Текст книги "Заболевания позвоночника. Полный справочник"

Автор книги: авторов Коллектив

сообщить о нарушении

Текущая страница: 37 (всего у книги 48 страниц)

РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОСТРОЙ И РАННЕЙ СТАДИЯХ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

В острой стадии позвоночно-спинномозговой травмы все мероприятия направлены на сохранение жизни больного и на предотвращение повреждения содержимого позвоночного канала. С этой целью проводится интенсивная терапия, имеющая целью сохранение функций жизненно важных систем и органов. Также комплексно принимаются меры профилактики дальнейшего повреждения спинного мозга. Они не являются непосредственно реабилитационными, но от их качественности и своевременности во многом зависит дальнейший прогноз восстановления функций.

Для предупреждения вторичных смещений в позвоночнике транспортировка пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга должна осуществляться только на жестких носилках или на щитах, в положении пострадавшего на спине, при этом для иммобилизации травмированного отдела позвоночника используются специальные шины. При выполнении диагностических исследований, при перекладывании больного перемещение пациента должно осуществляться исключительно осторожно, с исключением разгибания, сгибания, поворотов и боковых смещений позвоночника. К перемещению больного должно быть привлечено не менее 4 человек.

Интенсивная терапия в остром периоде спинномозговой травмы направлена на сохранение функции жизненно важных органов. Так, например, поддержание артериального давления на уровне нормальных показателей. Снижение давления приводит к ухудшению нарушений спинального кровообращения в области повреждения. И только на этом фоне осуществляется лечение отека спинного мозга: назначаются диуретики (мочегонные средства), такие как фуросемид, снижающие образование цереброспинальной жидкости (диакарб), балансирующие электролитный обмен (верошпирон).

В последние годы доказано особое значение больших доз метилпреднизолона в остром периоде спинномозговой травмы. Такая тактика лечения способствует более полному восстановлению утерянных двигательных функций. Действие метилпреднизолона заключается в том, что он подавляет перекисное окисление липидов, провоцируемое свободными радикалами; поддерживает кровоснабжение ткани спинного мозга и аэробный энергетический обмен; увеличивает возбудимость нейронов и проведение импульсов. Использование метилпреднизолона в высоких дозах у больных со спинномозговой травмой в остром периоде в первые 8 ч после нее признано достижением медицины.

Применяются также реологически активные вещества, поддерживающие гематокрит на уровне 33–35 % (ноотропы). В первые 3–5 ч после травмы может быть эффективно локальное понижение температуры спинного мозга, которое проводится во время операции.

При развитии острой дыхательной недостаточности (восходящий отек спинного мозга либо паралич дыхательной мускулатуры) необходима вспомогательная вентиляция легких или искусственная вентиляция газовой смесью в режимах умеренной гипервентиляции. При присоединении пневмонии вентиляцию осуществляют с положительным давлением в конце акта выдоха. При отсутствии сильных повреждений спинного мозга, а также нарушений гемодинамики и сознания искусственная вентиляция легких проводится через специальную трубку, предпочтителен носолегочный метод интубации. В других случаях, а особенно при необходимости продолжительной искусственной вентиляции у больных с тяжелым повреждением шейного отдела спинного мозга, накладывается трахеостома. Необходимо помнить, что интубация больных с травмой шейных позвонков через естественные отверстия противопоказана, так как возможно вторично сместить позвонки.

При определении показаний к трахеотомии вместе со степенью острой дыхательной недостаточности учитывают клинические особенности спинальной травмы. При высокой тетраплегии применяют электростимуляцию диафрагмы. Используют также поддержание сердечной деятельности (антагонисты кальция, сердечные гликозиды, вазоактивные средства, оксигено-терапия), коррекцию метаболических изменений и поддержание электролитного баланса.

Больным с повреждением спинного мозга в обязательном порядке с первых же дней назначают антибактериальную терапию, применяя сразу антибиотики широкого спектра действия или выбирая их с учетом чувствительности антифлоры. Осуществляется 4-разовое периодическое опустошение мочевого пузыря с промыванием его дважды в день раствором антисептиков (фурацилина).

При позвоночно-спинномозговой травме производится первичная хирургическая обработка раны, при наличии ликвора – ламинэктомия с пластическим закрытием раны твердой мозговой оболочки.

Показанием к оперативному вмешательству также является компрессия спинного мозга и его магистральных сосудов или реальная угроза такой компрессии (абсолютная нестабильность позвоночника). Все операции при спинномозговой травме разделяют на три типа: стабилизирующие, декомпрессивные, декомпрессивно-стабилизирующие. Декомпрессивные операции проводят по следующим показаниям: выраженное повреждение позвоночного канала компрессирующими структурами; полный или частичный блок ликворных путей; развивающиеся дисфункции спинного мозга; развитие вторичной острой дыхательной недостаточности из-за восходящего отека поврежденного шейного отдела спинного мозга; ангиографические и клинические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга. Не устраненное в первые 5 ч с момента травмы сдавление спинного мозга вызывает в нем изменения, которые необратимы в 80 % случаев. Поэтому декомпрессия спинного мозга должна выполняться в максимально короткие сроки после повреждения (в первые 4–6 ч), до наступления в спинном мозге необратимых постишемических видоизменений.

К возможным противопоказаниям к декомпрессии относятся: сопутствующие повреждения внутренних органов, травматический шок, ранние септические осложнения спинномозговой травмы, а также острая дыхательная недостаточность. Эти противопоказания должны быть устранены как можно быстрее, иногда допускается выполнение противошоковых мероприятий, восстановление целостности внутренних органов и прочих операций вместе с декомпрессией мозга.

Иногда декомпрессия спинного мозга выполняется бескровно (одномоментное закрытое либо путем вытяжения вправление вывихов шейных позвонков, репозиция сломанных позвонков в области грудинно-поясничного перехода). Декомпрессия обязательно заканчивается стабилизацией позвоночника. Выделяют внешнюю стабилизацию (шины, корсеты, вытяжение) и внутреннюю (хирургические методы).

Ранняя стадия. В ранней стадии спинномозговой травмы врачами-реабилитологами решаются следующие задачи: предупреждение и лечение контрактур, пролежней, болей, атрофии мышц и прочих осложнений позвоночно-спинномозговой травмы; лечение нарушений функции тазовых органов; создание максимально хороших условий для течения восстановительных процессов в спинном мозге.

Уход за больным

В первую очередь внимание уделяется обеспечению правильного ухода за больным, что позволяет предотвратить развитие контрактур и пролежней. Профилактика пролежней заключается в гигиеническом содержании постели, щадящем умеренном переворачивании, контроле за состоянием кожи и протирании кожных покровов салициловым или камфорным спиртом, подкладывании под крестец, пятки и другие костные выступы резиновых или поролоновых кругов, использовании специальных противопролежневых матрасов и матрасов из пористой резины. При травмах поясничного и грудного отделов позвоночника рациональней положение пациента «на животе», шейного больного – «на спине». В профилактике пролежней в зависимости от стадии процесса используют стимулирующие регенерацию препараты, различные мазевые повязки, ультрафиолетовое облучение, УВЧ, аутодермопластику.

Профилактика контрактур заключается в правильной укладке конечностей (рук, ног), в том числе с помощью специальных протезов и лонгет, в проведении лечебной гимнастики и массажа.

Профилактика тромбоза глубоких вен осуществляется за счет бинтования ног эластичными бинтами и назначения гепарина в маленьких дозах, при развившемся тромбозе глубоких вен назначают гепарин внутривенно в соответствующих дозировках под контролем, с постепенным переходом на варфарин, постоянно ориентируясь на протромбиновый индекс.

Стимуляция регенеративных процессов в спинном мозге. С этой целью применяют физиотерапию, медикаментозную терапию, иглорефлексотерапию, а также лечебную гимнастику. Из медикаментозных средств используют препараты, улучшающие капиллярный кровоток и снабжение спинного мозга кислородом и питательными веществами, нормализующие обмен веществ, повышающие реактивность, стимулирующие проводимость, снижающие активность гиалуронидазы и смягчающие развитие глиозной ткани. К таким препаратам относятся:

1) ноотропы (ноотропил 20 %-ный раствор по 5-10 мл ежедневно в/м или в/в, 25–30 инъекций на курс, или по 1,2 г дважды в день внутрь в течение месяца);

2) витамины (пиридоксин, тиамин, аскорбиновая кислота в общепринятых дозировках, цианокобаламин);

3) анаболические гормоны (ретаболил 5 % по 1 мл внутримышечно 2–4 инъекции в месяц);

4) вазо– и реологически активные препараты (кавинтон по 10 мг в сутки в/в капельно, 10–15 вливаний, с последующим переходом на прием внутрь по 5 мг трижды в день в течение месяца; актовегин, реополиглюкин, агапурин и др.);

5) иммуноактивные препараты (внутримышечно один раз в день в течение месяца, левамизол 150 мг внутрь через день, тималин 10 мг);

6) биогенные стимуляторы и ферменты (лидаза 64 ед. в/в в 1 мл 0,5 % раствора новокаина 1 раз в сутки в течение месяца, экстракт алоэ по 1 мл подкожно один раз в день, румалон по 1 мл в/м 1 раз в сутки);

7) миорелаксанты (при спастических параличах);

8) по показаниям – транквилизирующие и седативные препараты.

Физиотерапия предполагает использование одной или нескольких (комплексно) методик курсами до 15–20 процедур на курс, при условии того, что есть возможность проводить процедуры в палате.

Методики:

1) электрическое поле УВЧ поперечно на очаг поражения в слаботепловой или нетепловой дозе, в импульсном или непрерывном режиме при малой выходной мощности;

2) УВЧ-индуктотермия на очаг поражения в олиготермической дозе;

3) электрофорез лидазы поочередно с иод-электрофорезом по поперечной методике; продольная гальванизация с накладыванием электродов ниже и выше очага поражения спинного мозга.

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА

Характер лечебной гимнастики в ранней стадии определяется в первую очередь степенью поражения спинного мозга и степенью стабильности повреждения позвоночника. При отсутствии тяжелых нарушений функции спинного мозга и стабильном характере перелома позвоночника лечебная гимнастика начинается сразу же после поступления пострадавшего в стационар. При нестабильном характере повреждения позвоночника лечение гимнастикой начинают сразу после выполнения стабилизирующих мероприятий, не нарушая режима иммобилизации (т. е. во время занятий больной остается в воротнике, в гипсовой повязке и т. д.). Задачей гимнастики является улучшение функции дыхательной и сердечнососудистой систем, желудочно-кишечного тракта, общее тонизирующее воздействие, а также предотвращение атрофии мышц.

Лечебную физкультуру назначают индивидуально каждому. В раннем периоде ее начинают с дыхательных упражнений и тренировок для дистальных отделов рук и ног. Затем добавляют те движения, в которых участвуют мышцы, примыкающие к позвоночнику, при сохранении неподвижности самого позвоночника.

При травме шейного отдела позвоночника занятия осуществляют вначале в исходном положении лежа на спине, по окончании раннего периода – сидя и даже стоя. Выполняют упражнения для дистальных отделов конечностей и дыхательные упражнения (динамические и статические). Соотношение между упражнениями для конечностей и дыхательными упражнениями составляет в первые дни 1: 2, а затем 3: 1, 4: 1. Специалисты советуют также движения нижней челюстью. Все упражнения выполняют в медленном темпе с паузами для отдыха.

Реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточной поздней стадии

В промежуточной стадии, после полного исчезновения проявлений спинального шока, вырабатывается истинная картина двигательных расстройств. Усилия врачей-реабилитологов направлены на восстановление двигательных функций (улучшение основной функции позвоночного столба и стимулирование еще идущих в этот период регенеративных процессов в спинном мозге, уменьшение высокого мышечного тонуса при спастических параличах или стимуляция мышц при вялых параличах), на устранение часто формирующегося в этот период болевого синдрома, на предотвращение гетеротопической оссификации и вегетативной дисрегуляции, на дальнейшее восстановление функции тазовых органов, на социальную реадаптацию пострадавшего.

Восстановление двигательных функций

Для стимуляции восстановительных процессов в спинном мозге применяют физиотерапию и медикаментозные средства, характер которых не отличается существенно от используемых в ранней стадии. В восстановлении функций позвоночника (в первую очередь опорной) решающую роль играет лечебная гимнастика. К основным задачам такой терапии в этот период относятся: укрепление мышц спины и живота, улучшение кровообращения в зоне травмированного позвоночно-двигательного сегмента, тазового и плечевого пояса, формирование мышечного корсета и правильной осанки, подготовка к дальнейшему увеличению двигательного режима.

Вначале лечебная гимнастика проводится в палате, в виде индивидуальной пассивной и активной гимнастики. В комплекс лечебной гимнастики включаются упражнения, в которых участвует помимо конечностей и сам позвоночник.

Лечебные мероприятия при спастических и вялых параличах

Спастичность в парализованных мышцах (при поражении верхнего мотонейрона) чаще всего развивается постепенно, в течение первых трех месяцев после повреждения. Вначале мышечный тонус больше в мышцах-сгибателях конечностей, однако затем спастичность начинает преобладать в разгибателях. Лечебные мероприятия, направленные на уменьшение мышечного тонуса, назначают тогда, когда спастичность приводит к нарушению походки, самообслуживания, вызывает дискомфорт, боль или нарушение сна, способствует развитию контрактур и пролежней. Мероприятия по уменьшению мышечного тонуса заключаются в предотвращений резких проприоцептивных и болевых раздражений конечностей, которые оказывают содействие увеличению спастичности, в осуществление постоянных упражнений на растяжение мышц, приеме миорелаксантов, в выполнении феноловых, спирто-новокаиновых блокад или локальном введении ботулотоксина. При вялых параличах назначаются ноотропные препараты, стимулирующие мышцы физиотерапевтические процедуры, особое внимание уделяется электростимуляции мышц.

При травме на уровне С₅-С₈ сегментов спинного мозга вялый паралич развивается в мышцах рук, при поражении на уровне L₁-S₁ – в мышцах ног. С помощью многоканальной электростимуляции осуществляется тренировка шаговых движений для ног и хватательных для рук. Процедуры электростимуляции применяют также для укрепления мышц живота и спины (обеспечение устойчивости вертикальной позы).

В позднем периоде (более чем через 1 год после повреждения) при стабильно необратимых двигательных нарушениях (отсутствие улучшения на протяжении 6 месяцев) иногда прибегают к ортопедическим вмешательствам, направленным на повышение степени самообслуживания и улучшение функции конечности.

ГЛАВА 5. ОПУХОЛИ

Причины возникновения опухолей вообще и опухолей позвоночника и спинного мозга в частности точно неизвестны. Однако в настоящее время принята так называемая полиэтиологическая теория их возникновения, которая говорит о том, что перерождение здоровых клеток в злокачественные может произойти по разнообразным причинам.

Развитие опухоли определяется как реакция организма на действие различных физических, химических, биологических факторов. К физическим канцерогенным (опухолеродным) агентам относят различные виды ионизирующего излучения (рентгеновские, γ-лучи, протоны, нейтроны, электроны, радиоактивные изотопы) и ультрафиолетовое излучение. Разные радиоизотопы имеют неодинаковое взаимодействие с разными тканями. Так, радиоактивные стронций, кальций, барий больше всего накапливаются в костях, где и вызывают развитие опухоли.

Химические канцерогены – это обширная группа различных органических и неорганических соединений. К ним относят и некоторые лекарственные препараты (фенобарбитал, циклофосфамид, имуран и др.).

К биологическим канцерогенам относят опухолеродные вирусы. Так, доказана причинная роль вируса Эпштейна-Барра в развитии саркомы Беркитта; в настоящее время считается, что вирус простого герпеса вызывает рак шейки матки. Имеются наблюдения, показывающие связь онкологических и лимфопролиферативных заболеваний с опоясывающим герпесом. Тяжелые формы опоясывающего герпеса – тенденция к некрозу, двигательные и чувствительные расстройства, генерализация инфекционного процесса – могут предшествовать быстрому прогрессированию опухоли. Можно привести в пример сообщение о вторичной опухоли позвоночника с глубоким парезом нижних конечностей, развившейся из ретикулосаркомы Оберлинга, когда в ходе операций частицы вируса простого герпеса были обнаружены разными методами в спинномозговой жидкости, мышцах, материале опухоли.

Таким образом, разнообразие опухолеродных факторов предполагает наличие разных реакций клетки и ее компонентов на их действие. Тем не менее, можно выделить отдельные моменты сходства во взаимодействии клетки и ткани организма на воздействие канцерогенных агентов. Так, в результате их влияния на ткань не происходит физиологической реакции восстановления структуры и функций, нарушенного обмена этой ткани, а возникает избыточная реакция, заключающаяся в непрерывном делении клеток и отсутствии их специализации. Общим для воздействия всех видов канцерогенов является место воздействия – генетический аппарат клетки, изменения в котором коренным образом меняют течение биологических процессов, превращающих нормальную клетку в опухолевую.

Изучение механизмов этого превращения имеет давнюю историю. Большинством патологов в настоящее время принята теория онкогенов, основные положения которой были сформулированы в 70-х гг. ХХ в. Хюбнером и Тодаро. Суть ее заключается в том, что в наследственном аппарате каждой клетки имеются нормальные гены, контролирующие рост, размножение и дифференцирование (специализацию) клеток – протоонкогены. В результате их мутации либо стойкого изменения активности протоонкогены превращаются в клеточные онкогены, и запускается цепь реакций, в результате которых из нормальной клетки возникает опухолевая.

Выделяют несколько факторов, способствующих развитию новообразований. Наследственная предрасположенность – в большинстве случаев передается склонность к образованию определенного вида опухоли, а также в определенном органе. В возникновении разных опухолей генетическая предрасположенность играет разную роль. Существуют опухоли, в развитии которых наследственные влияния не доказаны, для других они – основные.

Подавление иммунитета – следующий фактор; в норме иммунная система распознает опухолевые клетки благодаря тому, что в их структуре имеются антигены, которых нет у нормально функционирующих клеток. В результате происходит разрушение атипичных клеток или сдерживание их размножения.

Основную роль в этом процессе играют лимфоциты и макрофаги. У большинства больных онкологическими заболеваниями имеется ослабление различных звеньев иммунитета, особенно клеточного. Об этом свидетельствует увеличение частоты злокачественных новообразований у лиц, получающих терапию иммунодепрессантами, у людей с врожденными и приобретенными иммунодефицитными состояниями. При нарушениях гормонального баланса, хронических воспалительных и вялотекущих пролиферативных процессах создается благоприятный фон для действия канцерогенных факторов. Пожилой возраст также является предрасполагающим фактором кацерогенеза. С возрастом повышается вероятность «накопить» необходимое количество мутаций. По мере старения организма снижается активность ферментов, «ремонтирующих» поврежденные молекулы ДНК, факторов, ее стабилизирующих; ослабляется барьерная функция мембран, защищающих клетку от внедрения чужеродного наследственного, например, вирусного материала. Кроме того, вредные привычки, профессиональные и бытовые условия также являются предрасполагающими факторами.

Наибольший риск формирования опухолей проявляется при совпадении наследственной предрасположенности и влиянии факторов внешней среды. В то же время, даже при наличии генетических предпосылок, но без влияния предрасполагающих факторов, опухоль не развивается. Однако новообразование может появиться и без наследственного предрасположения, но при условии максимального влияния неблагоприятных внутренних и внешних факторов.

Люди, которые страдают таким хроническим воспалительным заболеванием костей, как болезнь Педжета, имеют более высокий риск заболеть остеогенной саркомой в зрелом или старческом возрасте, однако эта болезнь встречается достаточно редко.

К опухолям спинного мозга, с точки зрения патологической анатомии, следует отнести новообразования, исходящие из самого вещества спинного мозга. С клинической точки зрения сюда относят также первичные и метастатические опухоли, исходящие из мягких тканей позвоночника и локализующиеся в пространстве между оболочками мозга.

Опухоли спинного мозга наблюдаются в основном у людей в возрасте 20–60 лет. Они встречаются в 6 раз реже, чем опухоли головного мозга. Опухоли спинного мозга подразделяют на интрамедуллярные (возникают в веществе спинного мозга) и экстрамедуллярные (исходят из корешков, сосудов, оболочек спинного мозга, жировой клетчатки, расположенной над твердой мозговой оболочкой). Среди экстрамедуллярных опухолей различают субдуральные (образуются под твердой мозговой оболочкой) и эпидуральные (образуются над ней). Первичные субдуральные опухоли встречаются в 65 % случаев, экстрадуральные – в 15 %, интрамедуллярные – в 20 %. В 4–8% случаев опухоль имеет форму песочных часов – часть ее располагается в позвоночном канале, а часть – вне его.

В целом около половины всех опухолей спинного мозга располагаются в грудном его отделе, четверть – в поясничном и четверть – в шейном.

Среди экстрамедуллярных опухолей наиболее часто выявляются менингиома, исходящая из мозговых оболочек или их сосудов (более чем в половине случаев), и невринома – развивается из клеток преимущественно задних корешков спинного мозга. Очень редко встречаются гемангиомы (сосудистые опухоли, которые состоят из наполненных кровью пещеристых полостей; наиболее часто гемангиома встречается на коже у детей с периода новорожденности) и липомы (опухоли жировой ткани). Эти опухоли растут в поперечном направлении. Они чаще располагаются в грудном отделе спинного мозга и в области конского хвоста, представляющего собой удлиненные корешки спинного мозга в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Конский хвост является результатом более медленного роста спинного мозга в сравнении с позвоночным каналом у плода и ребенка, когда корешки как бы не успевают расти за позвоночником и вытягиваются.

Интрамедуллярные опухоли – это, в основном, глиомы (развиваются из вспомогательной ткани). Эти новообразования характеризуются инфильтративным ростом (способны врастать и разрушать окружающие здоровые ткани) и чаще всего располагаются в области шейного и поясничного утолщений спинного мозга. В процессе своего роста распространяются продольно.

Метастатические, или вторичные, опухоли являются результатом отрыва и переноса отдельных клеток или их групп от основной опухоли в области, отдаленные от своего первичного расположения. Метастазирование происходит по лимфатическим путям и кровеносным сосудам. Среди вторичных опухолей спинного мозга чаще всего встречаются метастазы рака легких, молочной, щитовидной и предстательной желез. Также в позвоночный канал могут прорастать новообразования из прилежащих отделов грудной и брюшной полостей.