Текст книги "Заболевания позвоночника. Полный справочник"

Автор книги: авторов Коллектив

сообщить о нарушении

Текущая страница: 39 (всего у книги 48 страниц)

В зависимости от стадии опухолевого процесса, его дифференцируют с различными заболеваниями. Корешковые боли при опухоли необходимо отличать от корешкового синдрома при остеохондрозе. В невралгической стадии следует отличать от заболеваний органов грудной и брюшной полостей (плеврит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, мочекаменная болезнь). Спинальная форма рассеянного склероза дает картину постепенного поперечного поражения спинного мозга. Вследствие нарушения кровообращения в оболочках и веществе спинного мозга при сдавлении опухолью может возникнуть некроз соответствующих областей. Тогда нужно дифференцировать опухоль с острым воспалением – миелитом (спинного мозга) или эпидуритом (твердой мозговой оболочки). На них указывают инфекции, предшествующие заболеванию, период, предшествующий ярким клиническим проявлениям с повышением температуры, общей слабостью и другими признаками. В спинальной жидкости обнаруживается большое количество клеточных элементов с незначительным повышением белка (плеоцитоз).

Интрамедуллярную опухоль необходимо отличать от сирингомиелии – хронического прогрессирующего заболевания нервной системы, основной причиной которого является порок развития спинного мозга. Прогрессирование этого заболевания происходит медленнее, чем при опухолях, и яркая симптоматика появляется через несколько лет. При этом трофические расстройства выражены сильнее, в то время как спастический парез ног и тазовые расстройства – меньше. Нет признаков сдавления спинного мозга и изменений ликвора.

Туберкулезный спондилит – туберкулезное воспаление позвонков, приводящее к сдавлению спинного мозга. Он отличается наличием местной болезненности в пораженных позвонках, болезненностью при осевой нагрузке на позвоночник, ограничением его подвижности и деформацией. Также могут появляться холодные абсцессы вблизи патологически измененного позвонка. Наиболее часто он возникает в грудном отделе, что дает картину опоясывающих корешковых болей в грудной клетке. Расстройства чувствительности, характерные для опухолей, здесь встречаются редко. Для исключения этого заболевания используются специальные методы неврологического исследования, рентгенография (имеет характерную картину, однако отсутствие изменений на снимке не свидетельствует однозначно против туберкулезного процесса в позвонках). Относительно редко сифилитическое поражение спинного мозга может дать картину, характерную для опухоли. В этом случае необходимо, в частности, исследование крови и спинномозговой жидкости на реакцию Вассермана.

Лечение

Лечение опухолей спинного мозга в основном хирургическое. Экстрамедуллярные и экстрадуральные опухоли не представляют больших трудностей для удаления. Результаты их лечения удовлетворительные. В большинстве случаев опухоли, расположенные субдурально, также обычно удается удалить полностью. Экстрамедуллярные опухоли вообще чаще всего доброкачественные. Операция при этом показана на всех стадиях заболевания.

Для успеха операции по поводу интрамедуллярных опухолей необходимо наиболее точно установить характер новообразования, его локализацию, степень сдавления спинного мозга и выраженность блокады подпаутинного пространства. Показаниями для удаления таких опухолей служат значительные нарушения функций спинного мозга, если опухоль не выходит за пределы спинного мозга. Лучевая терапия используется при лечении радиочувствительных интрамедуллярных опухолей, полное удаление которых невозможно.

В настоящее время активно развивается малоинвазивная хирургия – операции с минимальной травматизацией окружающих тканей. Это эндоскопические операции, операции с применением лазера. Так, противопоказаниями к применению ниобий-YAG-лазера не являются ни злокачественность опухоли, ни пожилой возраст как таковой. Опухоль в виде песочных часов также подлежит удалению с его помощью в один этап. Достоинствами метода применяющие его хирурги считают уменьшение травматичности операционных доступов и минимизацию кровопотери.

Лучевая терапия используется при лечении радиочувствительных интрамедуллярных опухолей, полное удаление которых невозможно.

Прогноз

В половине случаев в результате лечения наступает полное выздоровление, в 20 % случаев – почти полное. Плохой прогноз, в основном, наблюдается при запоздалой диагностике и лечении, особенно при злокачественных новообразованиях. Трудоспособность после операций, особенно проведенных на ранних стадиях болезни (до развития полного паралича), восстанавливается у большинства пациентов. Обеспечить выздоровление и восстановление трудоспособности при развитии параличей удается не в полной мере.

После хирургического лечения опухолей необходимо восстановление функций спинного мозга. Реабилитация направлена на восстановление движений, функций тазовых органов, предотвращение спаечного процесса, стимуляцию заживления тканей спинного мозга, позвоночного столба, мышц и т. д.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется больным после удаления доброкачественных опухолей – неврином и арахноэндотелиом, которые вместе составляют около 70 % всех опухолей спинного мозга. Через месяц после хирургического вмешательства они могут быть направлены на лечение в местные санатории, а через 4 месяца и позже – на курорты. При отсутствии других противопоказаний показана реабилитация в специализированных спинальных отделениях таких курортов, как Славянск, Кемери, Сергиевские Минеральные Воды, Саки. В неврологические отделения местных курортов могут направляться больные с легкой степенью двигательных нарушений.

При спастических парезах и параличах используются методы, которые понижают мышечный тонус.

Общая пресная ванна – объем воды в ней должен быть таким, чтобы при погружении она доходила пациенту до уровня сосков; температура воды 36–37 °C, время проведения 12–15 мин, количество ванн – 15–20.

Гальваногрязевые процедуры применяются для воздействия на область позвоночного столба и конечностей. От обыкновенной гальванизации данный метод отличается тем, что вместо прокладок, смоченных жидкостью, под электроды помещаются лепешки из грязи в марлевых мешочках толщиной 3–4 см. К электродам, представляющим собой металлические пластины несколько меньших, чем лепешки, размеров, подведен ток от аппарата для гальванизации. Сверху пластин помещается клеенка, а затем – мешочек с песком. Пациент укрывается простыней и одеялом. Температура грязи около 38–42 °C, плотность тока составляет 0,04-0,06 мА/см²; время воздействия – 20–30 мин; курс – 10–15 процедур через день или два дня подряд с перерывом на третий день. Грязь по окончании процедуры смывается теплой водой.

Сероводородные ванны. Общие сероводородные ванны принимают при температуре 35–37 °C, продолжительностью 8-12 мин. Концентрация сероводорода может быть 50; 100; 150 мг/л. Количество процедур – 10–12, через день или два дня подряд с перерывом на третий. Существуют щадящая, интенсивная методика общих ванн. При щадящей время воздействия – 5-10 мин, концентрация сероводорода составляет 50–75 мг/л, курс рассчитан на 10–12 процедур. Интенсивная методика предполагает воздействие ванны в течение 8-15 мин, концентрацию сероводорода 100–200 мг/л, 12–15 ванн на курс. Местно рекомендуется следующая методика: 10-20-минутная процедура, температура воды 36–38 °C, курс 12–20 ванн через день или ежедневно. После приема сероводородной ванны по любой методике необходим отдых в течение 30–60 мин.

Общие сероводородные ванны назначаются в комплексе с лечебной физкультурой и массажем. Лечебную физкультуру лучше проводить в воде. Такое сочетание методов благоприятно влияет на обменные, регенеративные и сосудистые процессы.

При остаточных явлениях в виде вялых парезов и параличей рекомендуются следующие методики.

Гальванизация и электростимуляция мышц. На двигательную точку нерва, соответствующего пораженной мышце, помещают один электрод, который соединяют с отрицательной клеммой аппарата. Второй электрод помещается на пояснично-крестцовую область и соединяется с положительной клеммой. Если не удается стимуляция мышцы через нерв, то пластину перемещают с двигательной точки непосредственно на мышцу. Если эффекта не последовало, то помещают оба электрода на стимулируемую мышцу. Параметры тока могут также варьироваться в зависимости от выраженности патологии. Одна мышца стимулируется 5-20 мин. Если выбран режим синусоидальных модулированных токов (СМТ), то процедуры можно проводить каждый день или несколько раз в день. Если же используется постоянный ток, то через день. В целом стимуляция проводится несколько месяцев курсами по 20–25 процедур.

Электростимуляцию пораженных мышц можно применять в комплексе с гимнастикой в воде. Количество занятий гимнастикой – 30–45, по 30–40 мин ежедневно.

Общие водные радоновые ванны. Проводят по 10–20 мин ежедневно, через день или два дня подряд с перерывом на третий, всего 10–20 ванн. Температура воды 36–38 °C, концентрация радона 1,5; 3,0; 4,5; реже – 7,4 кБк/л.

Общие и местные грязевые аппликации. При общих аппликациях грязь наносится на все тело, кроме головы, шеи и области сердца. Местно грязь наносят на определенную область тела (по типу перчаток, носков, брюк и т. д.). Вначале на кушетку кладут байковое одеяло, сверху последовательно – клеенку и простыню из грубого холста, на которую укладывают грязевую лепешку нужной температуры (38–42 °C). Часть тела с пораженными мышцами укладывают на эту лепешку, а затем обмазывают грязью остальные подлежащие воздействию грязи участки. Укрывают больного в обратном порядке. Время процедуры 15–20 мин. После этого больной моется в душе при температуре воды 36–37 °C, а затем отдыхает 30–40 мин. Курс лечения 12–18 процедур, проводят через день или два дня подряд с отдыхом на третий. Если площадь воздействия небольшая, то можно проводить процедуры каждый день.

Рекомендуются ректальные грязевые тампоны: грязь вводится в прямую кишку с помощью специального шприца или тампонатора Здравомыслова. Для того чтобы не вызывать позывов на низ, вводится медленно в коленно-локтевом положении. Перед введением тампона мочевой пузырь и прямую кишку опорожняют. Грязь имеет температуру 38–40 °C. Больной укладывается на живот, его укрывают простыней и одеялом. Через 10–20 мин следует повернуть больного на левый бок. Тампон в прямой кишке находится 20–60 мин, до позывов на дефекацию. Процедуры проводятся через день или два дня подряд с перерывом на третий, всего 12–15.

Также необходимы самостоятельные занятия утром и в дневные часы после отдыха. Массаж применяется по определенным показаниям в виде поглаживания, растирания, легкого разминания. Массируются спина, верхние и нижние конечности. В зависимости от применяемой методики, тонус мышц повышается и снижается. Подобные курсы рекомендуется повторять каждые 6 месяцев.

КЛАССИФИКАЦИЯ

К опухолям собственно позвоночника относят опухоли позвонка, врастающие в позвоночный канал, сдавливающие спинной мозг и его корешки. Опухоли позвоночника встречаются относительно редко среди других новообразований скелета, однако являются наиболее тяжелыми и трудно распознаваемыми. По разным данным среди новообразований скелета опухоли и опухолеподобные заболевания позвоночника составляют от 3–4 до 16 %.

Среди них различают опухоли первичные и вторичные, или метастатические (распространившиеся из основного – первичного – очага злокачественной опухоли). Первичные опухоли могут быть как доброкачественные, так и злокачественные.

Считается, что первичные опухоли позвоночника встречаются реже вторичных. Тем не менее, последние исследования показывают, что они встречаются гораздо чаще, чем диагностируются. По более ранним данным, первичные злокачественные опухоли встречаются в 7-16 % случаев среди всех опухолей позвоночника.

Кроме вышеописанной классификации, существуют следующие. В зависимости от типа роста, опухоль может быть эндофитной и экзофитной. Эндофитные опухоли растут только в пределах кости. Экзофитные же выходят за пределы кости и быстро обнаруживаются на ощупь или даже на глаз.

По расположению опухоли могут быть: монооссальные – локализуются в одной кости скелета; полиоссальные – растут, соответственно, в нескольких костях, например в нескольких позвонках или в позвонке и другой кости (наиболее часто – в костях таза, черепа, плечевых, бедренных костях, в ребрах). Также опухоль может иметь одиночный очаг роста (монотопная) и множественные очаги (политопная), в том числе в пределах одной кости.

Среди доброкачественных опухолей позвоночника также различают:

1) костеобразующие – остеома, остеобластома;

2) хрящеобразующие – остеома, остеобластокластома;

3) сосудистые опухоли – гемангиома;

4) прочие опухоли – хордома, неврилеммома, нейрофиброма кости.

Среди злокачественных наиболее часто встречаются:

1) костеобразующие – остеосаркома, злокачественная остеоидная остеома;

2) хрящеобразующие – хондросаркомы, злокачественные остеобластокластомы;

3) костномозговые – саркома Юинга, ретикулосаркома. Формирование вторичных новообразований костей обычно происходит на основе уже имеющихся первичных опухолей в других органах. Редко первичная опухоль является начальным проявлением первичного рака, течение которого отличается отсутствием симптоматики.

Доброкачественные опухоли позвоночника чаще всего располагаются в крестце (доброкачественная хордома, неврогенные опухоли, остеобластокластома); реже поражаются поясничный, грудной и шейный отделы. Симптоматика опухолей зависит, в первую очередь, от взаиморасположения опухоли и окружающих тканей, в первую очередь спинного мозга и его корешков. Наиболее характерными признаками являются иррадиирующая боль (отдающая по ходу корешков), реже – местная, не распространяющаяся из места поражения; ограничение подвижности позвоночника (в среднем у половины больных); симптомы сдавления спинного мозга и его корешков. Резко выраженные боли, возникающие из-за сдавления корешков, чаще возникают либо в результате прорастания опухоли в дужки позвонка и межпозвонковое отверстие, что вызывает сдавление проходящего в нем корешка, либо при прорастании доброкачественной или злокачественной опухоли крестцового отдела ряда межпозвонковых отверстий и компрессии корешков конского хвоста в области концевого отдела позвоночника. Кроме того, опухоль может прорастать тело позвонка кзади в позвоночный канал. Более чем в половине случаев новообразование можно увидеть или прощупать.

Изолированное поражение опухолью тела позвонков бывает редко, чаще встречается поражение других его частей (дужка позвонка, отростки). Нередко вовлечение в процесс двух и более позвонков, для чего характерны патологические переломы (переломы позвонков, произошедшие от незначительного воздействия внешней силы). Чаще это компрессионные переломы, имеющие характерную рентгенологическую картину в виде клиновидной деформации тел позвонков не только кпереди, но и вбок, кзади. Отличия их от травматических состоят в том, что они чаще множественные, могут располагаться в любых позвонках (в то время как травматические – преимущественно в нижне-грудных и верхне-поясничных). На рентгенограмме межпозвоночный диск при этом имеет форму двояковогнутой линзы (а не сдавлен сверху). При компрессионном переломе возникает сдавление корешков или содержимого позвоночного канала, что усугубляет болевой синдром.

Неврологические симптомы проявляются от заинтересованности корешков спинного мозга с незначительными иррадиирующими по ходу этих корешков болями, до компрессионного спинального синдрома. Последний является признаком запущенности заболевания, осложняет его прогноз.

Доброкачественным опухолям не сопутствует остеопороз.

В развитии заболевания одни авторы выделяют 3, другие – 2 стадии. В последнем случае первая стадия характеризуется неопределенными местными, иногда иррадиирующими, непостоянными болями, а также ограничением подвижности позвоночника. На второй стадии начинают проявляться нарушения со стороны спинного мозга.

Для опухолей разных типов характерны некоторые особенности в течении. Остеома позвоночника встречается очень редко, абсолютно доброкачественна. Всегда одиночна. Растет медленно, обнаруживается часто в связи с обследованием по поводу других заболеваний. Наиболее частые проявления – боли, а также спинномозговые нарушения.

Остеохондрома – опухоль из костной ткани, покрытая хрящевой тканью в виде шапочки. Она может локализоваться в любом отделе позвоночника, чаще в грудном. Всегда растет из дужек или отростков позвонка, а не из тела. Рост направлен в сторону грудной полости, в связи с чем может сдавливать ребра, вызывая их деформацию. При прорастании в спинномозговой канал опухоль вызывает неврологические расстройства, а при распространении за пределы позвоночника может прорастать аорту и другие крупные сосуды. Вообще, остеохондрома способна достигать больших, чем другие виды опухолей, размеров. На рентгенограмме ее следует отличать от заболеваний легких, плевры, от новообразований в средостении.

Остеоидные остеомы (остеоид-остеомы) встречаются в 9-11 % случаев среди всех доброкачественных новообразований скелета. В процессе исследований были разные мнения о ее строении, однако в настоящее время она считается истинной опухолью. Чаще всего поражает людей в возрасте от 5 до 25 лет, мужской пол в 3–4 раза чаще, чем женский. Локализуется в дужках и отростках позвонков. Очаг поражения представляет собой богатую сосудами ткань, окруженную склерозированной костью (т. е. кость, окружающая очаг, меняет свою структуру и становится более плотной). Боли – ведущий клинический признак, предшествуют появлению деформаций на рентгеновских снимках и тем более обнаружению пальпацией и визуально. Постепенно они становятся трудно переносимыми, особенно ночью, нарастают по мере роста опухоли. Диагностически важной особенностью является их уменьшение или исчезновение после приема обезболивающих средств (анальгетики) или препаратов группы аспирина (салицилаты). Обычно остеоид-остеомы имеют одиночный очаг роста. При осмотре можно обнаружить образование костной плотности.

Остеобластома бывает доброкачественной и агрессивной. По строению доброкачественная остеобластома очень похожа на остеоид-остеому, но растет до значительно больших размеров. Среди всех первичных опухолей костей частота ее возникновения – около 1 %. В позвоночнике локализуется до 40 % всех опухолей этого вида. Обычно ее диагностируют в возрасте 10–25 лет. Боли в этом случае постоянные, не зависят от времени суток, чаще отмечаются в покое, также уменьшаются на какое-то время после приема анальгетиков. Часто боль отдает в области по ходу корешков спинного мозга. Затем развивается ограничение подвижности в позвоночнике, сглаживается поясничный лордоз, если очаг располагается на уровне поясницы. Область над опухолью болезненна при пальпации (ощупывании).

Остеобластокластома (или гигантоклеточная опухоль, или гигантома – в зарубежной литературе) исходит из хрящевой ткани, но точное происхождение ее неизвестно. Чаще всего она является доброкачественной, однако в 1–1,5 % случаев может быть первично-злокачественной, в 10–25 % может переходить в злокачественную вторично в результате неадекватного лечения. В целом же среди всех опухолей скелета частота ее возникновения составляет около 5 %. Доброкачественные опухоли поражают чаще женщин в возрасте 18–55 лет, в основном к 35–45 годам. Они обычно бывают одиночной, реже – двойной локализации в смежных позвонках. Не являясь злокачественной, остеобластокластома разрушает кость, истончает и вздувает поверхностный слой кости. Боль при этой опухоли также предшествует появлению припухлости, ограничению движений. Редко встречаются патологические переломы. Для остеобластокластомы и остеоидной остеомы характерна анталгическая (противоболевая) поза, т. е. вынужденное положение, при котором боль становится менее выраженной. Даже будучи доброкачественной, она может давать местные и отдаленные метастазы, последние – чаще всего в легкие. Последняя особенность предполагает операцию по поводу удаления метастазов.

Гемангиома – это опухоль, исходящая из сосудов. Скелет поражает редко – в 1–2% случаев среди всех опухолей. Преимущественно поражает позвоночник. Характерна локализация в телах позвонков. Часто бывают малых размеров и имеют бессимптомное течение, что позволяет рассматривать их как своеобразный порок развития или признак старения (встречаются чаще с увеличением возраста) сосудов позвонков. Чаще всего клинически выраженные гемангиомы встречаются не ранее 30 лет. Нередко поражают несколько позвонков, могут иметь несколько узлов своего роста в пределах одного позвонка. Грудной отдел поражается чаще других, реже – поясничный, еще реже – шейный. Боль носит непостоянный характер, отдает по ходу корешков. Также постепенно возникает ограничение подвижности позвоночника, иногда – его сдавление. При гемангиомах может произойти кровоизлияние в пространство над твердой мозговой оболочкой (экстрадуральное пространство), что также вызывает болевой синдром.

Доброкачественная хордома развивается из ткани хорды (зачаток позвоночника во внутриутробном периоде). Опухоль развивается в основном в возрасте 30–60 лет. Среди новообразований скелета встречается в 1–4% случаев; от всех первичных опухолей позвоночника составляет 15,6 %. Мужчины заболевают почти в 2 раза чаще женщин. В 81,3 % случаев она локализуется в крестцово-копчиковом отделе. Очаг разрушения (деструкции) находится чаще в нескольких позвонках. Скорость нарастания симптомов зависит от направления роста, протяженности опухоли и уровня поражения позвоночника: при поражении крестцово-копчикового отдела неврологическая симптоматика выявляется в среднем через 3 года от начала роста опухоли (от нескольких месяцев до 10 лет); поражение остальных отделов характеризуется быстрым прогрессированием заболевания.

Кроме доброкачественной, встречается злокачественная хордома. Однако даже доброкачественная хордома по клиническому течению (быстрый рост опухоли и появление спинномозговой симптоматики), склонности к рецидивам, а также возможности метастазирования во внутренние органы дает основание многим исследователям считать ее злокачественной.

Невринома и нейрофиброма – опухоли, развивающиеся из оболочек нервов, иннервирующих позвоночный столб. Это редкий вид новообразований вообще и позвоночника в частности. Они представляют собой крупные узлы неправильной или овальной формы, окруженные тонкой капсулой соединительной ткани. Чаще всего встречаются у людей в возрасте от 20 до 50 лет. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой. В крестце эти опухоли располагаются наиболее часто. Проявления их неспецифичны – постоянные иррадиирующие боли. Однако опухоль может быть обнаружена при обследовании по другому поводу. Она растет медленно, достигая различных размеров, при этом может быть безболезненной. Исследования показали, что в среднем от момента возникновения опухоли до обращения больного в специализированный стационар проходит 6,5 года (от года до 12 лет и более). При длительном сроке заболевания появляются неврологические симптомы (парезы, нарушения чувствительности и функций тазовых органов), возможна гипотрофия мышц.