Текст книги "Заболевания позвоночника. Полный справочник"

Автор книги: авторов Коллектив

сообщить о нарушении

Текущая страница: 30 (всего у книги 48 страниц)

ЛЕЧЕНИЕ

Решение о виде и объеме проводимых лечебных мероприятий при поперечном плоскостопии зависит в очень большой степени от стадии процесса, от выраженности дистрофических и дегенеративных изменений в костно-суставном аппарате, в суставных хрящах. Определяющим фактором является также степень нарушений объема движений в первом плюсне-фаланговом суставе.

При первой степени поперечного плоскостопия назначаются консервативные лечебные мероприятия, которые имеют своей целью купирование боли и укрепление опорно-двигательного аппарата стопы. Лечебные мероприятия на данном этапе включают в себя лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические манипуляции, назначение постоянного ношения специальной ортопедической обуви с валиками, которые поддерживают своды стопы (например, супинатор с валиком Зейтца).

При более запущенных стадиях (плоскостопие второй и третьей степени) консервативная терапия утрачивает свою эффективность, так как в стопе развиваются стойкие изменения в виде распластанности ее предплюсневой части, отклонения первого пальца кнаружи, формирования деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава. Оперативные вмешательства на данных этапах имеют своей целью в первую очередь ликвидацию неправильных установок пальцев и устранение распластанности передних отделов стопы.

На данный момент в ортопедической практике применяется не менее 300 различных методик оперативного лечения поперечной разновидности плоскостопия, сочетающейся с наружным отклонением первого пальца стопы, их количество в настоящее время продолжает расти. Это говорит о том, что общепринятого наиболее идеального способа коррекции патологии до сих пор еще не найдено. Ни одна из известных методик не может гарантировать 100 %-ного положительного результата и отсутствия последующих осложнений. Кроме того, все они носят чисто паллиативный характер, лишь облегчая состояние больного, но не воздействуя на причину заболевания и не устраняя ее. А главной причиной поперечного плоскостопия, как уже упоминалось, является слабость связочно-суставного аппарата стопы, а также ее мышц. Следовательно, никакие из применяемых оперативных методик не могут в полной мере устранить деформацию стопы и восстановить в ней нормальные анатомические и механические соотношения. Кроме того, следует отметить, что большинство предложенных операций является не самостоятельными методами, а лишь модификациями основополагающих методик.

Результат эффективности оперативного лечения в конечном итоге оценивается по одному основному параметру – степени восстановления нормального функционирования первого плюснефалангового сустава, так как именно на этот сустав при ходьбе приходится не менее половины всей механической нагрузки. При ходьбе очень значительную роль играют перекат стопы с носка на пятку и нормальное разгибание при этом первого пальца, которое должно осуществляться на не менее чем 20°.

При принятии решения насчет методики оперативного вмешательства хирург должен руководствоваться рядом факторов:

1) тип стопы, который может быть: «египетским» – первый луч передней части стопы имеет наибольшую длину; «греческим» – при этом второй луч передней части стопы длиннее первого; «неандертальским» – все лучи с первого по пятый равны между собой;

2) наличие или отсутствие осложнения в виде деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава стопы;

3) анатомическое расположение первой плюсневой кости. При этом имеет значение наличие отклонения от нормы в виде metatarsus primus varus;

4) наличие у больного патологии в виде так называемой мягкой стопы;

5) наличие сопутствующего нарушения конфигурации лучей передней части стопы со второго по четвертый в виде молоткообразных пальцев.

6) другие конституциональные особенности опорно-двигательного аппарата и данные из истории заболевания (возрастная группа, вес, занимаемая должность и характер работы, симметричность нарушений, наличие других заболеваний опорно-двигательного аппарата и других систем).

Несмотря на огромное разнообразие методик оперативного вмешательства при поперечном плоскостопии, все же возможно их подразделение на три основные группы:

1) операции на мягких тканях стопы без затрагивания костной системы;

2) операции на костно-суставном аппарате;

3) комбинированные операции, сочетающие в себе обе вышеуказанные методики.

Под операциями на мягких тканях в первую очередь подразумеваются вмешательства на сухожильных образованиях первого пальца (сухожилия следующих мышц: длинный разгибатель и сгибатель большого пальца стопы, приводящая мышца). В ряде случаев эти вмешательства сочетаются с манипуляциями на капсуле первого плюснефалангового сустава, чаще всего в виде рассечения капсулы. В качестве примера данных методик можно привести пересадку сухожильной части длинного сгибателя большого пальца стопы на сухожилие мышцы-разгибателя. Будучи разработанной более 100 лет назад, данная методика довольно широко применяется и в наше время. Очень эффективной среди врачей также считается операция рассечения сухожилия приводящей мышцы стопы, которая, будучи применима в качестве самостоятельного способа, является также неотъемлемой частью операции по Шеде-Брандесу. Широкая распространенность этого метода обусловлена тем, что при рассечении сухожилия этой мышцы ликвидируется главная причина установки первого пальца стопы в неправильном отклоненном кнаружи положении.

Другая основная причина поперечного плоскостопия – отклонение кнутри первой кости плюсны. Для его устранения применяют искусственную мышечную тягу, создание которой возможно при помощи операции по Мак-Брайду.

Молоткообразные пальцы стопы

Чаще всего молоткообразную конфигурацию приобретают второй и третий пальцы стопы. Данный вид патологии всегда является результатом сложной деформации стопы. Основным механизмом являются нарушение подвижности в межфаланговых суставах пальцев и их стойкая фиксация в положении сгибания. В большинстве случаев молоткообразная конфигурация пальцев выступает в качестве сопутствующей патологии при поперечно распластанной стопе и отклонении большого пальца кнаружи на 30° и более. Очень часто также данная патология развивается в результате детского церебрального паралича, полиомиелита, миелодиспластической полой стопе и др.

Основным фактором развития подобной деформации пальцев является снижение внутреннего продольного свода стопы. Это приводит к чрезмерному растяжению мышц, сгибающих пальцы, развитию поперечного плоскостопия с наружным смещением первого пальца, которое только еще более усугубляет состояние. При дальнейшем прогрессировании деформации стопы на фоне необращения больного в клинику и отсутствия адекватного лечения развивается подвывих пальцев стопы в плюснефаланговых суставах. При появлении болевого синдрома в области пораженных суставов всегда следует предполагать развитие в них деформирующего остеоартроза на фоне развившихся подвывихов. На подошвенной поверхности в местах проекций межфаланговых суставов в дальнейшем образуются мозоли в результате постоянного трения со стороны обуви.

Лечение

Складывается из оперативных и неоперативных мероприятий.

Консервативное лечение

На начальных этапах заболевания назначается ношение свободной удобной обуви. На тыльную поверхность стопы накладывается лейкопластырная повязка. Существует также огромное множество различных ортопедических изделий, предназначенных для коррекции начальных проявлений подобного рода деформаций пальцев.

Существуют также методики, направленные на бескровное восстановление нормальной конфигурации межфаланговых суставов, но ввиду весьма низкой эффективности в настоящее время они практически не применяются.

Оперативные методики

Направлены на ликвидацию значительных нарушений подвижности и деформаций в межфаланговых суставах. Наиболее часто применяемой методикой является методика Гомана. Операция заключается в иссечении части головки первой фаланги пораженного пальца.

С целью устранения чрезмерного разгибания и подвывиха в плюснефаланговых суставах используется оперативная методика, разработанная Гохтом. В данном случае, в отличие от предыдущего, иссекается часть основания, а не головки первой фаланги пораженного пальца.

Существует ряд ситуаций, когда оперативное лечение данного пациента противопоказано. При этом лечебные мероприятия должны заключаться в индивидуальном подборе или изготовлении на заказ специальной ортопедической обуви.

При молоткообразно измененных пальцах обувь дополнительно снабжается мягким верхом.

Пяточные шпоры

Являются осложнением длительно текущего плоскостопия. Проявляются костными разрастаниями на пяточной кости, которые формируются в местах, подверженных наибольшим нагрузкам во время ходьбы. Данные образования ухудшают общую картину плоскостопия, так как, сдавливая мягкие ткани стопы, вызывают сильный болевой синдром и приводят к нарушению походки.

Признаки заболевания

Как уже было сказано, пяточные шпоры в первую очередь утяжеляют общее течение основного заболевания. Никаких специфических признаков не наблюдается, симптоматика нарастает постепенно. При развившейся патологии больной предъявляет жалобу непосредственно на наличие костного выроста в области пятки.

Лечение

Только хирургическое. Костные разрастания удаляются.

Профилактика плоскостопия и его осложнений не отличается значительно от таковой при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Мероприятия складываются из следующих действий.

1. Своевременное выявление и адекватное лечение фоновых заболеваний. Проводятся профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости детей рахитом и полиомиелитом. Лечение искривлений позвоночника. Охрана беременных женщин от воздействия различных вредных факторов. При выявлении плоскостопия у ребенка в раннем возрасте необходимо как можно быстрее начинать проведение комплекса лечебных и профилактических мероприятий.

2. Профилактика различных видов травматизма (производственного, уличного, бытового и т. д.). Правильная организация рабочего места. Соблюдение правил техники безопасности на производстве. Для людей, выполняющих работу, связанную с длительным стоянием, необходима правильная организация трудового режима.

3. Для детей младшего возраста из групп риска применяются комплексы лечебной физкультуры, для всех здоровых детей – занятия спортом с соблюдением возрастных норм физических нагрузок.

4. Ношение удобной обуви подходящего размера. Крайне нежелательно, особенно в детском возрасте, ношение туфель на высоком каблуке и особенно на «шпильках». При выявлении плоскостопия назначается специальная ортопедическая обувь.

5. Профилактика осложнений не отличается от профилактики самого плоскостопия.

Прогноз

Для жизни больного всегда благоприятен, однако качество ее в отдельных случаях может быть снижено. Прогноз для трудоспособности почти всегда тоже благоприятный, за исключением исключительно тяжелых случаев заболевания.

Больные плоскостопием не нуждаются в особых мероприятиях по реабилитации. В ряде случаев может быть рекомендована смена рабочего места.

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

При описании такой патологии, как недифференцированная дисплазия соединительной ткани, возникает ряд сложностей; во-первых, потому, что до сих пор среди различных специалистов ведутся споры о существовании самого такого диагноза. Ряд исследователей придерживается мнения о том, что данная патология не является самостоятельной, но всегда укладывается в структуру того или иного заболевания, чаще всего наследственной природы. Некоторыми же авторами заболевание выделяется в самостоятельную нозологическую единицу. Во-вторых, клиника недифференцированной дисплазии соединительной ткани весьма многообразна и неспецифична, выражается в поражении самых различных органов и систем, поэтому диагностика подчас бывает очень сложна.

До сих пор не установлено достоверных критериев, которые могли бы быть использованы в постановке диагноза. Все это значительно усложняет диагностический поиск, а порой делает его невозможным. Однако большинство исследователей признают самостоятельное существование такого заболевания, поэтому рассмотрение его в данном разделе целесообразно.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Однозначно, практически единственной причиной развития данной патологии является наследственная. Хотя первые признаки могут выявляться в довольно позднем возрасте, чаще всего в период полового созревания, когда происходят быстрый рост и перестройка организма и всех его систем (соединительной ткани особенно), все же точно установлен врожденный характер заболевания. Изменения в костях, суставно-связочном аппарате и соединительнотканных структурах внутренних органов выявляются еще в период новорожденности. В последующем же, когда все более усиливаются механические нагрузки на опорно-двигательный аппарат, выявляются осложнения, связанные с деформацией тех или иных структур. Намного в более ранние периоды обнаруживаются изменения со стороны различных внутренних органов в виде малых аномалий развития. Эти изменения клинически проявляются в нарушении функций тех или иных систем при развитии некоторой декомпенсации. Довольно часто вместе с тем они оказываются совершенно случайной находкой во время профилактических осмотров. Однако, как правило, в этом случае диагностируется не нарушение развития соединительной ткани в целом, а патология конкретного органа или системы.

Наследственная природа патологии подтверждается рядом факторов.

1. Часто патология действительно входит в состав различных наследственных синдромов (например, достаточно часто встречаемый в популяции синдром Марфана).

2. Довольно распространены семейные формы заболевания. При наличии данной патологии у одного из членов семьи возрастает риск ее появления у ближних родственников.

3. Выявляемые при патологии структурные изменения со стороны соединительной ткани имеют достаточно четкую генетическую детерминацию. Соответствующие гены можно выявить при биохимических методах исследования. Однако в клинической практике такие методики не применяются ввиду нецелесообразности.

Причиной рождения ребенка с наличием данной патологии является либо мутация генома на уровне половых клеток и эмбриона, либо передача дефектного гена от родителей. Немаловажное значение имеет также и действие различных вредных факторов на организм беременной матери в период внутриутробного развития.

Генетическая природа заболевания отнюдь не исключает значения внешних факторов. Однако они играют больше производящую, нежели причинную роль и приводят к развитию вторичных изменений.

Наибольшее значение имеют следующие виды внешнего воздействия.

1. Постоянные и значительные физические нагрузки, что особенно актуально в отношении опорно-двигательного аппарата, и в частности позвоночного столба. Нарушения нормального формирования соединительной ткани в сочетании с механическим фактором приводят к таким нарушениям, как различные искривления позвоночника, раннее развитие остеохондроза, дисковые грыжи.

2. Длительное неподвижное положение тела в неудобной позе. В этом случае также страдает позвоночный столб.

3. Травмы. На фоне травматизма у людей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани чаще впоследствии развиваются изменения в виде деформирующих остеоартрозов, грыж межпозвонковых дисков.

4. Инфекционные процессы. Наибольшее значение данный фактор имеет по отношению к внутренним органам. При фиксации возбудителей в патологически измененных органах инфекция протекает более длительно, с большей силой, часто приобретает тенденции к хроническому течению. Развиваются такие заболевания, как хронический ринит, ларингит, фарингит, бронхит (у взрослых людей), пиелонефрит, цистит. Нередко измененная соединительная ткань поражается инфекционным или аутоиммунным процессом, и на этой почве развиваются различные ревматические заболевания.

Основное вещество соединительной ткани – коллаген. По-видимому, именно с нарушением его нормальной структуры и связано развитие патологии.

Следует отметить и то, что не исключена аутоиммунная природа заболевания. Это подтверждается тем, что у таких больных детей часто развивается так называемый ювенильный ревматоидный артрит, о котором отдельно будет сказано ниже.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод о большом многообразии клинических проявлений патологии, что наряду с не до конца изученной этиологией делает ее выявление в клинике весьма затруднительным. Кроме того, ввиду системности поражения и отсутствия четкого очага патологии совсем не существует этиологических методов лечения. Лечебные мероприятия могут носить лишь патогенетический и симптоматический характер.

ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В основе патологии, как уже отмечалось, лежит генерализованная аномалия развития соединительнотканных структур организма. Соответственно, заболевание может проявляться двояко: в виде признаков поражения опорно-двигательного аппарата либо в виде симптоматики со стороны внутренних органов.

Признаки поражения опорно-двигательного аппарата

Все являются неспецифическими. Это такие вторичные изменения, как нарушения осанки, сопутствующие аномалии развития (незаращение дужек позвонков, спинномозговые грыжи), искривления конечностей Х– или О-образного характера, раннее развитие остеохондроза позвоночника, дисковых грыж, деформирующего остеоартроза. Со стороны черепа часто выявляется гидроцефально-гипертензивный синдром. У таких детей характерно наличие плоскостопия, ранних деформаций пальцев стопы. Вообще такие больные выглядят характерно: их телосложение астеническое, так называемое марфаноподобное (от термина «синдром Марфана»). Конечности по сравнению с туловищем имеют большую длину. Грудная клетка длинная и узкая. Ребра имеют более наклонное положение, межреберные промежутки слабо выражены. Над– и подключичные ямки определяются отчетливо. Лопатки крыловидно отстоят от туловища. Визуально сразу бывает заметно искривление позвоночного столба. Пальцы у таких детей тонкие и длинные.

Положителен ряд так называемых тестов на арахнодактилию. Если попросить ребенка обхватить средним и большим пальцем своей руки запястье другой, то он может сделать это свободно, причем между пальцами и запястьем даже остается свободный промежуток.

Искривления позвоночника

Все нарушения осанки, в основе которых лежит недифференцированная дисплазия соединительной ткани, относят к врожденным. Чаще всего основной причиной деформаций являются аномалии развития и дисплазии на уровне шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночного столба. Причинами постепенного развития искривления служат несостоятельность связочно-суставного аппарата позвоночных сегментов, слабость мышц спины. В итоге обычные ежедневные механические нагрузки становятся для такого позвоночника чрезмерными, развиваются деформации, которые у нормальных людей могут произойти лишь при значительно более сильном воздействии. Некоторые авторы склонны относить все деформации позвоночника в результате недифференцированной дисплазии к разделу патологий, именуемых термином «идиопатический сколиоз», т. е. такой, точная причина развития которого неясна. Однако подобное отождествление далеко не всегда бывает оправданным, так как среди причин идиопатического сколиоза рассматривают не только аномалии развития соединительнотканных структур, но и такие факторы, как сопутствующие патологические изменения в организме, расстройства иннервации и трофики позвоночных сегментов и мышечных структур в результате роста ребенка, остеопороз позвонков. Чаще всего идиопатический сколиоз развивается в возрасте 10–12 лет.

Однако сколиотические изменения позвоночника при этом заболевании могут иметь отчасти и статический характер, т. е. развиваться в результате нарушений со стороны нижних конечностей, чаще всего плоскостопия, о чем будет сказано ниже.

Расщепление дужек позвонков и спинномозговые грыжи достаточно полно рассмотрены в других разделах главы, поэтому здесь мы на них останавливаться подробно не будем. Отметим лишь несколько наиболее важных моментов. Вообще заращение всех очагов окостенения в теле позвонка происходит к 3 годам жизни. В редких случаях оно может продолжаться значительно дольше – до 12 лет. Незаращение наблюдается при аномалиях развития и может быть полным либо частичным. Причинами являются различные пороки развития спинномозговой трубки на разных этапах внутриутробного развития. Механизм развития неясен. Скрытая спинномозговая грыжа длительное время может никак себя не проявлять, а в дальнейшем выражаться в виде болей (например, в поясничной области, по типу радикулита). Под термином «рахишизис» понимают одновременное незаращение тела и дужки позвонка, чаще всего в поясничной области. Следует отметить, что данная патология в свою очередь часто приводит к развитию в дальнейшем сколиоза.

При недифференцированной дисплазии соединительной ткани таким больным всегда угрожает развитие в раннем возрасте таких осложнений, как остеохондроз позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков. Являясь не производящим, но более предрасполагающим фактором, рассматриваемая патология как бы делает позвоночник намного более и быстрее уязвимым к неблагоприятным факторам внешней среды. Не исключено, что поражение этими двумя дегенеративными заболеваниями в последние годы все более молодого возраста связано напрямую именно с увеличением частоты случаев недифференцированной дисплазии соединительной ткани.