Текст книги "Тени города. Психологические интервенции в психиатрию"

Автор книги: Арнольд Минделл

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 15 страниц)

Однако с теоретической точки зрения неадекватность как лекарственных, так и существующих психотерапевтических методов указывает не только на логическую непоследовательность догм психиатрии, приводящих к внутренним конфликтам в этой дисциплине, но и на тот факт, что определяющие, но противоречащие друг другу парадигмы неудовлетворительно справляются с психотическими состояниями. Это означает, что основы психиатрии претерпевают сейчас бурные изменения, и приводит к очевидному заключению. Предлагаю снова начать с основных принципов и кратко рассмотреть наши предположения и методы.

Существует определенная сложность такого подхода к психиатрии с «умом новичка», состоящая в том, что чистое восприятие требует новых схем мышления, нового настроя ума, так сказать. В эмоциональном плане практикующему врачу, проходившему обучение до тридцати лет, в пятьдесят сложно начать пересматривать и взвешивать основы своей профессии. Без сомнения, эта сложность подавляет в некоторых специалистах желание более глубоко вникнуть в свою профессию. Более того, описать симптомы болезни и рекомендовать какие-то лекарства во многих отношениях проще и, наверное, занимает меньше времени, чем установить, рассмотреть и исследовать скрытый смысл и развитие психотического процесса, который столь драматично прерывает нормальное состояние общения и гармонии.

ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ, НОРМА И РАССТРОЙСТВО В «ПСИХИЧЕСКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ»

Почти все учебники по психиатрии описывают психическое заболевание, как «дезинтеграцию личности» и «неустойчивое и хаотическое состояние». Такое описание исходит из невысказанного предположения, что идеальная личность в состоянии соответствовать среднему в статистическом смысле, и это среднее считается мерой нормы, равновесия, гармонии и здоровья. Таким образом, для культуры со специфическим представлением о норме и психическом здоровье индивид, испытывающий психотические состояния, может показаться воплощением хаоса и нарушений. Такая черно-белая, полярная классификация человеческих существ является основополагающей для DSM III, с трудом допуская концепцию континуума «здоровье-болезнь» в сфере внутренних переживаний. Необходимы изменения и дифференциация (сравните с Boyle and Morriss; Engel, Greist et al., 1982).

Процессуальная концепция рассматривает «душевную болезнь» как экстремальное состояние, через которое проходит каждый. В последующих главах мы увидим, что процессуальная наука воспринимает психотические состояния не как хаотичные, но как высоко, даже математически организованные структуры; это не дезинтеграция, а высокоорганизованная эволюция.

Концепция хаоса и непредсказуемости имеет отношение к осознанию и опыту терапевта или наблюдателя. Предсказуемость как понятие связана с данным наблюдателем и не является абсолютной характеристикой пациента. Что касается терапевта, то для него увиденное в клиенте может оказаться совершенной неожиданностью, если появляется информация, о которой он, терапевт, никогда прежде (осознанно) не догадывался.

Один из принципов процессуально-ориентированной психологии состоит в том, что, если вас удивляет какой-то человек, то значит, вы не восприняли осознанно сигналы, предупреждающие о наступающем событии. Иными словами, «хаотичность» или непредсказуемость клиента является следствием неспособности терапевта обработать представленную ему информацию, а не присущего клиенту «нарушения». В сигнальной системе наших клиентов и друзей с очевидностью проявляются признаки самоубийства, умопомешательства, предательства в отношениях, преступного поведения и т. п.

Терапевту важно постоянно развивать и усовершенствовать свою способность воспринимать сигналы от клиента. Мы привыкли сосредоточиваться только на содержании того, что говорят люди, и не обращаем осознанного внимания на другие сигналы, такие как тон голоса, манеру сидеть, движение ног и т. п.

ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Чем больше усовершенствуется наше восприятие, тем меньше мы будем нуждаться в таких терминах, как «расстройство» и «хаос». В последующем изложении я буду называть психические расстройства экстремальными состояниями, за исключением тех случаев, когда мне понадобится отличать процессуальное мышление от медицинской парадигмы.

Для меня слово «состояние» означает кратковременную картину развёртывающегося процесса. Термин «экстремальные» относится к частоте, с которой эти состояния наступают у обычного человека в каждодневных условиях, вне психиатрического окружения. Таким образом, они редки лишь с точки зрения распространённости; их содержание и структура, по большей части, знакомы нам всем. В главах 4, 5 и 6 я продемонстрирую, что эти экстремальные состояния характеризуются хроническим отсутствием «метакоммуникатора», то есть того, кто способен говорить об этих состояниях, как если бы они происходили с другим лицом.

Такое определение психоза позволяет мне изучать эти состояния как кратковременные статические или циклические процессы, которые развиваются, имеют какую-то цель, а также неявный порядок и направление. Более того, исключая эти состояния из принятых категорий причинно-следственной связи, медицинской болезни и лечения, я отношу их к области феноменологии, соединяющей психиатрию с психологией, физикой, медициной и социологией.

ЧАСТОТА НАСТУПЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ И ТРАНСКУЛЬТУРНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Термин «экстремальные состояния» указывает на то, что для данного наблюдателя они наступают достаточно редко. Для жителя Гавайев вулкан не является чем-то экстремальным, а для жителя Нью-Йорка или Цюриха – да. Следовательно, то, что в одной культуре считается болезнью или экстремальным состоянием, в другой таковым не будет. Используя термины наподобие «экстремальных состояний» или «процессуальной работы», мы имеем шанс развивать транскультурную психиатрию, имеющую дело с относительными отклонениями от нормы и не зависящую от присущих данной культуре определений болезни.

Западный мир дифференцирует экстремальные состояния в соответствии с тем, каким образом общается или не общается человек, находящийся в этих состояниях. Считается, что примерно половина пациентов наших психиатрических клиник страдает от шизофрении, остальные представляют собой смесь из людей в глубокой депрессии или склонных к суициду, пожилых и дряхлых, пациентов в маниакальном состоянии, хронических алкоголиков, наркоманов, пациентов с органическим поражением мозга, так называемых душевнобольных с преступным поведением, пациентов с низким интеллектом. Есть ещё обширная категория пациентов «со смешанными психозами» – смесь вышеперечисленных типов с физически и умственно неполноценными. Эти категории варьируются от одной клиники к другой или от одного профессионального сообщества к другому.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Полагаю, самое прогрессивное лечение психиатрических расстройств в итоге станет возможным благодаря компьютерной томографии (CT), которая даёт наглядное рентгенологическое изображение живого мозга и, вероятно, подстегнёт использование лекарственных средств с целью изучения связи между физиологией мозга и поведением индивида. До сих пор, однако, техника сканирования мозга в большей степени способствовала стимулированию исследований связи мозга и поведения, чем безотлагательному практическому применению (Serafetinides, 1985; Wyatt, 1984).

Наиболее популярным в настоящее время методом лечения данной категории пациентов является назначение психофармакологических препаратов. Пожалуй, следующим по популярности методом лечения нарушителей спокойствия сообщества можно назвать групповую терапию. Групповая терапия способствует интеграции клиента в обществе. Эта форма терапии связана с теорией систем и семейной терапией, причём оба эти метода работают с коммуникативными проблемами в рамках изначального окружения клиента. В основе данных методов лежит предположение о том, что проблемы клиента непосредственно обусловливаются средой, из которой он вышел.

Терапия, основанная на неопсихоанализе, ищет взаимопонимания с клиентом в надежде на то, что он в конечном счёте сможет проникнуть в суть своего состояния (Karon and Vandebos, 1981). Юнговский подход, основанный на эмпатическом сопереживании и терпении, руководствуется идеей о том, что клиент испытывает архетипичную драму, нуждающуюся в принятии и понимании (Perry, 1974). Появившиеся позже лечебные методы, такие как танцевальная терапия, направлены на то, чтобы подстегнуть клиента более полно выразить своё состояние (Marion Chace, 1975; Schoop and Mitchell, 1974).

Трансперсональная психология делает попытки понять психические проблемы с эволюционной точки зрения, когда человек воспринимается как существо, совершающее путь к чему-то наподобие Атмана[3] (Wilbur, 1984). Насколько мне известно, трансперсональная психология не подразумевает какого-либо специфического лечения, помимо принятия того факта, что расстройства имеют свои смысл и значение.

В первой половине этого столетия Юнг предположил, что психические расстройства являются не просто патологией, но проявлением некоего поведения, имеющего смысл, который он стремился понять. Позже он расширил эту теорию, предположив, что при шизофрении происходят химические нарушения (Jung, 1974).

В своей автобиографии он пишет о женщине, больной шизофренией, которая продемонстрировала ему, что душевная болезнь может быть телеологической[4]. Работая на раннем этапе своей деятельности в Бургоцли, он наблюдал пожилую женщину, страдающую шизофренией, и обнаружил, что она непрерывно совершает движения, характерные для сапожника. Он выяснил, что как раз перед тем, как она сошла с ума, её любовь отверг сапожник, что, очевидно, ускорило наступление психоза.

Юнг рассказывает о другой женщине, находившейся в состоянии ступора, которая вообразила себе, что живёт на Луне. Он убедил её в том, что ей придётся жить в этой лунной реальности и что это будет нелегко. Ещё он работал с пожилой женщиной, больной шизофренией, которая слышала голоса, исходящие из разных частей её тела. По её словам, голоса, исходящие из её грудной клетки, называли себя голосами Господа. Юнг, последовав их указаниям, стал читать женщине выдержки из Библии, и она постепенно выздоровела. Со временем эта женщина освободилась от голосов, исходивших, по крайней мере, из половины её тела. Юнг считал, что при работе с душевнобольными врач должен быть довольным даже незначительными улучшениями.

АНТИПСИХИАТРИЯ

У меня нет намерения излагать здесь историю психиатрии, хотя подобное изучение развития психологической науки представляется очень заманчивым. Таким образом, я не хочу судить об основных формах терапии, в особенности широко распространённых методах поведенческой терапии, в которых пациент поощряется за изменение в поведении. Тем не менее не могу не упомянуть работу R.D. Laing, который позволяет «шизофренику» разворачивать свой процесс в подконтрольных условиях психиатрической клиники. В некоторых его трудах шизофреник представляется нам не как сумасшедший, но как политический радикал по отношению к миру, в котором он живёт (Laing, 1967). Этого автора легче читать, если попутно принять во внимание тот факт, что он пытается уравновесить мир, опасающийся публичных последствий безумия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ КРИЗИСА ПСИХИАТРИИ

DSM III – основной документ, описывающий психические расстройства. К тому же он, пожалуй, наиболее существенным образом стимулирует унификацию языка и концепций психиатрии. Тем не менее такие факты, как отсутствие согласия по поводу самоопределения психиатрии относительно других областей медицины, сравнительно высокая повторяемость и тяжесть ятрогенных заболеваний, связанных с нейролептическими препаратами, а также неэффективность этих препаратов в настоящее время, дают простор для пересмотра основ работы с экстремальными и психотическими состояниями.

Более того, до настоящего времени не поддаётся проверке одно из основополагающих предположений психиатрии о том, что психические заболевания вызываются особым химическим дисбалансом. Например, в наше время шизофренией страдает один процент населения, и в ходе истории эта цифра не уменьшается, отчасти потому, что до сих пор неизвестна вероятная причина шизофрении. Некоторые авторы, такие как Karon and Vandebos (1981), утверждают, что в таких случаях хорошо помогает фрейдистская терапия работы с ранней травмой, хотя Greist et al. (1982) выражают общее мнение психиатров о том, что в наши дни психотерапия плохо справляется с психозами.

К тому же остаются неизвестными также причины других психиатрических синдромов, а именно: маниакально-аффективных расстройств, психопатических или антисоциальных расстройств, определенных видов эпилепсии и многих видов органического повреждения мозга.

Не только вероятные причины заболеваний остаются неизвестными, но и их лечение часто бывает нечётким и безрезультатным, несмотря даже на то, что за последние десять лет DSM III сократила число таких скоропалительных диагнозов и терапевтических методов. Школы психиатрии по-прежнему имеют разногласия в определении болезней. Например, англичанина с диагнозом «шизофрения», поставленным в Лондоне, в Лос-Анджелесе могут признать «перевозбуждённым» или «маниакальным», и наоборот.

Fuller Torrey, одно время сдержанно отзывавшийся о направлении развития психиатрии (1974), в настоящее время всецело поддерживает биомедицинский подход (1983). И всё же в его труде явно прослеживается мысль о неопределённости DSM III:

«К сожалению, у многих пациентов наблюдаются симптомы, согласно которым их можно отнести к диапазону заболеваний от шизофрении до маниакально-депрессивного расстройства. Многие психиатры сталкиваются с отдельными пациентами, идеально соответствующими одной из этих болезней, но многие также встречали пациентов, у которых наблюдалось сбивающее с толку смешение симптомов обеих психических расстройств. Учебники по психиатрии написаны так, как будто у пациента есть та или другая болезнь, то есть в предположении, что каждого пациента можно отнести к одной из двух категорий болезней. В шутку предположим, что нам следует либо заставлять пациентов читать учебники с тем, чтобы они могли выбрать себе болезнь по вкусу, либо проявлять большую гибкость в нашем психиатрическом мышлении. Лично я наблюдал пациентов с практически любыми возможными сочетаниями симптомов шизофрении и маниакально-депрессивного психоза» (1985, 53).

В целях разрешения сомнений по поводу частичного совпадения категорий были определены «шизоаффективные расстройства». Лечение – промежуточное между лечением шизофрении и маниакально-депрессивным расстройством. Данная категория демонстрирует недостаточную согласованность в психиатрическом лечении, а также зависимость выбора лекарств от личности психиатра. Привожу ещё одну выдержку из Torrey:

«Пациенты, у которых после тщательной диагностики выявлены шизоаффективные нарушения, имеют больше шансов на благополучный исход болезни, в особенности если они получают надлежащее лечение. А надлежащее лечение подразумевает испытание литием, препаратом, успешно применяемым для лечения маниакально-депрессивного расстройства. Любой пациент с шизоаффективными нарушениями, на которого не подействовали другие виды лечения, заслуживает лечения литием, и родственникам такого пациента не следует прекращать поиски психиатра, пока не найдут такого, кто в этих случаях использует литий» (1983: 53).

КРИЗИС ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В отличие от научного переворота в естественных науках, который затрагивает, главным образом, отдельную группу учёных, кризис психиатрии ощущается не только среди психиатров, но и среди всех тех, кто связан с душевнобольными. Для специалистов по психическому здоровью, работающих в социальной службе или психиатрических клиниках, обычное дело – деморализация и циничное принятие неудовлетворительных методов лечения пациентов. Пациенты получают поддерживающую терапию либо вербальную психотерапию, несмотря на то что многие из них не в состоянии нормально разговаривать. Большое внимание отводится при этом добросердечной заботе и уходу. Наркоманам, употребляющим героин, прописывается метадон, заменитель героина, сам вызывающий привыкание. Депрессивных пациентов поощряют рассказывать о своих переживаниях. Маниакальных больных частенько отправляют на «каникулы», прописывая им депрессанты. Психиатр, столкнувшийся с больной, утверждающей, что она Дева Мария, и вещающей о мудрости Господа в торговом центре деловой части города, вероятно, должен, прежде всего, подыскать подходящие препараты, чтобы привести в норму больную, а затем успокоить окружающих. Социальный работник прилагает усилия к работе с клиентом, вникая в его невыносимые семейные обстоятельства, отношения с соседями, полицией и даже судебной системой. Многие из таких работников ощущают на себе непомерный груз и чувствуют своё бессилие перед проблемой экстремальных состояний сознания.

Несмотря на усложнение исследований и существующую взаимосвязь между химией и психотическим поведением, по-прежнему не существует однозначной причинно-следственной зависимости между агентом болезни и лечебными методами. Оказывается, что применимость определения заболевания, основанная по большей части на опыте конкретного сообщества, ограничивается рамками «физического» заболевания. Согласно медицинским определениям, в нашей культуре психически здоровый человек способен вербально выражать мысли и чувства в отсутствие физической болезни. Определения в рамках конкретных культурных норм должны иметь ограниченное применение, поскольку, скорее, являются смысловыми оценками с точки зрения психологии наблюдателя, а не эмпирическими отчётами об особенностях речи и языка тела данного клиента. Едва ли можно ожидать, что качественная систематизация приведёт к количественным изменениям; поэтому логически противоречиво искать количественные причины «болезни», не имеющей количественных оценок!

Следует помнить, что представления психотического индивида во время психотического эпизода отличаются от представлений нормального человека, хорошо приспособленного к обществу. Многие люди с тяжёлыми расстройствами психики не ощущают своего расстройства и добровольно не идут к психотерапевту. Они часто утверждают, что болен сам город. Будучи не в состоянии больше адаптироваться к финансовым или жизненным требованиям своего мира, они вынуждены идти и искать помощи у города, в котором живут. Большинство из них не проявляют интереса к «росту», «интуиции» или «развитию». Они мирятся с визитами к специалисту по психическому здоровью с тем, чтобы пройти тесты, получить социальное страхование, а также финансовую или медицинскую помощь.

Следовательно, нам следует уяснить себе тот факт, что одна из причин нашей неспособности успешно работать с частью населения, не состоящей в «клубе стремящихся к росту и развитию» (в английском варианте «non grower's club» – «клуб-не-садоводов» – Прим. пер.), заключается в том, что этим людям не всегда подходят наши представления о болезни и здоровье, инсайтах и сознании. Тем не менее пригодность психиатрической парадигмы ограничивается отнюдь не её логическими противоречиями, а её неспособностью достичь целей, а именно, излечения пациента и достижения его адекватного поведения, не усложняющего жизнь сообщества. Полагаю, в наши дни общепризнано, что методы лечения основных заболеваний пока не найдены. Исследования на базе описания симптомов, симптомокомплексов или синдромов уделяют главное внимание таким факторам, как генетическая наследственность, избыточная или недостаточная выработка эндорфина, дисфункциональные системы связи в предшествующих поколениях, нейрохимия, эмпирическое изучение человеческого характера и поведения и когнитивная теория научения, не будучи в состоянии объяснить причины возникновения неорганических психозов.

Можно поспорить с тем, что исследовательская работа всё ещё недостаточно развита для получения желаемых результатов. Безусловно, незавершённые исследования – это не аргумент в пользу отказа от организующей парадигмы. Тем не менее вышеприведённые трудности создают впечатление, что наука о психическом здоровье претерпевает сейчас типичный этап «донаучного» развития, для которого характерен либо избыток, либо недостаток парадигм. Таким образом, психиатрия находится сейчас в самом разгаре кризиса парадигмы.