Текст книги "Заболевания позвоночника. Полный справочник"

Автор книги: авторов Коллектив

сообщить о нарушении

Текущая страница: 25 (всего у книги 48 страниц)

ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При дисковых грыжах клиническая картина, как уже говорилось, обусловлена не только действием на клинический мозг и его корешки пролабирующим диском, но и степенью расстройств венозного и артериального кровообращения в зоне патологического процесса. Также вызвать усугубление состояния способны инфекция и дополнительная травматизация позвоночника.

Поясничная дисковая грыжа

Чаще всего данная форма дисковой грыжи дебютирует поясничными болями. В дальнейшем, при прогрессировании заболевания могут выявляться различные расстройства чувствительности, движений или расстройства функций внутренних органов соответственно зоне иннервации затронутого нерва.

Вообще внешние признаки люмбомиалгий заключаются в наличии ряда весьма характерных нарушений, куда входят болевой синдром, клинически выявляемые расстройства поверхностной и глубокой чувствительности. Тело больного принимает своеобразное положение в постели, сухожильные рефлексы нарушаются, отмечаются расстройства трофики тканей, расстройства функций внутренних органов и сосудистые расстройства, имеются другие проявления. Спонтанно возникающие боли позвоночного происхождения довольно часто выступают в качестве первого признака заболевания. Боль непосредственно в месте разрыва диска является общим признаком для всех дисковых грыж, возникающих в поясничной области. Однако отражение болевого синдрома в ту или иную область тела может в ряде случаев указать довольно точно более детальную локализацию патологии.

Боль в пояснице может быть срединной либо боковой и локализоваться в пояснично-крестцовой, а иногда даже и в подвздошной области. Выраженность болевого синдрома также значительно варьирует, начиная ощущением просто неловкости и заканчивая совершенно нестерпимыми болевыми ощущениями. Часто боль является единственным признаком заболевания, особенно если грыжа локализуется в верхней части поясничной области позвоночника. Известно такое возникающее на поздних этапах заболевания явление, как люмбомиалгический криз, при котором развивается новая волна болей различной выраженности. Длится такой криз несколько дней и даже больше.

Постепенно в течение заболевания такие кризы повторяются неоднократно, временные интервалы между ними все более и более увеличиваются. Затем, после очередного криза, на смену боли в пояснице приходит так называемый синдром ишиаса, когда боль постепенно перемещается в одну из нижних конечностей соответственно пораженному спинномозговому корешку. Однако местами наибольшей выраженности болевых ощущений остаются область ягодицы и задняя поверхность бедра, хотя они распространяются по всей нижней конечности до кончиков пальцев. После описанной стадии, называемой экстенсивной, наступает следующая, регрессивная, во время которой боль несколько отступает и в дальнейшем локализуется в верхней или нижней области иннервации седалищного нерва. Распространение болевых ощущений может происходить в различных направлениях, что связано с местом расположения дисковой грыжи. Чаще всего она проходит в направлении передней поверхности бедра и заканчивается на его внутренней части, немного повыше коленного сустава. Намного реже она переходит частично и на внутреннюю верхнюю часть голени. В других случаях она перемещается в паховую область и в сторону мошонки. При таком распространении чаще всего выявляется поражение поясничного отдела на уровне II–III поясничных позвонков, особенно в случае выявления сниженного коленного сухожильного рефлекса.

Болевой синдром может быть выражен в различной степени, иметь постоянный или приступообразный характер, что зависит от размеров грыжевого выпячивания. Чаще всего приступообразные боли имеют острое возникновение, а постоянные по характеру бывают стреляющими, сжимающими. Иногда болевые симптомы проявляются в виде чувства онемения, локализующегося, как правило, в большей степени в подошве и пальцах стопы. Существует целый ряд факторов, которые могут влиять на течение болевых приступов, в одном случае способствуя их стиханию, а в других – усилению. Усиливается болевой синдром в результате любого движения в пояснице, такое же действие происходит при различных физических нагрузках, кашле, чиханье.

Данные факторы способны не только влиять на течение кризов, но и сами по себе их провоцировать. Подчас выявление причины очередного обострения становится очень сложной задачей. Также болевой синдром может варьировать по своей выраженности в различных позах тела. Длительная ходьба и статические нагрузки в виде стояния, сидения, лежания на спине либо лицом вниз способствуют усилению болей, так как при этом увеличивается степень смещения диска. Поэтому многие больные, стремясь занять наиболее безболезненное положение, часто неподвижно стоят на ногах или сидят в кресле. Если больной лежит, то непременно на боку в позе «взведенного курка» или «легавой собаки». При этом физиологический поясничный лордоз несколько сглаживается, болевой синдром частично купируется. Любое вертикальное положение туловища способствует усилению болей, так как при этом возрастает нагрузка на поясничный отдел. Кроме того, в положении стоя имеется некоторая тенденция к увеличению дисковой грыжи и еще большему сдавлению спинномозговых корешков. Положение туловища лежа на спине, с согнутыми ногами, подложенной под колени мягкой подушкой называют положением ультрапокоя. При этом поясничные позвонки как бы не участвуют в перераспределении общей нагрузки на тело. Происходит самопроизвольное вправление грыжи.

Кроме болевого, при грыжах дисков поясничной области выявляется ряд других симптомов.

Парестезии

Отражают развитие сдавления спинномозговых корешков. Являются не очень благоприятным симптомом, так как чаще всего выступают в роли предвестников развития нарушения движений. При возникновении данной симптоматики должен немедленно решаться вопрос об оперативном вмешательстве. Неприятные ощущения в виде онемения и покалывания которые чаще возникают в области голеней и стоп, так же, как и боли, могут косвенно говорить о месте возникновения патологического процесса. При поражении корешка V поясничного позвонка эти ощущения возникают на задней поверхности стопы и отражаются в направлении первого межкостного пространства. При сдавлении корешка первого крестцового сегмента боли находятся в области стопы и иррадиируют в пальцы стопы.

Болевые ощущения, вызываемые искусственно. Болевые ощущения могут провоцироваться или усиливаться. Это удается сделать путем нажатия и постукивания по позвонкам или окружающим тканям в проекции определенных точек по ходу основных нервных стволов. Как уже отмечалось, провокация может быть обусловлена сильным сгибанием позвоночника или ног.

Ограничение движений в позвоночном столбе в результате болевого синдрома

Любое увеличение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ведет к непременному усилению болевого синдрома. Некоторые авторы с целью купирования этого состояния предлагают даже проводить блокаду нижнего поясничного сегмента. При чрезмерном сгибании и разгибании могут вызвать боль в пояснице и крестце жгучего характера. Наклоны позвоночного столба вбок могут вызвать боли в нижней конечности в результате сдавления соответствующего спинномозгового корешка.

Нарушение подвижности в позвоночной группе мышц

Всегда сочетается с болевым синдромом. Так же, как и боль, может развиваться с одной или с двух сторон. Лучше всего данный симптом можно выявить при боковых наклонах туловища.

Болезненность при давлении на остистые отростки позвонков

Данный симптом можно определить лишь при расслабленной спинной мускулатуре. Возникает болезненность, распространяющаяся на поясничную, ягодичную область, бедро. Иногда болевые ощущения возникают в боковой поясничной области. Точки наибольшей болезненности находятся в области ягодиц, бедер, сзади головки большеберцовой кости, ахилловом сухожилии, в середине подошвы. Также в клинике дисковых грыж важное место имеют симптомы натяжения.

При заболеваниях не только позвоночного столба, но и вообще суставов всегда выявляется так называемое анталгическое положение тела.

Изменение осанки поясничной области по прямому принципу предполагает искривление позвоночного столба в сторону патологии. Над зоной искривления всегда имеется вышележащий искривленный отдел позвоночника, при поясничных грыжах это грудной отдел. Таким образом, появляется некоторая компенсация. Сколиоз позвоночника при дисковых грыжах является весьма динамичным явлением и нередко значительно варьирует даже в течение суток. Иногда возникает так называемое перекрестное искривление поясницы, которое заключается в отклонении позвоночного столба напротив, в здоровую сторону. В этом случае компенсационное искривление в грудном отделе направлено в сторону, противоположную патологии.

Положение бедра

Из-за сниженного тонуса мышц в области тазобедренного сустава бедро может принимать самые разнообразные положения. При этом наблюдается нарушение походки больного.

Расстройства чувствительности

Встречается у половины больных. Данное расстройство часто служит косвенным указанием на локализацию патологии. Наиболее нарушается тактильная чувствительность, в то время как температурная сохраняется на прежнем уровне, а болевая чувствительность может даже усилиться. Нарушение чувствительности наиболее часто затрагивает наиболее удаленные части конечности (пальцы, подошву). Однако в некоторых случаях поражение может захватывать всю конечность (вплоть до паховой складки).

Рефлекторные расстройства

Рефлексы с ахиллова сухожилия и с сухожилия коленного сустава значительно понижаются или же вообще угасают.

Степень расстройств

Очень часто в клинике заболевания встречаются расстройства движений. Нарушение движений сгибателей наиболее часто встречается при грыжах V поясничного позвонка.

Расстройства мышечного тонуса

При дисковых грыжах поясничной локализации довольно нередко возникает снижение тонуса мышц ягодичной группы, бедра и голени. Ягодичная складка на стороне поражения расположена ниже, чем на здоровой. Ахиллово сухожилие голени с большой стороны кажется более широким. Тазобедренный сустав весьма подвижен за счет мышечной гипотонии. Тонус мышц может быть понижен до такой степени, что иногда даже происходит вывих головки бедра из вертлужной впадины. В результате гипотонических расстройств в последующем развивается атрофия мышц.

Расстройства со стороны внутренних органов при дисковых грыжах встречаются редко. Чаще всего связаны со сдавлением спинномозговых корешков в крестцовой области.

Расстройства половых функций и потенции

Встречаются и такие расстройства, хотя и очень редко. Чаще всего подобные осложнения наблюдаются при поражении в области нижних поясничных сегментов.

Расстройства вегетативной функции

Чаще всего выражаются в виде сосудистых расстройств. Клинически проявляются в виде побледнения, покраснения, цианоза. Нарушается температурная регуляция в виде повышения или понижения кожной температуры. Данные нарушения локализуются, как правило, в одной из конечностей, наиболее часто в стопе и пальцах.

В данную группу патологий можно также отнести и синдром перемежающей хромоты. В результате выраженного болевого синдрома некоторые больные даже вынуждены постоянно стоять на ногах или, напротив, занимать сидячее положение. Данное обстоятельство является причиной развития отеков нижних конечностей. Часто могут развиваться болезненные мышечные судороги и спазмы, что обусловлено сдавлением соответствующего двигательного спинномозгового корешка.

Шейная дисковая грыжа

При возникновении дисковой грыжи шейного отдела позвоночника клиника развивается в первые моменты после действия на позвоночный столб производящих моментов либо между непосредственным воздействием и развитием болезни проходит некоторый промежуток времени. Картина нарушений иннервации при этом может быть весьма вариабельной и в первую очередь определяется пораженным спинномозговым сегментом. Самые первые признаки могут быть внезапными либо проявляться в самой незначительной степени. Непосредственно в период наибольшего развития заболевания могут наблюдаться следующие симптомы:

1) шейные или плечевые боли, связанные с поражением одного корешка. Болевой синдром, соответственно, захватывает соответствующую анатомическую область головы, шеи, надплечья или руки;

2) боли, которые затрагивают несколько нервных корешков в области затылка или руки;

3) корешковые нарушения в руках с одной или обеих сторон, которые сочетаются с симптомами поражения спинного мозга в нижележащих сегментах;

4) признаки нарушений в области шейного отдела спинного мозга или без признаков поражения автономной нервной системы, проявляющихся в виде нарушений функций внутренних органов, сосудистых дисфункций.

Также при шейной локализации патологии причинами неврологических расстройств могут выступать не только непосредственно грыжевое выпячивание, но и костные разрастания позвонковых тел, уплотнения в оболочках спинномозговых корешков, сопутствующие воспалительные процессы.

Болевой синдром появляется самым первым, носит постоянный характер, однако более интенсивен после физических нагрузок, при неловких движениях. Наиболее частое место локализации – подзатылочная область, между лопаток, в плечевом суставе, плече, реже может доходить до кончиков пальцев кисти. Вообще при шейной локализации патологии развивающиеся боли могут быть двух типов: боли, причиной которых выступают патологические процессы в нервных волокнах, и те, которые имеют в своем развитии мышечное происхождение. Боли в области сердца могут быть обусловлены поражением нервных корешков в области VI–VII шейных позвонков. Боли значительно усиливаются при повороте головы в больную сторону, при надавливании в области макушки. Такие же ощущения появляются при очень сильном разгибании головы, а также сгибании. При затрагивании нервов, входящих в состав плечевого сплетения, болевой синдром провоцируется при движениях в плечевом суставе. Существует ряд специальных болезненных точек, выявляемых в клинике при врачебном осмотре. Наряду с провоцирующими существует также ряд движений и положений туловища, способствующих стиханию болевого синдрома. При постоянном стремлении больного занять наименее болезненное положение развиваются так называемые аномальные, неправильные положения шеи и головы. Иногда движения в шейном сегменте полностью утрачиваются. Ночью больные предпочитают спать на невысокой подушке, не совершают никаких движений шеей, которые предполагали бы нарушения состояния покоя или сгибание в позвоночном столбе.

Расстройства движений

Происходят в результате поражения корешков спинного мозга или непосредственно самого спинномозгового вещества. Группа мышц определяется локализацией патологии.

Но в результате того, что одна мышца часто может иннервироваться разными корешками, данные поражения не являются абсолютно специфичными. Расстройства заключаются в снижении мышечной силы, наличии вялости, снижении тонуса, мышечных подергиваниях по типу фибрилляции. В плане выявления данных нарушений огромное значение имеет такой диагностический метод, как электромиография. Кроме такого снижения подвижности в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей могут развиваться и нарушения в мышцах ног, обусловленные поражением непосредственно спинномозговых структур.

Расстройства чувствительности

Проявляются в форме парестезий – необычных, подчас неприятных ощущений в верхних конечностях. При этом подобным ощущениям могут сопутствовать нарушения поверхностной и глубокой чувствительности в различных зонах, либо их может совсем не быть. Появление подобных ощущений в клинической картине является крайне неприятным прогностическим признаком, указывая на очень значительную степень сдавления спинного мозга. После возникновения парестезий вероятность последующих двигательных расстройств намного выше, чем при болевом синдроме. Интересно, что при расстройствах чувствительности в результате сдавления спинного мозга в первое время выявляется ее повышение, а уже в последующем – снижение. Площадь расстройства чувствительности определяется анатомическими особенностями корешковой иннервации у данного больного: порой поражение всего лишь одного спинномозгового корешка приводит к нарушениям на значительных областях кожи, и наоборот. Еще одна особенность состоит в том, что расстройства чувствительности чаще всего начинаются с кончиков пальцев, а затем распространяются по направлению к центру, доходя до того или иного уровня. При этом поверхностные виды осязательной чувствительности практически не затрагиваются, другие ее виды, напротив, нарушаются весьма существенно. Наиболее значительно затрагивается вибрационная чувствительность. При сдавлении наружных отделов спинного мозга могут иметь место нарушения со стороны тазовых органов.

Расстройства со стороны регуляции автономной нервной системой представляют собой бледность, покраснение, посинение кожи, ощущение теплоты или холода, нарушения терморегуляции питания кожи, отек, вымывание солей кальция из костей кисти, различные так называемые глазные симптомы.

Расстройства иннервации выше места поражения определяются нарушениями со стороны функций сосудистого русла. В основном эти процессы затрагивают сосуды и нервы лицевой области, что сопровождается соответствующей симптоматикой.

Поражение задних частей межпозвонковых дисков шейного отдела проявляется одним из следующих признаков: головокружением, поражением лицевого нерва и глоточного рефлекса.

При шейной локализации позвонковых дисковых грыж следует проводить дифференциальный диагноз с такими патологиями, как первичные и метастатические опухоли позвоночного столба, шейные ребра, гипертрофия поперечного шейного отростка, лопаточно-плечевая саркома, острый неврит плеча, эпикондиит, бурсит, заболевания внутренних органов.

Грыжа межпозвонковых дисков, локализованная в грудном отделе позвоночника. Сама по себе данная патология встречается довольно редко. Локализация может быть на уровне любого позвонка, но чаще в нижних сегментах, так как в этом месте наблюдается наибольшая подвижность. Чаще всего грыжи здесь боковые. При данной локализации грыж такие показатели, как возраст, пол и выполняемая работа, значения практически не имеют.

Симптоматика, как и при других локализациях, чаще всего имеет корешковое происхождение. Грыжи провоцируются после физических нагрузок. Признаки сдавления спинного мозга развиваются весьма постепенно и медленно. То или иное сочетание симптомов в клинике грыжи определяется тем, является ли выпячивание боковым, передним или задним. Корешковые боли являются основным признаком, появляются раньше всех остальных. Обычно носят односторонний характер, им сопутствуют различные, как правило выраженные в незначительной степени, расстройства чувствительности. Боли, локализующиеся непосредственно на уровне грыжевого выпячивания, отличаются рядом особенностей: они становятся более интенсивными при различных движениях, на глубоких вдохах, при покашливании. При этом возникает стойкое состояние напряжения позвоночной группы мышц. При развитии боковых грыж дисков признаки сдавления выражены в наименьшей возможной степени или не выявляются вообще. Если они имеют место, то все же способны в дальнейшем полностью регрессировать. Болевой синдром так же, как и при других локализациях, может захватывать самые различные анатомические области: надплечье, плечо, область лопатки, груди, брюшную полость. Грыжа нижних дисков позвонковых сегментов, сдавливая нервные корешки, спинной мозг и конский хвост, вызывает клинику заболевания, схожую с таковой при поражении поясничной области. Боль при этом локализуется в пояснице и нижней части спины. Кроме того, при локализации грыжи на этом уровне в очень ранние сроки появляются различные расстройства чувствительности. При проведении спинномозговой пункции ее результаты зависят от степени сдавления спинного мозга и степени ликвороциркуляторных расстройств. При проведении рентгенографии позвоночного столба результаты ее нередко соответствуют норме. В настоящее время имеет большое значение такой современный метод диагностики, как миелография. Однако исследование должно проводиться грамотным, опытным специалистом. Хотя и в данном случае результаты могут весьма варьироваться, что определяется целой совокупностью различных факторов.