Текст книги "Заболевания позвоночника. Полный справочник"
Автор книги: авторов Коллектив
Жанр:
Здоровье и красота
сообщить о нарушении
Текущая страница: 31 (всего у книги 48 страниц)
Данное заболевание также представляет собой весьма актуальную проблему, так как весьма распространено в популяции человека. Причины развития заболевания неясны. Как и при дисплазиях соединительной ткани, большое значение имеет генетическая предрасположенность. Генетическим маркером является ген белка главного комплекса гистосовместимости НLА В27. Чаще всего поражаются следующие суставы: межпозвонковые, реберно-позвоночные, крестцово-подвздошные. Частота распространенности среди мужчин больше. Заболевание развивается в возрасте до 40 лет.
Основными симптомами деформирующего остеоартроза являются следующие.
1. Боль в поясничной области позвоночного столба, в крестцово-подвздошных суставах, постоянная, сильнее во второй половине ночи и утром. Уменьшается во второй половине дня, при «расшатывании» суставов.
2. Боли в области ягодиц, причиной которых является поражение крестцово-подвздошных суставов. Для боли характерен перемежающийся характер, когда она возникает то справа, то слева.
3. Ощущение скованности, затруднения подвижности в поясничном отделе позвоночника. Данное ощущение усиливается к утру и проходит в течение дня, после физических нагрузок и упражнений.
4. Если в процесс вовлекаются реберно-позвоночные суставы, то появляются боли в области грудной клетки. Боли возникают по типу межреберной невралгии и усиливаются при кашле и неловких движениях.
5. Скованность и напряжение в мышцах спины.
6. Уменьшение нормальной кривизны поясничного лордоза.
Кроме клинических признаков, в диагностике заболевания помогают лабораторные методы исследования: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибрин, мочевая кислота, СРП), исследование крови на РФ, рентгенографическое исследование поясничного, крестцового, грудного отделов позвоночника. Важным и наиболее достоверным исследованием является определение в крови антигена В 27 системы гистосовместимости HLA. Помогает также сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений. Данное заболевание также в последнее время имеет тенденцию к поражению людей все более молодого возраста. Однако характерен тот факт, что дети младше 6 лет никогда не болеют.
ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВНа первое место со стороны органов сердечно-сосудистой системы выступают различные, чаще всего врожденные пороки со стороны клапанов сердца. Наиболее часто встречаемыми патологиями являются пролапс митрального клапана и недоразвитие клапанных хорд той же локализации.
Пролапс митрального клапана относят к так называемым малым аномалиям развития. Наличие данного порока в структуре недифференцированной дисплазии соединительной ткани обусловлено тем, что в структуре клапанной стенки значительно развита соединительнотканная основа по сравнению с другими отделами сердца. Пролапс заключается в буквальном смысле в прогибании митрального клапана во время фазы сокращения желудочков и выброса крови в аорту и легочный ствол. При этом незначительная часть крови забрасывается в левое предсердие, особенно если при этом имеется сопутствующая патология в виде недостаточности клапанного аппарата.
Клинические проявления
При общем осмотре и выяснении жалоб больного патология может никаким образом себя не проявлять, поэтому часто в условиях поликлиники данная патология не диагностируется.
Иногда такие дети могут предъявлять жалобы на низкие физические показатели, быструю утомляемость, обычные для сверстников физические нагрузки вызывают у них затруднения, появляются одышка, сердцебиение. Понятно, что такие проявления являются далеко не специфическими и часто могут увести мысль врача совсем в ином направлении.
Несколько более богатые данные можно получить при выслушивании грудной клетки. В области верхушки сердца почти всегда достаточно четко выслушивается характерный звук, носящий название «диастолический щелчок». Появление этого звука связано с возвращением пролабированных створок клапана в первоначальное положение при расслаблении миокарда. Однако данные изменения встречаются не у всех больных и не всегда четко указывают на данную патологию.
Наиболее достоверным и информативным методом исследования при пролапсе митрального клапана является проведение УЗИ сердца, на котором достаточно четко визуализируются характерные изменения клапана.
Практически отсутствуют. Иногда проявлением патологии могут выступать частые и длительно текущие респираторные инфекции в виде бронхитов и пневмоний.
Изменения со стороны органов мочевыделительной системы также весьма разнообразны и неспецифичны. Могут присутствовать в клинике в виде вторичных пиелонефритов, дисфункций сфинктерного аппарата, циститов. Как понятно из вышеперечисленного, данные изменения проявляются вторично присоединившимися инфекционными процессами.
Вторичный пиелонефрит – такая разновидность пиелонефрита, которая имеет своей причиной различные врожденные аномалии почечнолоханочной системы и мочеточников. Чаще всего в основе заболевания лежат аномалии в виде перетяжек мочеточников и патологии той их части, которая располагается в стенке мочевого пузыря. В итоге создаются благоприятные условия для застоя мочи и фиксации патогенных микроорганизмов.
При дисфункциях сфинктерного аппарата, которые могут локализоваться на мочеточниковом или уретральном уровне, характерным в клинической картине является расстройство мочеиспускания. Наиболее информативным является исследование скорости потока мочи.
Цистит также является вторичным инфекционным осложнением. Причина развития также чаще всего кроется в дисфункциях сфинктеров и врожденных аномалиях развития.
Намного реже встречаются более грубые аномалии со стороны почек в виде порочного хода почечных артерий, поликистоза почек, аномалий в виде удвоения, подковообразной и S-образной почки. Данные пороки развития в ряде случаев требуют оперативных методов лечения.
Изменения со стороны органов зрения
Весьма часто присутствуют в клинике. Связаны с нарушением нормального зрения, причинами которого могут быть аномалии хрусталика в виде подвывихов (что, надо отметить, также часто встречается при уже неоднократно упоминавшемся синдроме Марфана), слабости связочного аппарата и реснитчатых мышц, принимающих участие в изменении кривизны хрусталика при рассматривании дальних и приближенных предметов.
Таковы наиболее часто встречаемые аномалии развития и осложнения со стороны внутренних органов, имеющие место при недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Вполне понятно, что при наличии одного и даже двух из этих признаков диагноз недифференцированной дисплазии невозможен. Необходимым для диагностики в клинике условием является наличие сочетанного множественного поражения внутренних органов и опорно-двигательной системы.
Как уже упоминалось в данной главе, четкого этиологического подхода в терапии недифференцированной дисплазии соединительной ткани не существует и на данный момент не может существовать. Лечение осуществляется лишь в отношении конкретных осложнений, которые рассмотрены в качестве отдельных нозологических единиц в других разделах главы.
Однако возможно проведение ряда общих мероприятий.
1. Применение препаратов кальция и коллагена с целью укрепления опорно-двигательного аппарата. Но стоит отметить, что данные препараты должны назначаться лишь врачом по показаниям после тщательного всестороннего обследования, так как, например, препараты кальция при их нерациональном применении могут приводить к кальцификации органов и нарушению их нормальных функций.
2. Применение витаминных препаратов для улучшения микроциркуляции. Хорошим и распространенным средством, например, является L-карнитин.
3. Применение адаптогенов растительного происхождения – алоэ, элеутерококк, аралия.
4. Применение ноотропных препаратов при таких осложнениях, как гипертензивно-гидроцефальный синдром.
В ряде случаев, при наличии грубых аномалий развития, определяются показания для оперативных вмешательств.
Не следует, однако, считать поиски методов терапии недифференцированной дисплазии соединительной ткани бесперспективными. В настоящее время в развитых странах ведутся разработки консервативных методов лечения на генетическом уровне, однако когда они будут внедрены в практику и насколько доступными для населения станут в экономическом отношении, сказать весьма сложно.
Методы профилактики заключаются в профилактике осложнений и рассмотрены в соответствующих разделах руководства.
В реабилитации такие больные практически не нуждаются. Следует только лишь избегать работы, связанной с большими нагрузками на опорно-двигательный аппарат и пораженные внутренние органы. Предпочтительным видом спорта является занятие плаванием.
Головная боль – одна из самых частых причин, по которой люди обращаются к доктору любой специальности. Согласно статистическим подсчетам частота обращений к доктору при головных болях различного происхождения колеблется от 60 до 300 на 1000 человек. Проблема болей в голове является полидисциплинарной медицинской проблемой, так как эта боль может являться не только признаком патологических процессов, локализующихся в области черепа (которые также имеют разнообразную этиологическую природу – опухолевую, сосудистую, воспалительную и т. д.), но и ярким проявлением многих других заболеваний.
Головная боль из-за поражения шейного отдела позвоночного столба наблюдается в 45–65 % случаев. Преобладание головной боли шейного происхождения большинство медиков связывают с процессами технократизации и урбанизации. Преобладание боли шейного происхождения у городского населения часто связано с более выраженными эмоциональными и статико-динамическими перегрузками, излишним весом по сравнению с таковыми у жителей сельской местности. Первые признаки такой головной боли могут возникать при незначительных биомеханических изменениях из-за раздражения позвоночного нерва (симпатического). Раздражение симпатического позвоночного нерва часто приводит к появлению резкой болезненности в одной половине головы, изредка с тошнотой и рвотой.
Очень часто шейная головная боль возникает по причине нарушения венозного оттока из черепной коробки из-за компрессии вен в позвоночном канале. Головной мозг разбухает, увеличивается в объеме, придавливает к черепной коробке твердую мозговую оболочку, где располагается большое количество болевых нервных окончаний. Начинается распространенная головная боль часто такой силы, что невозможно терпеть, с тошнотой и даже рвотой.
От первого нервного корешка исходит затылочный нерв, иннервирующий с каждой стороны соответствующую половину головы. При биомеханических патологиях в соединении черепа с I шейным позвонком часто появляется сильная головная боль в проекции выхода затылочного нерва с распространением по одной из сторон головы (головная боль напряжения).
Научно доказано, что нервные волокна от спинального узла II шейного позвонка идут прямо к стволу головного мозга. Это объясняет образование дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств на фоне пика головной боли.
Эффективность применения лечебных движений или поз на расслабление мышц в лечении болезней, причиной которых являются биомеханические, функциональные трансформации в позвоночном столбе (в том числе шейной головной боли), в настоящее время не вызывает ни малейшего сомнения.
Степень нагрузки, сжимающей два соседних позвонка, в большой степени определяется положением тела. Наименьшей компрессия бывает, когда тело находится лежа, т. е. в горизонтальном положении. В положении стоя давление между позвонками значительно увеличивается. В нижнем отделе позвоночника оно в 4 раза больше, когда человек стоит, чем когда он находится в лежачем положение. Суммарная величина давления в такой ситуации равна общей массе верхнего отдела тела.
Распределение внутридискового давления у человека, делающего работу в положении сидя или при незначительном сгибании туловища, показывает, что задние отделы дисков оказываются немного более разгруженными, нежели передние.
При наклоне вперед из положения стоя суммарная нагрузка возрастает в несколько раз, что объясняется эффектом рычага, образуемого между той частью туловища, которая наклоняется вперед, и собственно телом позвонка. Такой эффект приводит к тому, что давление между двумя соседними позвонками в нижней части поясничного отдела позвоночного столба при наклоне в 2,5 раза больше по отношению к тому, когда человек стоит прямо, и в 10 раз больше, чем когда просто лежит.
Такое же сильное давление между двумя соседними позвонками образуется, когда человек сидит, наклонившись вперед, не опираясь на руки. Если же человек опирается на руки, положив их на спинку стула или на стол, нагрузка на верхнюю часть туловища весьма уменьшается, тем самым снижается компрессия позвонков.
Давление между двумя соседними позвонками увеличивается, когда человек поднимает какой-либо предмет, наклонившись вперед на прямых ногах. В этом случае давление на межпозвонковый диск может достигать нескольких сотен килограммов.
При вытяжении позвоночного столба (например, когда человек висит на руках без опоры под ногами) давление становится меньше, чем даже в положении лежа. При этом в межпозвонковом диске может развиваться даже растяжение. Данный способ иногда применяется при лечении некоторых заболеваний позвоночника.
На шейные позвонки оказывает давление тяжесть головы. Даже руки оказывают нагрузку на шейный отдел позвоночника, поскольку мышцы плечевого пояса, поднимающие верхние конечности вверх, присоединяются к задней стороне шеи и головы. При поднятии верхних конечностей происходит сокращение мышц, что приводит к увеличению нагрузки на позвонки.
Большинство работников умственного труда непроизвольно втягивают шею, что способствует дополнительной нагрузке на эти позвонки. Большим нагрузкам подвергается шейный отдел позвоночника при работе с поднятыми вверх руками (например, при развешивании белья, мытье окон), особенно если при этом в руках находятся тяжелые предметы.
При наклоне головы вниз в сидячем положении нагрузка на шейные позвонки будет за счет эффекта рычага во много раз больше, чем если сидеть, подняв голову вверх. Для фиксирования головы в наклонном положении нужно напрягать мышцы шеи. Удерживая такую позу некоторое время, можно почувствовать ноющую боль в затылке из-за перенапряжения мышц.
Особенно высокой нагрузке шейные позвонки подвергаются при длительной работе с поднятыми вверх головой и руками (например, у преподавателей при длительной работе у доски).
Большинство людей, занимающихся подобного вида деятельностью, страдают от периодически возникающей головной боли и боли в затылке.
Многие полагают, что в стоячем положении человек опирается на стопы. На самом же деле это не так. При стоянии нагрузка идет только на поперечный и наружный своды стопы. Внутренняя часть стопы, не соприкасающаяся с поверхностью земли, получила название «свод стопы». Главная функция свода стопы – предоставление равновесия при вертикальном положении тела человека.
Несомненно, можно говорить, что патология позвоночника начинается со стоп. Влияние урбанизации и современной цивилизации (каждодневный контакт с жесткими поверхностями тротуаров, плохая обувь, вызывающая смещение костей стопы и растяжение связок) привело к тому, что до 75 % людей земного шара страдают плоскостопием.
Каждый человек создан природой как гармоничное существо, при этом большое значение имеет симметрия левой и правой половин тела. Малейшая неравномерность в этой симметрии – и затрагивается позвоночный столб. Неравномерность сводов правой и левой стоп, смещение таза, который должен стоять симметрично из-за вертикального положения тела в пространстве, различная длина ног приводят к тому, что возникает компенсаторное искривление в сторону в поясничном отделе позвоночного столба, т. е. со временем формируется сколиотическая болезнь.
Хождение босиком – один из самых эффективных методов укрепления всех тканей стопы. Наиболее полезно ходить по песку, который подстраивается под все формы свода и подошвы стопы. Если такой возможности нет, то желательно утром после сна и вечером после работы ходить дома босиком.
На стопе присутствуют активные точки, стимулирующие работу внутренних органов и тканей человеческого организма.
Причинами возникновения данной патологии могут стать как переохлаждение (общее или местное), так и различные изменения позвоночного столба (спондилез, остеохондроз, деформация межпозвоночных дисков). Ишиас проявляется болезненностью в пояснично-крестцовой области, ягодице, иррадиирующей по задней поверхности бедра, голени, стопе. Для предупреждения болей, возникающих даже при незначительном физическом напряжении, верхняя часть тела принимает наиболее комфортное положение, несколько смещаясь вбок или вперед. Седалищный нерв является самым крупным нервом в нашем организме. Этот нерв берет свое начало на пяти разных уровнях спинного мозга в поясничном отделе позвоночного столба, несущем на себе основную нагрузку, а завершается в мелких нервных окончаниях, расположенных в различных частях нижних конечностей. Соответственно, при поражении позвоночника на этом уровне могут появляться различные неприятные ощущения и боли, начиная от поясницы и заканчивая пальцами ног. Ишиас – это болезнь, а точнее, воспаление седалищного нерва. Боль при ишиасе и защемлении седалищного нерва бывает всевозможной, в зависимости от места и характера поражения нерва. Чаще всего возникает односторонний ишиас, т. е. болевые ощущения проявляются лишь в одной ноге. Первоначально боль локализуется в пояснице, далее смещается вниз от бедра к колену, в ступни и пальцы. Бывают случаи, когда боль в пояснице не отмечается, при этом боли в ногах проявляются особенно остро. Воспаление седалищного нерва обычно выражается в чувстве жжения, простреливания, ощущении иголок в конечностях, «гусиной коже» и онемении. Длительность проявления и характер болевых ощущений достаточно многообразны: нередки переходы от острых приступов различной локализации до полного стихания болевого процесса. Боль при ишиасе бывает такой сильной, что больной не может спать или стоять, сидеть, ходить, поворачиваться или наклоняться.
К мочевыделительной системе относят мочеточники и почки, мочевой пузырь, а также мочеиспускательный канал. Почки – это парный орган, главными функциями которого являются фильтрация крови и выделение из организма человека продуктов обмена. От каждой почки к мочевому пузырю идет мочевыводящий канал (мочеточник) длиной приблизительно 27–30 см. Мочевой пузырь располагается в проекции малого таза. Главная его функция – накопление и выведение мочи. Из мочевого пузыря выходит мочеиспускательный канал (уретра), длина которого у лиц мужского пола – 18–20 см. У женщин он намного короче (3–4 см), поэтому больше предрасположен к воспалению.
Стенка мочевого пузыря представлена тремя оболочками: слизистой, мышечной и соединительнотканной. Мышечная ткань, выполняющая функцию выведения мочи (детрузор), состоит в свою очередь из трех слоев: наружного, внутреннего (продольного), а между ними – кругового, в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала формирующего внутренний сфинктер мочевого пузыря.
При акте мочеиспускания внутренний сфинктер может расслабиться только при сокращении детрузора. При этом мочеиспускательный канал под действием вклиненных в него круговых волокон укорачивается, что соответственно приводит к пассивному раскрытию внутреннего сфинктера. Уретра заканчивается наружным сфинктером, который состоит из поперечно-полосатой мускулатуры промежности. Его раскрытие подчиняется сознательному управлению.
Иннервация мочевого пузыря
Нервная регуляция акта опорожнения мочевого пузыря осуществляется за счет влияния вегетативной (парасимпатической и симпатической) и соматической нервной системы.
Симпатические клетки, которые иннервируют пузырь, находятся около позвоночника на уровне L1-L2 сегментов спинного мозга. Под влиянием симпатических нервов детрузор расслабляется, а внутренний сфинктер сокращается (способствует наполнению мочевого пузыря).
Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря осуществляется от позвоночника на уровне копчиковых сегментов S2-S4 спинного мозга. Под ее действием детрузор сокращается, а внутренний сфинктер расслабляется (способствует мочевыделению).
Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается в позвоночном канале на уровне S2-S4 и активируется через двигательные парасимпатические волокна.
Произвольный (сознательный) компонент акта мочеиспускания регулируется с помощью соматической иннервации (уровень S2-S4) и включает в себя управление наружным сфинктером и вспомогательными мышцами (мышцами диафрагмы, живота, таза).
Нейрогенный мочевой пузырь. Его типы при повреждении спинного мозга
Нейрогенным называют мочевой пузырь, функция которого была трансформирована определенной патологией его иннервации, что может быть следствием разрыва проводящих путей, которые осуществляют связь спинного мозга с контролирующими центрами в головном мозге. При спинномозговой травме функция мочевого пузыря зависит от уровня и степени травмы спинного мозга, от времени, которое прошло после повреждения.
В момент спинального шока (во время механического повреждения) мочевой пузырь отличается вялостью и отсутствием рефлексов, а сфинктер спазмирован (максимально сокращен). Пузырь не реагирует на различные виды раздражителей, детрузор не сокращается при повышении объема мочевого пузыря, моча скапливается и растягивает стенки пузыря. В этом случае необходимо применение катетера, так как присутствует риск развития острой задержки мочи.
После окончания фазы спинального шока при травме позвоночника и повреждении спинного мозга выше центров сегментарной иннервации мочевого пузыря (S2-S4, L1-L2) его рефлекторная активность возобновляется за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров. Поскольку сам рефлекс не нарушен, вырабатывается автоматизм мочевого пузыря. По мере его растяжения от накопленной мочи возникают должные раздражения рецепторов растяжения, которые в свою очередь возбуждают парасимпатические нейроны, иннервирующие детрузор. Возникают непроизвольное напряжение детрузора и атрофия сфинктеров. Моча опорожняется непроизвольно. Объем мочевого пузыря может немного уменьшиться, но образуемое детрузором давление становится достаточным для мочеиспускания. Чувство наполнения мочевого пузыря и позыв к акту мочеиспускания часто отсутствуют. В этом случае наблюдается периодическое недержание мочи при постоянной остаточной моче в пузыре.
Легкая степень периодического недержания мочи выражается императивными позывами к мочеиспусканию. В этих случаях при наличии позыва присутствует неспособность надолго удерживать мочу. Это чаще всего случается при неполном перерыве спинного мозга.
При травме парасимпатической иннервации мочевого пузыря (S2-S4) и соответствующих корешков нарушается акт рефлекторного опорожнения мочевого пузыря. Детрузор не сокращается, внутренний сфинктер закрыт под действием симпатической иннервации сегментов L1-L2. Мочевой пузырь наполняется, в то время как рефлекс не срабатывает. Если мочевой пузырь сильно переполнен, в результате механического растяжения внутреннего сфинктера моча самопроизвольно небольшими порциями вытекает наружу. При этом большое количество мочи остается в пузыре. Такой вид патологии врачи называют парадоксальным недержанием мочи, или вялым мочевым пузырем.
При травмах спинного мозга, которые приводят к нарушениям симпатической иннервации (сегменты L1-L2), может наблюдаться истинное недержание мочи. В этих случаях становится невозможным удерживать мочу. Она не накапливается в мочевом пузыре, а постоянно выделяется по каплям.
