Текст книги "Тени города. Психологические интервенции в психиатрию"

Автор книги: Арнольд Минделл

сообщить о нарушении

Текущая страница: 12 (всего у книги 15 страниц)

Глава 13

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

Для определения интеллектуального развития ниже нормального IQ, равного 100, Американская психиатрическая ассоциация использует термины: «пограничная, лёгкая, умеренная, тяжёлая и глубокая умственная отсталость». Пограничная умственная отсталость соответствует IQ от 68 до 58, в то время как глубокая – 20 и ниже. Термины «слабоумный», «имбецильный» и «идиот», будучи устаревшими, по-прежнему используются для характеристики интеллекта ниже нормального у взрослых с умственным возрастом ребёнка восьми, от трёх до семи и трёх лет, соответственно. В Англии в психиатрии принято подразделение на лёгкую и тяжёлую умственную отсталость, при которой IQ ниже 50 (Henderson and Gilespie, 1969). Там умственная отсталость дифференцирована по отношению к «нравственной ущербности» (американский «социопат») благодаря тому факту, что преступник или нравственно ущербный человек имеет нормальный интеллект.

Интеллект ниже нормального, обусловленный известными или неизвестными причинами, встречается примерно у 1% населения. Психотерапевту в его частной практике редко доводится сталкиваться с этим 1%. Хотя за последние двадцать с лишним лет практики я встречал много таких больных в клиниках, в частной практике я работал лишь с четырьмя подобными индивидами. Умственно отсталый индивид с IQ менее 50 часто требует надзора со стороны опекуна или клиники и практически каждому из этой категории требуется временная помощь в условиях лёгкого социального или экономического стресса. Умственно отсталый человек обычно кинестетически-ориентирован, испытывая затруднения при вербальном общении с окружающими. Умственная отсталость может развиться со временем, появиться вследствие детских заболеваний или быть врождённой.

Согласно положениям Американской ассоциации по проблемам умственной отсталости, умственная отсталость относится к общему интеллектуальному функционированию ниже нормального, которое возникает в период развития и связано с нарушением адаптивного поведения. Кроме того, замедлены социальный рост и обучаемость. Умеренная умственная отсталость позволяет индивиду пройти обучение по академическим дисциплинам от второго до шестого класса. В возрасте свыше двадцати одного года индивид может обеспечивать себя на неквалифицированной работе или работе средней квалификации с облегчёнными условиями труда. Умственно отсталый взрослый зачастую попадает под опеку из-за сложностей во взаимоотношениях с городскими властями точно так же, как умственно отсталый ребёнок обычно беспокоит весь класс и своего учителя.

ЭКСПЕРИМЕНТИРОВАНИЕ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ

Чтобы понять Сэма, следующего клиента, важно представить себе умственную отсталость как состояние, в котором все мы, в то или иное время, можем оказаться. Представьте на миг, что вы умственно отсталый. Что с вами происходит? Вы замечаете, что у вас приоткрыт рот и отвисла челюсть? Вы заметили, что кажетесь менее внимательным, чем обычно? Что вас интересует и о чём вы хотели бы поговорить? Вы считаете, что больше заинтересованы главными в жизни вещами, такими как: что делать дальше, кто вас любит, кто вас не любит, еда, секс или деньги? Когда в последний раз вы чувствовали себя умственно неполноценным? Вы чувствуете умственную неполноценность в отношении любви, денег, секса, еды и отношений? Ощущаете ли вы себя умственно неполноценным в состоянии усталости или перенапряжения? Поступаете ли вы иногда, как умственно отсталый, вместо того чтобы признаться, что подавлены или рассержены? Будучи умственно отсталым, как вы поступили бы, столкнувшись с напряжением и личными трудностями? Вы чувствуете, насколько сильно вам хочется быть похожим на других и насколько вы чувствительны к тому, что с вами обращаются не так, как с остальными? Если вы можете достичь своих состояний умственной неполноценности, у вас хватит сочувствия и сопереживания к Сэму, у которого сегодня утром полно неприятностей.

СЭМ

Сэм, которому сейчас тридцать, младший из восьми детей, всю жизнь страдающий от своего низшего интеллектуального и профессионального положения в семье. Поскольку он не в состоянии себя обеспечивать, то уже на протяжении многих лет является клиентом социальной службы. Он не способен регулярно заниматься неквалифицированным трудом и получает от государства пособие по инвалидности. Казалось бы, он в состоянии начать работать, но затем не может регулярно посещать работу.

Наша нынешняя встреча с Сэмом происходит в очень тревожных условиях. Он скрывается от полиции. Сверх того, происшествие в целом, начиная от непредвиденного случая и кончая заключительным разъяснением, заняло лишь пятнадцать минут. Он убегает из приюта, где живёт, после того как ввязался в драку. Его разыскивает полиция. Находясь в смущённом, нервозном состоянии, испытывая страх и тревогу, он ищет защиты в центре социальной службы, где работает Джим, его опекун. Сегодня утром Сэм попал в историю, и он в отчаянье.

Когда я прихожу, Сэм уже сидит там. Опускаясь на стул, я замечаю, что он очень худой, слабый и маленький. У него необычно высокий голос, и когда он молчит, то смотрит в пол. На нём пиджак от старого костюма, как на человеке, желающем поддержать определенное положение в обществе, хотя не вполне может себе это позволить. Когда к нему прямо не обращаются, он торопливо прихлёбывает кофе, схватив пригоршню печенья. Он голоден и смущён. Я замечаю, что его жесты более гармонирующие, стабильные и понятные, чем у людей других типов. В продолжение всей беседы он сидит с сигаретой в левой руке, а правую он явно агрессивным жестом положил на бедро. Первые фразы выскакивают у него так быстро и эмоционально, что понять их почти невозможно.

Арни: Привет, я Арни.

Сэм: Я Сэм. (Посмотрев на меня, он вновь опускает глаза).

Арни (я поворачиваюсь к Джиму и остальным): Почему он так быстро примчался сюда?

Джим: Он сейчас в приюте, но не выдержал там. Он сбежал в субботу и попал в переделку. Он не знал, как ему быть. Хорошо, что он пришёл сюда со своими проблемами.

Арни (Сэму): Что, в приюте так плохо?

За Сэма отвечает Джим.

Джим: Да, он не знал, что делать.

Сэм отвечает так горячо и торопливо, что трудно даже расшифровать его по записи, а тем более понять при разговоре. Движения его рук красноречивей его слов. Очевидно, он описывает какой-то сильный эпизод.

Сэм: Я могу и постоять за что-то… Просто… что-то… пошло не так… но… потом… что-то получилось не так… или, и… и быть… о чём-то… говорят, но это не получается.

КРАЯ

Спокойно просматривая запись, я понял, что у него незанятый канал отношений. «Я могу и постоять за что-то… Просто… что-то… пошло не так…» подразумевает, что с ним что-то произошло в отношениях, которых он не создавал. Проблемы отношений случаются с ним, поэтому мы говорим, что этот канал не занят.

Должно быть, в этом канале у него край (см. Глоссарий), поскольку он формулирует то, что считает невозможным: «То, о чём говорят… это не получается». Когда появляется край, единственный способ справиться с ним – прямо проверить его, сказав (независимо от того, знаете ли вы, о чём речь): «Конечно, получится». Локализация канала, в котором находится край клиента – важная задача, поскольку именно здесь происходит его психологическое развитие.

Я игнорирую содержание того, что пытался сказать Сэм, поскольку понять его очень трудно, и реагирую лишь на общее беспокойство Сэма.

Арни: Как мило, что вы пришли поговорить, Сэм. В каком вы сейчас состоянии – нервном?

Сэм, находясь в возбуждённом состоянии, не отреагировал на мой прямой вопрос или не сумел понять значение слова «состояние», полагая, что я имею в виду «место».

Сэм: В этом доме не моё место. Это место, где… где человек работает, живёт и ест. Это не моё место. Это работный дом.

Я всё ещё пытался установить с ним контакт и поэтому переключился со своей темы на его тему, то есть его «дом».

Арни: Разве там не хорошо?

Сэм: Нет, там есть агрессивные и противные люди, и наркоманы тоже.

СТРУКТУРА ПРОЦЕССА

В конце концов, эта тайна начала проясняться. Первичный процесс Сэма – быть беспечным, приятным парнем, который знает толк в чувствах и выражает себя кинестетически. Он утверждает, что хочет до конца разобраться в вещах, но испытывает в этом затруднение. Он одевается как весьма общительный человек.

Его вторичный процесс состоит из агрессивных, противных и невоспитанных людей из приюта, откуда он сбежал. Его собственная агрессия для меня очевидна; я вижу, как он сидит в позе ковбоя, положив правую ладонь на бедро. Чем конкретно вызван это приступ гнева?

Арни: Почему вы там живёте?

Сэм (отрицательно качая головой): Там есть люди, которые делали ужасные вещи… приехали из других мест… (Сменив тему)… за столом я не мог больше этого выносить, такие мерзкие придурки… Они ведут себя и едят ужасно, бросают еду на пол. Я несколько раз выходил из-за стола… и мне пришлось уйти.

Арни: Как они едят?

Сэм: Бросают еду на пол, не аппетитно… понимаете? Или бросают еду… ужасно.

Поскольку я не мог понять рассказа Сэма, то не концентрировался на содержании сказанного им. Я не думал об этих противных парнях как о части мира, с которой ему надо научиться ладить, или как о части его процесса, его собственной агрессии или небрежности.

Арни: Зачем вы там живёте?

Сэм: Мне сказали, что это для меня лучшее место… ах… о-о… я был вынужден уйти.

Арни: Но почему вас туда послали, разве вы крали? Вы кого-то ударили? Я не стал бы там жить, даже если бы меня заставляли.

Сэм (прерывая меня, назидательным и негодующим тоном): Прежде чем ударить, я всегда разговариваю с людьми!

АНАЛИЗИРУЯ СОБСТВЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Расшифровывая интервью, я замечаю, что смущён тем, что говорит Сэм. В результате я пропускаю проблему отношений, то есть с кем же он дерётся? Я в поисках обретения основы игнорирую очевидную информацию и затем делаю нечто, вероятно, весьма типичное для людей, окружающих Сэма. Я разговариваю о нём с присутствующими, словно его здесь нет или он не в состоянии принять участие в нашем разговоре.

Сэм воспринимает это пассивно, не понимая, что с ним обращаются так, словно он отсутствует. Для него, как и для любого другого, очень унизительно и обидно, что его постоянно игнорируют. Хотя он не относит это к нашему теперешнему взаимодействию, но позже в разговоре он рассказывает мне, как ужасно было быть младшим, да к тому же умственно неполноценным из восьми детей, быть не в состоянии выучиться нормальной профессии и чувствовать, что тобой всегда пренебрегают.

ГИПЕРАКТИВНОСТЬ УМСТВЕННО ОТСТАЛЫХ

Гиперактивность маленьких детей и их агрессивность в дальнейшей жизни объясняются отчасти тем, что их игнорируют и ими пренебрегают. Повышенная гиперактивность таит в себе гнев и унижение. Хотя Сэм взрослый, с ним обращаются как с ребёнком. Такое обращение для него оскорбительно, хотя он сознательно этого не понимает. Таким образом, его агрессивность – это защита от оскорбления. Вышеприведённое взаимодействие показывает нам, что он не отождествляется с невербальной кинестетической личностью. «Прежде чем ударить, я всегда разговариваю с человеком!» Это означает, что аффект и агрессия овладевают им отчасти потому, что ему трудно обсуждать вещи, и ему надо учиться вербально выражать свой гнев.

Чтобы избежать игнорирования умственно отсталого человека, который не может общаться вербально, необходимо научиться понимать его коммуникацию. Чувства и жесты Сэма в некотором смысле более развиты, чем у других людей. «Умный» коммуникатор (в данной ситуации такого человека не нашлось!) научится переключать каналы и работать с жестами и эмоциями. Большинство из нас не обладают от природы этим умным коммуникатором, которому приходится обучаться. Чтобы научиться невербальной коммуникации, я рекомендовал бы снимать на видео все взаимодействия с необычными клиентами в экстремальных состояниях.

РАБОТА С СЭМОМ

Будь у меня время серьёзно поработать с Сэмом (времени не было, потому что в тот день в центре была другая неотложная ситуация), я показал бы ему, что мы игнорируем его частично потому, что он пассивно воспринимает, когда о нём говорят, и не требует от нас понимания своих чувств. Я сказал бы ему, что его очевидный дефект интеллекта может проистекать из того, что его эмоции нуждаются в более свободном выражении. Если он их сдерживает, они мешают его способности концентрироваться и думать.

Чтобы выяснить этот вопрос, я спросил бы его, обижается ли он, если люди плохо с ним обращаются. Если бы он сказал «нет», я бы намеренно стал его игнорировать, чтобы привести к осознанию того, что он позволяет людям взять над ним верх. Если бы ему удалось рассердиться на меня в ответ на моё пренебрежение к нему, я помог бы ему сразу же вербализировать свой гнев на меня. Или, с другой стороны, я мог бы сказать ему, чтобы он развивал в себе чувство собственного достоинства. Ему следовало бы не только носить красивый пиджак, но и относиться к себе с уважением. Его задачей было бы остановить нас, спросить, о чём мы разговариваем, и сказать нам, если чего-то не понимает. А если мы не стали бы этого делать, ему пришлось бы научиться постоять за себя. Чтобы помочь ему освоить это, я бы отвёл его в угол комнаты, как делал с другими подобными клиентами, а затем умышленно перестал бы обращать на него внимание с тем, чтобы он физически почувствовал, что его игнорируют. Если он не научится защищаться, то станет бессознательно делать это неконструктивным способом вроде драки, а это может стоить ему его отношений с людьми, которые для него что-то значат. Возвращаясь опять к интервью, мы видим, что проблемы отношений являются для него основными.

Арни: У вас есть семья?

Сэм: Моя семья живёт в Бьеле.

Очевидно, здесь таится сильный комплекс, ибо Сэм дотрагивается ладонью до головы и откидывает волосы назад. Социальные работники, вероятно, лучше меня знакомые с историей его семьи, в смущенье зашевелились.

Сэм: Хочу рассказать вам одну историю. На днях я позвонил отцу. У нас была договорённость. Мой брат немного… жаден до денег… женился… ах… женился на богатой девушке… Я хорошо лажу со стариком, но брат… (повышая голос), когда старика нет, мой брат хапает всё себе. И при восьми детях… ну… он жадный (показывая мне жадность брата руками), жадный, жадный.

Сэм залпом выпивает очередную чашку кофе и хватает ещё несколько печений. Теперь я решаю заняться вторичным процессом.

Арни: Да, ОН может делать всё, что пожелает. Если бы мы знали, как он это делает, то смогли бы применить сейчас этот паттерн.

Я размышляю символически, в надежде получить доступ к жадности и энергии Сэма, с тем чтобы он не зависел в денежном отношении от социальной службы и остального мира. Но на моем пути встаёт социальный работник, не понимающий моих намерений.

Социальный работник (Сэму): Теперь, возвращаясь к данной ситуации. Вы расстроены?

Сэм: Да, я… это обидно… до глубины души. Это стоит… Я замечаю…

Я перестаю проявлять интерес к его брату, адаптируясь к общей ситуации.

Арни: Когда вы сюда пришли, то сильно нервничали. Как же получилось, что сейчас вы чувствуете себя лучше?

Сэм: Я испытывал беспокойство и не мог спать. Я чувствовал себя загнанным в угол, словно совершил глупейшую вещь, ужасную вещь, или был преступником.

Очевидно, ему стало лучше, потому что мы приняли его как личность, но проблема остаётся, она на заднем плане, в прошлом («Я испытывал беспокойство»). Конфликт отношений всё ещё присутствует, поскольку его ладонь по-прежнему на бедре, как у ковбоя. Я спрашиваю себя: чего он ждёт?

Арни: Вам нужны друзья… хорошие друзья.

Сэм: У меня есть дружок. Не знаю, где он теперь. Другой приятель пригласил меня съездить в Испанию на две недели.

Арни (присутствующим): Я бы хотел увидеть его с одним из этих друзей. Ему надо поработать со своими отношениями.

Сэм: У меня есть девушка. Но она разведена, у неё большая квартира. У неё есть дети. Я был там два раза, хорошая девушка, она мне нравится.

Арни: Вы могли бы её как-нибудь привести сюда?

Сэм: Ну, я не знаю…

Социальный работник: Арни, что вы понимаете под отношениями?

Сэм: Это вроде того… вроде того… подружиться (чтобы полнее выразить себя, снимает руку с бедра). За это надо бороться. Это всегда так…

ПО ПОВОДУ ОТНОШЕНИЙ

Здесь очевидны два очень интересных аспекта работы. Прежде всего, в этом центре социальной службы отсутствует концепция отношений. Для меня отношения – это обучение тому, как обрабатывать существующую коммуникацию, то, что происходит в коммуникации в данный момент времени. Это не означает достижения постоянного и непременно гармоничного контакта с индивидом. Отношения, которые подразумевают социальный работник и клиент, ориентированы на состояние или роль, на присутствие человека, который вам друг – в противоположность процессуально-ориентированным, когда вы осознаете, что именно с вами происходит во время общения с окружающими, и работаете над этим.

Второй интересный аспект вышеприведённого разговора состоит в том, что Сэм говорит нам – чтобы иметь отношения, нужно быть готовым к борьбе. Его первичный процесс не готов постоять за что-то или бороться. Его вторичный процесс, как и его брат, ухватит всё, что ему нужно. До этого момента в его отношениях отсутствовала борьба за желаемое.

Каким образом можно выявить это? Мы можем либо разыграть ссору с нами, либо вернуться в точку его проблем и работать там. В следующем взаимодействии была предпринята та и другая попытка.

УЧИМСЯ БОРОТЬСЯ

Арни: Какая проблема существует в приюте? Какова реальная проблема во внешнем мире?

Сэм: Для меня это… могло быть хорошо… для людей… которые… например… было много причин… для алкоголиков, когда у них в кармане есть деньги…

Социальный работник: У него чересчур высокие требования для его окружения.

Сэм: НЕТ! В ЭТОМ Я С ВАМИ НЕ СОГЛАСЕН!!! ЭТО НЕПРАВДА. Когда есть люди с деньгами, они выпивают. Алкоголики. Они мне мешают. Мне они не нужны. Разве с ними можно поладить?

Я замечаю, что, когда он сопротивляется социальному работнику, в нём просыпается борец, но я рассчитываю локализовать проблему отношений там, где возникла нынешняя ситуация.

Арни: Кто человек, который вас обидел? Кто вас обидел?

Сэм: Я понимаю… У всех есть проблемы. Каждый обвиняет другого.

Арни: Я никому не скажу. Кто вас обидел?

Сэм: Угу.

Арни: Кто?

Сэм: Я должен… (тихо бормочет про себя).

Арни: (тепло, но настойчиво): Кто? Кто это сделал?

Сэм: Ну… ну… босс. Если работаешь, они довольны, ты им нравишься.

Арни: Что он сделал?

Сэм: Он говорит… каждый… босс смотрит на тебя, как на скотину, чувствуешь, словно тебя заперли, загнали в угол. Тебя как будто заперли там.

Арни: Я непременно поговорю с ним. Это проблема отношений, и я хочу с ним поговорить. Сэм сталкивается с проблемой отношений, но затем бежит от своих проблем, поскольку чувствует себя слабым… подобно всем нам.

Сэм (стихийно): Нет, дело не только в этом. Взять, к примеру, распорядок. Я не могу согласиться с тем, что комнату проверяют в полдесятого. Как в армии, не лучше. Никакого алкоголя, никакого алкоголя, никакой выпивки. Мне не нравится, что меня контролируют. Но если я вижу босса в кафе, и он напивается, то, когда возвращается в приют, и я его вижу… угу. Он приходит, и я могу по-настоящему рассердиться… мне хочется его ударить. Ага, это просто несправедливо. (Прикуривает сигарету).

Арни (социальному работнику): Вам придётся встать между ним и директором приюта, провести медиацию и помочь им обоим разобраться с тем, что происходит.

Сэм: Босс не справедлив.

Социальный работник: Но остаётся проблема поддержания порядка в приюте. Он должен подчиняться дисциплине, разве нет?

Арни: Верно, но это не только проблема личности, но также и проблема отношений – как он ведёт себя в тот момент, когда другие люди ему докучают? Сейчас он этим и занимается. Если он решит эту проблему отношений, то сможет работать над следующей. Но сейчас мне представляется, что его тяга к беспорядку – неоконченная битва против тех внутри себя и в окружающем мире, кто плохо к нему относится.

Джим: Это верно. У него во всём одна и та же проблема.

Социальный работник: Завтра, когда увидимся с директором приюта, что будем делать?

Сэм (явно боится этого нового поворота): Ладно. Если всё так плохо и ничего не помогает, я вернусь в приют. (Теперь очень сердито, помогая себе обеими руками). Думаете, приятно, когда тебя унижают? Обидно всегда быть в самом хвосте, быть последним. Думаете, приятно быть последним из восьми детей, самым маленьким и с наименьшими способностями? Думаете, это приятно?

Я соглашаюсь с Сэмом, что, наверное, ужасно быть последним из восьми детей, у которого меньше всех способностей. Но я думаю также, что для него, должно быть, ужасно постоянно отождествлять себя со слабаком, который замечает несправедливость лишь в прошлом. Почему он останавливается на своих рассказах о прошлом? Как мы поняли из предшествующих глав, вещи, происшедшие в прошлом, переживаются как неизменные; они становятся частью нашей судьбы, неизменяемым мифом или паттерном, застывшим в ледниках времени. Поэтому обращение к событиям прошлого указывает на то, что Сэм воспринимает настоящее как безнадёжную и неизбежно несправедливую ситуацию. Учитывая, что он почти не надеется стать сильной независимой личностью, ему нужна помощь не только извне, но и изнутри.

КАК УМСТВЕННО ОТСТАЛЫЕ МОГУТ ПОМОЧЬ ГОРОДУ

Я полагаю также, что нынешняя внутренняя позиция Сэма в нашей культуре делает его и ему подобных всё более чувствительными к управляющей администрации данного сообщества. Один из телеологических аспектов значения умственной отсталости для индивида состоит в том, что она, со всеми своими дефектами, учит постоять за себя и ценить себя как неповторимую индивидуальность.

Но, поскольку Сэм не может сделать это один, он зависит от помощи окружающих. Его проблемы пробуждают от сна социальную службу, которая вынуждена создавать городские социальные центры. А эти центры, в свою очередь, создают сети, занимающиеся Сэмом и его сложными болезненными проблемами, такими как директор приюта Сэма, с которым сталкивается никто иной, как умственно неполноценный человек. Иными словами, из-за того, что умственно отсталый индивид менее других способен усовершенствовать свои ощущения, он становится мерилом восприимчивости города к своему собственному невосприимчивому образу действий. В случае с Сэмом оказалось, что директор приюта – беспокойный алкоголик, которому должен был кто-то противостоять и заставить его меняться. Сэм был как предупредительный сигнал, сигнализирующий о том, что не всё гладко и что с Сэмом и другими плохо обращаются. Работа с людьми вроде Сэма неизбежно подразумевает работу с сообществом и его руководителями. В случае, аналогичном этому, как и во всех прочих, социальная психиатрия должна расширить сферу своей деятельности и работать со всеми аспектами проблем в сообществе.