Текст книги "Тени города. Психологические интервенции в психиатрию"

Автор книги: Арнольд Минделл

сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 15 страниц)

Глава 4

РАБОТА С ШИЗОФРЕНИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ

В прошлой главе мы обсуждали психологию г-на Э. В этой главе я хочу сконцентрироваться на развитии технических приёмов при работе с господином Э. в экстремальном состоянии сознания.

Для работы с г-ном Э. нам потребуется дополнительная информация о структуре его процессов и поведения. Я уже упоминал, что два его процесса – «отпускник» и «авторитет» – находятся в конфликте друг с другом. Также мы обсуждали отсутствие доступного метакоммуникатора.

«ПЕРЕСКАКИВАНИЕ» (FLIP-FLOPPING)

На видеозаписи интервью с г-ном Э. «авторитет» проявляется в его повторяющихся движениях вперёд, а «отпускник» – в те моменты, когда он откидывается назад. Этот двойной процесс происходит примерно каждые шестьдесят секунд. «Авторитет» наклоняется вперёд, сердито просчитывает что-то с красным лицом и пытается, обычно недостаточно логично, доказать свою правоту.

Такое состояние «перескакивания» из одного состояния в другое характерно для процессов, в которых отсутствует метакоммуникатор, способный удерживать, рассматривать и предъявлять любую из частей. Когда две части либо быстро сменяют друг друга, либо одновременно налагаются друг на друга, это объясняется отсутствием подобного наблюдателя.

Например, когда г-н Э. говорит: «Мне некогда работать. Я сейчас в отпуске, но должен вставать в пять часов утра, чтобы постирать», мы слышим два почти одновременных, противоречивых утверждения, при этом коммуникатор не ощущает парадокса. «Мне некогда работать» и затем, «Мне приходится вставать в пять часов, чтобы постирать» означает, я думаю, что ему некогда работать, потому что он усердно трудится над чем-то другим, предположительно, своим внутренним материалом. Немного поразмыслив, мы почти всегда сможем найти логику в данном утверждении, но при первом взгляде кажется, что ему некогда работать, потому что он слишком много работает.

ОТСУТСТВИЕ ДВОЙНЫХ СИГНАЛОВ

Делая это противоречивое утверждение, он, похоже, не конфликтует с самим собой. Он просто сердится на власти («авторитетов») за то, что ему не дают отпуск. От кого-то другого мы вправе ожидать более нормальную реакцию на такое утверждение, а именно, смешки или краску стыда от смущения по поводу того, что ему приходится вставать в пять утра для стирки. Смех свидетельствовал бы о наличии другой части, понимающей абсурдность своего высказывания. Человек с метакоммуникатором испытал бы чувство вины за одно лишь намерение «заняться стиркой». Но г-н Э. не хихикает; у него совсем нет двойных сигналов. Вместо этого у него проявляется потрясающая конгруэнтность, убеждённость и непоколебимость по поводу своих действий и слов, поскольку он явно не страдает от парадоксального характера своих высказываний. Причина, по которой он не страдает, в том, что переживание страдания подразумевает присутствие метакоммуникатора, осознающего конфликты. У г-на Э. подобного коммуникатора или «страдальца» нет.

УЖАСАЮЩАЯ КОНГРУЭНТНОСТЬ

Поскольку метакоммуникатора нет, то между процессами не существует конфликта, и они накладываются друг на друга или происходит перескакивание с одного на другой. Это может иметь для окружения пагубные последствия. Человек, находясь в таком экстремальном и необычном состоянии, может улыбаться вам и вдруг услышать голос, говорящий, что он должен отрубить голову ребёнку, и он, не раздумывая и не сдерживаясь, на самом деле убивает ребёнка.

Подобные вещи случаются не так часто, но достаточно часто, чтобы о них упомянуть. Тем не менее терапевт не должен считать такие инциденты непредсказуемыми; голоса появляются намного раньше. Голоса не один раз говорили клиенту, чтобы он убил ребёнка. Терапевт, работавший с данным клиентом, не уделил достаточно внимания вторичному процессу убийцы. С одной стороны, по крайней мере, люди, переживающие психотические эпизоды, могут быть менее опасными, чем «нормальные» люди, поскольку нормальные люди вполне успешно скрывают свои вторичные процессы!

РАННИЙ ОПЫТ

Начиная с моего первого контакта с пациентом, которому был поставлен диагноз шизофрения (а было это лет двадцать пять тому назад), я научился с большим уважением относиться к вторичным процессам. Моим первым пациентом-шизофреником был мужчина, находившийся в исступлённом экстатическом состоянии (возможно, маниакальном), светящийся торжеством и с ухмылкой смотрящий на меня. Я был в ужасе. Он сказал: «Я Люцифер – тот, кто дарует и уничтожает свет». Будучи в то время начинающим практикующим врачом, я подумал: «Да он просто сумасшедший». Не помню, поведал ли я ему свои мысли, но он посмотрел мне прямо в глаза и сказал: «И, поскольку вы мне не верите, смотрите, что я сейчас сделаю». В этот момент у меня в доме погас свет. Пробки не сработали. Назовите это случайностью, синхроничностью или чем угодно, но это избавило меня от гордыни считать себя реально существующим и здравомыслящим, а его просто сумасшедшим. Любой сигнал реален! Наилучшая рабочая гипотеза состоит в том, чтобы поверить и попытаться понять сигналы людей.

ПРОЦЕССУАЛЬНАЯ РАБОТА С Г-НОМ Э.

Для работы с г-ном Э. я принял во внимание следующую информацию, которую он мне предоставил. Он сказал: «Не разговаривайте с представителем власти, работайте с ним, помогите ему, он болен». Я заметил перескакивающий (flip-flop) характер его процесса и его нестабильность. Я представил себе, что до наступления этого психоза идентичность пациента была, вероятно, близка к тому, что он теперь называет властями («авторитетами»). Чтобы добраться до части, которая столь интенсивно проецировалась на окружающий его мир, я захотел поработать с этим «авторитетом». Получив доступ к этой части, я смогу раскрыть её сущность, чтобы ей помочь (осознанно интегрироваться в сознании г-на Э. – Прим. пер.).

ТЕОРИЯ ЗАНЯТОСТИ (OCCUPATION THEORY)

Опыт работы с процессами нормального индивида показывает, что если в поле, в котором есть фигура авторитета и отпускник (плохая и хорошая фигура или может быть другая полярность), находятся два человека, то один человек станет этой фигурой авторитета, займёт эту роль (как это было со мной в какой-то момент), а второй человек – несмотря даже на то, что раньше представлял авторитетную фигуру, – займёт роль хорошей фигуры, в данном случае отпускника. Теория занятости гласит, что тот, кто в данную конкретную минуту является наиболее авторитетным, становится авторитетом, в то время как более слабый становится отпускником. Это справедливо для любой поляризованной системы. (См. «The Dreambody in Relationships»).

Это также справедливо для семей и групп. Та роль, которую играет в системе данный индивид, определяется тем, какие другие роли уже заняты. Иначе говоря, если в группе с паттерном слабого против авторитета нет авторитета, то любой из более слабых людей начнёт автоматически вести себя авторитарно, или же авторитет будет проецироваться на человека, которого здесь нет. Поскольку паттерн г-на Э. – это «отпускник» против «авторитета», то способ заставить авторитета появиться теоретически заключается в том, чтобы сыграть отпускника ещё лучше, чем г-н Э. Это должно вызвать появление, проявление авторитета в поведении г-на Э. Именно это я и сделал с помощью моего коллеги Джо. Взяв домой видеоплёнку, я подробно изучил поведение фигуры отпускника, периодически проявляющуюся в г-не Э. В следующий раз, когда в понедельник в 8 часов утра г-н Э. пришёл в центр социальной помощи, я приветствовал его с выражением отпускника на лице, засунув руки в карманы, как это делал он, произнося его фразы тем же тоном, что и он, то есть стараясь во всем подражать отпускнику.

Арни: Привет, как поживаете? Я в отпуске, и мне некогда работать. Я слишком занят для этого, и мне нужны деньги, но, черт возьми, приходится ждать, пока я их получу.

Г-н Э.: Что ж, если вы хотите получить работу, тогда вам сначала надо пойти в офис, который занимается трудоустройством, затем вам надо…

Похоже, он забыл, что я был здесь с супервизией работы службы социальной помощи (нет петли обратной связи!). Для меня он стал представителем власти, авторитетной фигурой, самым убедительным и надлежащим образом предоставив мне информацию о швейцарских законах и о том, как получить работу. Он рассказал мне даже о допусках к работе в этой стране. Когда я пожаловался на нехватку денег, он порылся в своих карманах и выудил мелочь, которую дал мне, чтобы я позвонил в службу социальной помощи, занимающейся трудоустройством людей. Через несколько дней после этого общения я получил от него следующее письмо:

«Уважаемый Арнольд Минделл,

Поймите, пожалуйста, что рабочая неделя в Швейцарии составляет 44 часа и что по поводу работы вам следует обратиться в Департамент труда, естественно после того, как вы попытаетесь самостоятельно найти работу. Можете обратиться в последнюю фирму, где я работал, она надёжная.

Искренне ваш, г-н Э.»

На оборотной стороне письма была копия его последнего рабочего контракта. Письмо было написано разборчивым почерком – более разборчивым, чем у меня, – хотя не отличалось особой опрятностью.

ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Прежде чем последовать совету г-на Э., мне хочется рассмотреть философский подтекст психологических интервенций. Получив доступ к фигуре авторитета, мне удалось достичь успеха лишь в общественном свете. Я заставил г-на Э. вести себя нормально, то есть так, как большинство из нас. Такое возможно проделать с любым человеком в его состоянии на короткий или более длительный промежуток времени. Преимущество этого действия заключается в том, что теперь можно иметь дело с изначальным первичным процессом г-на Э., и эта часть может решить, что должно произойти в будущем.

Это та часть, которая соглашается со всем миром, что шизофреник – больной человек. Следует отметить, что лишь 13 % шизофреников в данном исследовании (Torrey, 1983, с. 185) чувствовали себя больными – полагаю, пока они находились в состоянии отпускника или в антисоциальном процессе, то есть который не поддерживается социумом. Следовательно, получив доступ к «нормальной» или социальной части личности, мы не оказали никому стоящую услугу. Опасно думать, что мы добились успеха, поскольку такое мнение пренебрегает первичным процессом пациента, то есть наличием отпускника г-на Э., который считает, что с ним всё хорошо, а вот власти, авторитеты нездоровы!

Преимущество получения доступа к нормальной части состоит в том, что теперь обе части более доступны пациенту, и с обеими можно работать. Теперь он может принимать решение по поводу собственного будущего. По прошествии трёх-четырёх дней интенсивной работы каждый из пациентов-шизофреников, которых я наблюдал, вышел из своего экстремального состояния. В этот момент многие из пациентов признались, что ненавидят свой эпизод, и хотят только вернуться к нормальной жизни. С тех пор они живут нормальной жизнью. С другими лет через десять произойдут повторные эпизоды. Третьи с этого момента будут принимать курс психотерапии, начиная объединять в единое целое своего отпускника или другие экстремальные состояния и придерживаясь своей социальной личности.

Но каждый выбирает свой путь. Некоторые пациенты уже через несколько дней возвращаются в свои экстремальные состояния снова. Одна женщина сказала мне: «Доктор, как прекрасно было жить на Луне. Я была так счастлива там. Зачем вы мучаете меня просьбами жить в вашем жестоком мире? У меня нет сил выносить это». Уже через несколько часов она снова была в состоянии психоза, с восторженным видом рассказывая окружающим о Луне и других планетах. Кому дано говорить, что ей следует быть в другом месте? У неё был выбор, она приняла решение и придерживалась его.

Я слышал о других случаях, когда врач даёт пациенту лекарства, вытаскивая его из экстремального эпизода только для того, чтобы в результате констатировать самоубийство.

Пожилой джентльмен, которого я лечил, много лет жил один, в компании лишь со своими «дьяволами» (слуховые галлюцинации). Тщательно подбирая для него лекарственные препараты, мы сумели избавить его от «дьяволов», после чего он, полностью осознав своё одиночество и изоляцию, утопился. Учитывая страдания, вызываемые симптомами, а также социальную изоляцию, в которой находятся многие шизофреники, можно только удивляться невысокой степени самоубийств среди них. (Torrey, 1983, с. 174).

Этот врач не упомянул возможность того, что эти «дьяволы» были для шизофреника друзьями; его экстремальное состояние придавало смысл его жизни и не давало умереть. Вполне возможно, что без этих «дьяволов» у него не оставалось стимулов к жизни. Или возможно, что один из «дьяволов» перестал быть дружелюбным к нему и помог ему утопиться! Возможно также, что лекарства заблокировали слуховой канал путём изменения нейротрансмиттеров, и «дьяволы» ушли оттуда, но стали управлять его движениями, в результате чего он себя убил. Я не знаю, что произошло, но хочу, чтобы читатель проникся толикой философской неопределённости, присущей работе с психотическими состояниями. Моя философия состоит в том, чтобы сомневаться, наблюдать и пытаться, как можно более близко, следовать индивидуальному процессу того, с кем я работаю.

ОЦЕНКА

Теперь вернёмся к подробностям ситуации с г-ном Э. Занятая мною роль отпускника заставила его стать в отношении меня авторитетом, занять роль власти, поскольку у него отсутствует петля обратной связи, позволяющая подстроить своё поведение под изменения в моем поведении. Это привело к появлению фигуры авторитета и выявило те её зоны (письмо г-на Э. не было завершено), которые нуждались в доработке. К примеру, его почерк не отличался особой аккуратностью. Этот момент потребовал бы доработки. Продолжая играть роль отпускника, я одновременно оставался бы терапевтом, добиваясь, чтобы представитель власти стал более аккуратным и точным в отношении дат и времени. Я попросил бы его подобрать информацию для моего частного случая «проблемы с работой». Я продолжал бы терапию в таком направлении.

Я корректировал бы свой план в соответствии с появляющимися изменениями. По мере того, как меняется г-н Э, мне тоже пришлось бы меняться. Та же структура процесса, т. е. «отпускник» – «авторитет», вероятно, изменится после, одна часть завершена, раскрыта, после чего возникнут другие процессы, напоминающие те, с которыми мы обычно имеем дело в психотерапии. Я уделил внимание в основном экстремальным состояниям, поскольку они, похоже, не поддаются классическому психотерапевтическому вмешательству. Купирование процессов (вследствие их раскрытия и последующего завершения. – Прим. ред.) обычно приносят пациенту облегчение и в то же время дают возможность использовать лечебную парадигму медицины, не вовлекая нейрохимию пациента.

ПРИМЕР

Я помню одну клиентку, которая, придя ко мне, поначалу называла себя Девой Марией. Очевидно, у неё и раньше было много подобных эпизодов. Она была родом из простой европейской сельской среды. На пике её экстремального состояния вторичный процесс представлял собой «злую мать» мира, ненавидящего христианство и не проявлявшую интереса к ней. «Злая мать не может поддержать Ребёнка Христа, моего ребёнка», – говорила она. Более того, она считала всех врачей этакими злыми матерями. Я до сих пор помню, как она переключилась обратно на свой старый процесс. Когда я стал играть роль Девы Марии, она превратилась в типичную негативную мать, которой неинтересны фантазии своего ребёнка. Забыв, что я терапевт, она сказала мне: «Будь осторожна, дорогая. Если твоя безумная эйфория продлится, ты либо кончишь в дурдоме, либо туда упеку тебя я сама».

Она восстановилась психически и впоследствии поддерживала «злую мировую мать», персональностью которой обладала раньше, к удовлетворению окружающих – её врача, мужа и соседей. То, что во время эпизода было её вторичным процессом, теперь стало первичным; она сделалась злой матерью в отношении своих фантазий и своего эпизода, питая отвращение к себе за то, что прошла через такие состояния. На какое-то время любящая Дева Мария стала вторичным процессом этой женщины без возможности интеграции в её первичный процесс. В результате женщина попросту стала проявлять равнодушие и холодность к окружающим, предоставив им, то есть нам, тем, кто окружал её, самим интегрировать фигуру любящей Девы Марии, которая поддерживает божественные религиозные переживания. Ей понравилось снова быть в нормальном состоянии. Я понимал, что работа не завершена, потому что Дева не стала частью её повседневной жизни. Через несколько лет эта женщина вернулась с облегчённым вариантом первого эпизода, готовая на этот раз объединить свои роли (части).

ОГРАНИЧЕНИЯ

Ограничение в применении процессуальной работы состоит в том, что она требует досконального знания сигналов и способности их дифференцировать с целью выявления организации структуры процесса. Обучение занимает несколько лет.

Кроме того, не каждый терапевт способен инсценировать первичный процесс индивида, находящегося в одном из полярных состояний. Необходимо не только уметь анализировать сигналы, но также уметь прочувствовать и сыграть эти сигналы. Необязательно быть безупречным актёром, поскольку индивид в экстремальном состоянии реагирует (согласно теории занятости) даже на попытку разыграть его первичный процесс. Такой попытки почти всегда бывает достаточно, чтобы вызвать необходимые изменения.

ОБУЧЕНИЕ

Полное понимание клиента требует наблюдения и действий, идущих от сердца. Но для индивида в экстремальном состоянии или остром психотическом эпизоде и этого будет недостаточно, поскольку люди в этих состояниях отфильтровывают сигналы, не соответствующие, не совпадающие с драмой их внутренней жизни. Такая недостаточная реактивность на нормальную коммуникацию является одной из причин, заставляющей многих терапевтов выбирать психоделические препараты.

Для того чтобы проникнуть в мир психотического эпизода без препаратов, терапевту придётся научиться распознавать, чувствовать и разыгрывать первичный процесс клиента. Это даст ему возможность избавиться от поляризации, делающей остальной мир отрицаемой частью личности, вторичным процессом. Без инсценировки первичного процесса осмысление терапевтом того, что происходит с клиентом, обязательно будет оценочным, интеллектуальным или будет подавляться диагностическим мышлением. Невозможно скрыть оценочное суждение, которое клиент всегда чувствует и зачастую в ответ прерывает предполагаемую долговременную терапию. Рекомендую всем тем, кто хочет попытаться вникнуть в психотические состояния, поэкспериментировать с собственными экстремальными ситуациями. Каждый индивид состоит из двух частей – той, с которой он себя отождествляет, и той, которая проявляется в снах и телесных ощущениях. Каждому из нас знаком шизофренический эпизод. Разыграйте вторичный процесс, и вы сделаете для себя открытие: переключение ролей приносит большое облегчение! Потом попросите знакомого разыграть вашу перевёрнутую сторону лучше вас, и вы почувствуете, как переключаетесь обратно в «нормальное» состояние.

ТОЛЕРАНТНОСТЬ ТЕРАПЕВТА

Большинство людей в экстремальных состояниях будут утверждать, что та часть, которая терапевту кажется нормальной – в случае г-на Э., фигура власти, авторитета, – на самом деле больна. Это прямо противоположное тому, что думает обычный терапевт, а именно, что первичный процесс пациента – в данном случае отпускник – вызывает беспокойство. Процессуальная работа связана с трудностями, поскольку требует относительно объективного и в то же время эмоционального вмешательства в процесс клиента. Если вы попытаетесь изменить отпускника (или убедить клиентку, что она не Дева Мария и т. п.) или попытаетесь изменить то, что считается пациентом нормальным, то натолкнётесь на ненужное сопротивление и, вероятно, не сможете достичь своих целей или целей клиента.

О СООТНОШЕНИИ ЧАСТЕЙ

Другая сложность процессуальной работы состоит в том, что терапевт должен осознавать свои собственные реакции на разные состояния клиента. Негативные реакции на такие роли, как отпускник, или Дева Мария, обычно «сновидятся»[8], то есть эти реакции обусловлены какими-то мнениями, принадлежащими к вторичному процессу самого клиента либо принадлежащими его предыдущей идентичности – в нашем случае авторитету или злой матери. Если вы бессознательно становитесь частью чьего-либо процесса, то теряете точку обзора за пределами поля данной ситуации и, следовательно, теряете способность объективно работать с этой ситуацией. Типичный психиатр, чувствующий, что фантазии пациента смешны и что о них не следует говорить открыто, является частью вторичного процесса шизофреника. Власти г-на Э. «больны», с точки зрения отпускника, в том смысле, что они не уважают в должной мере и не принимают во внимание его потребности. Если вы просто впадаете в некое состояние, становясь частью данной системы, то взаимозависимость пропадает и эффективность вашей помощи, обусловленная вашим эмоциональным состоянием, снижается.

Таким образом, если терапевту не нравится одна из ролей клиента, если он считает её плохой или пытается её изменить, то это вызовет сопротивление. Никому и ничему, даже одной из частей личности, не нравится неприятие в свой адрес. Сопротивление со стороны какой-то части личности, не имеющей метакоммуникатора, более серьёзно, чем сопротивление, с которым обычно сталкиваются в терапии, поскольку в данном случае сопротивление невозможно обсудить или проанализировать. Терапия, проведённая рядом с сопротивляющейся частью, гарантированно будет неполной. Если соотношение и связанность означают понимание и прямой контакт между всеми частями личности, то процессуальная работа может оказаться весьма полезной при рассмотрении того, как обращаться и работать с экстремальными состояниями сознания.

РАБОТА С КОЛЛЕКТИВОМ

Отсутствие метакоммуникатора и недостаток интереса к психологическому развитию оставляют мало шансов для шизофреника на нормальное психотерапевтическое лечение перед эпизодом, во время и после него. Несмотря на наличие большого числа людей, стремящихся работать над собой, те, которые не стремятся, приводят терапевтов в замешательство. Вероятно, один из мотивов их сопротивления идёт во благо обществу: если бы всё можно было разрешить внутри индивида, не было бы побудительных мотивов для коллективных, общественных изменений.

Работа с коллективной ситуацией могла бы тогда стать частью терапии для шизофреника. В случае с г-ном Э. работа с коллективом могла бы оказаться полезной, потому что он не просит психотерапевтической помощи в обычном смысле, то есть для роста или инсайта. Его личная проблема не является его проблемой, если в ситуации отсутствует метакоммуникатор.

Работа с коллективом, сообществом подразумевает донесение информации, посланной г-ном Э. швейцарскому сообществу. С помощью радио, телевидения, спектаклей, книг и газет большой коллектив, сообщество можно проинформировать насчёт различных аспектов конфликта между отпускником и работником. Швейцария может встать перед необходимостью изучения последствий старинного девиза: «Работа и молитва делают жизнь приятной».

В демографии этой страны можно найти основание для общественного значения шизофрении. Уже в 1835-м Дж. С. Причард (Torrey, 1983, с. 204) писал: «Безумие встречается почти исключительно у цивилизованных человеческих рас; его почти не бывает у дикарей, и оно редко встречается в варварских странах». Более современные исследования (Torrey, 1983, с. 96, 206) сообщают, что «в городах встречается непропорционально большое число шизофреников, особенно в районах с бедным населением». Этот показатель в таких странах, как Япония, Англия, Дания и Германия, такой же, как в США. В Скандинавских странах, Ирландии и Северной Югославии этот показатель выше. В Африке показатель более низкий, за исключением регионов, где сильно влияние западной технологии и культуры. Это заболевание очень редко в Папуа – Новой Гвинеи, являющейся, вероятно, наименее развитой страной мира. Сообщество явно играет свою роль в шизофрении, и, как в случае с г-ном Э., нам всем необходимо пересмотреть и заново соотнести с какими-то эталонами некоторые из наших жёстких концептов «власти и авторитетов».