Текст книги "Тени города. Психологические интервенции в психиатрию"

Автор книги: Арнольд Минделл

сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 15 страниц)

Часть II

ШИЗОФРЕНИЯ

Глава 3

ОТСУТСТВУЮЩИЙ МЕТАКОММУНИКАТОР

То, как определяют шизофрению, зависит от школы психиатрии и от выбранных методов лечения. Так, если принимаются во внимание физические факторы, такие как наследственность (Freedman et al., 1980, с. 421), то используется биологическая модель. В случае, когда в фокусе внимания находятся взаимоотношения, используется психодинамическая модель. Подобная модель встречается в описании шизофрении Фрейдом (1950), как «серьёзного первичного нарушения объектных отношений пациента, нарциссического психоза, не поддающегося психотерапии», потому что пациент не готов к отношениям с переносом (transference relations). Феноменологическая экзистенциальная модель рассматривает пациента строго в рамках того, что сам о себе говорит (self-evidence). Существуют модели обусловленного поведения, демонстрирующие связь заболевания с приобретёнными реакциями, а также социологические модели, указывающие на то, что шизофрения может возникать в городских гетто. Теория «стресс-уязвимости» (vulnerability stress) базируется на английских, американских и германо-швейцарских исследованиях, а также на биомедицинских предпосылках и социальной динамике (Schweizerische Aerzte Zeitung, Band 66, Heft 34, August 1985).

Несмотря на отсутствие единого общепринятого определения шизофрении, в европейских учебниках по психиатрии преобладает, пожалуй, оригинальное определение Блейера (1950). Блейер диагностировал шизофрению по симптомам, характеризующимся нарушениями мыслительного процесса, эмоциональной и волевой сферы. Слово «шизофрения» означает буквально расщепление сознания. Блейер наблюдал, как первоначальная инициатива пациента расщепляется на несколько потенциальных возможностей. Мысли и ассоциации фрагментированы и лишены смысла, что указывает на отсутствие очевидной логики. Эмоции более не являются «адекватными или соответствующими» данной ситуации. Блейер отмечал, что шизофреник с трудом отличает внутреннюю реальность от внешней, несмотря на то что нет потери памяти, а также отсутствует очевидная физиологическая причина и ориентация пациента во времени и пространстве адекватна. Зачастую эта болезнь постепенно развивается в возрасте от пятнадцати до тридцати лет.

Согласно DSM III, шизофрения диагностируется только при соответствии следующим критериям:

1. Симптомы болезни присутствуют, по крайней мере, полгода.

2. По сравнению с предшествующими этапами наблюдается некоторое ухудшение функций в таких областях, как рабочие навыки, социальные отношения и самопомощь.

3. Заболевание возникло до 45 лет.

4. Симптомы заболевания не предполагают органических умственных расстройств или умственной отсталости.

5. Симптомы заболевания не предполагают маниакально-депрессивного психоза (биполярной болезни).

6. Присутствует, по меньшей мере, один из следующих симптомов:

• Странные бредовые идеи, содержание которых явно абсурдно и фактически не имеет под собой реальной основы, такие как мания преследования, внедрение мыслей, похищение мыслей и трансляция мыслей.

• Мании грандиозного, религиозного, нигилистического или соматического свойства, если нет мыслей о преследовании.

• Мания преследования или состояние зависти и ревности, сопровождаемые галлюцинациями любого типа.

• Слуховые галлюцинации, в которых некий голос комментирует поведение или мысли человека или же два и более голоса разговаривают друг с другом.

• Слуховые галлюцинации, возникающие в некоторых случаях и состоящие более чем из одного или двух слов, притом не имеющие явной связи с депрессией или приподнятым настроением.

• Заметное ослабление ассоциаций, явно нелогичное мышление, бессвязность или очевидная бедность речи, проистекающие либо по причине притупленных или несоответствующих эмоций, навязчивых состояний, галлюцинаций, кататонии, либо по причине чрезвычайно дезорганизованного поведения.

Очевидно, диагноз по-прежнему является субъективным фактором, зависящим от личности и шкалы ценностей наблюдателя.

Зачастую трудно бывает определить, что такое «похищение мысли» или «несоответствующее» чувство, поскольку для многих людей характерны «необычные» эмоциональные отношения. Шизофрения обычно подразумевает наличия противоречий между эмоциями и поведением, например, человек хихикает, а потом кого-нибудь убивает или после приятно проведённого вечера тепло прощается с гостями, а затем совершает самоубийство или же с радостными воплями раздевается в церкви и т. п.

ПРИМЕР ПРОЦЕССУАЛЬНОЙ РАБОТЫ

Вместо того чтобы заниматься общими рассуждениями о шизофрении, позвольте представить вам г-на Э., мужчину, которому был поставлен диагноз шизофрения и который много лет провёл в психиатрических клиниках. Каждый понедельник он пунктуально появляется в 8 часов утра у двери службы социального обеспечения, чтобы получить своё еженедельное пособие по инвалидности.

Пока он входит, меня информируют о том, что его неоднократно госпитализировали, а сейчас в очередной раз рассматривается вопрос о его госпитализации, потому что он постоянно докучает городским властям маловразумительными жалобами. В его деле я нахожу упоминание о том, что он много раз заявлял в полицию, обвиняя службу социального обеспечения в мошенничестве при выплате ему пособия.

В его досье содержится свыше сорока таких заявлений. Надо сказать, что его заявления неубедительны, так как в них трудно найти логику. Пока он входит в комнату, я замечаю, что рост у г-на Э. более шести футов, он крупного телосложения, движется медленно и представительно, говорит низким голосом, отличается экспрессией и, как мне показалось, некоторой агрессивностью. Ниже приведена дословная запись разговора г-на Э. с Дэном и мной, в переводе со швейцарского диалекта немецкого языка.

Г-н Э.: Я ищу работу в городе, в частном производстве с временным офисом.

Арни: Какую работу вы выполняете?

Г-н Э.: Это зависит от того, что они выпускают.

Арни: Понимаю.

Я одобрительно киваю, чтобы он продолжал говорить, хотя не знаю, что подразумевается под словом «они».

Г-н Э.: У меня не хватает терпения. Они не дают мне денег на отпуск. Тем не менее я провожу отпуск дома.

Арни: Да.

Г-н Э.: Работаю, вникаю… Я часто пишу в криминальную полицию, чтобы получить помощь и деньги. Сидящий здесь начальник социальной службы (кивает в сторону Дэна) опасен. Он читает… газеты. Газеты больше ко мне не приходят. Он и страховщики воруют у меня деньги. У меня нет времени на работу. Я занят…

Говоря это, г-н Э. подаётся вперёд, агрессивно размахивая руками передо мной и Дэном, а потом откидывается на спинку стула, делая вид, что слушает. Затем он снова подаётся вперёд и, обращаясь ко мне, рассерженно продолжает говорить.

Г-н Э.: Они бесчестные, они вредные, им требуется помощь, проверьте их, а не просто проинспектируйте, помогите им.

Через равные промежутки времени примерно в шестьдесят секунд он раскачивается вперёд-назад на стуле. Характерная фраза, которую он произносит, откидываясь назад звучит так:

Г-н Э.: У меня нет времени на работу. Она мне совсем не нравится. Теперь я в отпуске.

СТРУКТУРА ПРОЦЕССА

Трудно понять г-на Э. в терминах сознательное и бессознательное, поскольку всё, что он делает представляется бессознательным. Если, однако, отказаться от этих понятий, мы сможем задать вопросы, на которые получим более результативные ответы, которые мы сможем учесть в работе. С каким процессом он себя отождествляет? Какой процесс он считает происходящим вовне, а какой – происходящим с ним?

Он отождествляет себя с отпускником. Ему не нравится работать, и у него нет на это времени. Он рассержен на городские власти за то, что не дают ему отпускных денег. Этот «отпускник», скажем, его первичный процесс, с которым он себя отождествляет. Его вторичный процесс, с которым он конфликтует и который переживает, как происходящий вовне, это «вредный» социальный работник. Власти плохие, обкрадывают его и нуждаются в помощи. Отпускник хороший, а власти, по его мнению, плохие. Важно отметить, что г-ну Э. только «другие» кажутся ущербными; сам же он, отпускник, в порядке. Мы вернёмся к этому описанию позже.

БЕЗОБЪЕКТНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Не следует думать, что в действительности власти настолько ужасны, как воображает себе этот пациент. Разумеется, многие люди недолюбливают органы городской власти, потому что с некоторыми из них трудно иметь дело.

Власти г-на Э., однако, не отождествляются с отдельной группой или индивидом. Эти власти – некое «поле», идея, часть его психики, так сказать, повисшая в воздухе и ожидающая встречи с объектом. Любой человек, критикующий его или не согласный с ним, может и будет играть роль этого органа власти.

К примеру, он сказал, что Дэн, директор службы социальной помощи, нехороший человек. Но через две минуты, когда я напускаю на себя строгий вид и называю г-на Э. ленивым, я сам становлюсь представителем критикуемой власти, и Дэн освобождается от этой проекции. Г-н Э. защищается от меня, когда я укоряю его за нежелание работать.

Арни: Полагаю, вы немного ленивы.

Г-н Э.: Этот человек Дэн – очень хороший опекун. Он будет заботиться обо мне, пока мне не исполнится 65. В полиции говорят, он действительно хороший. Он должен позаботиться о том, чтобы я дожил до 65 лет.

ЧУВСТВА, НЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ СИТУАЦИИ

Из этого короткого фрагмента работы мы видим, что в том, как г-н Э. относится ко мне или к Дэну, нет никакого постоянства. В какой-то момент мы хорошие, в следующий – плохие. В его сознании наши позиции меняются, поскольку его поведение в данный момент не зависит от того, что было прочувствовано или сказано в предшествующий момент. В один момент Дэн вредный, а в следующий просто замечательный. Так как для г-на Э. прошлое в коммуникации не имеет значения, мы с Дэном чувствуем, что лично к нам г-н Э. никак не относится. Мы осознаем, что он в большей степени реагирует на некую внутреннюю систему, чем на нашу потребность в логическом понимании. Следовательно, возникает искушение назвать его «несвязанным» или сказать, что его эмоциональная сфера «нарушена». Эти суждения предполагают, что «несоответствующий» и «несвязанный» – абсолютные характеристики в отличие от относительных, присущих нашим моделям коммуникации.

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ И ПЕТЛИ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ

Более результативным способом описания поведения данного пациента будет процесс замечания того факта, что г-н Э. не соотносит своё мнение о нас с тем, что мы делаем. Дэн не изменил своего отношения к нему, тем не менее отношение г-на Э. к Дэну изменилось. Г-н Э. располагает минимальной петлёй обратной связи; он либо не принимает сигналы, либо не подстраивается к внешним сигналам.

Короткий фрагмент из нашей беседы типичен для многих пациентов с диагнозом шизофрения. При процессуально-ориентированном подходе эти пациенты не считаются больными, однако в описании их специфического процесса присутствует особая, по сравнению с прочими пациентами, петля обратной связи. Смысл и значимость этой петли ещё предстоит изучить.

СМЫСЛ ОТСУТСТВИЯ РЕАГИРОВАНИЯ НА ОБРАТНУЮ СВЯЗЬ

Одна из характеристик отсутствующей петли обратной связи заключается в том, что процесс индивида представляется полем с двумя состояниями. Два состояния поля г-на Э. – это отпускник и «вредные» власти. Необычность характеристики данного процесса по сравнению с большинством других процессов состоит в том, что данное поле не заселено реальными, живыми людьми. Другими словами, представители администрации не проецируются на конкретных людей, а являются безобъектными проекциями. В какой-то момент Дэн – плохой чиновник, а в следующий – исполненный благих намерений опекун, а я становлюсь вредным чиновником. Г-н Э. не замечает, что отношение Дэна к нему не изменилось. Таким образом, процесс г-на Э. не имеет петли обратной связи, его психика с двумя состояниями как бы повисает в воздухе, представляя собой поле, которое, так сказать, ищет людей.

То, что кажется несоответствующим чувством, может рассматриваться как попытка отреагировать только на внутренний процесс, в котором разворачивается история городского жителя, борющегося с властями. Психоаналитик интерпретировал бы это в том смысле, что г-н Э. использует механизм проецирования (проективную идентификацию), для того чтобы отделить часть своего прошлого и вытащить его в настоящем с помощью Дэна. С точки зрения аналитика, г-н Э. создаёт коллективный архетип, напоминающий историю о герое, свергающем старого немощного короля.

Отсутствие обратной связи, однако, не является патологической чертой, но может наблюдаться также и в непсихотических состояниях. Отсутствие петли обратной связи позволяет г-ну Э. не осознавать определенные объективные события в своём окружении, поскольку он отфильтровывает сигналы, противоречащие его картине мира. Он делает это для того, чтобы сохранить и завершить внутреннюю историю мифа, над которым он работает. Другими словами, отсутствие петли обратной связи позволяет ему пребывать в своём мире грёз, и такая функция бессознательного прослеживается в каждом из нас. Подобные петли функционируют постоянно, даже и у терапевта, что я вскоре продемонстрирую.

ТЕРАПЕВТ И ПАЦИЕНТ В ОДНОЙ ЛОДКЕ

Тот терапевт, который придерживается теории о том, что пациент испытывает несоответствующие ощущения, поскольку не реагирует «соответствующим» (ситуации) образом, точно так же, как и пациент, страдает от своего бессознательного. Я наблюдал множество специалистов, которые внушают своему клиенту, уставившемуся в пол или в окно, что у него заболевание мозга или что его проблемы вызваны специфической болезнью. Если бы терапевт реагировал «соответствующим образом», то есть реагируя, давал свой отклик на сигналы от пациента, то он понял бы, что поставленный им диагноз почти совсем не вызывает у пациента отклика, то есть пациент не даёт обратной связи на интервенции терапевта. Если терапевт не реагирует на обратную связь и не подстраивает свою терапевтическую тактику к негативным[6] сигналам пациента, то у терапевта также отсутствует петля обратной связи.

Какова функция бессознательного у терапевта? Оно помогает ему сформулировать медицинские теории и выявить химическое происхождение и связи психического заболевания. Следовательно, оно позволяет нам вплоть до завершения лечения придерживаться медицинского мифа. Но от такого бессознательного следует отказаться. Хочу заметить, что необходимость или стремление говорить пациенту, что он болен, если он с этим не согласен, – не подходящее убеждение для терапевта. Нам следует уяснить себе хотя бы то, что у нас самих нет петли обратной связи со многими сторонами реальности.

МЕТАКОММУНИКАЦИЯ

Отсутствие петли обратной связи – не достаточный критерий для определения экстремального или психотического состояния. Для понимания различия между процессом г-на Э. и обычно встречающимися процессами нам потребуется ещё одно понятие: метакоммуникация.

Этот причудливый термин означает способность сообщать о каком-то аспекте общения. Метакоммуникация – способность комментировать сообщения (послания), отправителя сообщений или его, сообщения (послания), эффекты. Например, если я способен к метакоммуникации, то я могу общаться на тему своих коммуникационных сигналов, того, что я говорю, как я это говорю, чувствую или нет, понял ли меня получатель, какова причина, заставившая меня говорить, и т. п. Г-н Э. не способен к метакоммуникации; он не в состоянии говорить о том, как он общается, или о том, что говорит. Таким образом, он не может комментировать то, как он общается, не может сказать о том, проецирует он или сновидит.

МЕТАКОММУНИКАЦИЯ И «КЛУБ САДОВОДОВ»[7]

Одна из основных парадигм в классическом анализе предполагает, что в пациенте всегда присутствует кто-то, способный к метакоммуникации. Это означает, что терапевт подразумевает наличие у клиента интереса (который рано или поздно проявится) к снам, отношениям, телесным ощущениям и терапевтическим методам. По большей части пациенты, приходящие на приём к психотерапевту, способны к метакоммуникации и проявляют к ней интерес. Эти люди и их терапевты принадлежат к сообществу, которое я называю «клуб садоводов», то есть они заинтересованы в росте, развитии и способности проникнуть в суть. Подобно большинству членов всяческих клубов, члены «клуба садоводов» настроены против людей, которые не принадлежат к их клубу. Подавляющая часть нашего населения, однако, не принадлежит к «клубу садоводов» и, более того, в этом не нуждается. Для них характерны другие процессы. Некоторые из этих людей, которых называют шизофрениками, и многие другие психотические индивиды не входят в этот клуб. Они не любят, не в состоянии или считают смешным говорить о своей коммуникации и рассуждать о своих состояниях. Кроме того, многие из тех, кто сейчас читают эти строчки, не всегда способны к метакоммуникации. Сам я, например, когда охвачен приступом гнева, терпеть не могу налаживать метакоммуникацию, то есть комментировать состояние, в котором я пребываю в момент приступа гнева. Я пытаюсь, но это мне не всегда удаётся.

НАЛИЧИЕ МЕТАКОММУНИКАТОРА: НОРМАЛЬНОГО И ПСИХОТИЧЕСКОГО

Таким образом, термины «нормальный» и «психотический» уточняются с помощью понятий, определяющих способность индивида работать с имеющимися процессами. «Нормальный» индивид способен к метакоммуникации. Находясь в экстремальном состоянии сознания, он на время утрачивает эту способность. «Психотический индивид» не способен к метакоммуникации в течение длительных периодов времени. Отсутствует необходимая третья часть, способная описывать как первичный, так и вторичный процесс. Никого нет «дома», кто мог бы давать разумные интерпретации происходящего. Нет никого, по крайней мере, в данный момент, кто был бы заинтересован в обсуждении данной терапевтической стратегии. Под словом «никого» подразумеваю, что нет никого на данный момент доступного. После выхода из экстремальных состояний сознания многие люди говорят, что чувствовали, будто «наблюдатель» находился где-то под водой или в дальней комнате. Поскольку существуют длительные промежутки времени, когда отсутствует доступный метакоммуникатор – от данного текущего момента до длительных периодов во времени, мы видим, что в большинстве случаев психоз относится к преходящему, временному состоянию, которое меняется во времени.

ПРИНЦИП ОСОЗНАНИЯ

Мы ставим под сомнение полезность отсутствия метакоммуникатора. Голограммы, антропос, теории поля, концепции эволюционирующей Вселенной в физике и голографическая теория мозга в биологии (Pribram, 1981), указывают на то, что мир функционирует, как некое поле или как единое целое (см. «Dreambody in Relationship», гл. 7). Теория антропоса подсказывает нам идею о том, что это поле обладает собственным осознанием.

Стоит рассмотреть предполагаемую теорию о том, что поле делает всё возможное, чтобы прийти к самоосознанию. Обычно люди переживают нечто подобное в своей жизни, когда с ними случаются переживания, которые делают их жизнь более осмысленной. Однако в случае экстремального психотического состояния «дома» нет никого кто мог бы воспринять информацию, то есть нет никого кроме окружения. Интересна гипотеза о том, что поле, в котором мы существуем, использует людей, подобных г-ну Э., у которых отсутствует метакоммуникатор, для того чтобы выразить себя для остального мира. Его неспособность работать со своим процессом заставляет нас противостоять этому процессу. Мы принуждены формулировать теории и обдумывать проблемы, которые в противном случае проигнорировали бы.

Таким образом поле информирует людей о своих конфликтах. Это можно сформулировать по-разному, в зависимости от мировоззрения. Кто-то скажет, что личность хочет познать Самость (Self), или Бог пытается себя обнаружить таким образом, или Антропос, внутри которого мы живём, хочет пробудиться таким образом, другой скажет, что коллективное бессознательное пытается проявить себя или что Вселенная эволюционирует таким образом, чтобы пробудить людей задуматься о смысле жизни.

В нашем случае проблема поля выражается в коллективном конфликте в Швейцарии. Это противоречие между «отдыхающим» или «туристом» и «швейцарцем-тружеником», который руководствуется в жизни девизом: «Работа и молитва делают жизнь приятной». В Швейцарии отдых является основным источником дохода, но также представляет большую проблему для страны, в которой по национальной шкале добра и зла высоко ценятся бюрократия и дисциплина.

ЦЕЛИ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОЦЕССУАЛЬНАЯ РАБОТА

Одна из целей общения, взаимодействия с г-ном Э. состоит в том, чтобы изменить его таким образом, чтобы он перестал быть ленивым отпускником, научился метакоммуницировать о своих проблемах и оставил в покое службу социальной помощи. Хотя с этой целью согласились бы как руководство службы социальной помощи, так и полиция, да и большинство швейцарцев, это цель односторонняя, поскольку не совпадает с намерениями самого г-на Э.

Непосредственная цель процессуальной работы – понять и выявить имеющиеся в наличии процессы. Это вполне соответствует стремлениям г-на Э. Он чувствует, что для достижения своих целей ему необходимо больше тишины, покоя и денег. Но он не в состоянии достичь своих целей из-за «нездоровых» внутренних и внешних авторитетов, которые нуждаются в помощи.

Далее мы будем работать с внутренними авторитетами г-на Э. и покажем, как можно улучшить их «здоровье», и одновременно порекомендуем также метод работы с внешними авторитетами.