют четкую клиновидную форму. Контуры их неровные, межпозвоночные диски опущены. При этом могут возникнуть ротация позвонков и искривление осанки.
Лечение, как и при предыдущей форме, преимущественно неоперативное. Проводятся комплекс лечебных упражнений, массаж под водой, контрастный душ. Рекомендуются занятия в бассейне, подводное вытяжение.
Хирургическое лечение показано при значительных деформациях позвоночника, при выраженных неврологических расстройствах.
Болезнь Кюммеля
Воспалительное заболевание травматического генеза. Чаще всего выявляется у лиц мужского пола трудоспособного возраста.
Как уже было указано, причиной данного заболевания является травматическое повреждение ранее патологически измененного позвонка.
Проявлениями заболевания являются местный болевой синдром, который чаще всего проходит на второй неделе со дня травмы. Этот так называемый бессимптомный период может продолжаться несколько месяцев и даже лет, после чего вроде бы без видимой причины вдруг возникают боли в области грудного отдела позвоночника, распространяющиеся по ходу межреберных нервов. Нарушаются движения в позвоночнике, возникает искривление осанки. При проведении рентгенографии или компьютерной томографии выявляются клиновидные деформации пораженных позвонков, видны очаги разрушения костной ткани.
При выраженных болях таким больным назначают постельный режим в течение месяца. Пациента укладывают на жесткую кровать, на которую укладывается валик для исправления кифоза. После выписки из стационара назначают ношение корсета, лечебную физкультуру, физиотерапию.
Синдром Клиппель-Фейля
Относится к смешанным аномалиям развития позвоночника, развивается вследствие нарушения формирования целого отдела позвоночника.
Признаки заболевания
Клинически проявляется укорочением шеи, значительным снижением подвижности в шейном отделе. Кажется, что у таких больных лопатки расположены слишком высоко. Это обусловлено тем, что «недостающие» шейные позвонки как бы замещаются грудными.
На рентгенограммах четко видна нехватка части шейных позвонков. Имеющиеся в наличии позвонки имеют измененную форму, сращены между собой. Вместо нормального количества 7 шейных позвонков можно визуализировать лишь 4 или 5 из них, которые, кроме того, имеют на снимках неправильные очертания.
Лечение
Консервативное лечение данной патологии сводится к назначению симптоматических лекарственных средств: нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков. Применяются также комплекс физиотерапевтических процедур, массаж, гимнастика, гидротерапия, бальнеологическое лечение.
Однако наиболее эффективным методом лечения при данном заболевании является хирургическое. Производится резекция верхних ребер, в результате чего верхние грудные позвонки приобретают вид шейных. Операция производится в два этапа: сначала удаляются ребра с одной стороны, а через 2–4 недели – с другой. В послеоперационном периоде такой больной ведется как после вмешательств на грудной клетке. Руку на стороне операции фиксируют на срок до 2 недель.
Прогноз
После проведенного оперативного вмешательства достигается, как правило, весьма хороший внешний эффект – шея становится длиннее.
Грыжа межпозвонкового диска – такое дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором происходит выпадение элементов диска (в частности, студенистого ядра и его фрагментов) в результате растяжения или нарушения целостности фиброзного кольца. При этом подобное смещение может происходить вперед или назад, а в ряде случаев – и в боковом либо косом направлении. В связи с тем, что продольная задняя связка позвоночника по своим прочностным характеристикам более слабая, чем передняя, в клинике чаще всего наблюдаются задние или заднебоковые грыжи. Смещения дисков вперед встречаются настолько редко, что не играют существенной роли. Кроме того, подобные формы данного заболевания практически не вызывают жалоб со стороны больного и какой-либо объективной клинической симптоматики.
Следует различать такие понятия, как «протрузия» и «пролаж» межпозвонкового диска. Под протрузией понимают деформацию диска без нарушения целостности фиброзного кольца. Если же в результате дегенеративных изменений происходит его разрыв и фрагменты студенистого ядра выходят за пределы диска, то в данном случае следует говорить о пролаже. Также врачу всегда необходимо помнить о том, что грыжи межпозвонкового диска, состоящей только из студенистого ядра, существовать не может.
Данная патология затрагивает весь межпозвонковый диск и включает в себя все его элементы (фиброзное кольцо, студенистое ядро). Отдельную форму заболевания представляет собой так называемая внутригубчатая дисковая грыжа, или, по имени автора, грыжа Шморля, которая представляет собой пролаж части межпозвонкового диска в костную ткань тела смежного позвонка.
Существует также ряд других классификаций дисковых грыж.
Простая форма дисковой грыжи – задняя продольная связка позвоночника надрывается и часть диска, размеры которой весьма вариабельны, в том числе фрагменты студенистого ядра, смещаются в канал спинного мозга. Данная разновидность заболевания в свою очередь может существовать в двух различных формах:
1) свободная грыжа межпозвонкового диска, являющаяся следствием «взлома». При этом содержимое межпозвонкового диска проникает сквозь заднюю продольную связку позвоночника, но тем не менее все еще сохраняется связь между диском и его выпавшим фрагментом;
2) блуждающая грыжа межпозвонкового диска. Она утрачивает какую-либо связь с диском, от которого отделилась, и с межпозвонковой щелью вообще, свободно перемещаясь по спинномозговому каналу.
Перемещающаяся грыжа межпозвонкового диска. Данная разновидность развивается, как правило, под действием чрезвычайно сильной нагрузки на позвоночник механического характера или же в результате приложения значительного давления по отношению к позвоночному столбу, в ходе чего он несколько смещается, а затем вновь возвращается в исходное положение после прекращения действия силы. После этого ядро диска может полностью вывихнуться из фиброзного кольца и зафиксироваться в последующем в данном положении.
Существует также классификация грыж межпозвонковых дисков с учетом топографической локализации патологии.
Внутриспинномозговая дисковая грыжа целиком располагается в спинномозговом канале и происходит чаще всего из средней части диска. Подобный вариант грыжи может располагаться в трех различных положениях:
1) заднесрединное – при этом всегда вызывается сдавление структур спинного мозга и конского хвоста;
2) околосрединное – сдавление спинного мозга при этом происходит с одной или с обеих сторон;
3) заднебоковое – сдавление нервных корешков спинного мозга или боковой части позвоночной пластинки с одной либо с двух сторон. Данная локализация встречается в клинической практике намного чаще двух первых, что связывают с анатомическими особенностями позвоночника, в частности со строением задней продольной связки.
Грыжа может располагаться и непосредственно в межпозвоночном отверстии. При такой локализации источником грыжи всегда является внешняя, наиболее наружная часть диска. Располагаясь, как правило, по направлению к суставным отросткам позвонков, данная разновидность грыжи сдавливает соответствующий ей спинномозговой нервный корешок.
Боковая дисковая грыжа, как это следует из названия, происходит из боковой части межпозвонкового диска. Симптоматика данной формы патологии достаточно бедна. Довольно яркая клиника возникает лишь при локализации боковой грыжи между двумя нижними шейными позвонками, в результате чего происходит частичное пережатие позвоночной артерии и одноименного нерва.
Передняя дисковая грыжа, происходящая из соответствующей части диска, не проявляется в клинике, как уже было сказано выше, никакой симптоматикой и поэтому среди клиницистов не имеет никакого значения.
Следует отметить, что вышеуказанные разновидности дисковых грыж довольно часто могут сочетаться между собой в самых различных вариантах.
Говоря об актуальности данной патологии, нужно сказать, что в своем большинстве боли в плече и бедре в неврологической клинике развиваются в результате патологии позвоночного столба, а еще значительно чаще имеют дискогенное происхождение. В 80 % случаев у больных, страдающих поясничными болями, выявляются те или иные дисковые патологии. Также межпозвонковый диск является основным источником болевых ощущений в шейной и грудной областях.
В многочисленных литературных источниках встречается большое множество синонимов понятия «дисковая грыжа»: энахондроз, хрящевые узелки, фиброзно-хрящевой узелок задней поверхности межпозвонкового диска, внутриспинномозговая ядерная грыжа, протрузия диска. Однако все указанные термины не дают широкого понимания данной патологии, так как в большинстве своем обозначают перемещение диска или его части в заднем направлении, в сторону позвоночного канала.
Наиболее высока распространенность патологии в возрастной группе от 30 до 45 лет. Данное заболевание никогда не встречается в детском возрасте, так как для развития дегенеративных процессов в диске требуется значительное время, измеряемое годами. Кроме того, высокое содержание жидкости по сравнению со взрослыми и значительная устойчивость межпозвонковых дисков у детей позволяют им переносить иногда достаточно тяжелые травмы позвоночного столба без развития в последующем осложнений в виде протрузии или пролажа диска.
Очень редко дисковые грыжи встречаются у людей пожилого возраста, которые в процессе своей жизни не были подвержены значительным физическим нагрузкам. Намного чаще патология развивается у людей более молодого возраста, занимающихся тяжелыми видами труда, диски которых, однако, еще не в такой сильной степени претерпели дегенеративные изменения. В 2 раза по сравнению с женщинами поражаются лица мужского пола. В профессиональном отношении выделены следующие группы лиц, наиболее часто заболевающих: разнорабочие (35 %); уборщицы и домохозяйки (25 %); служащие (20 %); умственнотрудящиеся (10 %); сельские жители (10 %).
Обычно для данного заболевания характерно поражение только одного диска. Реже встречаются множественные грыжи, поражающие либо один отдел позвоночника, либо различные его сегменты (0,01 % от всех случаев заболевания).
Локализуется патологический процесс чаще всего в поясничном отделе позвоночника, что обусловлено действием здесь наибольших нагрузок по сравнению с остальным позвоночным столбом и, как следствие, скорейшим изнашиванием диска. Второе место по частоте занимает шейный отдел. Случаи развития заболевания в грудном сегменте весьма редки и почти не встречаются в клинике.
В поясничном отделе наиболее частая локализация грыж – два последних позвонка. Это имеет свои причины: все травматические воздействия на позвоночный столб всегда предаются на его поясничный отдел; задняя связка позвоночника, проходя по поясничным позвонкам, значительно истончается и представляет собой здесь узкую полоску соединительной ткани, плохо сращенную с телами позвонков; высота самих тел позвонков в этом отделе и межпозвонковых дисков намного больше, чем в шейном и грудном; пульпозное ядро также имеет большие размеры; фиброзное кольцо длиннее и тоньше; наличие физиологического лордоза и большой подвижности усугубляет ситуацию. Почти все дисковые грыжи (95–98 % случаев) развиваются в поясничном отделе, чаще всего между IV и V поясничными позвонками (50 %) или V поясничным и I крестцовым (40 %).
Дисковые грыжи в шейном отделе чаще локализуются на уровне двух последних шейных позвонков. Первые два позвонка не поражаются никогда.
Шейные грыжи развиваются в силу следующих анатомо-физиологических предпосылок: большого объема движений в данном отделе; достаточно развитого физиологического лордоза; больших нагрузок в виде растяжения и компрессии, связанных с движениями головой.
Выраженный болевой синдром при шейной локализации грыж объясняется тем, что корешки спинномозговых нервов и без того изначально находятся в несколько натянутом состоянии, способность их к смещению по сравнению с поясничными весьма ограничена.
Дисковые грыжи в большинстве случаев являются боковыми, реже – срединными. Двусторонние боковые дисковые грыжи встречаются в клинической практике почти как казуистические случаи. Грыжа поясничной области в большинстве случаев является левосторонней. Данный факт обусловлен тем, что большинство людей, являясь правшами, во время работы правой рукой наклоняют позвоночный столб в правую сторону, таким образом, куда большие нагрузки при этом испытываются левой половиной спины. По тем же причинам шейные дисковые грыжи намного чаще развиваются справа.
В развитии грыж межпозвонковых дисков существенную роль играют следующие факторы:
1) врожденные пороки развития позвоночного столба: люмбализация, сакрализация, незаращение дужек позвонков, доскообразная прямая спина;
2) конституциональный тип человека (телосложение). Чаще заболевают лица с избыточным весом, которые ведут преимущественно сидячую жизнь, редко испытывающие физические нагрузки. У такого контингента весьма велик риск развития патологии в тех случаях, когда приходится испытывать даже весьма небольшие нагрузки. Намного реже страдают субъекты с хорошо развитой мышечной системой, привыкшие к тяжелой физической работе;
3) различные аномалии развития соединительной ткани, в частности тонкая узкая и плохо соединенная с телами позвонков задняя продольная связка, тонкое длинное фиброзное кольцо;
4) различные варианты изменений дисков, наблюдающиеся как в пределах нормы, так и при патологии. Предшествовавшие «незрелые» – не до конца сместившиеся грыжевые выпячивания дисков.
Из лечебно-диагностических мероприятий, способствующих развитию патологии, следует упомянуть поясничную пункцию. При проколе фиброзного кольца диска создается небольшой точечный дефект, являющийся впоследствии точкой наименьшего сопротивления. Кроме того, дополнительным травмирующим фактором являются различные непроизвольные резкие движения, совершаемые во время манипуляции больным.
Беременность создает дополнительные нагрузки на позвоночник, усиливая его физиологический лордоз. При этом межпозвоночные щели значительно сужаются в задних отделах, что приводит к расплющиванию задней части межпозвонкового диска. При присовокуплении дополнительных неблагоприятных факторов (таких как аномалии развития соединительной ткани, травмы, длительные интенсивные нагрузки) риск развития заболевания во время беременности достаточно велик.
Огромную роль в качестве обусловливающего фактора играет травматизация позвоночного столба. При опросе больных более чем у 2/3 страдающих дисковыми патологиями развитию заболевания предшествовала травма спины. Травма может быть различной силы. Чаще всего это прямое непосредственное действие на позвоночник в виде падения, прыжка, поднятия тяжелых предметов, неловкие движения, слишком сильное сгибание туловища в комбинации с поворотом, сильное напряжение в родовом акте.
Нагрузки на позвоночный столб могут быть и весьма слабыми, но длительными и повторяющимися во времени (кашель, чиханье, неловкие движения). Грыжу межпозвонкового диска можно считать травматической, если сразу либо спустя отрезок времени до нескольких дней после травмы позвоночника возникают различные признаки грыжи диска при условии, что до возникшей травмы данной симптоматики никогда не наблюдалось.
Действие непосредственного механического фактора. Даже незначительное смещение измененного диска в сторону спинномозгового канала, сочетающееся с давлением на заднюю продольную связку позвоночника, приводит к возникновению болей в месте локализации процесса.
Если диск смещается на несколько большее расстояние, то болевой синдром становится выраженным намного сильнее. В результате возникает рефлекторное защитное мышечное напряжение и происходит развитие так называемой анталгической походки.
Еще одним определяющим фактором в развитии патологии является сосудистый. Грыжа вызывает застойные явления в венозной сети спинного мозга и его корешков. Сдавливается также и корешковая артерия, что ведет к еще большим расстройствам кровообращения. Усиливается болевой синдром, появляются симптомы расстройства иннервации. Вследствие расстройств кровообращения боли корешкового происхождения могут быть весьма упорными и сохраняться даже после операции. Кроме того, при длительном развитии и существовании грыжи развивается воспалительный процесс в паутинной оболочке спинного мозга, вследствие чего также усиливается болевой синдром. Способствуют этому и развивающееся в результате воспаления набухание и утолщение связочного аппарата. Вокруг грыжевого выпячивания развиваются сопутствующий артрит, воспаление надкостницы позвонков, сужение межпозвоночных отверстий. Болевой синдром в свою очередь еще более усугубляет расстройство кровообращения.
Такое явление, как перемежающиеся боли, имеет своей причиной сосудистые нарушения, особенности расположения межпозвонкового диска, нарушение целостной структуры корешков спинного мозга. Выраженность клиники у данного больного по большей части определяется степенью нарушений кровообращения. В результате отека межпозвонкового диска возникает острое сдавление спинномозговых нервов. При действии тепла и в состоянии покоя эти явления в некоторой степени затихают.
Однако при достаточно длительном существовании дисковой грыжи выпячивание как бы находит себе удобное место, для него образуется своеобразное ложе, с чем связывают в некоторой степени стихание симптоматики и наступление периода ремиссии. С течением времени болевой синдром полностью проходит, и остается лишь некоторая тугоподвижность в позвоночном столбе. Кроме того, в регрессе симптоматики некоторая роль принадлежит частичному возвращению диска на свое обычное место. Также болевые ощущения полностью исчезают при полном перерыве чувствительных нервных стволов, однако при этом в клинической картине начинают доминировать расстройства иннервации в виде нарушения или полной потери движений в соответствующей группе мышц, утраты кожной и глубокой чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва.
