Медицина доказова і не дуже

Текст добавлен: 26 июня 2025, 03:54

Текст книги "Медицина доказова і не дуже"

Автор книги: Андрій Сем'янків

Жанр:

Медицина

сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 13 страниц)

Сам науковець прямих аналогій з гомеопатією не проводив, хоча висловлювався про неї досить тепло. Коли діду стукнуло 85 років і, згідно із законодавством Франції, він давно вже не міг працювати в дослідних установах (за віковим цензом), Монтаньє перебрався в Китай, щоб в одному з університетів займатися не зовсім традиційними медичними дослідженнями.

Автор усвідомлює, що перелік таких карколомних фактів може викликати в деяких читачів парадоксальний ефект і посіяти сумнів: можливо, є якась частка правди в гомеопатії?

Щоб такого не сталося, треба лише одне: розповісти про один із найпопулярніших у світі гомеопатичних препаратів. Казочка про брудний мікроскоп і качку

Оцилококцінум – препарат французького походження, який у тій самій Франції досі є надзвичайно затребуваним для лікування застуд, грипу й дихальних інфекцій. На його прикладі чи не найкраще видно всю безглуздість гомеопатії.

На початку минулого століття військовий медик мсьє Жозеф Руа опинився в епіцентрі епідемії «іспанки» (пандемічний грип H1N1). Після проведення курсу неймовірно ефективного лікування, розтинаючи трупи колишніх пацієнтів, у свій мікроскоп він побачив невідомий мікроорганізм. І назвав його «тремтячі яєчка» (oscillococci). Їх бувало два чи більше, то великих, то маленьких. Часом вони різко зменшувались і щезали. Згодом Руа знайшов ті самі «бактерії» (як він вважав) у людей з герпесом, кором, вітрянкою, раком, ревматизмом. І зрозумів, що це і є причина хвороби. (Автор нагадує, що жодна з перерахованих хвороб бактеріями не викликається.) Пізніше ті самі «бактерії» Жозеф виявляв у туберкульозників, сифілітиків і пацієнтів з гонореєю. Що саме бачив наш покірний слуга – невідомо. Бо, крім нього, ніхто й ніколи «тремтячих яєчок» більше не спостерігав. Можливо, Руа справді зафіксував ще не знайомий науці феномен, на століття випередивши свій час. Імовірно також, що хатні мухи нагидили йому на скельце мікроскопа.

В усякому разі Руа вирішив набовтати з «тремтячих яєчок» гомеопатичної води. Постало запитання: де взяти сировину? Ну, не з трупів же пацієнтів, урешті-решт?

А десь у цей час мирно клювала зернятка звичайнісінька мускусна качка (Cairina moschata). Одна зі свійських пташок, які у Франції йдуть на фуа-гра. Чому Руа обрав саме її печінку – таємниця. У своїх мемуарах він писав, що традиційний французький вислів crise de foie (дослівно «жовчний напад», щось типу нашої «болячки») – дуже влучний. Бо всі хвороби починаються з печінки. От він і взяв качину печінку. І додав качиного серця. І створив гомеопатичний оцилококцінум. Але хто купуватиме ліки зі звичайної качки? Тому на коробочці в інгредієнтах написане таємниче Anas Barbariae. Хоча такої істоти у світі не існує. Anas – то зовсім інший вид качок. Буває Canard de Barbarie. Це просто французька кулінарна назва мускусної качки (так її називають, коли тушка вже обсмалена й без голови).

На цьому етапі авторові дуже хотілось би хоч більш-менш притомного пояснення механізму дії оцилококцінуму. Бо історія його відкриття – просто серія рандомних подій.

Окремо треба зазначити, що в одній упаковці оцилококцінуму – менш ніж один протон печінкової сировини (себто його там немає). Тобто з однієї качки можна виготовити цього препарату на все людство до другого пришестя. Чи не шкода гомеопатам убивати цілу качку лише заради одного протону її тіла? (Бо якщо з однієї качки роблять багато доз препарату, то незрозуміло, як відбувається ціноутворення.)

І одразу бізнес-лайфхак: дістаєте мускусну качку й миттєво стаєте королем світу. Можете продати і купити галактику кілька разів. Бо її печінка – найдорожча речовина у Всесвіті (один протон – близько шести доларів США). А чи працює гомеопатія?

Ні, вона не працює. Автор утримався, щоб не поставити крапку й не перейти одразу до наступного розділу. Але залишати своє твердження без аргументації не можна. Вважається, що фінальний акорд у дебатах про користь гомеопатії було зроблену в публікації журналу Lancet 2005 року 58.

Учені проаналізували 110 досліджень гомеопатичних методів лікування та зіставили їх зі 110 дослідженнями алопатичних (класичних) методів. Результат вразив… та не вразив він нікого. Ефект гомеопатії такий самий, як ефект плацебо (точніше, він і є звичайнісіньким ефектом плацебо). Для всіх, хто не переконаний у всесвітній змові вчених проти гомеопатів, цієї інформації має бути цілком достатньо (бо тих, хто щиро вірить у змови, переконати неможливо).

Але в скептиків завжди є один козир у рукаві: дослідження на малих дітях і тваринах, які в силу свого віку й еволюційного ступеня розвитку не усвідомлюють, що з ними роблять, і тому для них плацебо-ефект виключений. Чому навіть у таких неупереджених та неінформованих істот гомеопатія може спрацювати? Передусім подібний аргумент складається з пересмикувань трохи більше, ніж повністю. Не можна зі впевненістю стверджувати, що плацебо-ефект серед малюків і тварин відсутній. (Більше про ефект плацебо можна прочитати в третій частині книжки.) І навіть попри те, що вони не знають, що таке пігулка чи «лікувальні» краплі, вони можуть усвідомлювати, що про них піклуються. Коли дитина плаче від зубного болю, її можна взяти на руки, і це інколи полегшує страждання саме по собі. Коли кота гладиш, йому буває приємно. А коли коту дають гомеопатичні препарати, його найчастіше гладять. Так, автор навів трохи кострубаті приклади, але він думає, що читачі зрозуміли його аргумент. Крім того, варто визначитися, що саме ми маємо на увазі під словом «ефективний». Гомеопатичні засоби ніколи не приводять до різких змін показників організму (наприклад, біохімічних), а якщо показники змінюються протягом тривалого часу, то не можна виключати, що вони змінюються самі по собі (адже всі хвороби або минають, або погіршуються). І, нарешті, якщо ефективність ми оцінюємо за суб’єктивними параметрами, то ні тварина, ні мала дитина не можуть повідомити, що їм стало краще або гірше. Це можуть стверджувати лише люди, які оцінюють їхній стан. Тому в усіх дослідженнях гомеопатичного лікування, де воно визнане ефективним, бо дитина менше плакала, краще спала, була активнішою, довше бавилася, і в тих дослідженнях, де корова краще паслася, голосніше мукала, вим’я в неї стало не таке червоне тощо, – ми маємо справу із суб’єктивною, упередженою оцінкою гомеопата, а не з якимись науковими даними.

Тож гомеопатія не працює.

Так, клієнтам гомеопатів може інколи ставати краще. І тому, що досвідчений гомеопат уміє покривати основну потребу пацієнта – бути почутим, відчувати турботу. І тому, що симптоми багатьох захворювань (особливо хронічних) із часом притуплюються і гаснуть. Різноманітні застуди минають безслідно за тиждень. Але тому, хто витратив 200 євро за консультацію гомеопата, спокійніше думати, що допомогли саме чарівні крапельки.

Тепер настав той момент, на який усі читачі чекали від початку розділу.

Її Величність Королева Великої Британії має власного гомеопата! Ну, якщо чесно, уже не має, бо той помер у 2018 році.

А ще те, що у Великій Британії ХХІ століття є королева, уже значно дивніше від того, що в Королеви є гомеопат. А ще в Королеви є коргі. У вас є коргі? Якщо ні, почніть порівняння саме з цього факту, а до гомеопатії повернетеся, коли сидітимете на мансарді власного палацу. У будь-якому разі, у цьому розділі ми бачили приклади, як нобелівські лауреати сліпо вірять у «пам’ять» води. Якщо вони можуть дозволити собі це безумство, то хто заборонить його Королеві, яка, крім того, не має медичної профільної освіти? І врешті-решт, хай якою є позиція Королеви, це не заважає Британському парламенту проводити слухання, у результаті яких від уряду вимагають припинити фінансування гомеопатичних лікувальних установ, заборонити лікарям у національній системі охорони здоров’я скеровувати пацієнтів до гомеопатів, бо це неетично, підриває довіру між пацієнтом і лікарем, а також позбавляє пацієнтів права на вибір 59.

Якби автор цієї книжки міг перенестися в будь-яку точку простору й часу, він обрав би 8 вересня 2015 року, містечко Гандело під Гамбургом 60. Вечір, за обрій сідає м’яке осіннє сонце. А 29 гомеопатів катаються по траві, щось мимрять і пускають слину. Щойно вони були на гомеопатичній конференції, де всі разом обдовбалися галюциногенами. Автор сидів би, обхопивши руками коліна, довго вдивляючись у перекошені веселі обличчя, намагаючись прочитати в них сакральну таємницю ефективності високих розведень. Потім, коли остання сирена швидкої допомоги затихла б удалині, а на темному небі зорі вишикувались, намалювавши мудре обличчя Ганемана, автор ліг би на газон і пізнав справжній гомеопатичний дзен.

57 Тут ми вже припиняємо віддавати належне прозорливості Ганемана й зауважуємо, що будь-які симптоми можуть «бути схожими» на будь-які симптоми, особливо якщо це стосується типового нездужання – пітливості, утоми, болю в м’язах, підвищення температури, сонливості, дратівливості й іще десятків, якщо не сотень ознак. Саме тому в медичних університетах вивчають диференційну діагностику – навичку розрізняти хвороби, які мають щось подібне між собою. Навичку, якої герою нашої історії трохи бракувало.

58 https://bit.ly/3rXR9zN

59 https://bit.ly/3dL4xlE

60 https://bit.ly/3rV91eQ

У цій частині читачі натраплять на велику кількість інформації про фармацевтичні препарати. Усе викладене є особистою думкою автора, яка підкріплюється численними посиланнями на наукові публікації. Читачам варто знати, що на теренах України вживання слова «фуфломіцин» у контексті лікарського засобу є предметом судових позовів.

Саме тому автор категорично наголошує, що всі препарати, згадані в другій частині (та й в усій книжці загалом), не є фуфломіцинами. Вони – не фуфломіцини. Не фуфломіцини вони. От усі решта – може, і фуфломіцини. Але тільки не ті, які зібрані в книжці. Тут – заповідник нефуфломіцинових препаратів. Вони дібрані зовсім за іншими критеріями. Не тому, що вони смішні, безглузді й бездоказові. Зовсім не тому.

Розділ 6 Радянський спадок, або Пігулки з ракетного палива

Як добре відомо частині читачів (і про що з величезним інтересом дізнається інша їх частина), добрий дідусь Сталін узяв «СРСР із сохою, а віддав з ядерною бомбою». Автор не претендує на абсолютно точне відтворення цитати, а ґуґлити не збирається суто з ідеологічної примхи. А проте загальний сенс передано цілком зрозуміло: з 30-х по 50-ті роки ХХ століття радянська імперія справді здійснила величезний поступ у науково-технічному розвитку. Автор не вдаватиметься до детального аналізу, а наведе лише очевидний факт. У країні, основні потужності якої було кинуто на «оборонку», де генетика й кібернетика мали «дещо» табуйований статус, говорити про розвинену фармацевтичну промисловість – важко. У країні, де слова сивочолого члена Політбюро, виголошені з трибуни, було заборонено піддавати сумнівам і критичному аналізу, де академіком можна було стати за обіцянку створити для Сталіна еліксир вічної молодості, не могло бути адекватної доказової медицини.

У реальності СРСР дуже швидко почав пасти задніх у галузі розробки нових ефективних ліків, а значна частина фармацевтичної сировини закуповувалася в інших країнах (наприклад, в Індії), бо власні потужності були зайняті куванням перископа для чергової атомної субмарини. Перемноживши все зазначене вище, отримаємо найкращу у світі країну для створення неефективних, смішних, а іноді й шкідливих препаратів. Але хімічні сполуки створюються і розпадаються. А от колективна свідомість – річ набагато інертніша.

Тому деякі «ліки», хай які безглузді, намертво вкорінились у мізках і лікарів, які їх призначають, і пацієнтів, які їх із задоволенням приймають.

Автор наведе лише кілька прикладів того, що зміг із себе вичавити «вєлікій і магучій». Цей розділ можна вважати палким привітом усім, хто сумує за системою Семашка і ковбасою по 2,20. Мілдронат

Мілдронат (мельдоній) синтезували в 1970-х роках, коли постала потреба в утилізації ракетного палива (у доброї хазяйки нічого не пропадає) 61. Згідно з інструкцією, він має лікувати від серцево-судинних хвороб, травм голови, енцефаліту та покращувати працездатність 62. Ця панацея масово застосовується в пострадянських країнах, але світового визнання набула лише після низки допінг-скандалів.

Один з основних аргументів захисників мілдронату – те, що його внесено в допінговий список WADA (Міжнародний антидопінговий комітет), а отже, він щонайменше впливає на тіло (ну, хоч якось!). Але це не зовсім так. Щоб стати допінгом, речовина не повинна мати доведеного ефекту 63. Достатньо теоретичної ефективності й факту вживання її спортсменом усупереч вимогам «спортивного духу».

Тобто один учений розписує на папері міфічні чудодійні ефекти, спортсмени радісно мілдронат приймають – і отримують дискваліфікацію. Фактично тільки за нечесні наміри 64.

Ніде в документах WADA про доведену ефективність мілдронату не йдеться. Доводити щось – узагалі не їхня функція. Є «наукова» стаття вченого, значить, можливий теоретичний ефект.

–Хто цей учений? – запитаєте ви.

Професор Вілніс Дзерве.

Він є АБСОЛЮТНО незалежним дослідником і фінансово НІЯК не пов’язаний із компанією Grindeks. Ну, тобто сам учений жодних конфліктів інтересів не розголошує. І ми йому віримо, він же європеєць, урешті-решт!

До речі, ось його фото та інтерв’ю в журналі «МІЛДРОНАТ Ексклюзив» (і календарик у подарунок)65.

Ще він їздить в Україну та Узбекистан з лекціями про мілдронат. Також читав лекцію про цю речовину у посольстві Латвії в Литві 66.

Потім доповідає перед кардіологами СНД на конференції компанії Grindeks (читачі нізащо не здогадаються, який препарат вона випускає) 67.

Для тієї самої компанії він читає лекції в Ризі 68. А ще безкоштовно розповідає про мілдронат у Молдові, про що безкоштовно пишуть деякі російські газети. Звісно, Східною Європою та Середньою Азією він катається за власний кошт, беручи відпустку. Просто з любові до науки.

Що ж конкретно він написав як учений?

Про мілдронат є низка статей (переважна кількість – дослідження на тваринах, решта – хвалебні трактати з СНД), але головний козир – серйозна англомовна публікація – належить перу саме пана Дзерве 69.

Під час експерименту вчені спробували довести, що мілдронат допомагає людям із серцевою патологією переносити тяжкі фізичні навантаження. У першому ж читанні викликають стурбованість таємничі зникнення пацієнтів у перебігу дослідження.

Спочатку заявлена кількість пацієнтів – 512.

У таблиці 3 їх уже 471.

У таблиці 5–470.

У таблиці 6–472.

Куди поділися 40–42 піддослідних, учені не розповідають. Не хочеться думати, що помандрували в край вічного мілдронату…

З такими ляпами про якусь достовірну науку говорити не можна (хто дасть гарантію, що пацієнти зникли не тому, що своїми показниками псували мілдронату статистику?).

Заявлена мета дослідження – «оцінити ефективність і безпечність мілдронату». Далі в тексті публікації згадується, що «профіль безпечності різних доз у цьому дослідженні не аналізувався».

Отже, ми спокійно робимо висновок, що мети дослідження не досягнуто.

Учені виявилися талановиті, і конкурси в них були цікаві. Тому наступним етапом вони вирішили посадити піддослідних на спеціальні велотренажери й змушували тих крутити педалі, засікаючи, через який час виникне стенокардія (різкий біль за грудиною через брак кисню в серцевому м’язі).

Цікаво, що в деяких пацієнтів ця цифра складала 0 секунд. Тобто на тренажер їх садовили вже зі стенокардією (і, мабуть, фіксували скотчем).

Це дослідження проводили в 74 клініках чотирьох країн (колишнього СРСР). Для кожного, хто бачив клінічні випробування, очевидно, що така затія дуже дорога й організаційно складна. Фармацевтичні фірми для цього оплачують послуги спеціальних дослідницьких агенцій.

Але, звісно, не в нашому випадку. Уся апаратура й ліки – на ентузіазмі і за власний кошт (очевидно). Бо про джерело фінансування в праці нічого не вказано (хоча навіть про його відсутність слід писати, згідно з умовами видавця журналу) 70.

Наукові публікації про ефективність мілдронату серед людей – це доволі низькосортний науковий продукт осіб з нерозкритими фінансовими інтересами. А якщо немає якісних публікацій – нам залишається лише вірити на слово людям, які присягаються, що мілдронат усіх рятує. Тіотриазолін

Його було зачато в надрах Запорізького медичного інституту в 1980-х.

Якщо ви вважаєте, що за 30+ років уже можна було б зрозуміти, як тіотриазолін працює 71, то ви помиляєтеся, бо окремі публікації про нього повняться фразами типу «деякі вчені вважають» (так-так, мабуть уся Кремнієва долина сушить голову).

Якщо коротко: тіотриазолін «діє» абсолютно на всі ланки енергетичних реакцій у клітині. Хоча як саме – ніде не сказано.

Статті про цей препарат іноді можна знайти навіть на PubMed 72. І це позитивний факт. Враження трішки псує те, що українські дослідники тіотриазоліну такі освічені, що не здатні написати англійською три речення без монструозного машинного перекладу, внаслідок якого взагалі незрозуміло, що вони досліджували і що малося на увазі.

Публікацій російською й українською значно більше, і їх принаймні можна читати, не турбуючись про психіку.

В одному з метааналізів (великий огляд літератури) 73 стверджується, що прийом тіотриазоліну зменшує тривалість стенокардії та підвищує фізичну витривалість у пацієнтів із серцевими хворобами. Дослідники, щоправда, наводять лише відносні величини: наприклад, тривалість фізичного навантаження збільшилася на 10 %. Це може означати, що замість 10 секунд бігу пацієнт тепер пробігає 11. Що з клінічного погляду є доволі сумнівним успіхом.

Але це все й не має аж такого значення, бо в метааналіз, крім загальнодоступних публікацій, включили ще якісь таємничі «дані виробника», які повністю ніде не публікувалися. З тим самим успіхом автор цієї книжки міг би розповісти, що його сусід по дачі давав поросяті тіотриазолін, і в результаті у тваринки відвалилося хрюкало. Ці дані ніде не публікувались, але можна повірити й без них, чи не так? Оксолінова мазь

Ще один продукт генія – дідуся Леніна, покликаний боротися з імперіалістичними вірусами, які викликають застуду.

Мастиш нею ніс – і створюєш надійний бар’єр від будь-яких збудників. Узагалі розуміння інфекційного процесу винахідниками оксолінової мазі – надзвичайно кумедне й зворушливе.

Схоже, вони вважали, що вірус грипу залітає лише в ніздрі. У рот – ніколи. Стоїть такий вірус на губі і твердо каже: «Не зайду!». Бо якщо це не так, то оксоліновою маззю треба додатково добряче змащувати і ротову порожнину теж.

Здавалося б, що ця розробка тепер живе лише у вологих мріях марксистів, але не так давно в медіа почали з’являтися нові рекламні матеріали, де стверджують, що оксолінова мазь надзвичайно науково обґрунтована. І що існують клінічні дослідження її ефективності 74.

Ідеться про дослідження 1960-х на якихось міфічних дітях Москви, Львова й Кишинева. Вони були не засліплені, не рандомізовані, методика їх проведення не описана ніяк. Нас запевняють, що оксолінова мазь зменшує захворюваність на ГРВІ на 40–50 %. Це дуже круто, бо щороку на ГРВІ в кожній країні світу хворіють мільйони людей. Поза сумнівом, такі приголомшливі результати мають позначатися на епідеміології! На щастя, це дані, які ми можемо перевірити, взявши за аксіому, що на теренах СРСР оксоліновою маззю користувалися, а решта світу про неї не знала (насправді – не знає й досі) 75 76.

У РСФСР в епідсезон 1967/68 років середньотижнева захворюваність ГРВІ на 100 тисяч населення складала 608 випадків. У Великій Британії в той самий період – 340 випадків. У РСФСР у 1970 році – 905 випадків. У Великій Британії в 1970-му – 720 випадків.

Нічого собі! Виходить, оксолінова мазь справді впливає на захворюваність грипом! Тільки не в той бік, як заявляють її продавці. Смішно, але якраз до запуску цієї мазі в продаж захворюваність на ГРВІ в СРСР була меншою, ніж в усі наступні роки 77.

А захворюваність на грип почала спадати тільки після розпаду Радянського Союзу.

То де ж він, цілющий ефект оксолінової мазі? Де всі ті люди, кому допомагало? Той, що народжує кров

Саме так, не багато не мало, перекладається назва «гематоген».

Хтось може подумати, що цей смаколик давно загинув смертю хоробрих. Але він не тільки вижив під час еволюційного добору, а ще й продається в кожній аптеці і навіть на «Амазоні» за 14 баксів штучка! 78

Крім того, гематоген – це не лише «дуже смачний», а ще й офіційно зареєстрований лікарський препарат 79 для лікування анемії й «загального зміцнення організму».

То чи лікує гематоген анемію (малокрів’я)?

В інструкції 80 кількість заліза в препараті не вказано, фармакокінетика (а отже, і засвоєння умовного заліза) не досліджувалася. Жодних праць, навіть давніх, про ефективність гематогену немає.

Зате є дані, що залізо з коров’ячого альбуміну (діюча речовина гематогену) всмоктується в кишці погано 81. Дуже дивно, що такий «лікарський засіб» пройшов реєстрацію без жодних клінічних досліджень.

Корекція анемії гематогеном – суто риторичне питання.

А чи «зміцнює» він організм? Щоб зрозуміти філософію гематогену, треба трохи зануритися в історичний антураж голодних післяреволюційних часів, коли все, що можна було наздогнати і з’їсти, вважалось якщо не лікарським засобом, то біологічно-активною добавкою.

Ну і, звісно, ніхто не виливав би в каналізацію декалітрів крові, які лишилися після забою рогатої скотини. Продуктом утилізації крові й став гематоген, який був покликаний зміцнити змучені тіла будівників комунізму.

Минуло близько дев’яноста років, і те, що вважалося тоді манною небесною, сьогодні не видається таким уже поживним продуктом.

Порівняно з гематогеном, у снікерсі більше калорій, жирів і білка й менше вуглеводів. Коштують вони однаково. Про смак говорити не будемо – це питання завжди дискутабельне. АТФ-лонг

АТФ (аденозинтрифосфат) – головний носій енергії в організмі людини, яка утворюється й руйнується в кожній клітині постійно. Препарат, який часто застосовують щодо кардіологічних та інколи неврологічних пацієнтів.

За даними виробника, ці таблетки «допомагають нормалізувати енергетичний обмін». І це трохи дивує.

Для контексту: в тілі людини в окремий момент перебуває приблизно 100 тисяч мг АТФ, при цьому кожна молекула йде на повторну переробку і використання 500–700 разів на добу 82. Тому максимальна доза АТФ-лонг (60 мг) ніяк не може суттєво вплинути на енергетичний баланс людини.

На тему АТФ-лонг вітчизняними дослідниками (зокрема, професорами, чиїми іменами нарікають науково-дослідні інститути) написано десятки статей і навіть захищені дисертації. В усіх публікаціях учені відстоюють ефективність препарату.

І це при тому, що ніхто з них не знає, що саме відбувається з пігулкою після того, як пацієнт її ковтає, бо виробник фармакокінетики не вивчав.

Смішно, але ще у 2012 році 83 закордонне незалежне рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження встановило, що АТФ у таблетках – біонедоступний. Тобто з кишок у кров не всмоктується. Зовсім. Проходить транзитом і виходить в унітаз.

Якщо читач після сприймання інформації цього розділу на мить замре, він почує шелест. Це сиплеться цілий шар вітчизняної науки.

61 https://bit.ly/2r06Hqc

62 https://bit.ly/2HwastP

63 https://bit.ly/2HZKAY6

64 https://bit.ly/2HULBmS

65 https://bit.ly/2FjGS8P

https://bit.ly/2r2RcxC

66 https://bit.ly/2qWSAlx

67 https://bit.ly/2Hymkv8

68 https://bit.ly/2Hx4KM7

https://bit.ly/2Hx4GvR

69 https://bit.ly/2JuhHmm