Текст книги "Тени города. Психологические интервенции в психиатрию"

Автор книги: Арнольд Минделл

сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 15 страниц)

Глава 2

ПРОЦЕССУАЛЬНАЯ ПАРАДИГМА В ПСИХИАТРИИ

В современной психиатрии бытует единодушное мнение о пациенте как о несчастном, ущербном человеческом существе низшего сорта. Torrey, одна из самых уважаемых фигур в современной психиатрии, говорит, к примеру, что наилучший способ обращения с шизофрениками состоит в следующем:

«…воспринимать их как можно более естественно, как обычных людей. Это подтверждается, когда наблюдаешь за сестринским персоналом любой психиатрической клиники. Персонал, пользующийся особым уважением как специалистов, так и пациентов, обращается с пациентами достойно, как с человеческими существами, пусть даже страдающими душевными болезнями» (1983, с. 160).

Исследователь с умом новичка склонен рассматривать «пациента» как непонятный объект, который предстоит открыть. Процессуальная концепция дополняет эту точку зрения идеей о том, что для изучения человека следует обратить пристальное внимание на его поведение и окружающие его события. Находящееся у нас перед глазами человеческое существо воспринимается правильно, только если его поведение полностью согласуется с нашими наблюдениями. Опыт показывает, что этого согласия легче всего достичь, когда мы оцениваем содержание его высказываний, структуру его языка, тип сигналов тела, относящиеся к нему взаимосвязи и синхроничности.

Процессуальный подход к индивиду состоит в том, чтобы найти коммуникационную модальность, в которой пациент ощущает себя в данный момент времени, и работать в этой модальности или в канале с помощью методов, приспособленных к данному каналу. Если пациент галлюцинирует, то контакт с ним осуществляется с помощью визуализации. Если пациент жалуется на голоса, то действенной интервенцией было бы говорить с ним в выражениях этих голосов. Если же человек часто жалуется на взаимоотношения, то терапевт может поработать с собственными чувствами, которые он в данный момент испытывает по отношению к пациенту. При заторможенном поведении пациента он почувствует себя лучше, если для общения с ним вы изберёте его заторможенный язык. Если же он не разговаривает и кажется углублённым в себя, то важно наладить связь с его вегетативными реакциями (подробнее об этом в книге «Кома: ключ к пробуждению» – Прим. пер.).

ЭФФЕКТ СОВМЕСТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Наши наблюдения и переживания дифференцируются в соответствии с каналами, по которым происходит наблюдение. Следовательно, вы можете проприоцептивно почувствовать свою температуру или давление. Или можете услышать голоса по слуховому каналу. Вы можете начать кинестетически двигаться. Вы воспринимаете людей через канал отношений. С миром вы общаетесь через канал синхронистичности. Большая часть снов запоминается посредством визуализации.

Активность и сигналы одного канала сцеплены или оказывают эффект совместного воздействия. Поэтому, если у вас болит живот и вы ощущаете тяжесть, словно у вас там камень, то, когда вы ложитесь спать, вам снится камень на земле. Проприоцептивное ощущение тяжести в желудке связано с камнем из сна. И наоборот. Вам может присниться вулкан, а на следующий день у вас голова будет «взрываться» от боли.

Однако вряд ли можно предположить, что от боли в желудке поможет избавиться аспирин. Часто от него становится лучше, но это объясняется эффектом совместного воздействия, то есть благодаря сновидящему телу или психосоматической ситуации камень из сна по-прежнему существует и будет снова появляться в желудке или другом органе. Вы сможете временно облегчить симптом, но будете не в состоянии избавиться от стоящего за ним гештальта или архетипа. Если индивиду необходимо стать тяжелее или больше походить на камень, то это ощущение будет пытаться любым путём пробиться к сознанию.

СОВМЕСТНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ И ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Таким образом, если вы пропишете пациенту лекарство для изменения его настроения от депрессии к душевному подъёму, то депрессивное состояние может исчезнуть, а может и нет. Если для человека пришло время изменить душевный настрой и дать отпор своему прежнему настроению, то лечение тоже будет согласовываться с изменением в поведении. Если же, однако, по какой-то особой причине сны и процесс индивидуации человека нуждаются в этой депрессии, то лечение не произведёт ожидаемого эффекта из-за совместного воздействия по причине влияния процесса индивидуации на состояние пациента.

Если вы назначите лечение с целью успокоить очень агрессивного пациента, то это лечение поможет лишь в том случае, когда самому пациенту нужна передышка в агрессии. Но если пациенту необходимо научиться более осознанно использовать свою агрессию, он может даже и не согласиться на лечение.

Таким образом, концепция каналов и их взаимосвязей помогает нам понять, почему лечение иногда эффективно, а иногда – нет. Работа только с одним каналом, изменение проприоцепции с помощью таблеток, работа с телом или оздоровительный бег, без учёта ситуации в других каналах, таких как зрительный или канал отношений, могут быть даже опасными. Я помню случай с одним пациентом, подверженным приступам негативного отношения к любому человеку. Лечение помогло ему лучше ладить с окружающими, но однажды он в приступе гнева выбросился из окна психиатрической лечебницы. Этот негативизм требовал выражения, и с ним следовало работать во взаимосвязи с другими проявлениями.

Существование эффектов совместного воздействия давно признано в физических науках. Достаточно вспомнить, например, термоэлектрический эффект. В физике тепло является одним макроскопическим процессом, а поток электричества – другим. Нагрейте определенный материал, и, вместо того чтобы нагреться, он выделяет электричество и зажигает лампочку. Или вспомните о другом явлении, при котором вы надавливаете на материал, и он нагревается! Нагревание кусочка материала не обязательно означает, что он станет теплее! По аналогии, лечение пациента психофармакологическими препаратами не обязательно влечёт за собой изменение его настроения, в особенности если затронуты связанные процессы.

О «БОЛЕЗНИ»

В процессуально-ориентированной работе со сновидящим телом понятие болезни используется постольку, поскольку оно имеет значение для персональной психологии индивида. Клиент зачастую воспринимает болезнь как врага, которого надо одолеть. Многие люди, ощущающие какие-то симптомы, обнаруживают, что эти симптомы являются намеренными проявлениями человеческого бессознательного, ищущими более яркого и прямого выражения. Согласно процессуальной парадигме, люди априори ни больны, ни здоровы. Работа с телом указывает на то, что тело сновидит, поскольку амплификация (усиление) телесных симптомов, похоже, всегда вызывает процессы, «отражающие» сны «больного» индивида. Таким образом, из того факта, что человек всегда видит сны, следует, что ему присущи многие виды телесных переживаний. Подобно тому, как некоторые сны нам приятны, а другие пугают, так и одни телесные переживания приятны, а иные мучительны. Болезнь – это первичное описание вторичного процесса, который нас беспокоит.

В процессуальной парадигме изменение происходит при столкновении осознания с процессами, которые пытаются разворачиваться. Поскольку многие процессы не в состоянии развернуться полностью, они кружатся в воздухе, подобно колесу, которое не касается земли. Такое кружение может проявиться в виде проблемы во взаимоотношениях, в виде телесных симптомов, сна, невроза, психоза или сочетания всех перечисленных состояний.

О ТЕРМИНАХ

Для облегчения нашего общения я буду продолжать пользоваться терминами, относящимися к другим парадигмам – таким, как «сознательное» и «бессознательное» (глубинная психология), «болезнь» и «здоровье» (медицина), «психическое здоровье» и «душевная болезнь» (юридические термины), «психическое расстройство», «шизофрения», «социопатия» (психиатрия). Постараюсь определить эти термины с точки зрения процессуальных понятий и показать, каким образом сами используемые термины могут ограничивать понимание случаев и насколько расширяется понимание случаев при использовании более нейтральной парадигмы. Читатель, желающий получить краткие комментарии относительно взаимосвязи между психиатрическими и процессуальными терминами, может обратиться за справкой к словарю, приведённому в конце данной книги.

Разработанная мной терминология базируется на моем интересе к работе с сильно изменёнными и необычными состояниями сознания, а также на моем феноменологическом подходе к таким состояниям. Прежние термины наподобие «замкнутый» и «зависящий» (когда речь идёт об описании состояния человека. – Прим. пер.) непригодны для фактического понимания структуры процессов, в особенности если эти процессы совершенно несвойственны повседневной жизни. Следовательно, психиатрия нуждается в новом языке, способном описывать события по мере их наступления, в отличие от языка, заметно смещённого к мышлению консенсусной реальности[5]. Таким образом, мне придётся говорить о «первичном и вторичном процессе», «каналах», «двойных сигналах» и других терминах, не принятых сегодня в психиатрии. Надеюсь, читатель поймёт меня и отнесётся к этому с пониманием.

Давайте называть первичными процессами такие проявления, с которыми индивид идентифицирует, отождествляет себя в явной или неявной форме. Если какая-то женщина говорит или подразумевает, что она Дева Мария, рок-звезда или деловая женщина, то это указывает на то, что её первичный процесс представляет собой опыт отождествления себя (идентичности) с Девой Марией, рок-звездой или деловой женщиной. Первичные процессы можно идентифицировать даже в сильно изменённых состояниях сознания.

К вторичным процессам относятся все остальные процессы, которые индивид не считает принадлежащими ему и о которых он говорит так, словно они происходят извне или вызваны посторонними факторами. Например, высказывания типа: «Нога меня просто убивает», «Меня преследует полиция», «Весь мир против меня» или «Этот человек мне помогает» и т. п., выражают тот факт, что вторичные процессы в данном случае называются так: нога, полиция, мир и помощник. Эти процессы более удалены от осознания; они проецируются и переживаются вовне индивида, их выражающего. Как первичные, так и вторичные процессы осознаются человеком лишь частично.

Идентичность личности связана с первичным процессом. Сознательность (Consciousness) – термин, который я применяю лишь для тех моментов, когда индивид осознает первичный и вторичный процессы. Сознательность имеет отношение к рефлективному осознаванию (awareness), к существованию метакоммуникатора – то есть тому, кто способен говорить об опыте своих переживаний и о своём восприятии.

Термин двойные сигналы я использую, чтобы обозначить исходящие от индивида сообщения, являющиеся частью его вторичных процессов, информацию, с которой он в данный момент не в состоянии себя отождествить. Читателя, интересующегося происхождением этих терминов, отсылаю к первой главе книги «River’s way».

ПРАКТИЧЕСКИЕ СЛЕДСТВИЯ ПРОЦЕССУАЛЬНОЙ ТЕОРИИ

Изменения происходят благодаря развёртыванию паттернов или связаны с этим процессом. Это означает, например, что мужчина, постоянно находящийся в подавленном настроении, и женщина, с раздражением относящаяся к окружающим, не обязательно изменятся, получив только лишь сновидческий инсайт. Эмпирические знания указывают на то, что такие интуитивные догадки наиболее эффективны, когда являются следствием переживания; тогда они скорей всего вызовут изменения.

В аналитической парадигме, к примеру, мужчине снится его плохое настроение, а женщине – её раздражительность, и содержание сновидений обсуждается, интерпретируется и соотносится с текущими или прошлыми ситуациями. В процессуальной парадигме сновидящего поощряют к осознаванию близких и далёких от осознания аспектов своего я (а именно, первичных и вторичных процессов), а также поощряют следовать своему собственному разворачивающемуся процессу.

Или, например, человеку приснился взрыв, а у него болит живот. В процессуальной работе с относительным постоянством случается, что приступообразная боль в животе отражается в снах, когда индивиду снится, что какая-то его часть вот-вот взорвётся. Если переживать это более полно – или посредством визуализации, слушания, чувствования, разыгрывания ролей, или замечая это в отношениях и синхроничностях, то осознание и изменение могут произойти одновременно.

ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ В СОВРЕМЕННЫХ ШКОЛАХ ПСИХИАТРИИ

Последователь Фрейда, поощряя пациента проживать свой перенос, вдохновляет пациента на получение инсайта, прозрения через процессуальную работу. Последователь Юнга, пользующийся активным воображением для отображения фигур сна на бумаге, применяет процессуальную парадигму. Гештальт-терапевт, заставляющий пациента разыграть свой сон, усиливает переживания, которые были вторичными. Последователь неорайхианства, который при работе с телом преодолевает путь от сопротивления к агрессии, затрагивает парадигму процессуальной работы, если через это сопротивление осуществляется не просто «прорыв», а даётся возможность сопротивлению выразить себя. Процессуальная парадигма не есть нечто новое; ей принадлежит решающая роль во всех направлениях психотерапии, и она признана главной концепцией психологии. Процессуальную парадигму можно даже считать основным принципом наших ранних учений. Алхимия основана на создании чего-то незавершённого, а даосизм подталкивает человека искать паттерны по ту сторону реальности, чтобы с пониманием и осознанием следить за их развёртыванием.

Предпосылкой моих занятий процессуальной работой явилась финалистическая философия, приложенная Юнгом к психологическим ситуациям. Он доискивался смысла явлений и не стремился к их патологизации, пытаясь рассматривать их как факты. Поскольку сам Юнг был врачом, то признавал пригодность медицинской модели, но расширил её, сконцентрировавшись на мире фантазии, создаваемом клиентом.

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПОВОДУ ПРОЦЕССУАЛЬНОЙ РАБОТЫ

Процессуально-ориентированная психология отличается от более известной «процессуальной психологии» дифференцированным методом наблюдения. Так, часто возникающее недопонимание популярного толкования термина «процесс» может привести к тому, что клиент оказывается опасно или бессмысленно вовлечённым в свой «процесс», то есть слишком погруженным в себя. Не будет ли более полезным и ценным по временам просто давать прямые и чёткие указания, которым клиент мог бы следовать?

Поощрять клиента прислушиваться только к одному компоненту его существа всегда менее продуктивно, чем помогать ему наладить связь со всеми компонентами. По-настоящему целительным бывает лишь процесс в целом. Следование за клиентом в процессуально-ориентированной психологии означает не только следование той части, с которой отождествляет, идентифицирует себя клиент в данный момент, но следование процессу в целом, то есть как за первичными, так и за вторичными сигналами.

Так, поощрять клиента быть Богом, когда он провозглашает себя Богом, утверждая, что «власть» вредна, было бы менее эффективно, чем поощрять его вступить в контакт с собственным внутренним авторитетом. Как только это произойдёт, он будет в состоянии принимать от окружающих простые и полезные указания и сможет даже давать указания сам себе. Пока он отождествляет себя с Богом, он вряд ли будет в состоянии прислушиваться к подобным наставлениям или следовать им.

До недавнего времени трудно было достичь контакта с пациентами в острых состояниях с помощью терпения и психологических интервенций, то есть без применения лекарственных препаратов. В следующих главах описаны виды психологических интервенций, которые могут способствовать снижению потребности в подобных препаратах.

ПОЯСНЕНИЯ К ПРОЕКТУ ПО СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ

В данной работе я намерен исследовать пригодность процессуально-ориентированной парадигмы в отношении «трудных» клиентов. В тот центр социальной службы, где изучался данный проект, клиенты приходили более или менее стихийно. Клиенты, обратившиеся за помощью в социальную службу, не шли к своему обычному социальному работнику, психологу или финансовому консультанту, а приглашались в комнату, где находился я со своими коллегами – доктором Джо Гудбредом и всей командой социальной помощи, включая секретарей, социальных работников и начальство. всё происходящее взаимодействие записывалось на видеокамеру.

Всем участникам объяснили необходимость видеозаписи как средства, помогающего понять поведение клиента и помогать командной работе всех собравшихся. Я попросил клиентов оказать нам содействие в этом вопросе. Почти все клиенты отреагировали позитивно на мою просьбу. Им так понравилась атмосфера группового общения, что большинство из них захотели в скором времени снова к нам прийти. Поначалу отказ от привычного взаимодействия один на один с терапевтом вызывал некоторые опасения, но вскоре атмосфера непринуждённого общения всех успокоила. Находясь в группе терапевтов и социальных работников, каждый клиент почувствовал свою значимость и неповторимость.

На часовых сеансах присутствовало от трёх до одиннадцати человек. На некоторых встречах присутствовали все те, кого интересовал данный клиент: представители городской администрации, глава региональной социальной службы, ненадолго заскочившие в бюро социальные работники, пожелавшие узнать, что происходит, и, разумеется, команда Дубендорфа. В основном главное внимание при общении уделялось клиенту. Разных терапевтов поощряли к выражению их собственных реакций. Я посчитал все эти реакции интересны и периодически чувствовал, что присутствие каждого из присутствующих важно и оправдано.

Никогда прежде эти терапевты не работали вместе в такой форме. Я обнаружил, что они помогают друг другу, дополняют друг друга, усиливают, а в некоторых случаях отражают процессы пациента. Всегда находился один терапевт, заинтересованный в том, чтобы найти клиенту работу, помочь ему освоиться с реальностью, и другой, старающийся позаботиться о нём и наладить с ним общение. Третий хотел вникнуть в причину происходящего. Всё это было необходимо. Думаю, возникающие проблемы были повсеместно типичны для клиентов и социальных служб.

В отчёте руководителя после недельной супервизии указывалось: «Мы представили нашему супервизору четырнадцать наиболее сложных случаев и выяснили, что если даже его подход имел какие-либо ограничения, то в данных случаях эти ограничения не проявились». Когда прошли первые восторги по поводу семинара, этот хвалебный отчёт несколько потускнел под влиянием повседневной жизни клиента, длительной истории его проблем, а также сложностей, сопряжённых с применением процессуально-ориентированной парадигмы без тщательного освоения работы с сигналами.

Проблемы, возникающие при работе с клиентами, у которых серьёзно нарушена психика, можно было разбить на несколько категорий: то, что группа назвала «трюками и уловками» клиентов; стремление со стороны окружения клиента сделать его более приспособленным; эмоциональная напряжённость в отношениях между членами команды; внутренние психологические сложности каждого из участников процесса, а также недостаточная осведомлённость о работе с сигналами. Точное восприятие зачастую искажалось квазимедицинским подходом к пациенту, предполагающим у него наличие болезни мозга. Кроме того, возникали проблемы, выходящие за рамки видеозаписи и вызванные взаимодействием с соседями клиента, с полицией и судом. И ещё, проведя сотни часов за изучением и расшифровкой историй болезни, я многое узнал из того, что необходимо было узнать. Были случаи, когда я тратил энергию на конфликты с клиентом, вместо того чтобы следовать за ним. Часто всё происходило так быстро, что я был в состоянии понять структуру процесса только после изучения видеозаписей.

МЕТОДЫ

Основа процессуальной парадигмы лежит в понимании того, что сигналы и информация, которыми обменивается пара клиент – терапевт, содержат в себе особую структуру и скрытую эволюцию, эта особая структура содержит в себе решение насущных проблем клиента. Эта структура стала очевидной в процессе развития метода процессуально-ориентированной психологии.

Я всегда обращаюсь к своим видеозаписям, если в общении с людьми, с которыми я работаю, возникают сложности в коммуникации. Зачастую я принимаю решение о дальнейшей работе только после изучения видео, после того, как выясняю, какую информацию я не смог уловить, и изучаю, почему я её не уловил. Если во время сеанса или после него подавленность клиента растёт или я не получаю от клиента позитивной обратной связи, то в этом случае считаю, что я должен измениться. Обычно оказывается, что у меня недостаточно гибкие представления о том, какими должны быть люди, или я не осознаю, что проецирую на клиента нечто такое, что лишает меня возможности улавливать сигналы или открыто взаимодействовать с происходящим. Например, на одном из сеансов женщина, страдающая хроническим алкоголизмом, рассказывала о своём, как мне показалось, вредном по отношению к её маленьким детям поведении. Я начал ей оппонировать, наш процесс противоборствующего взаимодействия шёл по кругу и в итоге это оказалось бесполезно как для этой женщины, так и для её окружения в целом. Эта женщина вскрыла мои собственные проблемы, с которыми мне пришлось разобраться в первую очередь, прежде чем приступать к расшифровке видеозаписей.

Именно эта женщина помогла мне определиться в моих ориентирах при работе с клиентами, а также помогла осознать наличие расхождений в целях терапевта и клиента, которые периодически возникают в психотерапевтической работе. Сейчас я представляю, что мои цели состоят в следующем:

1. Получить в процессе работы такую реакцию, которую я могу интерпретировать недвусмысленную позитивную реакцию от клиента.

2. Получить такую же реакцию от окружения.

3. По возможности порадоваться за себя.

4. Быть благодарным по отношению к природе сложных ситуаций

Конечно же мне нужно ясно понимать, что не каждый клиент автоматически поддержит меня в моих ожиданиях, и быть готовым к этому!