Медицина доказова і не дуже

Текст добавлен: 26 июня 2025, 03:54

Текст книги "Медицина доказова і не дуже"

Автор книги: Андрій Сем'янків

Жанр:

Медицина

сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 13 страниц)

Фармацевтична компанія, хай навіть її продукція допомагає рятувати здоров’я, не є благодійною установою. А розробка антибіотиків є однією з найменш фінансово привабливих ініціатив. Саме тому кількість нових класів цих препаратів на ринку останніми десятиліттями прогресивно зменшується.

Із цією проблемою в деяких країнах намагаються боротися системно: видають патенти на оригінальний препарат на 25 років замість 10. Або знижують податкове навантаження на фірму-розробника за умови, що заощаджені кошти підуть на розробку нових ліків.

У цій площині, так само, світ не обходиться без курйозів. У 2017 році в США компанія Allergan передала одному з індіанських племен могавків шість патентів на свої краплі для очей. Річ у тому, що термін патентів на оригінальні краплі добігав кінця, а значить, невдовзі ринок наповнився б дешевшими генериками. Індіанські резервації мають особливий статус суверенної недоторканності, маючи, наприклад, виняткове право в деяких штатах займатись гральним бізнесом. Прийнявши у володіння патенти, плем’я надало компанії Allergan ексклюзивні права виробляти за ними краплі, отримуючи за це по 15 мільйонів доларів на рік. При цьому прибутки компанії лишалися б десятикратно більшими, а конкуренція була б неможливою. Подальші судові позови зруйнували прекрасну й дотепну патентну схему. Але це не змінює моралі історії: приватні фармацевтичні компанії підуть на що завгодно заради захисту власних прибутків. І це не прикро чи аморально, це просто одна з реальностей світу.

Очевидно, що в такому разі нам не варто покладатися на вчасну появу нових антибактеріальних препаратів. Слід навчитися користуватися наявними ресурсами оптимально ефективно.

Хай як дивно, але подолання зростаючої антибіотикорезистентності мікроорганізмів – завдання і лікарів, і пацієнтів.

Відповідальність медиків – не допустити поширення резистентної нозокоміальної (внутрішньолікарняної) флори. Ви можете здивуватись, але мікроби, що мешкають у лікарняних установах, неабияк відрізняються від своїх «вуличних» родичів, навіть якщо належать до одного штаму. Живі істоти завжди пристосовуються до особливих умов свого ареалу існування. А у випадку мікроскопічних істот (унаслідок їх швидкого розмноження й обміну генами) – пристосовуються надзвичайно швидко. Оскільки в лікарнях усі поверхні обробляються антисептичними засобами, а більшість хворих отримують антибактеріальні препарати, мікроби швидко виробляють механізми захисту від цих речовин. Водночас бактерії воюють за життєвий простір не лише з нами, а ще й між собою. Тому, якщо з двох сусідніх популяцій одна не встигне пристосуватися до вбивчих ліків і зникне, друга хутко збільшить свою популяцію вдвічі, займаючи тепер вільний простір після колишнього супротивника. Для людей це означатиме збільшення лінії фронту.

Саме тому, згідно із сучасними уявленнями, кожна медична установа мусить регулярно проводити бактеріологічні посіви з пацієнтів та з поверхонь приміщень, а отримані дані – укладати в бактеріологічний паспорт, щоб знати свого ворога та його слабкі сторони. Це дозволяє оптимізувати наявну протимікробну терапію.

Крім того, за багатьох інфекційних хвороб бажаним результатом є ерадикація, тобто повне знищення збудника, оскільки багато пацієнтів після одужання продовжують носити на собі невелику, але потенційно загрозливу популяцію мікробів, що пережили лікування. А значить, можливо, отримали резистентність до антибіотиків, якими їх намагалися вбити.

Відділення, у яких водяться особливо стійкі й смертельні мікроорганізми (інтенсивна терапія, серцево-судинна хірургія, опікове відділення тощо), отримують спеціальний «закритий статус». Бо безконтрольне переміщення персоналу неминуче призводить до поширення резистентних штамів по всій лікарні.

Лікарі користуються спеціальними керівництвами з антибактеріальної терапії. Однією з головних їхніхзадач є стримувати медиків у призначанні найбільш потужних препаратів кожному своєму пацієнту, аби «перестрахуватися». Мало того, що це є невиправданим з раціонального та фінансового боку. Головне: зростання резистентності серед мікробів неминуче. Тому в резерві медицини мають лишатися потужні антибіотики, які бактерії зустрічають рідше, а відтак, є до них більш вразливими.

Менш помітне, але не менш важливе завдання стоїть перед пацієнтами: не лікуватись антибіотиками на власний розсуд. Уявімо типовий випадок: грип у зимовий сезон. Дуже багато громадян схильні «пропити курс» антибактеріального препарату, щоб швидше одужати. Причому його вибір у «найкращому» випадку ґрунтуватиметься на рекомендації продавця в аптеці (чиїх мотивів ми не знаємо, але можемо підозрювати гіпотетичну фінансову зацікавленість), а в найгіршому – на власному світогляді, сформованому останньою побаченою рекламою. Оскільки грип спричинюється вірусом, жодні антибіотики на нього не подіють. Зате подіють вони на абсолютно нормальну флору в носоглотці пацієнта. Тут автору слід зробити маленький відступ і повідомити, що «нормальною» мікрофлора є за обмеженого поширення в організмі. Бо навіть невидимий стафілокок здатний заподіяти цілком видиму шкоду, якщо його концентрація на квадратному сантиметрі слизової збільшиться в тисячу разів. Тепер уявімо, що безглуздий, у нашій ситуації, антибіотик винищить колонію стрептококів біля мигдалика. І цим дасть більшу свободу для росту стафілокока. До того ж ті мікроби, які виживуть, цілком здатні сформувати резистентність до нашого препарату. І коли через два тижні пацієнт підхопить ускладнення грипу у вигляді вторинного запалення легень, вибір ефективних лікарських засобів для нього виявиться значно вужчим. І навіть після одужання він продовжить носити в собі хижу колонію резистентних мікробів і передаватиме їх родичам і друзям через поцілунки, обійми й спільні чашки. Ситуація хоч гіпотетична, але трапляється в реальності щодня. Міфи навколо антибіотиків

Те, що тема антибіотикотерапії – надзвичайно важлива і чутлива, означає, що навколо неї створюється багато містифікацій, вигадок, маніпуляцій, які тільки більше заплутують і без того непросту проблему.

Наприклад, більшість із нас твердо знають і свято вірять, що алкоголь та антибіотики – несумісні.

Але в цьому твердженні більше міфу, ніж правди. Автор знайшов щонайменше дві легенди, які пояснюють вищезазначений постулат.

За однією з них10 міф виник під час Другої світової війни. Через високу вартість виробництва пеніциліну його масово екстрагували із сечі пролікованих солдатів (більше 50 % пеніциліну виводиться з організму в незмінному вигляді). Оскільки в шпиталях британським солдатам дозволяли пити пиво, об’єми сечі значно зростали. Це збільшувало кількість роботи з перегонки й очищення пеніциліну. Тому командуванням було поширено інформацію, що суміш алкоголю й антибіотиків небезпечна.

В іншому джерелі 11 йдеться про 1950-ті. Антибіотики почали широко застосовувати в лікуванні гонореї та сифілісу. Але коли пацієнт на курсі зловживає алкоголем – він з вищою імовірністю вступає в статеві акти, а значить, продовжує інфікувати партнерів і лише відтерміновує власне одужання. Тому лікарі пустили байку про несумісність, щоб пацієнти до кінця прийому антибіотика (інакше кажучи, до повного знищення збудника) мали менше спокус стрибати в гречку.

Так корисна брехня стала спершу байкою, потім легендою, а тепер – істиною, у якій ніхто не сумнівається (принаймні у вітчизняній свідомості).

Наприклад, на сайті Британського національного інституту здоров’я 12 з цього приводу сказано буквально: «Не пити алкоголь під час хвороби чи приймання ліків – непогана ідея. Але навряд чи помірне вживання алкоголю викличе проблеми, якщо ви приймаєте типові антибіотики».

Однозначно ніколи не можна змішувати алкоголь і метронідазол / тінідазол. Пояснюючи професійним сленгом, така комбінація призводить до накопичення ацетальдегіду та погіршення загального стану пацієнта. Простою мовою: вам буде дуже-дуже-дуже погано. Щоб уявити наскільки, просто знайте, що метронідазол використовували для лікування алкоголізму, викликаючи за його допомогою відразу у спраглих до «вогняної води». Від себе автор хоче також зауважити, що метронідазол виводиться з організму протягом певного часу. Тому, якщо ви випили останню таблетку курсу зранку, а ввечері вирішили трохи розслабитися, – краще відмовтеся від цієї ідеї. Насправді ліпше взагалі почекати пару днів, перш ніж починати випивати знову.

Подібний ефект несумісності інколи (хоч і рідко) може бути в алкоголю та цефалоспоринів / ко-трімоксазолу. Алкоголь разом з лінезолідом збільшує ризик лінезолідової гепатотоксичності (ураження печінки).

Але часом ефекти взаємодії можуть бути неочікуваними: комбінація еритроміцину та алкоголю приводить до пришвидшення всмоктування спирту в кишківнику, що може викликати сильніше сп’яніння від звичної дози улюбленого напою 13.

Загалом це весь перелік застережень.

Для чого авторові займатися пропагандою пияцтва серед людей, які приймають антибіотики? Повірте, цього ніхто не мав на меті.

Але є дуже важливий складник успішного лікування багатьох хвороб, про який, на жаль, часто забувають: комплайнс пацієнта до терапії. Інакше кажучи: чи буде пацієнт ретельно виконувати те, що йому прописали й рекомендували, а чи «заб’є» на умовні пігулки на півдорозі. Так от, комплайнс цей то більше погіршується, що більше різних незручностей (хай і дрібних) супроводжує лікування. Якщо таблетку треба пити шість разів на день, пацієнт імовірніше перестане це робити, ніж якщо тільки один. Якщо треба одразу й назавжди відмовитися від смаженого, гострого, жирного, солодкого, мучного і молочного, пацієнт навряд чи буде строго дотримуватися дієти. Набагато легше почати з того, щоб не їсти білого хліба, а тільки чорний, відмовитися від жирного крему, але дозволити собі шоколад тощо. Так само деякі пацієнти можуть пропустити чергову пігулку антибіотика, якщо йдуть на вечірку, де буде спокуса випити алкоголь. Або взагалі можуть перенести нагальне лікування на «після свят». Значно менше шкоди буде від келиха вина чи пляшки пива, спожитих протягом антибіотикотерапії.

Автор щосили сподівається, що цю інформацію сприймуть адекватно, а не як виправдання зловживання без міри. Якщо ви можете відмовитися від алкоголю взагалі – зробіть це вже сьогодні. І, звичайно, щодо всіх питань про здоров’я консультуйтеся зі своїм лікарем.

Ще одна велика група міфів стосується алергічних реакцій.

Неймовірно велика кількість людей упевнені, що мають алергію на пеніцилін чи якийсь інший антибіотик.

Автор спішить запевнити: переважна більшість у цій кількості помиляється.

За даними наукової літератури, близько 10 % усіх пацієнтів повідомляють про алергію до пеніциліну. При цьому 90 % з них такої алергії насправді не мають 14.

Частина хворих знають про свою алергію з розповідей батьків. Хтось має сплутані спогади з дитинства. Інші свого часу неправильно оцінили власний стан. Бо якщо після прийому антибіотиків починає нудити або з’являється висип – це не є залізним доказом алергії. Більша частина побічних дій антибіотиків має зовсім інші механізми та не пов’язана з гіперчутливістю.

Чому пацієнтам не кажуть про це в лікарнях?

Лікарі недостатньо знають про алергію на антибіотики й рідко консультуються в колег із цього приводу 15. Маються на увазі американські лікарі, бо вони й самі це визнають. Але сумнівно, що ситуація на наших теренах відрізняється.

Тепер цікаве. Припустімо, у вас справді був епізод істинної алергії на антибіотик. Протягом десяти років у 80–90 % пацієнтів ця алергія зникає 16. Тобто пацієнти можуть абсолютно спокійно знову приймати той самий препарат, причому ризик нової алергії у них приблизно такий самий, як і в людей без жодних проблем у минулому.

Усе це не шалені ідеї якихось фріків від медицини. Ту саму позицію поділяють Центр із контролю та профілактики захворювань США 17 та Американська академія алергології та клінічної імунології 18.

Чи є щось погане в тому, що на пацієнтові стоїть клеймо «алергія», навіть якщо її немає? Мінусів надзвичайно багато.

Примітка про алергію на антибіотики в історії хвороби пов’язана з більшою кількістю антибіотикотерапії, більшою кількістю інфекційних ускладнень, більшим ризиком отримати неправильний антибіотик 19.

Пацієнти з «алергією» на пеніцилін проводять у лікарнях на 10 % більше часу, ніж люди без подібної стигми 20.

І найголовніше: через псевдоалергію пацієнту часто призначають антибіотики другої лінії (так би мовити, «запасні» варіанти). А це призводить до їх надмірного використання і глобального зростання резистентності 21.

Тобто через міф про алергію на антибіотики в кожного з нас зростає шанс у майбутньому (дуже недалекому) не вилікуватися від більш-менш серйозної інфекції.

Автор закликає всіх, хто впевнений, що має непереносимість одного чи кількох антибіотиків, звернутися до алерголога, щоб той, провівши проби й тести, допоміг розставити всі крапки над «і».

Крім того, автор закликає лікарів не вірити пацієнтам на слово (не тому, що вони погані, а тому, що люди можуть помилятися). Перевіряйте все, що вам до снаги перевірити. Стежте за актуальними публікаціями.

Ще одне питання, яке просто не можна оминути увагою, – додаткові препарати, які пацієнт отримує разом з призначенням антибіотиків.

Зараз автор спробує відобразити хибну «логіку», якою, на жаль, досі керуються деякі лікарі. Отже, хворий починає приймати антибактеріальний препарат. Є ймовірність, що ці ліки знищать не лише шкідливі мікроорганізми, а й ті, що тихо і мирно живуть у кишківнику протягом усього нашого життя і працюють нам на благо. Аби підтримати бідолах, призначається пробіотик. Крім того, антибіотики можуть викликати алергічні реакції. Тому краще буде, якщо пацієнт одразу паралельно розпочне пити протиалергійні антигістамінні. Крім того, смерть корисних бактерій (про яку вже згадувалося) послабить захист на бар’єрах організму (слизових і шкірі), що може стати причиною мікозів. Значить, наступний препарат, який треба додати, — протигрибковий, з профілактичною метою. Ну, а оскільки тепер хворий приймає асортимент невеликої сільської аптеки, ми починаємо переживати за його внутрішні органи, зокрема за печінку, чому й мусимо призначити який-небудь гепатопротектор.

Отже, замість одного антибіотика, який був справді потрібен, бідолашний пацієнт приймає щонайменше п’ять препаратів (і повірте, це ще далеко не кінець потенційних призначень). Такі «схеми» лікування не мають нічого спільного з доказовою медициною, наукою, здоровим глуздом і людяністю. Ба більше, вони заводять пацієнта в таємниче й небезпечне царство поліпрагмазії. Поліпрагмазія – це практика одночасного призначення великої кількості різних ліків. І це не є якимось однозначно поганим явищем. У деяких випадках без чотирьох-п’яти-шести препаратів не обійтися. Але стосується це, майже завжди, тяжких пацієнтів, які перебувають у лікарні. Річ у тому, що ліки, які ми приймаємо, не знають, що вони – ліки від певних хвороб. Кожна така сполука – хімічна речовина зі специфічними властивостями. І коли фармацевтична фірма розробляє препарат, вона досліджує фармакокінетику (що відбувається з препаратом в організмі) та фармакодинаміку (як препарат впливає на організм) конкретно цього препарату. Якщо в кровоносній системі одночасно з’являються п’ять нових хімічних сполук, вони можуть взаємодіяти одна з одною, або ж організм може почати поводитися інакше, ніж якщо така речовина була б одна. Подібні ефекти взаємодії множаться в геометричній прогресії з кожними новими ліками, які пацієнт приймає одночасно. І спрогнозувати, до чого це призведе, часто буває дуже важко (хочеться сказати – «неможливо»). Тому поліпрагмазія – необхідне зло для тих випадків, коли інакше діяти не можна.

Але рутинне призначення антибіотиків – точно не одна з таких ситуацій. Оскільки ми зачепили увагою протигрибкові препарати (хай і в контексті антибіотиків), хочеться розповісти про них трохи більше.

Авторові пригадується історія з власного життя, коли під час лікування одного неінфекційного захворювання йому призначили флуконазол (чи не найпопулярніший протигрибковий препарат). Призначили без показань, профілактично, щоб «гриби не напали». Після першої доби прийому розвинувся дисгідроз: палець, на якому була обручка, рясно вкрився пухирцями. Цей стан у сімейній традиції автора отримав назву «кукумберіт» (від англ. Cucumber – «огірок»). Флуконазол полетів у смітник, а разом з ним щез і дисгідроз.

Історія не надто приємна, але дуже репрезентативна. Скільки разів вам, дорогі читачі, призначали протигрибкові препарати профілактично? Наприклад, щоб «прикритися від антибіотиків»?

Насправді ситуацій, коли протигрибкові з доказових позицій слід призначати профілактично (не для того, щоб лікувати мікоз, а щоб його попередити), – доволі небагато. Здебільшого це стосується пацієнтів з тяжкими захворюваннями крові, деякими великими операціями в черевній порожнині, тих, хто отримує препарати для пригнічення імунітету (наприклад, після трансплантацій) 22.

У наших реаліях, на жаль, протигрибкові призначають занадто часто. А призводить це до того самого роду проблем, що й при неправильній антибіотикотерапії.

За даними більш ніж десятирічної давності, до 5 % деяких грибків уже були нечутливими до флуконазолу. А попереднє використання цього препарату збільшувало шанси зростання резистентності грибів у майбутньому в 2,5 раза 23.

Як це екстраполювати на сучасний день і вітчизняні реалії, автор не знає. Але, спостерігаючи призначення флуконазолу направо й наліво, можна множити ризики на 5–10.

Однак на профілактиці проблеми лише починаються. Як визначити, кого справді треба лікувати від мікозів?

Річ у тому, що гриби живуть на нас (і в нас) – постійно. Тому, коли під час рутинної здачі аналізів знаходять гриби, наприклад у сечі, – це не є діагностичним критерієм кандидозу, який потрібно лікувати. Важливим є титр (концентрація) грибків і наявність реакції тканин тіла на грибки. Інакше ми ризикуємо боротися з невинною грибковою колонізацією (живуть собі та й живуть, нікого не чіпають) замість інфекції 24.

Тисячі пацієнтів на рік отримують призначення протигрибкових препаратів «просто так», коли без них можна було чудово обійтися.

Центр із контролю та профілактики захворювань США наголошує, що до протигрибкових препаратів слід ставитися так само, як і до антибіотиків:

не призначати будь-кому;

визначати чутливість (надзвичайно складно в українських реаліях);

робити корекції доз і тривалості;

користуватися відповідними гайдлайнами 25.

Резистентність грибків – страшніша за резистентність бактерій. Просто тому, що кількість винайдених протигрибкових препаратів у рази менша за кількість антибіотиків. Нерозумними, недоцільними призначеннями ми тільки прискорюємо палаючий потяг, який і так несеться невідомо куди.

Еклектичний розділ можна підсумувати так.

Антибіотики не є чарівною паличкою. Їх призначення, на відміну від стійкого переконання суспільства, вимагає професійного тренування й досвіду. Чинні антибіотики постійно і незворотно втрачають свою ефективність. Кількість нових антибіотиків щороку прогресивно зменшується. Ми зможемо виграти додатковий час для людства, тільки якщо всі разом діятимемо раціонально та відповідально.

Якщо вам здається, що найбільш імовірний варіант апокаліпсису – це повстання роботів або ядерна війна, подумайте ще раз. Мікроскопічна смерть – уже навколо. Не давайте їй додаткових переваг.

5 Практика свідчить, що серед людей часто трапляються непорозуміння стосовно назв препаратів. У кожного лікарського засобу є Міжнародна непатентована назва (МНН), яка позначає діючу речовину. Наприклад, антибіотик амоксицилін / клавуланова кислота. Коли його було винайдено, фірма, яка мала патент, запустила в продаж оригінальний препарат під брендовою назвою «Аугментин». Пізніше на ринку з’явились генеричні препарати з різними назвами: «Амоксиклав», «Амоксил» тощо. Але кожен із препаратів містить діючу речовину амоксицилін / клавуланова кислота. При пошуку інформації щодо ефективності якогось препарату доцільно використовувати його МНН.

6 https://www.pnas.org/content/115/25/6506

7 https://goo.gl/8jdFUH

https://goo.gl/8jdFUH

8 https://goo.gl/3Au5Zo

9 https://www.cdc.gov/hai/organisms/cre/

10 https://goo.gl/5jqbl9

11 https://goo.gl/fEBEhU

12 https://bit.ly/2OvBg68

13 https://goo.gl/dR7ame

14 http://bit.ly/2KXXJnp

15 https://wb.md/33zk5Ch

16 http://bit.ly/2DCm8Lj