Текст книги "Заболевания позвоночника. Полный справочник"

Автор книги: авторов Коллектив

сообщить о нарушении

Текущая страница: 33 (всего у книги 48 страниц)

БЫТОВЫЕ ТРАВМЫ

Специфика травмы позвоночника, спинномозговых повреждений в зависимости от возраста пострадавших

Возрастные анатомические и физиологические особенности позвоночника, а также спинного мозга оказывают огромное влияние на характер травмирования, клинические проявления травмы и выбор тактики лечения при повреждениях позвоночника и спинного мозга. У лиц молодого и пожилого возраста позвоночно-спинномозговая травма бывает значительно реже, чем у взрослых лиц, не достигших старости. Травмы позвоночника и спинного мозга у детей составляют приблизительно 1-10 % от всех спинальных травм. Основными причинами спинальных травм у детей являются дорожно-транспортные происшествия (около 50 %), спортивные травмы составляют приблизительно около 20 % и падение – 10–12 %. В младшем детском возрасте зачастую причиной травмирования позвоночника и спинного мозга являются падение и дорожно-транспортные пешеходные происшествия. Немного чаще травмы спины встречаются у детей с тяжелыми сочетанными повреждениями. Исходя из анатомических и физиологических особенностей организма рационально выделять три группы (по возрасту) больных детского и подросткового возраста со спинально-позвоночной травмой: до 9 лет; 10–14 лет; 15–17 лет. По данным статистики наиболее часто повреждается шейный (40 %), реже грудной (30 %) и поясничный отделы позвоночника. В первой возрастной группе пострадавших, к которой относятся дети до 9 лет, чаще всего травмируется верхний шейный отдел позвоночника. Процент такого травматизма составляет приблизительно 60–70 % от общего количества травм позвоночника. Особенности травмы позвоночника и спинного мозга в детском возрасте обусловливаются особенностями строения головы, туловища и позвоночника: слабостью мышц и связок шеи; большими размерами головы; диспропорцией соотношения массы и размеров туловища и головы; горизонтальной ориентацией межпозвонковых суставов; недостаточностью развития межпозвонковых сочленений; повышенной подвижностью суставов головы и шеи.

Все травмы позвоночника и спинного мозга у лиц детского возраста, по данным рентгенологических исследований, разделяются: на переломы дуг, тел позвонков, переломы со смещением, смещения тел позвонков, а также повреждения без каких-либо рентгенологических изменений (т. е. без отражения на рентгенограмме). Клинически травмы разделяются на повреждения с неврологическим дефицитом и без неврологического дефицита. Особую группу среди пострадавших детского и молодого возраста составляют преимущественно больные с позвоночно-спинальной травмой без каких-либо рентгенологических видоизменений. Чем моложе пострадавшие, тем чаще у них встречаются повреждения спинного мозга, которые рентгенологически никак не проявляются: 42 % – больные в возрасте до 9 лет, 14 % – в возрасте 10–14 лет и 8 % – в возрасте 15–17 лет. Эпизоды неврологических нарушений в спинном мозге без рентгенологических изменений отмечаются у 50 % детей до 9 лет. Это можно объяснить горизонтальным положением суставных поверхностей позвонков, слабо развитым межпозвонковым сочленением, высокой подвижностью и эластичностью суставно-мышечного и связочного аппарата в этом возрасте. Магнитно-резонансная томография показывает морфологические изменения спинного мозга на месте повреждения (кровоизлияния, разрывы и др.). Характерно, что восстановление нарушенных функций позвонков при отсутствии каких-либо изменений на рентгенограмме происходит очень плохо. Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга проводится по общепринятой схеме: сначала изучается анамнез больного, механизм и природа травмы, затем проводят хирургический и неврологический осмотры. После этого – спондилография, миелография, выполняются люмбальная пункция и ликвородинамические пробы, КТ или МРТ. Диагностика основывается на данных собранного анамнеза, осмотра больного и рентгенографии позвоночника. В боковых рентгенограммах отмечается увеличение сустава Крювелье, увеличение толщины околопозвоночных тканей за счет кровоизлияний и отека, деформация верхнего отдела позвоночника характеризует отношение перелома со спинным мозгом.

Переломы Джефферсона у детей бывают очень редко. Стандартными являются переломы зубовидного отростка на месте срастания ядер окостенения зуба и тела аксиса – переломо-эпифизиолиз. При таком переломе зубовидный отросток смещается под углом кпереди.

Лечение применяется консервативное и редко – хирургическое. Проводятся вправления переломов и иммобилизация позвоночника. Из медикаментов используют седативные средства, нейропротекторы, препараты, нормализующие дыхание и гемодинамику, анальгетики. Хирургическое вмешательство, закрытое и открытое вправление вывихов, операции декомпрессии мозга и стабилизации позвоночника осуществляются с учетом особенностей растущего организма.

Спинномозговая травма в пожилом и старческом возрасте встречается гораздо реже. Спецификой такой травмы является то, что степень травмирования позвоночного столба и спинного мозга часто не соответствует силе механического воздействия. Падение или удар средней силы нередко приводят к развитию очень тяжелого повреждения спинного мозга. При этом степень повреждения определяется не только видоизменениями, появляющимися в момент травмы, но и нарушениями, возникающими вторично, связанными прежде всего с расстройством гемодинамики, формирующейся обычно через несколько дней после травмирования.

Механическая травма, которая у молодых людей не вызывает особых патологических изменений позвоночника и спинного мозга, у лиц старческого и пожилого возраста приводит к тяжелой травматизации и инвалидизации. Существуют хронические травмы, вызываемые длительным вынужденным положением, однотипной работы с повышенной нагрузкой на одно плечо.

У людей старческого и пожилого возраста не отмечается такое многообразие клинических форм повреждения позвоночника, которые характерны для лиц молодого и среднего возраста, что объясняется особенностью ритма и образа жизни, а также поведением этой категории людей. Наиболее сложные травмы в старческом и пожилом возрасте возникают преимущественно при автомобильных и железнодорожных катастрофах, падении с велосипеда (мотоцикла), ударах головой с ориентацией травмирующей силы в передне-заднем направлении. Из чего следует: первым обстоятельством, ограничивающим возможность образования многообразных клинических форм травмирования позвоночника у старых и пожилых людей, являются те условия, в которых они живут, их поведение и образ жизни. Следующим обстоятельством, также не менее важным, являются возрастные изменения, которые возникают в позвоночнике пожилого человека.

Анатомо-физиологические особенности организма пожилых людей требуют особого, бережного подхода в плане диагностики и ведения спинальной травмы. Наряду с изменениями, возникающими во всех органах и системах пожилого человека, весьма значительные изменения испытывают костная ткань и суставы. Возрастные изменения в позвоночнике определяются старческим остеопорозом в костных элементах позвоночника, дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках и спондилоартрозом.

Старческий остеопороз является обязательным симптомом старения костей и встречается практически у всех людей старше 65–75 лет. Клинически остеопороз в области позвоночного столба проявляется в виде различных его деформаций. У лиц женского пола – грудным кифозом, а у лиц мужского – выпрямлением поясничного лордоза.

Анатомической характеристикой старческого остеопороза является прогрессирующее перерождение плотного вещества кости в губчатое вследствие нарушения равновесия между процессами образования и разрушения костных элементов. При этом происходит истончение и количественное снижение костных балок в губчатой кости. Уровень истончения кортикальной кости, а также количественное уменьшение костных балок доходят до таких пределов, что образуются целые территории, лишенные костных элементов, возрастает количество ячеек губчатого вещества и снижается функция костных силовых линии. Все эти изменения приводят к снижению прочности кости. По мере увеличения возраста упорно снижается прочность тел поясничных позвонков. Проведение исследования тел позвонков на переносимую нагрузку показывает изменение их прочности. В возрасте 1 месяца выдерживаемая нагрузка составляет 135 кг/см²; в 20 лет – 80 кг/см²; в 90 лет всего лишь 20 кг/см². Параллельно с показателями прочности изменяются показатели упругости тел позвонков. Упругость, измеряемая в процентах, медленно уменьшается в возрасте от 25 до 55 лет, а затем до 90 лет, очень быстро, до полного исчезновения. В возрасте 1 месяца показатель упругости составляет приблизительно 64 %, в 20 лет – 12–13 %, в 90 лет упругость исчезает. Все эти показатели (прочности и упругости) находятся в прямой зависимости от количества минерального вещества в единице объема кости. Максимальная минерализация наблюдается в возрасте около 22–35 лет. По мере увеличения возраста уровень минерализации постепенно снижается: в период зрелого возраста она составляет 400±8 кг/м³; во второй период зрелого возраста – 361±4 кг/м³; в пожилом возрасте – 332±9 кг/м³; в старческом возрасте – 283±13 кг/м³. Для лиц старшего возраста характерно возникновение травматических поражений спинного мозга и корешков на фоне спондилоартроза, остеохондроза и других дегенеративных изменений позвоночника, связанных с возрастом. Травматические костные видоизменения позвонков могут быть выраженными не очень резко. Реже встречаются вывихи и переломо-вывихи, кровоизлияния в спинной мозг, более часто встречаются разрывы связок, острая грыжа межпозвонковых дисков, клинические расстройства спинального кровообращения. Острая компрессия спинного мозга проявляется картиной полного или частичного его повреждения либо центромедуллярным синдромом Шнейдера. Основой возникновения синдрома Шнейдера являются ишемические нарушения в центральном сером веществе спинного мозга, явления его микрогеморрагий и отека, наступающие при пролабировании связок, дисков или костных фрагментов в просвет спинномозгового канала. Центральное расположение расстройств кровообращения связано с передне-задним направлением повреждающих сил, вызывающих деформацию, сдавление спинного мозга, в том числе и в его центральной части. Этому содействуют возрастные изменения, приводящие к стенозу позвоночного канала.

При травме позвоночника может происходить травматизация как костных структур (позвонков, дуг, отростков), так и мягких тканей (мышц, связок, межпозвонковых дисков, нервных корешков, спинного мозга). Достаточно серьезными последствиями спинальной травмы являются повреждение нервных структур, а также формирование нестабильности позвоночника.

Нестабильность позвоночного сегмента может способствовать образованию механической деформации и боли позвоночника. В некоторых случаях нестабильность позвоночника может быть причиной нарушения функции нервных корешков или мозга в результате их динамической компрессии. Нестабильность позвоночника может возникать из-за некоторых разновидностей переломов позвонков, а также разрыва дисков и связок, которые, в свою очередь, соединяют позвонки друг с другом. Зачастую для лечения сложной травмы позвоночника необходимо хирургическое вмешательство. При этом главными задачами операции является стабилизация позвоночника и устранение сдавления нервных структур для предупреждения в последующем повреждения спинного мозга и деформации позвоночного столба. Неврологические расстройства проявляются спустя некоторое время (часы, дни) или сразу же после травмы. Они характеризуются тетрапарезом с преобладанием расстройств в верхних конечностях.

Центромедуллярный синдром чаще возникает при форсированном разгибании шейного отдела позвоночного столба, когда происходит защемление спинного мозга между связками и плоскостью тел позвонков, из-за чего поражается центральная часть спинного мозга. Расстройства в центральной части спинного мозга происходят из-за того, что одна из главных корешковых артерий спинного мозга и передняя спинальная артерия травмируется чаще всего в месте наиболее выраженного костного изгиба во время переразгибания. При этом наблюдаются прямая травма передних столбов и зона центральной ишемии с перифокальным отеком, клинически это обусловливает центральный спинальный синдром. Перекрестный пирамидный пучок остается частично сохранным при таком поражении спинного мозга. Наиболее сильно страдают внутренние пучки пирамидного тракта (верхние конечности). В последующем может развиться тетраплегия вследствие отека спинного мозга.

У лиц старшего возраста на фоне сужения спинномозгового канала и остеохондроза при травме позвоночника с переразгибанием в шейном отделе может быть повреждение вентрального сегмента спинного мозга в бассейне передней спинальной артерии. Неврологические расстройства не очень сильно выражены, травматические изменения позвоночника, выявляемые при помощи рентгенографии, также не обнаружены. Данные магнитно-резонансной томографии, спондилографии и КТ свидетельствуют о возрастных модификациях позвоночного столба, возможных разрывах связок, повреждении межпозвонковых дисков. Лечение проводится чаще консервативное – консервативная терапия и фиксация шеи воротником Шанца. Сначала улучшаются движения в ногах, затем функция тазовых органов, а после – в верхних конечностях.

Для защиты спинного мозга необходимо в первые 5–7 ч после травмирования вводить внутривенно метилпреднизолон (солюмедрол) дозой 30 мг на 1 кг массы, препараты, улучшающие сердечно-сосудистую деятельность, реологические свойства крови. Неплохой эффект отмечается при внутривенном введении церебролизина дозой 15–30 мл и 200 мл физиологического раствора в ранние сроки повреждения. Обязательна профилактика тромбоэмболических расстройств: назначают фраксипарин по 0,3 × 2 раза в сутки в течение 5–7 суток, а затем – аспирин или тиклид. Проводится восстановительная сосудистая терапия, ЛФК, а также массаж. На всех этапах обеспечивается профилактика инфекционно-воспалительных осложнений.

КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ

Позвонки, как и другие костные структуры человеческого организма, в норме имеют значительный запас прочности и могут выдерживать значительные нагрузки. Но иногда при воздействии внешней силы, превышающей прочность позвонка, нарушается целостность его костной структуры (перелом). Переломы позвонков у лиц среднего и молодого возраста чаще возникают при воздействии чересчур значительной внешней силы. Наиболее частыми причинами переломов позвоночника у этой возрастной категории являются: «травма ныряльщика», падение с большой высоты, автомобильные аварии. Если при травме происходит уменьшение высоты тела позвонка, то такой перелом считают компрессионным. Такой тип переломов позвоночника встречается наиболее часто. Достаточно часто костные переломы, в том числе и позвонков, возникают из-за уменьшения плотности костной ткани. Это заболевание носит название остеопороз и зачастую встречается у пожилых женщин. Так, у 45 % женщин старше 80 лет по крайней мере один раз в жизни, но случался компрессионный перелом позвоночника. Зачастую все эти переломы остаются нераспознанными, однако они могут стать причиной развивающейся деформации позвоночника («старческий горб»), а также частых упорных болей в спине. При остеопорозе для образования перелома позвонка необходимо воздействие очень небольшой силы (например, падение со стула, неловкий прыжок). Также достаточно частой причиной образования компрессионных переломов является метастатическое поражение позвоночника при злокачественных опухолях других органов (метастазы – отсевы раковой опухоли в другие ткани и органы тела). При поражении тела позвонка метастазом опухоли возникает прогрессирующее разрушение тела позвонка, при этом перелом может образовываться при минимальной внешней нагрузке. Для подтверждения диагноза метастатического перелома наиболее достоверной информацией считается проведение радиоизотопного сканирования. Самой частой локализацией компрессионных переломов является нижняя часть грудного отдела позвоночного столба. Зачастую переломам подвергаются 1-й поясничный позвонок, а также тела 11-го и 12-го грудных.

Для лучшего понимания механизмов возникновения компрессионных переломов, а также принципов лечения необходимо изучить основы анатомии позвоночника. Компрессионный перелом образуется за счет воздействия высокого давления на тело позвонка. Очень часто механизм травмы заключается в сочетании сгибательного движения позвоночника вперед с осевой нагрузкой на него. Это приводит к значительному увеличению давления на передние отделы позвоночника – на тела позвонков и межпозвоночные диски. При возникновении компрессионного перелома тело позвонка в передней его части сдавливается, приобретая форму клина. При значительном снижении высоты передних отделов тела позвонка задняя его часть может внедряться в позвоночный канал, что способствует сдавливанию спинного мозга. К счастью, такие значительные переломы встречаются гораздо реже.

Если перелом произошел из-за действия значительной внешней силы, то в момент травмы пациенты испытывают выраженный болевой синдром в спине. Иногда боль может иррадиировать (отдавать) в верхние или нижние конечности. При повреждении нервных структур возникают онемение и слабость в руках и ногах. Перелом позвонков, патологически уже измененных, возникающий при незначительной травме, может сопровождаться только умеренной болью в спине.

После опроса пациента врач проводит физический осмотр его. На данном этапе диагностического поиска может быть поставлен предварительный диагноз и определен дальнейший план обследования больного. Осуществляется пальпация болезненных областей (шеи, спины), оценка мышечной силы и чувствительности в конечностях, проверка симптомов натяжения нервных корешков, сухожильных рефлексов и других специальных тестов.

Для опровержения или подтверждения диагноза перелома позвонка необходимо проведение рентгенографии позвоночника. Этот вид исследования позволяет визуализировать костные структуры с помощью рентгеновских лучей на дисплее рентгеновского аппарата, на пленке или специальной бумаге. Иногда для более тщательного исследования области перелома, определения повреждений, свидетельствующих о нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, необходимо проведение компьютерной томографии (КТ). При этом исследовании помимо диагностики повреждений костных структур возможно определение изменений и мягких тканей. Изображение в этом случае – это результат цифровой обработки множества рентгеновских снимков, сделанных под всевозможными углами и на разных уровнях с помощью компьютерного томографа в виде серии поперечных срезов человеческого тела. При подозрении на травму нервных структур (нервных корешков, спинного мозга) необходимо проведение магнитно-резонансной томографии. Это технически новое безболезненное исследование на сегодняшний день является «золотым стандартом» в диагностике повреждение мягких тканей человеческого организма (связок, мышц, нервов, спинного мозга и др.). Принцип работы магнитно-резонансной томографии заключается в исследовании строения мягких тканей с помощью электромагнитных волн. Этот совершенно безболезненный и безопасный метод обследования на сегодняшний день находит самое широкое применение в нейрохирургической практике и других областях медицины. Для подтверждения диагноза перелома позвонка (позвоночника), а также определения степени сдавления нервных структур находят применение и другие методы исследования организма: радиоизотопное сканирование (вид исследования, при помощи радиоактивных изотопов), миелография (вид исследования направленный на изучение спинного мозга), дискография (вид исследования, который помогает обнаружить изменения в межпозвонковых дисках).

Лечение

Лечение компрессионных переломов позвоночника чаще всего включает в себя соблюдение охранительного режима и использование специальных реклинаторов и корсетных поясов, а также прием анальгетических препаратов. В некоторых случаях может понадобиться также хирургическое вмешательство.

Прием анальгетиков позволяет снизить выраженность болевого синдрома. Но при этом необходимо знать, что обезболивающие средства никак не способствуют заживлению переломов. Значительное улучшение самочувствия, исчезновение болевых ощущений после начала проведения противоболевой терапии не значит, что болезнь излечена. Для консолидации перелома в нормальные сроки нужно соблюдать охранительный режим. В период срастания перелома (10–13 недель) необходимо исключить всякие физические нагрузки, которые так или иначе могут привести к увеличению степени деформации в сломанном теле позвонка. Категорически запрещено поднимать тяжести, делать значительные наклоны и повороты туловища.

Зачастую в течение нескольких недель лечащий доктор может порекомендовать соблюдение постельного режима. Это особенно важно для пациентов преклонного возраста с остеопорозом, у которых срастание перелома происходит не так быстро и легко, как у более молодых людей. В большинстве случаев пациентам необходимо ношение специальных корсетных поясов. Это средство наружной фиксации уменьшает до минимума активные и пассивные движения в травмированном позвоночном сегменте, что помогает консолидации перелома. Корсетные пояса, которые используются при переломах, фиксируют позвоночник в положении гиперэкстензии (переразгибания). Это позволяет снизить давление на переднюю часть травмированного тела позвонка, снизить его коллабирование.

Компрессионные переломы позвонков консолидируются в большинстве случаев приблизительно в течение трех месяцев. Для контроля за процессом срастания сломанного позвонка делают рентгенограмму позвоночника, которая приблизительно выполняется каждый месяц.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночного столба показано при сдавлении нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночного столба, а также сильном болевом синдроме. Например, при уменьшении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50 % возникает нестабильность позвоночника, что может привести к компрессии нервных структур. В этом случае операция нужна для предотвращения травмирования нервных корешков и спинного мозга. Существует несколько разновидностей операций, которые проводятся при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от типа перелома позвонка, выраженности сдавливания нервных окончаний доктор может выбрать тот или иной вид операции. Основными принципами хирургической операции при травмах позвоночника являются снятие компрессии нервных структур (если имеются симптомы сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.

Передний доступ. При компрессии спинного мозга спереди размозженным телом позвонка хирург осуществляет операцию обычно из переднего доступа. При этом разрез производится на переднебоковой поверхности живота или грудной клетки. Затем оголяется тело поврежденного позвонка. Осуществляется удаление костных элементов, сдавливающих костный мозг. После декомпрессии выполняется стабилизация позвоночного столба. Для этого на место удаленного разрушенного тела позвонка закрепляется костный трансплантат. На сегодняшний день широкое применение находят трансплантаты, изготовленные из собственной кости пациента (ауторансплантаты), а также из специальным образом обработанной трупной кости (аллотрансплантаты). Все большую популярность для стабилизации позвоночника завоевывают кейджи – искусственные протезы тел позвонков или дисков. Кейджи производятся из прочных искусственных материалов или титана. Кейдж забивается костной стружкой, которая забирается из гребня тазовой кости, специальной фрезой. Спустя несколько месяцев происходит консолидация трансплантата с телами ниже– и вышележащего позвонков в единую костную структуру (конгломерат). Для фиксирования трансплантата и поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении используются стабилизирующие системы, которые могут состоять из пластинок, перемычек винтов и балок. Компоненты стабилизирующих систем изготавливаются из титана или сплавов (карбида титана) – прочных, инертных (не активных) материалов, не вызывающих реакции отторжения со стороны организма.

Задний доступ. Зачастую стабилизация позвоночника может осуществляться через кожный разрез в области спины (задний доступ). Такая операция задним доступом выполняется чаще всего при отсутствии тыльной передней компрессии спинного мозга участками поврежденного тела позвонка. Внутреннее фиксирование поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении при помощи специальных стабилизирующих систем помогает предотвратить повреждение нервных структур (спинного мозга или корешков), обеспечить раннюю активизацию пациента, помочь оптимальному сращению костных структур. Чаще всего в последние годы в хирургической практике используется транспедикулярная стабилизация позвоночника. При такой технике фиксирующие винты закрепляются через ножки позвонков в теле позвонка. Винты с каждой стороны соединяются прочными балками, которые объединяют позвонки в единый конгломерат. Эти стабилизирующие системы отличаются от других большой прочностью и надежностью, что позволяет осуществлять активизацию пациента уже с первых дней после операции.