Текст книги "Заболевания позвоночника. Полный справочник"
Автор книги: авторов Коллектив
Жанр:
Здоровье и красота
сообщить о нарушении
Текущая страница: 23 (всего у книги 48 страниц)
Является многофакторным заболеванием дегенеративно-дистрофической природы, при котором в первую очередь поражаются хрящевые элементы с последующим захватом кости, связочно-суставного аппарата, мышечной ткани. При этом формируются костные разрастания тел позвонков.
Причины и механизм развития
Данная патология является наиболее частой причиной поражения суставов. Частота заболевания тем больше, чем старше возрастная группа. Среди больных детского и подросткового возраста заболевание чаще всего является итогом травмы или какой-либо другой болезни позвоночника. Среди женского и мужского пола частота практически одинакова.
По своей природе остеоартроз позвоночника может быть как первичным, так и вторичным. Первичный развивается как бы сам по себе, без предшествующей видимой патологии позвоночника. Считается, что данная форма в своей основе имеет генетическую природу. Вторичный же процесс всегда развивается на фоне другого заболевания. Имеют наибольшее значение:
1) биологические и механические повреждения: травматизация, слишком высокие статические и динамические нагрузки, врожденные пороки развития, избыточная масса тела;
2) изменения воспалительного характера: острое и хроническое воспаление различного происхождения;
3) обменные нарушения: гемохроматоз, хондрокальциноз;
4) нарушения функции желез внутренней секреции: сахарный диабет, акромегалия, нарушение соотношения половых гормонов, функции паращитовидной железы;
5) нарушения кровообращения: облитерирующий эндартериит, атеросклероз сосудов.
Процесс независимо от локализации в позвоночнике или в других суставах в своем развитии проходит стадии: повреждения межклеточного вещества, ответная реакция хрящевых клеток в виде репаративных процессов и недостаточность приспособительных реакций со стороны хрящевой ткани. В настоящее время нарушения нормального кровообращения рассматриваются в качестве основной предпосылки возникновения патологического процесса. В результате в хрящевой ткани изменяются окислительные процессы, происходит кислородное голодание хряща, снижается содержание в нем воды и основных стабилизирующих веществ. В итоге происходит снижение эластических и прочностных свойств хрящевой ткани, значительно уменьшается и устойчивость к различным нагрузкам механического типа. Какое-то время еще при этом играют роль компенсационные процессы в виде разрастания хряща, но затем происходит срыв, и хрящ практически полностью утрачивается. В свою очередь это приводит к увеличению нагрузки на костный остов, в результате чего кость уплотняется и происходит ее разрастание. Могут формироваться костные полости по типу кист. Форма сустава меняется, он становится менее прочным и неустойчивым. В связочном аппарате в это время развивается комплекс реакций по типу аллергии замедленного типа. Это ведет к дистрофическим изменениям в связочном, а затем вторично – и в мышечном аппарате позвоночника.
Признаки заболевания
Первым признаком болезни являются боли в области пораженного сегмента. Вначале они носят характер тупых, ноющих, становятся более интенсивными при нагрузках на позвоночный столб. В ходе прогрессирования процесса боли становятся все более интенсивными и мучительными, более длительно не проходят. Во время резких движений и поворотов в позвоночнике возникает своеобразный хруст. Со временем больные все более ощущают снижение подвижности в позвоночном столбе. Процесс прогрессирует вплоть до полной утраты подвижности.
Как и при большинстве заболеваний позвоночника, при данной патологии весьма ценным является рентгенологическое обследование. По признакам на рентгенограмме течение заболевания подразделяют на три стадии.
I стадия. Межпозвонковые суставные щели сужены, причем неравномерно, костная ткань в окружности суставов умеренно уплотнена.
II стадия. По краям тел позвонков появляются костные выросты. Межпозвонковые суставные щели уменьшаются в 2–3 раза и более.
III стадия. Суставные щели на снимке не определяются. Разрастания костной ткани тел позвонков становятся весьма выраженными.
Заболевание характеризуется длительным, прогрессирующим, вялым течением. Характерна цикличность процесса с чередованием периодов обострений и ремиссий.
Лечение
В основном является консервативным. Считается, что при деформирующем остеоартрозе вообще терапия должна включать в себя комплекс мероприятий, направленных как на патологический очаг, так и на весь организм вообще. Основной целью лечения является стабилизация процесса в стадии стойкой ремиссии. Другие задачи консервативного лечения:
1) снижение болевых ощущений;
2) повышение функциональной полноценности позвоночных сегментов;
3) купирование проявлений воспалительного процесса;
4) остановка дальнейшего развития процесса.
Схема лечения в каждом конкретном случае индивидуальна. Необходимо при назначениях учитывать также и сопутствующие заболевания. Комплексная медикаментозная и немедикаментозная терапия назначается при I и II стадиях процесса.
Немедикаментозная терапия включает в себя ряд стандартных мероприятий при болезнях позвоночного столба. В первую очередь это обеспечение покоя, избегание значительных нагрузок на позвоночник, назначение постельного режима. При ходьбе желательно носить обувь с хорошей амортизирующей подошвой. Если больному необходимо преодолевать значительные расстояния, то он должен совершать это при помощи трости или костылей. Диета и рациональное питание также играют далеко не последнюю роль в терапии заболевания и профилактике осложнений, так как при уменьшении массы тела существенно снижается нагрузка на позвоночный столб. Также неплохой эффект дает ношение больными ортезов. Неотъемлемой частью лечения является занятие лечебной физкультурой, особенно в бассейне. Проводят комплекс мероприятий по укреплению мышечного каркаса спины – электростимуляцию, массаж, гидромассаж. Задачами проводимых физиопроцедур являются улучшение кровотока в зоне поражения, устранение мышечного напряжения, некоторое обезболивание. Из данной группы методик наиболее применимы озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапия, лазеротерапия, магнитотерапия, ультравысокочастотное излучение, ультразвук, индуктотермия, синусоидальные моделированные токи, микроволновая терапия, электрофорез с различными лекарственными средствами: анальгин, новокаин, салицилат натрия, химотрипсин. Используют также фонофорез гидрокортизона, сероводородные, серные, радоновые ванны и т. д.
Медикаментозная терапия
Препаратом выбора и первого ряда является парацетамол (ацетаминофен), который оказывает главным образом обезболивающее и жаропонижающее действие. При данном заболевании его эффект вполне сравним с эффектами нестероидных противовоспалительных средств. Преимущество этого препарата в том, что при его приеме частота развития различных побочных эффектов значительно ниже.
Однако при низкой эффективности парацетамола показан переход на терапию нестероидными противовоспалительными средствами. Их сила действия и выраженность эффекта в клинике внутри группы практически равноценны. Подбор препарата каждому конкретному пациенту строится чисто эмпирически и в большой степени определяется реакцией больного на препарат и развитием побочных действий. Характер терапии может изменяться ежедневно в зависимости от выраженности болевого синдрома. Прием неизбирательных нестероидных противовоспалительных препаратов возможен у пациентов, у которых весьма велика вероятность возникновения различных нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы. Риск при приеме данной группы препаратов определяется такими факторами, как:
1) возраст больного свыше 65 лет;
2) язвенная болезнь в анамнезе или наличие указаний на эпизоды желудочно-кишечных кровотечений;
3) прием больным глюкокортикоидных гормонов и антикоагулянтов;
4) курение табака;
5) алкоголизм.
С несколько меньшей вероятностью осложнения возникают при приеме данных препаратов в ректальных формах, однако и в этом случае возможно развитие некоторых осложнений. Хороший эффект дает применение нестероидных противовоспалительных средств в виде мазей и гелей.
Другой не менее эффективной группой препаратов являются производные гиалуроновой кислоты. Данная группа препаратов предназначена в основном для внутрисуставного введения и при лечении поражений позвоночника находит весьма ограниченное применение.
Также в комплексную терапию заболевания включают средства симптоматического действия: улучшающие кровообращение на микроциркуляторном уровне – метилксантины, антиагреганты, спазмолитики, витаминные препараты и препараты, улучшающие метаболические процессы.
Весьма перспективным направлением в лечении заболевания являются методики цитокиновой терапии. При этом применяются индукторы интерферонов, которые, воздействуя на иммунное состояние, намного улучшают результаты лечения.
При третьей стадии процесса консервативное лечение приводит к нормализации состояния крайне редко. Патологический процесс в этих случаях приобретает неуклонно прогрессирующее течение, болевой синдром нарастает, усугубляются функциональные нарушения в позвоночных сегментах. Ремиссия возможна в подобной ситуации лишь после проведения оперативного вмешательства.
Профилактика
Различна в отношении первично и вторично возникшего артроза. При первичном процессе это общегигиенические мероприятия, имеющие целью предупреждение преждевременного процесса изнашивания позвоночника. Основными составляющими являются здоровый образ жизни и борьба с вредными привычками.
При вторичной природе заболевания основное место занимает своевременность диагностики и лечения фоновых заболеваний.
Данная патология представляет собой длительно текущее генерализованное воспаление суставов, в основном позвоночника, с развитием снижения его подвижности в результате блока во всех суставах, формирования сращения межпозвоночных связок и отложения в них солей кальция. Патология впервые описана В. М. Бехтеревым в 1892 г. Распространенность заболевания составляет 0,4–2%. Наиболее часто дебют наблюдается в возрасте от 15 до 30 лет.
Причины и механизм развития
В основе заболевания лежит наследственная предрасположенность. Первично при этом процесс возникает в крестцово-подвздошном соединении в виде хронического воспаления суставной оболочки, в реберно-позвоночных сочленениях, в крупных суставах конечностей. Возникает выпот в суставах, откладывается белок фибрин, воспалительный процесс перемещается на хрящ сустава, впоследствии наступает пролиферативная фаза процесса с образованием соединительнотканного, а затем и костного сращения.
Проявления заболевания
Начало, как правило, медленное и незаметное. Постепенно появляется усиливающаяся боль в крестцовой области, затем распространяющаяся на другие отделы позвоночника, на крупные суставы конечностей, но там ее интенсивность выражена намного менее интенсивно. По своему характеру болевые ощущения тупые, ноющие, продолжаются довольно длительное время. Усиливаются по ночам, особенно во второй половине.
В начале заболевания, на ранних его этапах по утрам больные ощущают некоторую скованность в позвоночном столбе. В течение суток она исчезает. При осмотре больного обращают на себя внимание уменьшение объема дыхательных движений, искривление позвоночника вперед в грудном отделе. На начальных этапах преобладает клиническая картина двустороннего сакроилеита. Возникает боль в ягодичных областях, которая иррадиирует в бедра. При поражении поясничного отдела возникает боль в пояснице и крестце, в поясничной группе мышц. Движения в поясничном отделе резко затруднены, нормальный лордоз сглажен или же вообще исчезает. Если поражается грудной отдел, то боли наблюдаются преимущественно в спине, продолжаются по ходу межреберных нервов, могут имитировать соматическую патологию, чаще всего кардиалгию. Возникает тугоподвижность в грудном отделе позвоночника и в реберно-позвоночных суставах. Иногда движения в грудной клетке вообще отсутствуют, и дыхание происходит лишь при помощи диафрагмы.
При поражении шейного отдела возникают боль и нарушение подвижности в шее. Вертебробазилярный синдром проявляется в виде приступообразных головных болей, тошноты, головокружения. Из особенностей поражения суставов конечностей можно отметить то, что здесь процесс протекает довольно длительно, вяло. В конечном итоге происходит полная утрата подвижности в суставах, чаще всего в тазобедренных, реже и позже – в коленных. Поражение рук и особенно кистей развивается намного реже и протекает более благоприятно.
Выделяют четыре основные формы анкилозирующего спондилоартериита:
1) центральная форма, при которой в патологический процесс вовлекается лишь позвоночник;
2) ризомелическая форма: процесс развивается в позвоночном столбе и наиболее крупных суставах конечностей – в тазобедренном и плечевом;
3) Периферическая форма – сочетает в себе поражение позвонков и более мелких суставов – коленей и стоп;
4) скандинавская форма – поражение позвоночника сочетается с поражением еще более мелких суставов в составе кистей и стоп.
При центральной форме начало заболевания носит постепенный характер. Болевой синдром сначала ограничивается лишь областью крестца, впоследствии распространяясь выше по позвоночному столбу. В ряде случаев заболевание дебютирует в виде поражения органа зрения. Развивается воспаление передней и задней камер глаза, вторично может повышаться внутриглазное давление. Болевой синдром в основном наблюдается при различных движениях и по ночам. Существенным образом происходит изменение осанки пациента – в грудном отделе развивается кифоз, а в шейном увеличивается физиологический лордоз. При прощупывании боль появляется в поясничной, крестцовой и грудной области позвоночного столба. Также болезненность определяется в местах сочленения грудины с ребрами и ключицами. Длина расстояния от подбородочного бугра до верхнего края грудины уменьшается. Объем дыхательных движений резко уменьшается.
На более поздних этапах заболевания возникает вертебробазилярный синдром – недостаточность мозгового кровообращения, проявляющаяся в виде утренних головных болей, тошноты, головокружения, шума в ушах, расстройствах памяти и интеллекта. Развиваются характерные признаки грудного и поясничного радикулита. Иногда появляются судорожные подергивания в мышцах, приступы резкой нехватки кислорода. Возникают эпизоды подъема артериального давления.
Ризомелическая форма характеризуется наиболее частым поражением тазобедренных суставов, развитием сакроилеита. Заболевание также протекает длительно и вяло. В основном пациенты предъявляют жалобы на боли в области тазобедренных суставов, иррадиирующие в пах, бедро, колено.
При периферическом анкилозирующем спондилоартериите также в первую очередь поражаются подвздошно-крестцовые соединения. Спустя месяцы, а иногда даже и годы в процесс вовлекаются мелкие периферические суставы. Частота возникновения напрямую связана с возрастными группами больных, намного чаще происходит в подростковом возрасте. Постепенно воспалительный процесс переходит в пролиферативную форму, развиваются деформация и значительное ограничение подвижности в вышеуказанных суставах.
Скандинавская форма как отдельная нозологическая форма признается не всеми исследователями, часто рассматривается как разновидность периферической. По своему началу и течению весьма сходна с ревматоидным артритом. Артрит, как правило, протекает довольно благоприятно. Диагностика значительно облегчается при выявлении у больного признаков поражения подвздошно-крестцовых сочленений. При этом боли в суставах проявляются слабо, продолжительны периоды утихания процесса, часто признаки поражения подвздошно-крестцовых синхондрозов вообще не выявляются. Заболевание может протекать в течение 3-10 лет.
Довольно необычно при данной патологии проявляются поражения внутренних органов. Вовлечение органов зрения проявляется в виде воспалительных процессов в радужке и склере. Со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются такие осложнения, как миокардиты, аортиты, поражения аортальных клапанов. Почки поражаются амилоидом с развитием в последующем тяжелой недостаточности данных органов.
Среди дополнительных методов обследования предпочтение отдается рентгенографии. Наиболее рано появляющимся и достоверным признаком заболевания является двусторонний сакроилеит. Еще одним немаловажным симптомом можно считать обнаружение очагов разрушение костной ткани в углах позвонковых тел с зонами повышенной плотности костной ткани по периферии. Позвонки при этом приобретают форму квадратов, межпозвонковые диски уменьшаются в высоте и окостеневают. Затем, в более поздних стадиях болезни, происходит отложение солей кальция и в позвоночных связках, особенно в передней и задней продольных. Образно позвоночный столб при этом можно сравнить с бамбуковой палкой.
Межпозвонковые суставы срастаются и практически полностью утрачивают свою подвижность. В тазобедренных суставах выявляются двусторонние воспалительные изменения, щель между суставными поверхностями сужается, причем данный процесс склонен к прогрессированию. В последующем головка бедренной кости может практически определяться в полости малого таза.
Вообще, данной патологии свойственно протекать волнообразно, с четким чередованием периодов ремиссий и обострений.
Медленно развивается нарушение подвижности в позвоночном столбе, причем процесс распространяется снизу вверх. Спустя примерно 15–20 лет от начала заболевания полностью утрачивается подвижность в межпозвонковых суставах.
Осложнения
Основными осложнениями при анкилозирующем спондилоартериите являются грубые деформации в позвоночном столбе и нарушения его подвижности (вплоть до полной утраты). Данные состояния довольно трудно поддаются коррекции, поэтому очень большое значение придается ранней диагностике и проведению мероприятий, направленных на профилактику последствий заболевания.
Лечение
Основными целями консервативной терапии при данном заболевании являются уменьшение и купирование болевого синдрома, замедление прогрессирования процесса. Больным прописывают различные нестероидные противовоспалительные препараты. При неэффективности данной группы лекарственных средств и в далеко зашедшей стадии заболевания назначаются салазопрепараты, которые наряду с противовоспалительным обладают также и противомикробным действием. При быстром прогрессировании заболевания и выраженных клинических проявлениях рекомендуется проведение терапии большими дозами глюкокортикоидных гормонов.
И, наконец, при крайних степенях тяжести процесса с повышениями температуры и симптоматикой со стороны внутренних органов возможно применение иммунодепрессантов и цитостатиков.
Физиотерапевтические мероприятия должны включать в себя проведение ультразвуковой терапии, проводятся также ультрафонофорез с глюкокотикоидными гормонами, лечение парафином, индуктотермия.
Также при данной болезни широкое распространение получили методы рефлексотерапии, которые обладают достаточно выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектами.
Лечебная гимнастика необходима ежедневно, с частотой не менее 2 раз в день. Также хороший эффект дает кинезитерапия. Возможно посещение больными бассейна, но лишь при отсутствии наличия обострения.
Лечебная физкультура наиболее эффективна тогда, когда мышцы больного расслаблены, что достижимо в лежачем положении, положении на специальных подвесах, во время пребывания в воде. Постель больного должна быть ровной, твердой, с плоской подушкой в целях профилактики осложнений, о которых было указано выше. Для возникновения стойкой и максимально полной ремиссии необходимо ежегодное посещение курортов. Полезна для таких больных бальнеотерапия: лечение радоновыми, сероводородными ваннами, аппликации из грязи.
Показаниями для оперативного лечения являются формы заболевания с тяжелой симптоматикой, в том случае, когда происходит утрата подвижности в позвоночных сегментах и в крупных суставах. Производится операция по протезированию того или иного сустава.
Профилактика
Ввиду наследственного характера заболевания в данном случае очень сложно говорить о каких-либо мерах первичной профилактики. Как уже говорилось, основные профилактические мероприятия направлены на предупреждение осложнений. Основное значение поэтому приобретает своевременность диагностики и начала адекватной терапии. Все без исключения больные анкилозирующим спондилоартериитом подлежат диспансерному наблюдению в поликлинических учреждениях у двух специалистов – ревматолога и ортопеда.
