Текст книги "Медицина доказова і не дуже"

Автор книги: Андрій Сем'янків

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 13 страниц)

Розділ 2 Медичні експерименти, або «Звідки така впевненість?»

Читач, який здолав перший розділ, на цьому місці закономірно хоче спитати: а ця книжка взагалі має стосунок до медицини, чи як? Спокійно, саме зараз ми зробимо плавний перехід від загальнонаукового пізнання до засад медичної науки.

«Британські вчені виявили, що ібупрофен викликає чоловіче безпліддя!» Знайомий тип заголовка? Пересічний читач пробіжить очима публікацію на сто слів, жахнеться і зробить для себе висновок: «Фарммафія знову нас убиває». Менш пересічний пройде за посиланням на джерело інформації (якщо його немає, новину треба одразу закрити й не читати). І довідається, що нічого подібного автори дослідження не стверджують. І взагалі, жоден чоловік участі в ньому не брав. Але саме дослідження, безперечно, відбувалось, і в ньому на клітинну культуру (статевої залози) справді впливали вищезазначеним препаратом. І діяльність клітин, які відповідають за репродукцію, справді пригнічувалася. То чи є правомірною новина, з якої ми почали? Якщо дані істинні – як їх можна екстраполювати на реальне життя?

Річ у тому, що хоч медичні науки базуються на тих самих принципах, що й інші, вони мають одну величезну відмінність: відсутність еталонного представника homo sapiens. Коли металурги визначають температуру плавлення свинцевого бруска, вони отримують фактично константне значення (за умови збереження однакових обставин експерименту). Хімічно чистий свинець має однакові фізичні властивості на Землі й на Плутоні, незалежно від шахти, де він був видобутий, і від національної належності дослідників.

Тепер давайте порахуємо концентрацію еритроцитів у двох випадкових перехожих. Вона може відрізнятися більш ніж на мільярд клітин у літрі крові, при цьому в обох піддослідних ці показники вкладаються в норму. Сама ж норма є досить відносною і залежатиме від віку, статі, раси 3 і референтних значень питомої лабораторії. Якщо піти далі й визначити стійкість цих перехожих до гіпоксії (кисневого голодування), то на нас можуть чекати абсолютно рандомні результати. Людина з нижчим рівнем еритроцитів може очікувано більше страждати від браку кисню, хоча може статись і зовсім навпаки. Можливо, обидва піддослідних відчують запаморочення вже за незначного зменшення концентрації кисню в атмосфері, а можуть і не помітити його зовсім. Ключ до цього парадокса – конфаундери (це слово ми в подальшому використовуватимемо часто). Тобто чинники, які впливають на результат дослідження, але яких експериментатори не оцінювали чи не враховували. У наших підопічних такими конфаундерами можуть бути: стан серцево-судинної системи, показники функції зовнішнього дихання, генетичні особливості судинної стінки та мітохондрій (структура в кожній клітині, яка відповідає за утилізацію кисню) і сотні інших відомих та невідомих параметрів організму. У цьому випадку ми навіть не беремо до уваги рівня добросовісності дослідників, які планують експеримент, збирають та інтерпретують дані.

Ви вже бачите, до чого хилить автор. Свинцевий брусок – набагато простіший і передбачуваніший, ніж найпримітивніша бактерія, тому що остання представлена більш різноманітною матерією, має складнішу структуру та генетично зумовлену варіативність. Що вже казати про людський організм? Саме тому від медицини в принципі не варто очікувати жодних стовідсоткових рекомендацій і тверджень, окрім чогось на кшталт «Мати дві ноги краще, ніж мати одну».

Тоді яким чином можливі пізнання й практична цінність у медицині? Дуже просто: учені-медики оперують імовірностями. Ми не можемо знати, як саме помірна гіпоксія позначиться на окремому індивіді, але можемо дізнатись, якими будуть ефекти в переважній кількості випадків. Але щоб здобувати подібні знання – необхідно здійснювати якісні клінічні дослідження.

Існує багато типів і кілька класифікацій клінічних досліджень. Головна суть у тому (не вдаючись у недоречні подробиці), що вони бувають обсерваційними – коли дослідник спостерігає й фіксує явища природного стану речей, та інтервенційними – коли дослідник створює необхідні контрольовані умови і проводить експеримент.

Ми вже домовилися, що всі організми різні, у передбачуваному діапазоні норми й непередбачуваному діапазоні патології. В ідеальному світі дослідники мусили б писати окремі енциклопедії щодо кожного мешканця планети. Покірно приймаючи нездійсненність останнього, учені вимушені замість усієї популяції досліджувати окремі вибірки з неї. Селекція вибірки – наріжний камінь будь-якого дослідження і головна передумова його практичної цінності.

Приміром, ми поставимо собі питання: як часто серед мешканців планети трапляється серпоподібноклітинна анемія? Це – генетично зумовлений стан, за якого в організмі виробляється гемоглобін нетипової структури, і через це еритроцити мають, замість нормальної форми «двоввігнутих оладків», характерні серпоподібні обриси.

Якби учасників експерименту набирали в Екваторіальній Африці, ми зробили б висновок, що така анемія трапляється чи не в 30 % населення. Те саме дослідження в США дало б результат у 0,02 %. Ці показники такі різні, що відповісти на наше початкове запитання не дозволяють. Лише тому, що наша вибірка із загальної популяції виявилася нерепрезентативною, тобто такою, що не відображає загального стану речей. Ми не можемо переносити дані з цих країн на ситуацію на планеті. Правильним підходом до дизайну цього дослідження було б дібрати учасників з усіх географічних зон та етносів пропорційно.

Так само не варто оцінювати гостроту нормального людського слуху серед працівників цеху важкого машинобудування або визначати середній рівень щастя населення країни, опитуючи респондентів у місцях позбавлення волі.

Обсерваційні дослідження, безперечно, є надзвичайно цінними, оскільки дозволяють зібрати «сирі дані» про стан речей, розпізнати нагальні проблеми, а у випадку медицини – визначити фактори ризику, зв’язок між різними станами і хворобами, описати характер різних патологій чи відобразити епідеміологічну обстановку. Перелік можна продовжувати ще довго, але звернімо краще увагу на методи, якими керуються лікарі, щоб дізнатись, як краще лікувати своїх пацієнтів, а саме – на інтервенційні дослідження.

Словосполучення «медичний експеримент» одразу відправляє нас подумки до фільмів жахів, моторошних кріпіпаст з інтернету та описів нелюдської жорстокості в концтаборах. Із цим нічого не поробиш, саме такий ореол створений сучасною поп-культурою. У суті своїй експерименти в медицині є абсолютно цивілізованим і єдиним методом, що дозволяє покращувати якість медичних послуг.

Ще з античних часів кровопускання вважалося чи не основним способом лікування різноманітних станів, від пневмонії до гіпертонічної хвороби. Уявіть, що ви – лікар, до якого на прийом прийшла пацієнтка з підвищеним артеріальним тиском. Кровопускання – ваш головний метод терапії, бо він є загальновживаним серед колег і, більше того, справді дає хворим полегшення. Пояснення цьому цілком раціональне: випускання деякої кількості крові із судин (скажімо, 500 мл) приводить до зменшення загальної кількості об’єму циркулюючої крові, що, своєю чергою, знижує силу, з якою кров тисне на стінки судин. Таким чином, маємо ситуацію, коли спосіб лікування ґрунтується не лише на вашому суб’єктивному вподобанні, а ще й на об’єктивному полегшенні стану хворих і має наукове пояснення. Тепер уявіть, що колега передав вам трав’яну настоянку, яку випробував на собі і яка, з його слів, дозволяє знизити артеріальний тиск без хірургічних процедур. Ви знаєте, що означений колега – фахівець у своїй справі й чесна людина. Випробовування нового методу на вашій пацієнтці не дає бажаних результатів: тиск знизився, але незначно, пацієнтка стверджує, що краще їй не стало, вона розчарована, що ви не вчинили звично для неї й не пустили їй кров. Які наукові висновки можна зробити?

Абсолютно жодних. Існує надто велика кількість можливих конфаундерів: можливо, доза настоянки – недостатня, конкретно ця хвора має генетично зумовлену стійкість до лікарських компонентів, вона упереджено ставиться до ліків і психологічно готова, що вони не спрацюють, ви скептично ставитеся до настоянок і заздалегідь упевнені в їхній неефективності, ви неправильно виміряли артеріальний тиск. Урешті-решт, можливо, цього разу тиск пацієнтки був таким високим, що і кровопускання не допомогло б? Щоб дізнатись об’єктивну істину, слід розробити методику дослідження, яка максимально мінімізувала б усі вказані чинники.

У спробах створити таку методику вчені дійшли до нинішнього міжнародного стандарту медичного експерименту: рандомізованих, плацебо-контрольованих, подвійних сліпих клінічних досліджень.

Звучить трохи заплутано, але на реальному прикладі ми переконаємося, що все просто й логічно 4.

Генітальний герпес – досить неприємна хвороба, яка до того ж швидко поширюється серед населення статевим шляхом. Час від часу фармакологи створюють нові противірусні препарати, покликані боротися з розповсюдженням недуги. Але чи допомагають вони насправді?

Щоб дізнатися це, учені проводять експеримент. Репрезентативність вибірки

Для дослідження добирають більше тисячі пар, які мають статеві контакти. Необхідно, щоб вибірка була репрезентативною, тому запрошують лише ті пари, де один з партнерів інфікований вірусом герпесу, а другий – здоровий (але природно чутливий до вірусу й може потенційно ним інфікуватися); пари, які сповідують моногамність (щоб бути певними, що здоровий партнер не інфікується «на стороні»); пари, які практикують захищений секс (ризик зараження має бути однаковим серед усіх учасників). Контрольованість

У протоколі дослідження заздалегідь прописуються всі терміни, процедури, лабораторні обстеження, критерії оцінки тощо. Учасникам дають безкоштовні презервативи (щоб несподіваний брак грошей не вплинув на результати експерименту). Процес дослідження в усіх парах має бути ідентичним. Плацебо-контроль

Учені порівнюють ефективність противірусного препарату (ПП) з ефективністю плацебо (препарат, який не містить лікарської речовини, найчастіше – цукор, або крейда у формі пігулки). Половина хворих (досліджувана група) отримуватимуть справжні ліки, а друга половина (контрольна група) – дурничку. Таким чином можна вберегтися від хибних висновків у випадках, коли людина приймала препарат, але насправді не підхопила вірусу герпесу з інших причин. Рандомізація

Виникає запитання: як справедливо розподілити пацієнтів на групи? Припустімо, що один з дослідників наперед має впевненість у противірусному препараті й хоче переконати в цьому решту. Він свідомо (або не дуже) здатний набрати в досліджувану групу пацієнтів з меншими проявами інфекції, або тих, у кого концентрація вірусу в організмі початково вища, або пари, більш схильні використовувати презервативи (у будь-якому дослідженні є людський чинник). Щоб уникнути підтасовок, пацієнти розподіляються в групи рандомно, тобто випадковим чином: підкиданням монетки, генератором випадкових чисел на комп’ютері чи в інший подібний спосіб. Подвійне засліплення

Щоб остаточно усунути означений вище людський чинник, ані лікарі, ані їхні пацієнти не знатимуть, що саме (ліки чи плацебо) вони застосовують у кожному окремому випадку. Для цього обидва препарати матимуть однакову форму, розмір, колір, пакування, кратність прийому. У дослідницькій групі призначається окрема людина («розсліплена»), яка єдина знає, хто що отримує. Саме «розсліплений» дослідник видає препарати «засліпленим», а вони вже роздають їх піддослідним. Тільки «розсліплений» дослідник знає, як відбувалася рандомізація. Збереження таємниці засліплення – головна умова об’єктивності висновків.

Після цього, власне, починається дослідження: пари живуть звичайним повсякденним (і статевим) життям, здорові партнери в одній групі приймають плацебо, а в другій – противірусний препарат. Після встановленого терміну вони проходять лабораторне й клінічне обстеження, а дослідники визначають, хто зі здорових партнерів інфікувався за цей час. Далі розкривається процедура рандомізації, і лікарі, нарешті, можуть порівняти, у якій із груп кількість нових випадків інфекції була меншою.

Виявляється, що серед тих, хто отримував противірусні ліки, генітальним герпесом захворіло четверо людей. А в групі плацебо – шістнадцятеро.

Чи означає це, що ліки точно допомагають вберегтися від інфекції? Звісно: ні. Ми вже домовлялися раніше, що в природничих науках жодні висновки не бувають стовідсотковими. Для правильної інтерпретації необхідно користуватись інструментами статистики.

Стривайте! Не поспішайте перегортати цю сторінку! Автор обіцяє, що не силуватиме вас займатися нудною математикою. Ну, хіба що зовсім трохи.

Нумо фантазувати про розібране нами дослідження. На його основі ми прагнемо здобути інформацію, корисну й придатну не тільки для піддослідних, а й для всієї популяції. Як вважаєте: чи можливо, що саме ті пари, які ввійшли в дослідження, не є репрезентативною вибіркою? Чи може бути таке, що всі вони (або значна частина) є носіями якогось таємничого й нерозшифрованого гена, що допомагає імунній системі боротися з герпесом? Або, можливо, їхній генотип дає противірусному препарату кращі умови для функціонування? А може, усі результати – просто збіг обставин, і якби ми залучили в дослідження мільйон пар, то різниці між ліками і плацебо не було б ніякої?

Правду кажучи, усі ці та решта неозвучених потенційних ситуацій є імовірними. Дослідникам лише треба визначити «наскільки». У чому й допоможе нудна математика. Не будемо занурюватись у формули, лише розберемося, чим вони можуть бути корисними.

Перед початком статистичної обробки вчені самі для себе обирають точність, тобто той рівень упевненості в результатах, який їх задовольнить, і позначають його в медичних публікаціях як «р». А потім розраховують, чи є отримані результати достовірними у вказаних межах.

Розгляньмо наше конкретне дослідження. Шанси підхопити герпес під час прийому противірусного препарату – у чотири рази нижчі, ніж якщо цього не робити (чотири випадки проти шістнадцяти). Показник «р = 0,05» означає, що, провівши таке саме дослідження 100 разів поспіль на різних вибірках пацієнтів, ми отримали б докази користі лікування 95 разів. І в п’яти дослідженнях виявилось би, що плацебо допомагає краще за ліки або має ідентичну ефективність.

Як трактувати це неправильно: «Противірусний препарат допомагає 95 % пацієнтів».

Як трактувати це правильно: «З імовірністю 95 % препарат працює. З імовірністю 5 % препарат не працює, а все, що ми спостерігали, – просто збіг обставин».

У нашому дослідженні, насправді, точність висновків ще вища: р = 0,008. Тобто ми можемо бути впевнені, що противірусний препарат ефективний з імовірністю 99,2 %.

Загальноприйнятою межею достовірності є менше 5 %, або, як це позначається в медичних публікаціях, р < 0,05. Тобто ймовірність випадковості результатів навіть у 5 % вважається недостатньою, а ефективність методу, який перевіряється, – недоведеною.

Читач може поставити справедливе запитання: чого ці високолобі дослідники не встановлять вищі стандарти, щоб упевнитись у результатах на 100 %?

На жаль, з такими вимогами математика не спрацює, бо організм людини – занадто складна штука з безліччю факторів, про які ми не маємо уявлення. Природа речей завжди лишає місце випадковості. Але погодьтеся, краще бути впевненим у чомусь на 95 %, ніж щоразу грати в «російську рулетку».

Автор має надію, що читач не надто нудьгував, читаючи цей розділ. Принаймні тепер ми усвідомлюємо межі пізнання в медицині. І наступного разу, коли в тексті буде зазначено, що певна методика або ліки ефективні, це означатиме приписку невидимими чорнилами: «З імовірністю не менше 95 %».

Тут можна зробити ще один неочевидний, але важливий висновок: стовідсотковий успіх обіцяють лише шарлатани.

3 https://bit.ly/3dI3eEf

https://bit.ly/3dI3eEf

4 https://bit.ly/2PzmGev

Розділ 3 Антибіотики

У другому розділі автор (у міру своїх здібностей) спробував пояснити, яка методологія стоїть за експериментом у медицині. Тепер настав час розібратись, як здійснюються клінічні дослідження в реальному світі, бо це справа мало того що непроста, а ще й максимально важлива для виживання людства в майбутньому.

Хибно думати, що для запуску фармакологічного препарату достатньо одного, хай навіть найякіснішого, дослідження. Краще уявити величезний процес, розтягнутий на роки, фінансований мільярдами доларів і висвітлений у десятках наукових публікацій.

Починається все з виявлення нової діючої речовини. Тут у науковців є два шляхи: шукати потенційно корисну речовину в природі (найчастіше в рослинах чи мікроорганізмах) або моделювати молекулу на комп’ютері, де відправною точкою слугуватимуть уже відомі сполуки й наші широкі (хоч і обмежені) знання людської біохімії та фізіології. Часом винайдення лікарського препарату є випадковим. Наприклад, силденафіл розроблявся як засіб від захворювань серця. А сьогодні він відомий чи не кожному під назвою «Віагра», яка допомагає самі-знаєте-від-чого. Або випадок, коли компанія Chemie Grünenthal намагалася здобути новий антибіотик, а натомість подарувала світу ефективний і безпечний снодійний талідомід.

Кожна з альтернатив розробки є високовартісною і в більшості випадків приреченою на невдачу. Але припустімо, що зорі стали сприятливо і в руках фармакологів опинилося щось теоретично корисне, яке ми для простоти називатимемо «ліки». Далі стартує кабала, відома як доклінічні дослідження. Науковці вивчають ліки in vitro, себто в пробірці. Впливають ними на мікроорганізми чи культури клітин, щоб упевнитись у наявності ефектів. У разі позитивного результату експерименти підносять на наступний щабель: залучають піддослідних тварин. І якщо деякі читачі одразу спохмурніли в праведному гніві, автор може порадити одразу перейти до спеціального розділу книжки «Етика», де ці й інші, не менш гострі, питання розглянуто детально.

Випробовування ліків на тваринах має безліч переваг, оскільки жодна культура в пробірці, навіть вирощена зі справжніх людських клітин, не здатна імітувати складну архітектуру живого організму. Без цього ми не могли би прорахувати всіх можливих взаємодій та ефектів (зокрема побічних) від лікарського засобу. Після завершення цього етапу науковці мають переконатися в потенційності лікувального ефекту й відсутності страшних побічних дій, як-от: зупинка серця чи дихання, неврологічні ураження, некроз (відмирання) шкірних покривів, часті анафілактичні реакції тощо. Але хай якими близькими генетично (чи морфологічно) тварини є до людей, не варто забувати, що кінцевим бенефіціаром ліків будуть саме люди. І ми точно ніколи не знатимемо всієї правди про ліки без клінічних досліджень у популяції homo sapiens.

Доклінічні дослідження, хоч часто залишаються в тіні й менше висвітлюються в літературі (хоча б тому, що на цьому етапі найчастіше трапляються невдачі, а хто в здоровому глузді захоче писати про свої фейли?), мають фундаментальне значення. І усвідомлення цього факту прийшло до нас через безліч трагедій.

Яскравим прикладом є історія згаданого вище талідоміду. Ліки, що позиціонувались як дієве та безпечне снодійне, швидко здобули популярність у Європі та США. Тим паче що побічні ефекти були рідкісними й незагрозливими. Однак через чотири роки після початку продажу медична спільнота забила на сполох. Почала ширитись епідемія народження дітей зі страшними вродженими вадами. Загалом близько десяти тисяч малюків з’явилися на світ без кінцівок, вух, очей. У кілька разів більше дітей мали тяжкі ураження внутрішніх органів. Виявилося, що препарат, цілком безпечний для дорослих, має катастрофічні тератогенні (порушення ембріонального розвитку) ефекти. Він потрапив у продаж лише тому, що такого розвитку подій ніхто не перевіряв на лабораторних тваринах. Учені не здогадались оцінити потомство піддослідних щурів. Вочевидь, не варто й казати, що тепер виявлення тератогенезу є одним із ключових завдань доклінічних досліджень.

Але ми йдемо далі. Наші уявні нові ліки успішно пройшли перевірку на можливу потенційну користь та відсутність страшних наслідків.

Починається перша фаза клінічних досліджень. До неї залучають кілька десятків здорових добровольців. Вони приймають експериментальний препарат у різних, але низьких дозах. Дослідники в цей час аналізують, що відбувається з ліками в організмі, як вони перетворюються й виводяться. А головне – чи є вони безпечними. Нам уже відомо, дякуючи тваринам, що ліки – несмертельні. Але якщо, приміром, добровольці всі як один скаржаться на жахливий головний біль або мимовільне сечовипускання – вкладати гроші в подальшу розробку немає сенсу. Понад половина препаратів успішно проходять цю перевірку.

І потрапляють у другу фазу клінічних досліджень – визначення ефективності. Кілька сотень пацієнтів з конкретними захворюваннями приймають ліки в терапевтичній дозі. Учені й лікарі вимірюють конкретний ефект і роблять висновок, чи можна речовину справді вважати дієвою. Третина досліджуваних сполук отримують таку оцінку.

Ну добре, уявімо, що якийсь новий протиастматичний засіб дістався цього етапу. Але чи потребує його медицина? Зрештою, в обігу вже є з десяток перевірених та ефективних речовин. Необхідно провести третю фазу досліджень. Кілька тисяч пацієнтів увійдуть у рандомізоване контрольоване подвійне засліплене клінічне дослідження (див. розділ 2), де їх розподілять на групи: досліджувана отримає нові ліки, а контрольній видадуть відомий перевірений ефективний препарат. А після завершення лікування порівняють результати двох груп. Якщо нові ліки виявляться такими само ефективними – у головному офісі фармацевтичної корпорації неодмінно буде банкет. Якщо ефективність нових ліків перевищить дієвість старих – компанія може бути впевнена в надприбутках найближчими роками.

Потім ліки запускають у продаж і паралельно із цим триватиме багаторічна четверта фаза клінічних досліджень: збирання інформації, відгуків, скарг – усього, що стосується препарату, усіх повідомлень від лікарів і пацієнтів.

Усім, кому небайдужа медицина, слід сприймати викладений вище текст як еталон, оптимальний порядок дій. На жаль, дуже багато препаратів (переважно це стосується вітчизняних розробок) проходили зазначені етапи дослідження лише на папері. Детальніше про це – у розділі «Радянський спадок».

І саме тут нам з площини наукової варто переміститись у площину фінансову. Бо, хай як дивно, розробкою і впровадженням нових препаратів займаються чи не завжди підприємства приватного сектору. Державні установи здебільшого здійснюють контроль і регуляторну політику.

Дізнавшись про процедуру розробки ліків, читач дуже приблизно, але може уявити, яку кількість часу, фінансів і людських ресурсів витрачають на проекти, більшість з яких ніколи не будуть реалізовані. А оскільки єдиною метою будь-якого приватного бізнесу є генерування прибутку, не дивно, що в разі запуску нового препарату бізнес буде зацікавлений у його інтенсивному продажі. Державні органи це також прекрасно усвідомлюють. Тому фірма-винахідник отримує патент на свою речовину і має ексклюзивне право на її виготовлення на термін близько десяти років (можлива деяка варіація, залежно від законодавчої бази). Цей препарат називається оригінальним. Після закінчення патентного терміну будь-які компанії можуть виготовляти ту саму речовину й продавати під іншими брендовими назвами. Ці препарати називаються генеричними, або генериками 5.

У цій схемі зиск отримують усі: фірма-винахідник має час «відбити» витрати на розробку; для людства, згодом, препарат стає доступнішим (генерики зазвичай дешевші від оригіналу). Але що робити, коли сама розробка препарату в принципі не може бути фінансово вигідною?

Мова піде про антибіотики, проблем з якими так багато, що автор виніс їх у назву розділу.

Чинні препарати проти артеріальної гіпертензії – актуальними будуть завжди. Так, різним пацієнтам краще підходять різні класи цих ліків. Так, можливо, у майбутньому, ми синтезуємо щось краще. Але, наприклад, блокатори кальцієвих каналів і завтра, і через сто років блокуватимуть кальцієві канали в серці. Просто сама структура серця не передбачає можливих змін найближчими мільйонами років.

Але справа зовсім інша, коли ми боремося з давніми невидимими організмами, старшими за нас на мільярди років. Ви вже здогадалися, що мова піде про бактерії. Винахід пеніциліну в Британії часів Другої світової війни став однією із запорук виживання мільйонів поранених (і однією з причин величезної різниці людських втрат між радянськими й союзними військами). Сьогодні багато мікробів, які трильйонами гинули після першої ж дози пеніциліну 70 років тому, пережовують і випльовують його майже не помічаючи.

Одна із характеристик живого – здатність адаптуватися – серед мікроорганізмів представлена чи не найяскравіше. Грибки, бактерії й віруси ведуть жорстоку хімічну війну між собою, війну, що не спиняється ані на мить ще відтоді, коли в океанах не було жодної рибинки. І саме здатність призвичаюватися, виробляти нові механізми захисту й контратаки робить бактерії страшним супротивником, а часом і корисним союзником для людства. (Загалом, щоб усвідомити своє місце у світі, людям інколи корисно звертатися до наукових даних. Загальна біомаса бактерій на Землі еквівалентна 70 мільярдам тонн вуглецю. Для порівняння: людство має біомасу в 60 мільйонів тонн вуглецю 6.)

Далі ми багато говоритимемо про антибіотикорезистентність – здатність мікробів протистояти антибіотикам, і про те, як ми, люди, на цю здатність впливаємо. Щоб не виробляти в читачів аж надто великого комплексу провини із цього приводу (хоча маленький комплекс провини автор був би радий створити), зробімо маленький відступ від основної оповіді 7 8.

У штаті Нью-Мексико є чудова печера під назвою Лечугілья, яка залягає на глибині півкілометра й простягається більш ніж на 200 кілометрів. Так сталося, що людина залізла туди лише через місяць після Чорнобильської аварії (це вказано тільки для часового референсу, не те щоби ті дві події були якось пов’язані причиново). А до цього печера була ізольована від навколишнього світу протягом чотирьох мільйонів років.

І там ніхто не мешкав, крім сталактитів і мікробів. Жодних слідів медичних представників, фармацевтів і дільничних лікарів.

Яким же був подив учених, коли виявилося, що практично всі бактерії були резистентними (стійкими) до сучасних класів антибіотиків. Зокрема й до синтетичних (тих, які створені хімічним шляхом, а не живими організмами). У деяких штамів виявили полірезистентність, себто стійкість до багатьох (максимально – до 14) різних сучасних препаратів. Особливо цікаво, що резистентність проявлялася до даптоміцину (один із найновіших за механізмом дії антибіотик на ринку) і до лінезоліду (основна наша зброя проти MRSA – злющого резистентного стафілококу, який вражає переважно пацієнтів у лікарнях, бо сам у тих лікарнях живе).

Не менш веселою була знахідка серед мікробів п’яти нових механізмів резистентності, з якими люди в клінічних умовах ще не стикалися.

Нашій цивілізації властиво присвоювати собі велич в усьому (навіть у власних провалах чи злодіяннях). Але зараз ми зі своїми антибіотиками видаємося трохи дикунами із загостреними кілками проти танків. Мікроби протягом щонайменше двох з половиною мільярдів років ведуть у своєму царстві війну, що не вщухає ані на мить. І ними відточені вже всі можливі способи вбивства собі подібних і механізми захисту від цього.

Тому резистентність з’являється не лише в лікарнях та від наших з вами дій, а й із природного резервуару.

Не дивно, що гонку біологічного озброєння ми поступово програємо братам нашим найменшим. Темпи зростання резистентності до антибіотиків неймовірні. Але ще більше вражає винахідливість мікроорганізмів. Для боротьби з антибіотиками бактерії можуть змінювати свої внутрішні структури, ховати молекули-мішені для препаратів, створювати помпи для викачування ліків геть з клітини або синтезувати ферменти, які ці ліки розщеплюють. Перелік можна продовжувати ще довго. А в результаті ми маємо ось що:

На сайті Центру з контролю за захворюваннями США є окрема сторінка9, присвячена так званим Nightmare bacteria (бактеріям з нічних жахів). Причому такий нікнейм використовують навіть в офіційних джерелах, назва цих мікробів – карбапенем-резистентні ентеробактерії. Це група мікроорганізмів, які інколи бувають нечутливими до ВСІХ антибіотиків, які відомі людині. Фактично проти такої інфекції немає ліків. І, щоб читачі не встигли розслабитись і порадіти, що ці монстри живуть далеко за океаном, автор спішить запевнити, що в нашій популяції вони теж є. Просто через слабкий інфекційний контроль ми не знаємо, яка їхня поширеність.

Тепер розгляньмо, чи є в нас (як у біологічного виду) бодай надія вижити в цій нерівній боротьбі.

Розробка нового антибіотика займає в середньому десять років і коштує для компанії мільярд доларів США. Однак антибактеріальні препарати – далеко не найкращі товари для отримання прибутку, з маркетологічного погляду. Приміром, людина з видаленою щитоподібною залозою приречена щодня до кінця свого життя отримувати замісну гормональну терапію. Вона змушена вживати екзогенний тироксин, бо власний в організмі вже вироблятися не може. Те саме стосується ін’єкцій інсуліну або масового прийому ліпідознижувальних препаратів у добу повального атеросклерозу. Ці й багато інших груп пацієнтів – просто знахідка для відділу продажів фармацевтичної компанії. Лікарі достовірно знають про користь цих препаратів і призначають їх стабільно. Пацієнти не сумніваються в користі, бо якість їхнього життя такою терапією покращується. Уряди країн беруть участь у держзакупівлях таких препаратів, бо це доцільно з економічного погляду (більша середня тривалість життя громадянина означає, що він спродукує більше товарів і послуг і встигне заплатити більше податків). А головне: в усієї системи немає жодної альтернативи, окрім як постійно ці ліки купувати.

А скільки разів за життя в пересічного громадянина трапиться тонзиліт? А життєво небезпечна інфекція кісток? Частота подібних станів – значно нижча. На купу додамо той факт, що чинні антибіотики поступово втрачають актуальність (на відміну від багатьох інших ліків), що створює постійну потребу розробляти дедалі новіші препарати. Тимчасом як хронічні хвороби зменшують тривалість життя, забираючи в людини одне-півтора десятиліття від максимуму (наприклад, 60 замість 70 років), тяжкий менінгіт схильний обривати це життя раптово у 2 роки, 15 чи 30 років, призводячи до непоправних економічних втрат у масштабах суспільства (оскільки, як ви знаєте, приріст населення в нашій країні і так негативний) і невимовно трагічних наслідків для окремих родин.