Текст книги "О медицине (ЛП)"

Автор книги: Авл Цельс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 29 (всего у книги 36 страниц)

ГЛАВА XVI. О ПРОНИКАЮЩИХ РАНАХ ЖИВОТА И РАНАХ КИШОК

Иногда живот прободается каким-нибудь случайным ударом, следствием чего является выпадение кишок. Когда это случается, немедленно следует осмотреть, не повреждены ли кишки и затем осталась, ли у них их естественная окраска. При прободении тонких кишок, как я уже указал, ничем нельзя помочь. Толстую же кишку можно сшить не потому, что в этом случае возникает полная уверенность в успехе операции, но потому, что сомнительная надежда лучше полной безнадежности; ибо иногда она заживает путем склеивания. Если, однако, какая-либо из кишок имеет синеватый, или бледный, или черный цвет, и к этому также присоединяется обязательно бессознательное состояние, всякая врачебная помощь напрасна. Если же кишки еще сохранили свой цвет, необходимо с большой поспешностью придти на помощь: ведь очень быстро они изменяются под влиянием внешнего и непривычного воздуха. Человека следует положить навзничь с несколько выпрямленным тазом и, если рана слишком узка для того, чтобы кишка могла быть удобно вправлена назад, ее следует разрезать, пока она не будет достаточно открыта. Если кишки стали несколько сухими, их нужно промыть водой, к которой добавляют небольшое количество масла. Потом помощник должен слегка раздвинуть края раны своими руками или также двумя крючками захватить брюшную стенку: врач же должен все время укладывать выпавшие сначала, а потом последующие петли кишок так, чтобы каждая из петель сохраняла в полости живота свое определенное место. Когда они все уложены назад, больной должен быть слегка встряхнут; этим достигается то, что каждая отдельная кишка сама собой перемещается на свое место и в нем укрепляется. Когда они уложены, должен быть исследован также сальник, из которого всю почерневшую и омертвевшую часть следует отрезать ножницами. Если же последний цел, его легко помещают в кишечник. Один шов как поверхности кожи, так и брюшной стенки сам по себе недостаточно помогает, но помогают два шва, наложенные на оба эти места. И шов должен быть из двойной нитки и толще, чем в другом каком-либо месте, так как он легче может прорваться от движения живота и, кроме того, эта часть неравномерно подвержена значительным воспалениям. Итак, нитку вдевают в две иглы и держат обоими руками, сначала шов проводится в брюшную стенку так, что левая рука проводит шов в правый ее край, правая же в левый ее край у самого основания раны и выводит иглу из внутренней части в наружную. Этим достигается то, что тупая часть иглы всегда, обращена в сторону кишок. После того, как однажды пройдены, швом обе части, должны быть применены иглы между руками, чтобы та была в правой, которая была в левой, и та перешла в левую, которую держала правая; вторично таким же способом должны быть наложены швы через края. Это делают между руками, пока рана не будет вполне замкнута. Затем эти же нитки и игла должны быть перенесены на кожу и подобным способом должен быть наложен шов и здесь, всегда проводя иглы изнутри и меняя их постоянно в руках. Затем применяют склеивающие рану средства, к которым следует добавить губку и свежую шерсть, смоченную и выжатую в уксусе. Последнее слишком очевидно, чтобы о нем постоянно говорить. Сверх, всего этого нужно слегка забинтовать живот.

ГЛАВА XVII. О РАЗРЫВЕ ВНУТРЕННЕЙ ОБОЛОЧКИ ЖИВОТА

1. Иногда от случайного удара, или слишком продолжительной задержки дыхания, или от тяжелой ноши внутренняя оболочка живота разрывается, хотя наружный покров остается неповрежденным. У женщин этот разрыв обыкновенно случается в области матки и преимущественно в полости таза. Происходит же он тогда, когда мускулатура бывает настолько вялой, что недостаточно сдерживает кишки, и кожа под их напором безобразно вздувается.

Лечение этой болезни различными врачами производится по разному. Так, некоторые врачи, пропустив иглу с двумя нитями под основание опухоли, связывают оба конца, как изложено по поводу операции на пупке и стафиломе, чтобы то, что находится выше лигатуры, омертвело. Другие в средней части опухоли вырезают лоскут наподобие листа мирта, что всегда следует делать одним и тем же способом, как я уже изложил; потом края раны соединяются швом.

Положив больного навзничь, весьма удобно рукой прощупать, в каком месте опухоль легко подается: в этом месте обязательно должен находиться разрыв брюшины, потому что неповрежденная часть ее оказывает большее сопротивление. Тогда на месте установленного разрыва скальпелем наносят два разреза и насекают среднюю часть опухоли так, чтобы брюшина обеих сторон имела свежую рану, так как шов не соединит края старой раны. Когда брюшина вскрыта, в той части, где имеет не новый разрыв, а следы старого разрыва, надо вырезать тонкий лоскут, достаточный для раздражения краев раны. Остальное, касающееся наложения шва и прочего лечения, изложено выше.

2. Кроме того случается, что у некоторых больных происходит расширение вен живота. Так как никакого другого лечения этой болезни не существует, как то, которое применяется при расширении вен голени, то я предполагаю изложить лечение той и другой болезни одновременно.

ГЛАВА XVIII. О БОЛЕЗНЯХ ЯИЧЕК

Теперь я перехожу к тому, что обыкновенно возникает в половых частях вокруг яичек; чтобы это понятнее изложить, необходимо сначала в немногих словах коснуться природы этой области.

Итак, яички имеют некоторое сходство с мозгом: ведь они не содержат крови и лишены всякой чувствительности, боль же испытывают при ударах и воспалениях оболочки, в которой они содержатся. Из паха они свешиваются на отдельных мускулах, которые греки называют cremastéres; с каждым из них спускаются по две вены и по две артерии. Кремастеры покрыты тонкой мышечной, белой, бескровной оболочкой, названной греками elytroeidés. Поверх нее находится более прочная оболочка, которая в нижней части крепко соединена с внутренним покровом; ее греки называют dartós. Затем во многих маленьких оболочках заключены вены и артерии с их мускулами, при этом между двумя оболочками в верхних частях находятся маленькие и гладкие оболочки. Таковы у каждого яичка собственные покровы и защитные средства. Общим для того и другого и для всего внутри находящегося является уже видимый нами покров который греки называют óscheos, а наши мошонкой.

Снизу мошонка слегка связана со средними оболочками, сверху плотно окружает их. Поэтому под ними обычно развиваются многие заболевания: они происходят то при разрыве оболочек, которые, как я выше сообщил, начинаются от паха, то при неповрежденном их состоянии. Иногда от болезни мошонка сначала воспаляется, а позже разрывается от тяжести. Бывает, что от какого-нибудь удара сразу прорывается оболочка, которая отделяет кишки от нижележащих половых частей. Тогда под влиянием собственного веса опускается вниз сальник или же кишка; и там, где открыт проход, они устремляются от паховой области к расположенным ниже частям и сразу же раздвигают мышечную оболочку, допускающую это в силу своего строения. Греки называют это enterokéle и epiplokéle, а у нас для всех этих болезней существует одно некрасивое название "грыжа". Затем, если опустился сальник, то опухоль в мошонке никогда не исчезает, независимо от того, имело ли место воздержание от пищи, поворачивали больного и туда и сюда, или он находился в каком-либо ином положении. Также, если дыхание задержано, она мало увеличивается, оставаясь на ощупь неровной, мягкой, скользкой.

Если же опустится кишка, то опухоль то уменьшается, то увеличивается без воспаления, почти без боли. А когда человек спит или спокойно лежит, то опухоль иногда совершенно опадает, иногда же случается так, что в мошонке остаются ее незначительные остатки. От крика, пресыщения, напряжения от какой-нибудь ноши, она увеличивается; от малейшего холода она сжимается, а от тепла расширяется; при этом мошонка бывает круглая и гладкая; то, что в ней остается, скользко; если сжать опухоль, то она подымается к паху, предоставленная сама себе, и опять с каким то шумом опускается. Во всяком случае, это наблюдается при более легких заболеваниях. Иногда же от проникновения каловых масс опухоль раздувается сильнее и не поддается вправлению; это причиняет боль и мошонке, и паху, и животу. Нередко и желудок поражается болезнью и извергает через рот сперва желтую, потом зеленую и у некоторых даже черную желчь.

Но иногда и при неповрежденной оболочке жидкость растягивает эту часть. Здесь также бывают два случая. Ведь жидкость или скопляется между оболочками яичка или в перепонках которые облегают вены и артерии, и они становятся плотными и мозолистыми. Но, во всяком случае, та жидкость, которая скопляется между оболочками, не имеет определенного места. А именно, она то собирается между верхней и средней, то между средней и глубже лежащей оболочкой. Греки, где бы жидкость ни собиралась, называют ее общим именем hydrokéle. Наши же врачи, недостаточно сведущие в разновидностях этой болезни, не видя, разумеется, никаких различий, присваивают ей то же название, что и выше, т. е. грыжа.

Но есть некоторые общие признаки и некоторые признаки частные; общие, по которым определяется присутствие жидкости, частные, по которым определяется ее место. Мы знаем, что там есть жидкость, где есть не совершенно пропадающая опухоль, а только несколько уменьшающаяся вследствие голодовки или лихорадочного состояния, преимущественно в детском возрасте. Опухоль бывает мягкой, если жидкости не слишком много; но если ее скопилось в изобилии, то опухоль пружинит как наполненный и крепко стянутый кожаный мех. При этом вены в мошонке тоже вздуваются. Если мы нажмем пальцем, жидкость отступит и, обтекая, появится там, где не надавливают, и будет видна через мошонку, как будто в склянке или роге.

Эта опухоль сама по себе безболезненная. Место скопления жидкости определяется следующим образом. Если жидкость находится между верхней и средней оболочкой, то, когда мы нажимаем двумя пальцами, она понемногу перемещается между ними, а сама мошонка становится бледнее; если же потянуть ее, то она или совсем не растягивается или растягивается в незначительной степени; яичко в таком случае ни на глаз, ни на ощупь не заметно. Но если жидкость находится под средней оболочкой, то напряженная мошонка растягивается так сильно, что верхняя часть члена скрывается под этой опухолью.

Кроме того, мошоночная грыжа может возникнуть также без повреждения оболочки: греки называют ее kirsokéle. Вены набухают, свертываются и, сбившись в клубки, заполняют сверху или самую мошонку, или среднюю оболочку, или глубже лежащую; иногда даже они увеличиваются под глубокой оболочкой, вокруг самого яичка и его мускула. Из них те, которые находятся на самой мошонке, видны простым глазом; те же, которые располагаются в средней или глубокой оболочках, как более скрытые, разумеется, не одинаково резко различаются, но однако тоже видны.

Когда же эта болезнь распространяется на яичко и его мускулы, само яичко опускается несколько ниже и становится меньше другого именно вследствие утраты питания. Иногда, хотя и редко, между оболочками образуются мясистые наросты: греки называют их sarcokéle. Иногда даже вследствие воспаления, сопровождаемого лихорадкой, распухает и само яичко, и если такое воспаление быстро не прекратится, то возникает боль в области паха а таза, и эти части припухают. Мускул, на котором свешивается яичко, становится толще и вместе с тем отвердевает.

Кроме всего описанного, в паху образуется грыжа, называемая bubonokéle.

ГЛАВА XIX. О МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ ЯИЧЕК

После знакомства с этими болезнями надо сказать о лечении их, во время которого обнаруживаются некоторые признаки для всех и некоторые частные для отдельных болезней.

Сначала я расскажу об общих признаках. Прежде всего сообщу о тех случаях, которые требуют оперативного вмешательства. Ведь о тех болезнях, которые или невозможно излечить, или о тех, которые даются в особом методе лечения, будет сказано позже, когда я перейду к отдельным видам заболевания. Рассечению же подвергается иногда пах, иногда мошонка. В том и другом случае человек должен в течение трех дней пить воду, накануне совершенно воздержаться от пищи, а в самый день операции лежать на столе. Затем, если вскрытию подлежит пах, место, покрытое волосами, предварительно надо их выбрить и тогда, растянув мошонку, чтобы кожа паха натянулась, сделать разрез в самом низу живота, там где с животом соединяются нижние оболочки. Вскрывать же следует смело, пока не будет рассечена верхняя оболочка, каковая является оболочкой самого яичка, и пока скальпель не коснется средней оболочки.

При нанесении раны открывается отверстие, обращенное вниз. В него надо просунуть указательный палец левой руки, чтобы раздвинув встречающиеся перепоночки, расширить раневую полость. Помощник же, взяв мошонку левой рукой, должен тянуть ее вверх, отводя возможно дальше от паха. Сперва он тянет мошонку вместе с яичком, пока врач перерезает скальпелем все перепоночки, которые покрывают среднюю оболочку, если не сумеет их раздвинуть пальцем; потом – без яичка, чтобы яичко, проскользнув в них, соединилось с краями раны и отсюда могло быть извлечено пальцем и помещено вместе с его двумя оболочками поверх живота. Далее, надо кругом вырезать пораженные болезнью ткани. Из этого места расходятся многие сосуды; более тонкие, конечно, можно перерезать, более же крупные предварительно следует перевязать достаточно длинной ниткой, чтобы избежать опасной потери крови.

Если же беспокоит средняя оболочка, или недуг гнездится под ней, следует ее иссечь так, чтобы разрез пришелся высоко у самого паха. Однако, снизу надо удалять не все, так как то, что прочно соединено у основания яичка с внутренней оболочкой, не может быть вырезано; поэтому там все следует оставить. Так же приходится поступить с внутренней оболочкой, если она поражена болезнью. Но надо ее вырезать не в самом верху паховой полости, а несколько ниже, чтобы в случае повреждения оболочки не вызвать воспаления брюшины.

Однако, наверху не годится оставлять ее слишком много, чтобы впоследствии оболочка, извиваясь, не послужила местом для этой болезни. Очищенное подобным образом яичко, через саму рану надо медленно спускать вниз вместе с венами, артериями и его мускулом; при этом необходимо следить, чтобы в мошонку не попала кровь и сгустки ее не остались бы в каком-нибудь месте. Этого не произойдет, если врач, перевязывая сосуды, это предвидит. Нити, которыми стянут стенки сосудов должны свешиваться за края раны; при появлении гноя они безболезненно отпадают. На самую рану нужно наложить два шва, а сверху приложить, склеивающие вещества.

Иногда бывает необходимо вырезать часть тканей с другого края раны, чтобы рубец получился больше и шире. В этом случае не надо заполнять рану корпией, а только слегка ее приложить; сверху корпии прикладываются вещества, т. е. шерсть или губка пропитанные уксусом и препятствующие воспалению, и все то, что применяется для удаления гноя.

Когда же разрез приходится деталь ниже паха, человека кладут навзничь, левую руку просовывают под мошонку, затем крепко захватив ее, делают разрез. Если опухоль незначительна, разрез умеренный, чтобы третья часть, предназначенная для поддержания яичка, внизу оставалась невредимой. Если опухоль значительная, то разрез делается больше и оставляет лишь частицу мошонки в глубине где могло бы поместиться яичко. Прежде всего полагается нож держать прямо, не нажимая, пока не будет вскрыта сама мошонка; потом нож наклоняют для рассечения поперечных перепонок, которые находятся между верхней и средней оболочкой. Если болезненный очаг лежит близко, то не надо касаться средней оболочки; если же опухоль расположена под ней, то следует так же и ее вскрыть подобно тому, как прорезается глубокая, третья оболочка, если она прикрывает опухоль.

Где бы ни обнаружилась болезнь, помощник должен несильно нажимать снизу на мошонку, а врач, отделив пальцами или рукояткой скальпеля оболочку в нижней части, извлекает ее наружу клювообразным инструментом, который по сходству называется вороном, разрезает ее так, чтобы могли войти два пальца: указательный и средний.

С помощью их удаляется остальная оболочка, вводится в рану скальпель и иссекается все болезненно-измененное; равным образом, разумеется и средняя оболочка, возможно ближе к паху, как я говорил прежде; глубокая же несколько ниже. Впрочем, прежде чем все это иссекать, следует также перевязать поверхностные вены, а узлы этой лигатуры должны оставаться вне раны, как при перевязке и других сосудов, требующих ее. Сделав это, яичко укладывают внутрь, а края мошонки соединяют между собой швами в достаточном количестве, чтобы скрепление получилось прочное и лечение непродолжительное; но и не многочисленными, чтобы не усиливать воспаления.

При этом и здесь надо смотреть, чтобы ни капли крови не оставалось в мошонке, потом надо приложить склеивающие средства. Если же в мошонку случайно стекла кровь или в нее попали сгустки крови, то снизу мошонки надо сделать надрез и, обмыв ее, обложить губкой, пропитанной крепким уксусом. Со всякой перевязанной раны, которая образовалась по вышеуказанным причинам, в течение первых пяти дней не снимать повязки; если же рана болит, то на третий день снять повязку и надсечь швы; корпию следует сменить. То же, что накладывается на рану, пропитать розовым маслом и вином. Если воспаление увеличивается, то к прежним средствам надо прибавить припарку из чечевицы с медом или из гранатовой корки, сваренной в терпком вине; или из смеси того и другого. Если воспаление от них не прекращается, на пятый день необходимо обильно промыть рану теплой водой, пока сама мошонка не уменьшится и не станет более морщинистой; тогда уже применяют припарку из пшеничной муки с прибавлением сосновой смолы.

Если больной крепкого телосложения, то эту смесь варят в уксусе, если слабого, то в меду.

Нет сомнения, что при всякой подобной болезни, в случае сильного воспаления, надо прикладывать средства вытягивающие гной. Если гной появился в самой мошонке, ее следует немного надрезать, чтобы создать ему выход, и корпию прикладывать до тех пор, пока рана не закроется. По окончании воспалительного процесса для мускула (кремастера) надо применить первую припарку, затем восковой пластырь. Вышеуказанные средства применяются специально при ранах этого рода: все остальное и в лечении, и в образе жизни, совпадает, с тем, что мы рекомендовали при уходе за ранами другого рода.

ГЛАВА XX. О ЛЕЧЕНИИ КИШКИ, ОПУСТИВШЕЙСЯ В МОШОНКУ

После вышеизложенного предстоит перейти к отдельным случаям. Так, если у какого-нибудь маленького мальчика опускается кишка, до применения скальпеля следует попробовать бандаж. С этой целью приготовляется повязка, снизу которой пришивают шар, сделанный из холщовых тряпок, и который подкладывается под самую кишку, для возвращения ее на свое место. Затем остальную часть повязки умело обвязывают вокруг пояса. Благодаря такой повязке кишка часто проталкивается внутрь и оболочки срастаются между собой. Наоборот, если детский возраст миновал, объем опухоли и поднявшаяся боль и рвота будут указывать на то, что опустилась значительная часть кишки, так как в опустившейся кишке почти всегда содержится кал и непереваренные куски. Ясно, что нельзя применять скальпель без большого риска. Тогда надо только облегчить болезнь и избавиться от нее другими способами лечения. Из руки необходимо пустить кровь, затем, если позволяют силы, предписать больному трехдневное воздержание от пищи; если этого недостаточно, то сообразуясь, конечно, с силами организма, – как можно более продолжительное время.

В то же время сверху приложить припарку из льняного семени, сваренного на меду. Кроме того, следует прибавить ячменной муки, смешанной со смолой. Больного сажают в теплую ванну, куда также прибавляют масло. Пищу дают легкую в теплом виде. Некоторые врачи даже ставят клизму. Но это последнее может способствовать проникновению чего-либо в мошонку, а не удалению из нее. Если боль облегчена вышеописанными средствами, то их надо применять всякий раз, когда боль снова повторится. Излишне делать операцию даже при болезненном выпадении значительной части кишки, и не потому, что ее нельзя извлечь из мошонки, чему смогло бы помешать одно только воспаление, но потому, что при обратном выведении, кишки, могут застрять в паховой области и там вызвать опухоль. И, таким образом, получится не прекращение болезни, а ее видоизменение.

А в том случае, где нужно провести лечение скальпелем, как только разрез, сделанный в паху, достигнет средней оболочки, необходимо рану прихватить двумя крючками за самые края, пока врач, раздвинув все мельчайшие перепонки, не освободит ее от них. Ведь вырезаемая средняя оболочка иссекается без опасности, чего не могло бы быть, если бы под ней находилась кишка. Когда же оболочка будет освобождена от сращений, надо разрезать от паха вплоть до яичка так, чтобы само яичко не пострадало, затем вырезать оболочку. Однако, такое лечение допустимо только в детском возрасте и при болезни средней тяжести.

Если человек крепкого телосложения и болезнь зашла далеко, яичко не подлежит удалению, но остается на своем месте. Это делается следующим образом: пах раскрывается скальпелем до средней оболочки тем же приемом, и оболочка тем же способом захватывается двумя крючками, в то время как помощник поддерживает яичко настолько, чтобы оно не проскользнуло через рану. Потом эта оболочка разрезается сверху вниз скальпелем и под нее просовывается указательный палец левой руки вглубь до самого яичка, которое и направляют в рану; затем при помощи двух пальцев правой руки, большого и указательного, отделяют вену, артерию, мускул (кремастер) и среднюю оболочку от верхней оболочки. Если этому мешают кое-какие соединительные ткани, они подрезаются скальпелем, пока все оболочки не предстанут перед глазами. По удалении того, что надлежало иссечь, и по водворении яичка на свое место, из края паховой раны вырезают небольшой лоскуток с той целью, чтобы рана стала немного шире и создалась возможность для образования соединительной ткани (грануляции).