Текст книги "Медицина доказова і не дуже"

Автор книги: Андрій Сем'янків

сообщить о нарушении

Текущая страница: 12 (всего у книги 13 страниц)

Розділ 20 Мистецтво помилятися Як помиляються лікарі?

Доказова медицина – не фікція, а об’єктивна реальність. І всі, хто ставиться до неї упереджено презирливо, обдурюють насамперед самих себе. Радянська й пострадянська освіта, як продукт авторитарного періоду історії, базувалася на авторитетах. Слово академіка / професора / діяча давно забутих часів – закон. А тим паче, якщо це слово написане в книжці.

Як у лікарів, так і в пацієнтів, які доказової медицини не сприймають, стоїть ментальний блок: «мене так навчили – я так роблю – я бачу, що це допомагає!». Для чого читати чуже словоблудство, особливо якщо воно закордонне? Там, за морями, ліки інші, пацієнти інші, взагалі все – інше. Чи я дурний, щоб не довіряти власним очам і досвіду?

Такі люди послуговуються передусім типовим «дворовим» менталітетом. Не впевнений у собі? Задню даєш? Ти що, «за базар не вивезеш»? Усі нормальні дівчата й хлопці знають, що Акела ніколи не схиблює. (А якщо схиблює, значить, так і хотів.) Саме нездатність визнати власну неправоту, неможливість спокійно слухати інших, безкінечна впевненість у власному досвіді призводять до того, що люди по спіралі дедалі глибше опускаються в надра безумства.

Щодо власного досвіду є одна повчальна історія.

У часи Другої світової війни американці багато воювали авіацією (скидали бомби). І їхній повітряний флот постійно втрачав літаки. Для захисту від зенітних гармат на літаки вішали броню. Але в бомбардувальника є критична маса для зльоту. Тому бронювати все підряд не вийде – не лишиться місця для бомб. Відтак треба обирати, куди саме наварювати листи сталі. Заслужені інженери здійснили аналіз ушкоджень літаків, яким вдалося повернутися з бомбардувань на домашні аеродроми. Виявилося, що найбільш продірявленими були крила. Отож цілком логічно броню посилювали саме на крилах. Але літаки падали з тією самою частотою. А потім з’явився пан Єйбрехем Вальд і сказав сакраментальну річ:

Навіть коли крила пошматовані в лахміття, літаку якимось дивом вдається прилетіти назад. Значить, ці ураження не критичні. А от куди встрелили «загиблих» літаків – ми не знаємо, бо не бачимо їх. Логічно припустити, що броню треба вішати на неушкоджені ділянки. Бо коли снаряд потрапляє, наприклад, у кабіну, такий літак падає в море і не доступний для аналізу. А коли не потрапляє – літак вертається додому з цілою кабіною.

Інженери все зрозуміли й дослухалися. Літаків стало повертатися в рази більше.

Ця когнітивна помилка називається survivalship bias – упередження виживання.

Спираючись на власний досвід, і в сиву давнину, і в часи розквіту наукової медицини ХІХ–ХХ століть, і сьогодні лікарі схильні робити ту саму помилку. Вони частіше звертають увагу на успішні приклади й досліджують переважно їх (тимчасом як абонентів кладовища може ставати дедалі більше). Це природно: кому хочеться розповідати про свої помилки й тим паче ретельно в них колупатися? Але уроки історії вчать, що дуже часто це хибний шлях.

Саме тому позитивний досвід якихось дій сам по собі ще не дає жодної гарантії, що так треба робити й надалі. Натомість колективний досвід з аналізом великого масиву всіх даних (доказова медицина) проливає більше світла на природу явищ.

Звісно, доказова медицина також не застрахована від упередження виживання, але різко зменшує таку ймовірність. Це як демократія – жахлива форма правління, але найкраща з тих, які нам доступні. Як помиляються пацієнти?

У ХІХ столітті у Франції жив собі був мсьє Мішель Шаль. Провідний геометр своєї доби. Член Паризької (і десятка інших) академії наук. Лауреат Медалі Коплі (аналог Нобелівської премії того часу). Він навіть придумав свою теорему про композицію руху (хоч убийте, автор не уявляє, про що вона). Безсумнівно, пан Шаль був інтелектуалом, а згідно з відгуками сучасників – ще й великим патріотом.

У якийсь момент доля звела його з паном Врен-Люка. Малоосвіченим пройдисвітом, який страшенно любив історію. Коли в Люка не вийшло стати літератором, а бажання писати не зникло, він вирішив заробити грошей, фальсифікуючи листи історичних діячів. І листів цих, до речі, за своє життя він підробив понад 25 тисяч штук. І саме в особі Шаля він знайшов того, кому підробки можна було вигідно продавати.

Люка швиденько втямив, що мсьє Шаль фанатіє від усього французького, і почав фабрикувати листи ще інтенсивніше. З його фальшивок, наприклад, випливало, що закон усесвітнього тяжіння відкрив Паскаль (француз), а сер Ньютон (англієць) просто сплагіатив ідею. Шалю такі звістки були як бальзам на душу. З-під пера Люка з’являлися все нові й нові листи від Шекспіра, Клеопатри, Цезаря й багатьох інших. Особливий треш – це лист Марії Магдалини воскреслому Лазарю, у якому вона розповідає про мудрий народ галів (давні французи) і про те, як з їхніх земель світло науки проллється на весь світ. Додаткової пікантності авантюрі надавало те, що всі діячі минулого листувалися винятково французькою.

Папір Люка брав зі старих книжок (з королівськими французькими гербами, і це нікого не дивувало). А оскільки сировини було малувато, більшість листів написані на огризках раритетного паперу дуже дрібним почерком.

Мало того, що Шаль усе це купував, так він ще й оприлюднив листи з метою довести всьому світові велич своєї Батьківщини. І протягом двох років сварився з усією Європою, з піною коло рота відстоюючи істинність фальшивок. При цьому навколо нього сформувалося ціле наукове лобі прихильників.

Доба була темна, безінтернетна, але з часом вдалося добути оригінали почерків деяких діячів минулого й порівняти їх з підробками мсьє Люка. Крім того, як людина без особливих талантів, пройдисвіт навіть не вигадував текстів, а просто передирав із тогочасних книжок цілі абзаци, а потім підписував іменем потрібної особи. Коли афера викрилася, на голову Шаля завалився сором воістину галактичного масштабу.

Цікаво, що тогочасна хімічна експертиза так і не змогла спростувати автентичність використаних у листах чорнил. Мабуть, мсьє Люка щось-таки вмів.

Мораль цієї історії дуже проста. Коли людина дуже хоче в щось повірити, вона вірить. Не вдаючись до здорового глузду, мозок (особливо розумний) знайде тисячу виправдань для найдурнішої дурні. Навіть талановитий науковець, на жаль, може бути повним йолопом.

Посмакуйте ще раз, у які нісенітниці повірив Шаль. Чи такою безглуздою тепер здається віра в гомеопатію, фуфломіцини та біоенерготерапію?

Люди помічають усе, що підтримує їхню точку зору. Люди відкидають усе, що їй суперечить. Зокрема тому, що визнавати свої помилки завжди важко. І що довше людина мандрує царством бузкових єдинорогів, то менш імовірно вона колись поверне на тверду й рівну дорогу фактів.

Розділ 21 Присутність відсутності Absence of evidence is not evidence of absence

Ця фраза, хоч і здається претензійною, має неабияке значення для різноманітних заливань помиями, що трапляються і в межах наукової спільноти, і серед пересічних користувачів медичних технологій. Дослівно вона перекладається так: «Відсутність свідчень не є свідченням відсутності». На практиці це має приблизно такий вигляд.

На сцені двоє співрозмовників: професор Жирний і професор Курсив.

– Наша нова розробка , препарат «Дурнобіол» , підвищує рівень інтелекту всіх , хто його приймає.

— Перепрошую , але якого … дива ви це стверджуєте? На основі чого?

– «Дурнобіол» п’ють усі співробітники нашого науково-дослідного інституту, і всі відзначають просвітлення в мозку.

– Але які є наукові свідчення ефективності «Дурнобіолу»? Я не бачив жодної публікації!

– Жодні публікації не потрібні , ми й так бачимо ефект. А ви , якщо не згодні , доведіть (науково!) , що «Дурнобіол» не працює. Відсутність доказів його ефективності не доводить , що він нее фективний. Шах і мат!

Завіса.

Подібні діалоги трапляються значно частіше, ніж хотілось би, і часто зовсім не в такій приязній манері. І, на перший погляд, фінальний аргумент Жирного – залізобетонний. Ну, справді, коли бесідують учені мужі (чи дами), найперший обов’язок кожного – підкріплювати свої твердження доказами (у медицині зазвичай – даними експериментів). І якщо Курсив каже, що «Дурнобіол» не працює, то хай доводить! Можливо, він просто не ознайомлений із дослідженнями на користь «Дурнобіолу»? Можливо, такі дослідження ще не здійснені, але з’являться за рік-два? Можливо, сучасна квантова фізика ще не має достатньо потужностей, аби сконструювати спеціальний апарат «Дурнометр», який тільки й може виміряти ту кляту ефективність? Так, усе це цілком можливе (з поправкою на ймовірність подібних пояснень). І так, з погляду логіки, аргумент Жирного – досконало стрункий (на цьому моменті автор мурчить, мов кіт, через свій незграбний каламбур).

Але тим-то прикладна наука й відрізняється від чистої філософії, що не всі дедуктивні умовиводи є корисними.

Можна століттями вести диспути на тему «Що таке особистість, свідомість, душа» тощо. А можна домовитися, що саме ми у своїй пісочниці називатимемо свідомістю (і нам по цимбалах, що таке та свідомість «насправді»), потім – придумати, що ми називатимемо «хворобами свідомості», далі – винайти пігулки й успішно лікувати психічні розлади. А в цей час філософські диспути навіть не наблизяться до свого завершення!

Наука працює не з матеріальним світом як таким, а радше з його моделями. Моделі ніколи не тотожні світу, вони є його спрощеними інтерпретаціями. Відтак наука постійно користується деякими спрощеннями, щоб досягти поступу й нових результатів.

Одним із таких спрощень і «правил великого пальця» є принцип «Тягар доказів лежить на тому, хто висуває позитивне твердження». Його сутність непогано сформулював британський філософ Бертран Рассел в аргументі, який пізніше назвали «Чайник Рассела»:

Якби я припустив, що між Землею і Марсом є порцеляновий чайник, який обертається навколо Сонця по еліптичній орбіті, то ніхто не зможе спростувати моє твердження, якщо я буду обачним, щоб додати, що чайник занадто малий, аби бути виявленим навіть нашими найпотужнішими телескопами. Але якби я таке сказав (оскільки моє твердження не може бути спростовано, бо це неприйнятно щодо презумпції людського розуму сумніватися в цьому), я певен, що воно справедливо вважалося б дурницею 363.

Однак ми розвинемо аргумент трохи далі. Незалежно від того, вважатиме хтось небесний чайник дурницею чи ні, доводити його відсутність буде безкінечно дорого і довго, а користі від цього чайника людство не отримає. Тобто лишиться в мінусі без варіантів.

Автор усвідомлює, що абстрактний чайник не надто відлунюється емоційно серед читачів.

Тому краще уявити на його місці яку-небудь… м-м-м… речовину, яка нібито має лікувати онкологію. Наприклад, камелін 364. Переконливих свідчень про його ефективність у загальному доступі немає (можливо, вони сховані в секретному підземному бункері Лаврентія Берії?). Але на наші інтелігентні зауваження виробник взяв би й гепнув: «А ви доведіть, що камелін не лікує рак». А за тим виробником уже вишикувалась мільйонна черга інших торговців повітрям. І бадягу кожного з них ми змушені би були спростовувати. Очевидно, що це займе весь час і всі ресурси до загибелі Всесвіту та ніколи не увінчається успіхом. Таким чином, до самого кінця часу-простору, шахраї мали би право лікувати безкінечні покоління онкохворих камеліном. Порахуйте втрачені марно гроші, прикиньте, скільки мільярдів років життя кануть у безодню передчасно, жахніться. Це і є «Чайник Рассела» наяву.

Якось так виходить, що «Відсутність свідчень не є свідченням відсутності» – чудово працює в абстрактних логічних побудовах. Але коли застосовується в медицині (принаймні в обґрунтуванні ефективності лікування), цей принцип може відкрити портал у пекло.

Отже, на тому, хто робить позитивне твердження (камелін лікує рак, «Дурнобіол» покращує інтелект), і лежить весь тягар обґрунтування та пошуку доказів. І якщо йому ніяк не вдається таких доказів знайти, то ми спокійно можемо вважати відсутність свідчень про ефективність «Дурнобіолу» свідченням відсутності ефективності «Дурнобіолу».

Якби медичний дискурс працював іншим чином, то автор мав би повне право із серйозним виразом обличчя затирати вам про невидимих єдинорогів, які здатні лікувати облисіння. Не бачите невидимок? А ви доведіть, що їх нема!

363 https://shrtm.nu/Wf9s

364 https://bit.ly/3rY0Yhk

Розділ 22 То хто знає істину?

Читачі, які дійшли до цього розділу, не пропускаючи попередніх, уже могли здогадатися про ставлення автора до пошуків істини (або Істини, або «істини») у контексті медицини. Природничі науки (і медицина зокрема) майже ніколи не дають 100 % точних відповідей на поставлені питання. Але навіть за такої неточності люди здатні отримувати користь від здобутих знань.

Отож у парадигмі доказової медицини ми маємо сотні й тисячі досліджень, які можуть давати іноді діаметрально протилежні висновки щодо ефективності лікування, поширеності захворювання, ризиків і переваг різних втручань тощо. То як із цим бути? Летальність серед пацієнтів із захворюванням Х не може становити одразу і 10, і 25 %. Так само очевидно, що хірургічне втручання при цьому захворюванні не може одночасно бути ефективним і неефективним. Урешті-решт ми виходимо до питання «То хто знає істину?».

Очевидно, що висновки, отримані під час одних досліджень, ближчі до істини, ніж інші. Так само очевидно, що різні дослідження не є рівноцінними між собою. Одні з них – якісніші, інші – більше страждають від упереджень і помилок дослідників. Отже, усе, що нам потрібно зробити, – це навчитися відрізняти «хороші» дослідження від «поганих». Насправді дуже часто це легше сказати, ніж зробити. Цілком можливо також, що серед сотень досліджень, які стосуються певної теми, кожне може містити в собі маленьку частинку тієї самої істини. Але через фрагментованість інформації ми не завжди можемо побачити цілісну картину. У межах доказової медицини існує багато інструментів, покликаних упоратися з цими викликами.

З розділу, який стосується дизайну клінічних досліджень, читачі вже знають, що найменшу цінність зазвичай мають дослідження спостерігального характеру, коли дослідник лише описує те, що відбувається, і не має впливу на процес лікування або діагностики. Більш цінні дослідження – експериментальні зокрема – рандомізовані контрольовані подвійно-засліплені, коли дослідники максимально контролюють умови, у яких пацієнтові надається допомога.

Але в ієрархії доказовості можна піднятися ще на один щабель. Для цього існують метааналізи та систематичні огляди літератури. Дослідники, які виконують подібні роботи, не проводять експериментів самотужки. Натомість вони відстежують та збирають літературу щодо конкретної теми. Після того вони оцінюють доступні публікації щодо їхньої відповідності доказовим стандартам (наприклад, можуть дібрати лише рандомізовані дослідження з кількістю учасників понад 200, а всі дрібніші рандомізовані та будь-які обсерваційні дослідження – відкинути). У кожному випадку вимоги до включення публікації в метааналіз будуть різними, залежно від багатьох чинників: поширеності захворювання, опцій лікування, передбачуваної ефективності терапії тощо. Урешті зазвичай залишається кілька десятків високоякісних досліджень, результати яких за допомогою статистичних методів компілюються воєдино. Це дозволяє узагальнити дані й створити загальне бачення щодо ефективності певних втручань або ліків. Метааналізи й систематичні огляди літератури завжди дають точніше уявлення про ту саму медичну «істину», яку ми всі шукаємо. У контексті цього не можна не згадати Кохрейнівську бібліотеку – найпотужнішу базу даних, що містить систематичні огляди з багатьох медичних питань. Автори таких оглядів виконують справді титанічну роботу, вони відділяють зерно від полови, даючи можливість лікарям не потонути в безоднях медичної періодики. Однак ця бібліотека, хоч і є неоціненно важливою для медичних спеціалістів, не може змусити жодного лікаря працювати згідно з доказовими стандартами. Стаття в бібліотеці – усього лише інформація. А от те, що цю інформацію треба брати до уваги, мають рекомендувати профільні асоціації. На пострадянському просторі професійні асоціації є лише слабким відблиском того, чим реально може стати професійна спільнота. В Україні такі асоціації здебільшого займаються організацією конференцій, тренінгів та інших освітніх заходів. На заході професійні медичні асоціації займаються ліцензуванням лікарів, розборами судових позовів у галузі медицини, створенням фахових рекомендацій. Останній пункт зараз цікавитиме нас найбільше.

Уявімо, що Американська професійна асоціація кардіологів вирішила розробити рекомендації для своїх колег щодо того, як оптимально лікувати інфаркт міокарда. Для цього вони створять спеціальну експертну панель, члени якої здійснять широкий огляд літератури, що стосується інфарктів. Експерти визначать перелік запитань, на які необхідно отримати відповіді, щоб лікувати інфаркти якнайкраще. Потім вони засідатимуть багато разів, сперечатимуться, обговорюватимуть, аби консенсусно ухвалити спільні рекомендації. Ці експерти чудово знають, що різні публікації мають різну наукову цінність. Саме тому в кожному якісному протоколі лікування є ієрархія доказовості. Кожне твердження оцінюється з позиції рівня доказів та сили рекомендації.

Рівень

Тип доказів

1А

Систематичні огляди та метааналізи рандомізованих контрольованих досліджень

1В

Окремі рандомізовані контрольовані дослідження

2А

Систематичні огляди та метааналізи когортних досліджень

2В

Окремі когортні дослідження

3А

Систематичні огляди та метааналізи досліджень «випадок-контроль»

3В

Окремі дослідження «випадок-контроль»

4

Опис серії випадків

5

Експертна думка (зокрема заснована на фізіологічних дослідженнях)

Зверніть увагу на останній, п’ятий, рівень доказовості. Найвидатніше світило науки, найрозумніший академік та нобелівський лауреат зі своєю експертною думкою, яка базується на багатому досвіді, професійній інтуїції, теоретичних засадах (або дослідженнях на тваринах чи в пробірках), – перебуває на останній сходинці. Це дуже контрастує з нашою традицією, де слово умовного професора є майже завжди законом (навіть якщо йде врозріз із науковими доказами). З першого погляду не очевидно, добре це чи погано. Чи може окремий експерт ухвалити рішення, яке йде врозріз із доказовими даними, і виявитися правим? Авжеж, може! Але чи часто подібне трапляється? З іншого боку, маємо повно випадків, коли світила виступають за гомеопатію, біоенерготерапію, призначають фуфломіцини й записують спільні відеоролики з екстрасенсами. Рівні доказовості – додатковий запобіжник, покликаний уберегти окремого спеціаліста від скоєння страшних помилок.

Інша система координат, яка використовується в клінічних гайдлайнах, – сила рекомендацій.

Рівень

Опис

Докази

Прикладне значення

А

Сильна рекомендація

Рівень доказів 1, або послідовні результати рівня доказів 2–4

Медики мають слідувати цій рекомендації завжди, крім випадків, коли є чітка та обґрунтована альтернатива

В

Рекомендація

Рівень доказів 2–4 з переважно послідовними результатами

Загалом медики повинні дослухатись рекомендації, але бути напоготові щодо появи нових даних, та мають бути чутливими до думки пацієнта

С

Опція

Рівень доказів 2–4, але результати не послідовні

Медики мають бути гнучкими в прийнятті рішень, а бажання пацієнта мають відігравати суттєву роль

D

Опція

Рівень доказів 5

Медики мають розглянути всі можливі альтенативи рекомендації та звертати увагу на появу нових даних у літературі. Бажання пацієнта мають відігравати суттєву роль

Тут варто звернутися до всіх, хто досі вважає, що лікування «за протоколами» перетворює лікаря на робота і забирає в нього можливість вільно використовувати свій багаж досвіду, знань і критичного мислення. Очевидно, що це так не працює. Сильні рекомендації рівня А трапляються в протоколах не так часто, як хотілося б (читачі можуть повірити, що в практичній діяльності лікарю завжди приємно працювати, коли він має чіткий алгоритм дій). Але що менше переконливих і цінних досліджень проведено щодо певної медичної проблеми, то нижчим є рівень доказовості і то слабшою буде рекомендація професійної асоціації, яка готувала гайдлайн. І то більшу роль відіграватимуть знання і якості окремого лікаря, оскільки він отримує дедалі ширшу свободу дій. Крім того, що менш доказовими є лікування або діагностика, то більшу відповідальність має брати на себе пацієнт.

Пацієнт!? – зазвучать обурені голоси. Але він не є спеціалістом, то чому має щось вирішувати? Тому, що його здоров’я – це завжди його особиста проблема. Лікар може дати пораду пацієнтові (іноді дуже сильну пораду), він має показати всі варіанти розвитку подій (що станеться, якщо пацієнт дослухається поради, і що – коли не дослухається), лікар мусить (у випадках, коли це можливо) розповісти пацієнту про ймовірності можливих ризиків та потенційних результатів лікування (бажано у відсотках, якщо подібна статистика доступна). Але тільки пацієнт, отримавши професійну консультацію лікаря (чи багатьох лікарів, якщо захоче), може зробити вибір щодо лікування.

У кожної психічно здорової людини вже голова мала б іти обертом від кількості викладеної інформації, а головне – від її заплутаності. Рандомізовані дослідження, публікації, академіки, шарлатани, сумнівні ефекти, науковці, підтасовки – і так безкінечно. То як усе це узгоджується одне з одним?

Для кращого розуміння медичної реальності у ХХІ столітті автор хоче запропонувати схему власної конструкції під кодовою назвою «ДДД». (Під сполученням «медична технологія» маються на увазі ліки, операції, маніпуляції, діагностичні тести, розмови з психотерапевтом або що завгодно, якщо воно застосовується до людей з медичною метою.)

Як бачите, схема складається з трьох частин: доказовість означає наявність у медичних публікаціях статистично обґрунтованих свідчень про ефективність технології (тобто що вона має ефект, відмінний від плацебо); доцільність – це коли користь від застосування технології переважає над її ризиками чи недоліками; і, нарешті, дозволеність – це просто папірець (ліцензія, дозвіл на використання, ухвалення регуляторним органом – назвіть як хочете). Очевидно, що на перетині цих кіл перебуває ідеальна медична технологія: вона допомагає покращувати або зберігати здоров’я, вона дозволена на території певної країни, також її застосування є виправданим, бо користь переважає над можливими негативними ефектами, а співвідношення ефективності й вартості є прийнятним. Така медична технологія справді була б ідеальною. І очевидно, що в нашому недосконалому світі далеко не всі технології дотягують до подібного високого стандарту. Одним словом – маємо те, що маємо. Але що ж ми маємо?

Для простоти деякі можливі варіанти медичних технологій (на прикладі ліків) наведено в табличці:

Ідеальна технологія (антибіотики)

Хороший препарат, не зареєстрований в Україні (наприклад, хіміотерапевтичний)

Дієвий препарат, але ефект його незначний (озельтамівір)

Щось невинне (настій ромашки)

Типовий фуфломіцин

Доказовість

+

+

+

−

−

Доцільність

+

+

−

+

−

Дозволеність

+

−

+

+

+

Низка препаратів (велика кількість, щиро кажучи) мають усі три важливі характеристики. Так, ми знаємо, що антибіотики, коли застосовуються за чіткими показаннями, є дуже дієвим засобом для боротьби зі смертю. Так-так, велика частина всіх здобутків медицини за останнє століття зумовлена саме успішною боротьбою з інфекційними хворобами. Насправді антибіотики виявилися такими крутими, що людство майже одразу почало ними зловживати (і продовжує це робити), чим, власне, ставить під загрозу своє виживання (про це можна прочитати у відповідному розділі цієї книжки).

Трохи гірше, якщо препарат виявився дієвим і рятівним, але недоступним на ринку певної країни. Усім читачам періодично траплялись історії в медіа про ліки, які можна придбати лише за кордоном. А частина онлайн-аптек в Україні спеціалізується саме на контрабандному ввезенні подібних препаратів. Найчастіше йдеться про хіміотерапевтичні (протипухлинні) засоби або ліки для осіб із орфанними (рідкісними) захворюваннями. Але принаймні якщо певний засіб був ухвалений FDA, то хоч і з труднощами й небезпеками, його все ж таки можна дістати. (Часто – на свій страх і ризик. При купівлі «сірих» препаратів ніхто не може гарантувати, що вони зберігалися за необхідних умов або що вони взагалі не є підробкою.)

Ситуація стає цікавішою, коли ми стикаємося з препаратами, які доведено мають ефект, вільно продаються в аптеках, але приймати їх немає майже ніякого сенсу. Хіба таке буває? На жаль, буває. Одним із яскравих прикладів є засіб «Озельтамівір». Багато хто зараз здивовано стенув плечима. Але більшості читачів він точно відомий за подіями 2009–2010 років, коли у світі тривала пандемія грипу A H1N1 (більш відомого у колах інтелігенції під елегантним нікнеймом «свинячий»). Тоді «Озельтамівір» став міжнародною зіркою – одним із небагатьох засобів, здатних полегшувати перебіг грипу. Він закуповувався у великих кількостях, що спершу сприймалось як перемога, а пізніше – як типова зрада. Залишимо за дужками питання про його ефективність серед осіб із надзвичайно тяжким перебігом хвороби (пацієнту, який перебуває в реанімації на межі життя та смерті, особливо нема чого втрачати). Але що «Озельтамівір» міг запропонувати бідолахам, які хворіють типово? За даними дослідження, яке з’явилося через п’ять років після закінчення пандемії, цей препарат у середньому зменшував тривалість симптомів грипу приблизно на одну добу 365. При цьому, згідно з публікацією, ефект не випадковий, а статистично достовірно пов’язаний з дією препарату. Отож ми маємо доказові ліки, дозволені до використання, та не дуже доцільні. Звісно, хворіти 4 дні – краще, ніж 5. Але чи коштує цей останній день симптомів грипу кілька сотень гривень? Добре, для когось така вартість узагалі не є проблемою. Однак сам «Озельтамівір» серед побічних ефектів може викликати нудоту й головний біль. То що ми врешті виграємо?

Тепер настала мить, коли автор просто змушений висвітлити дуже контроверсійний і (на його щиру думку) ганебний аспект сучасної доказової медицини: появу бездоказових ліків у протоколах лікування. І мова не про вітчизняні протоколи, де можна знайти різноманітне фуфло. У 2020 році в медичних колах відбувся інформаційний вибух – не атомного масштабу, звісно, але серед вітчизняних медиків, які стежать за профільною періодикою, спалахнули гарячі суперечки. Спілка Європейських асоціацій ринологів, себто «вухогорлоносів» 366, оприлюднила свої офіційні рекомендації щодо лікування риносинуситів (гайморити, фронтити і под.) 367. І, о диво, у цих рекомендаціях знайшлося місце і для фітотерапевтичних препаратів, і навіть для гомеопатії! А сталося так тому, що в журналах існують наукові публікації, які стверджують ефективність названих препаратів. Звідки такі статті беруться – окрема цікава історія. Зараз же варто розібратися зі скандальним протоколом. Експертна комісія ЛОРів керувалася ось якою логікою: ми знайшли статтю про ефективність гомеопатії проти якихось там шмарклів, ігнорувати існування таких свідчень ми не можемо, значить, мусимо включити гомеопатію в протокол. При цьому ми чудово знаємо (з усього масиву публікацій), що гомеопатія не працює. Тому діятимемо відповідно до порад дядечка Орвелла, описаних у «1984»: вдамося до дводумства. Гомеопатія буде в протоколі лікування, але ми зазначимо, що не можемо дати щодо її призначення жодних рекомендацій – ні «за», ні «проти». Отакі ми молодці, а ви, практикуючі лікарі, робіть як знаєте.

І, хай як дивно, лікарі трактують таку ситуацію досить по-різному. Для одних це – привід зайвий раз палахкотіти від обурення на тематичних форумах. Для інших – карт-бланш на призначення всякого непотребу своїм пацієнтам.

За бажання можна знайти й позитивні аспекти: лікарі тепер мають ще одну додаткову опцію лікування для тих пацієнтів, яким лікування не потрібне. Як читачі вже знають з розділу про антибіотики, одна із найбільших медичних загроз для людства в прийдешні десятиліття – щодалі більший розвиток у мікробів резистентності до антибіотиків. А резистентність з’являється тому, що призначаються не ті антибіотики, не тим, не тоді та не в тій дозі. Пацієнт із хронічним запаленням гайморових пазух – ідеальний промоутер антибіотикорезистентності. Він відчуває дискомфорт (і відчуває його регулярно). Дуже ефективного лікування не існує, доводиться чекати, коли наступить ремісія (період тривалого пологшення, коли симптомів немає). Антибіотики іноді можуть дещо зменшити тривалість загострення. Але ця потенційна користь зовсім незначна, як порівняти зі шкодою, якої подібне призначення завдає людству. Разом з тим, коли ми хворіємо, то менш за все готові думати про добробут майбутніх поколінь. Та ще і в глобальних масштабах. Тому пацієнт ХОЧЕ, щоб його лікували. І тут гомеопатія може бути помічною паличкою. Лікар випише «препарат», пацієнт його проп’є, і дуже часто відчує полегшення (чому він його відчує, можна прочитати в розділі про плацебо). Погодьтесь, це схоже на win-win стратегію.

Але. Завжди існує це неприємне маленьке «але». Єдине, чого можна досягти такою поведінкою, – закріпити в пацієнта переконання, що гомеопатія працює. А якщо лікар тривало вдаватиметься до таких трюків, то ніхто не убезпечить і його від віри в гомеопатію. На жаль, хвороби людські не обмежуються синуситами. Якщо авторитет гомеопатії росте, хто завадить використовувати її при артеріальній гіпертензії, інсультах, пухлинах? Тобто при тих захворюваннях, де ефект плацебо не працює? Таким чином, хоч міркування Спілки європейських асоціацій ЛОРів є цілком зрозумілими, на скромну думку автора, їх не можна виправдати. Пересічна людина не вдаватиметься в хитросплетіння побудови рекомендацій та призначень лікаря. Кожна згадка гомеопатії в професійних медичних настановах легітимізує її в очах лікарської та пацієнтської спільноти. Рухаючись у такому напрямку, ми ніколи не подолаємо мракобісся в медицині. Звичайно, зусилля на те, щоб освічити пацієнтів, щоб донести до них важливість раціонального та наукового підходу до власного здоров’я, будуть незрівнянно більшими. І взагалі – популяризація чогось розумного (і не дуже простого) – справа майже завжди невдячна. Але камон, ніхто й не обіцяв, що буде просто!

Автор, полемізуючи на цю тему з колегами не раз, дуже часто чув: «Але ж публікації про ефективність гомеопатії є? Доказові лікарі просто не можуть їх ігнорувати, бо це буде вже не науковий підхід». Для всіх поборників абсолютно неупереджених позицій можна запропонувати таку задачку.