Медицина доказова і не дуже

Текст добавлен: 26 июня 2025, 03:54

Текст книги "Медицина доказова і не дуже"

Автор книги: Андрій Сем'янків

Жанр:

Медицина

сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 13 страниц)

Назад к карточке книги

Розділ 18 Я уколів не боюся

Бурхливе життя постійно ставить нас перед дилемою: в рот чи в зад? Без третього варіанта. (Мова зараз про таблетки й уколи.)

Не кожен вітчизняний лікар утримається, щоб не засадити наточену голку в м’який сідничний м’яз. Вітчизняні лікарі на цій фразі починають супитися й розминати кулаки, тому автор поспішає запевнити всіх читачів, що проблема ця – глобальна.

На планеті Земля 50 % ліків призначаються неправильно. На тій самій планеті 50 % пацієнтів приймають ліки хибно (що в сумі дає дуже «оптимістичний» результат). А одна з ключових проблем у призначеннях – надмірне захоплення уколами 329.

Особливо від такого «гострого» захоплення страждають країни, що розвиваються. Наприклад, у Камбоджі на одну людину в рік припадає шість ін’єкцій. З них однозначно обов’язковими (щеплення) є лише 10 % 330.

І здавалось би, бідні ті наштрикані невинні люди! Однак зазвичай пацієнтів такий стан речей влаштовує. Половина з них упевнена, що уколи дієвіші за пігулки. Тому питання, хто в цій ситуації є жертвою обставин, залишається відкритим. Мотивація медиків призначати уколи у 40 % усіх випадків продиктована бажанням пацієнта 331.

Але це все історії про далеку Камбоджу. Очевидно, що в нас усе має бути не так погано. За даними початку 2000-х, у Східній Європі на одну людину в рік припадало 11,3 ін’єкції 332. Це найбільший показник у світі, з дворазовим відривом від найближчих конкурентів.

Отже, ми визначилися з тим, що уколів у наших краях чомусь роблять більше, ніж деінде. І є певні свідчення на користь того, що велика частина цих ін’єкцій продиктована не медичною доцільністю, а… простою любов’ю до цієї маніпуляції.

Чому хтось може любити уколи?

Причини – різноманітні. І оскільки досліджень на наших рідних теренах із цього приводу ніхто не проводив (наскільки відомо автору), ми скористаємося міжнародним досвідом 333.

Лікарі найчастіше призначають уколи, бо вважають, що пацієнти більше хочуть саме такого лікування (хоча пацієнти в багатьох випадках нічого подібного не хочуть і згодні на альтернативи). Тому, коли лікар уявляє ту саму «класичну» літню пацієнтку, яка просить «прокрапати», він часто екстраполює цей досвід і на інших своїх пацієнтів, штучно збільшуючи потребу в ін’єкціях.

В інших куточках світу велику роль відіграють культурні особливості 334.

У Китаї, наприклад, упевненість у цілющості уколів частково пов’язана з образом магічної голки (акупунктура). Крім того, засилля пероральних (тих, що приймаються через рот) ліків у комерційних аптеках перетворила лікарів на єдине джерело ін’єкцій, і таку роль вони змушені грати (бо мало який лікар почувається комфортно, коли бачить, що чи не кожен другий пацієнт у ньому розчарований). Тому в Піднебесній зниження частоти уколів є одним з пріоритетів медичної реформи 335.

В Ірані 42 % усіх ліків призначаються у формі ін’єкцій. Причому роблять їх частіше лікарі-чоловіки і не в стаціонарах. Само собою, фінансова вигода від уколів для лікарів більша, ніж від таблеток 336.

Отже, проблема справді глобальна. І більшість пацієнтів погодяться, що добре було б цей стан речей змінити.

Як із цим боротися?

Цікавий урок нам може дати навіть далека Танзанія. Коли в країні з’явилися чіткі стандарти лікування і медики почали їм слідувати, кількість призначених уколів почала спадати 337.

В іншому дослідженні проаналізували дані 800 тисяч пацієнтів 338. Одразу визначилася група ризику: старші жінки із сіл, які часто звертаються до лікаря, частіше отримують непотрібні уколи. Що більша доступність лікарень і що більше доводиться платити з власної кишені, то менше ін’єкцій роблять пацієнтам.

Практично в усіх публікаціях зазначають, що уколи частіше призначають лікарі загальної практики.

Але дуже легко стати в позицію звинувачення та обізвати всіх навколо непрофесійними. Можливо, ін’єкції таки кращі за пігулки?

На жаль, не існує (та й не може існувати) публікації, яка відповіла б на це непросте запитання. Очевидно, усе залежить від обставин, діагнозу, фінансування, системи охорони здоров’я і багато чого іншого.

Однак можна оцінити ситуацію при певних захворюваннях.

При пієлонефриті (одному з варіантів запалення нирок) у дітей таблетовані антибіотики так само ефективні, як ін’єкційні 339. Якщо лікар усе-таки віддав перевагу ін’єкціям, то двох-чотирьох днів буде достатньо, а потім можна продовжувати приймати антибіотик уже у формі таблетки.

При пневмонії у дітей таблетовані антибіотики так само ефективні, як ін’єкційні 340. Це не стосується пацієнтів з дуже тяжкою пневмонією, коли, наприклад, пацієнта госпіталізують у відділення інтенсивної терапії.

Коли справа стосується антибіотиків у дітей з ускладненим апендицитом, то ін’єкційні (порівняно з таблетованими) антибіотики частіше пов’язані з поганими результатами лікування 341.

Зрозуміло, що більшість досліджень стосуються дітей, бо дорослі непотрібні ін’єкції терпітимуть, а дітей інколи стає шкода. Але все, що сказано тут стосовно дітей, можна сміливо перенести і на дорослих.

Ходімо далі. Що часто призначають в уколах, крім антибіотиків? Правильно: вітаміни.

Таблетований вітамін В12 так само ефективний, як ін’єкційний 342.

Пероральний прийом вітаміну D дає кращі результати, ніж уколи 343.

В огляді Американської академії сімейної медицини стосовно різних препаратів та діагнозів зроблено висновок: упевненість, що внутрішньом’язові уколи дієвіші за таблетки, не підтверджується фактами 344.

Багаті країни теж страждають від голкового свавілля. Але, на відміну від нас, пробують щось із цим робити. Коли в Австралії запровадили Державну програму з раннього переходу від ін’єкційних антибіотиків на таблетовані, виявилося, що ефективність та сама. Ускладнень – менше. І, як бонус, це фінансово вигідно: одна лікарня в середньому заощаджувала 100 тисяч доларів на рік 345.

Основні меседжі, які автор намагався донести в цьому розділі, такі.

Надзвичайно багато (хочеться сказати «більшість») пацієнтів отримують уколи, коли могли б обійтися таблетками.

Внутрішньом’язове введення рідко має переваги порівняно з пероральним. Але воно болюче й дорожче у 3–5 разів.

Внутрішньовенно препарати треба застосовувати щодо дуже тяжких пацієнтів, коли на кону виживання або коли пацієнт не може засвоїти пероральні форми.

Лікування має бути не тільки ефективним, а й гуманним, особливо в дітей. Надворі давно не ХІХ століття.

329 https://bit.ly/2GiXNJm

330 https://bit.ly/2L0Fw79

331 https://bit.ly/2rHflKE

332 https://bit.ly/2Ggyd7y

333 https://bit.ly/2rGOXzH

334 https://bit.ly/2rG48d5

335 https://bit.ly/2IfG1MN

336 https://bit.ly/2GiYGla

337 https://bit.ly/2rGVIl2

338 https://bit.ly/2KoLFsG

339 https://bit.ly/2rJrhvl

340 https://bit.ly/2L2QuJg

341 https://bit.ly/2GvdCkP

342 https://bit.ly/2rJrjTZ

343 https://bit.ly/2rIMHYO

344 https://bit.ly/2L1RfT1

345 https://bit.ly/2KZuOgU

Розділ 19 Британські вчені знайшли людину зі спермою замість мозку

Важко не визнати, що цей заголовок чіпляє одразу.

Автор навмисне вдався до такого дешевого трюку, аби привернути увагу шановних читачів до маніпулятивних статей стосовно різних медичних питань, які стабільно з’являються в медіа. На кількох прикладах ми спробуємо розібратися, як виникають такі публікації, щоб стати трохи захищенішими інформаційно.

Кілька років тому неймовірно популярною в інтернеті темою була телегонія. Якщо говорити науково, телегонія – це коли зебра виходить заміж за гепарда, а після весілля зберігає йому вірність, але потім народжує бегемотика, бо в молодості ходила гуляти на болото. А по-простому телегонія – це здатність потомства проявляти у фенотипі характеристики, властиві для попередніх статевих партнерів матері.

Це псевдонаукове вчення широко застосовували в усіляких сумнівних теоріях ХІХ–ХХ століть, де йшлося про «збереження расової чистоти». Само собою, у дослідах на вищих тваринах ця гіпотеза не підтвердилася.

Цікаво, що в останні 10–15 років тема періодично набуває популярності знову й знову та інколи підтверджується експериментально, щоправда, на комахах. Хоча механізми цього явища дослідникам достеменно не зрозумілі.

Як це все стосується нас, людей?

Існує (справді доведено, існує) така штука, як мікрохімеризм. Це коли, наприклад, у жіночому організмі з’являються чужі клітини з Y-хромосомами (власних Y-хромосом жінки, звісно, не мають, бо вони тоді були б чоловіками). Ну з’являються – то й з’являються. Але ХІХ століття – це доба маніпуляцій і містифікацій! Тому деякі дослідники (так, вони неідеальні люди, як і всі ми) одразу поспішають пов’язати мікрохімеризм з телегонією 346.

Логіка проста: після статевого акту чоловік залишає генетичний матеріал у жінці, де останній може зберігатися роками. Потім жінка має вже іншого партнера, але своїй дитині передасть генетичний матеріал від партнера № 1. А потім на основі такої маячні в мережі з’являються цілі полотна тексту, які можуть легко ввести в оману, а іноді взагалі зіпсувати життя тим, хто прочитає й повірить. За посиланням можна побачити один із яскравих прикладів, де чорним по білому написано, звідки ж ті Y-хромосоми беруться в нещасних жінок 347. Цитата:

Чаще всего все дело в сексе. Сперма состоит из живых клеток. Когда она попадает в вас, сперматозоиды плывут и плывут, пока не врежутся в стену, после чего цепляются и зарываются в плоть.

Если они во рту, то заплывают и пробираются в носовые ходы, во внутреннее ухо и за глаза. Там они проникают глубже. Они попадают в кровь и собираются в головном и спинном мозге. Теперь вы понимаете смысл и значение полового акта?

Отака фігня, малята, Лисичка з’їла Колобка. Прикро, що в подібних фейках винні передусім учені.

У двох цілком собі наукових публікаціях розповідають, які бувають джерела мікрохімерії у жінок:

вагітність хлопчиком;

обірвана вагітність хлопчиком;

єдиноутробний брат;

єдиноутробний брат-ембріон, який загинув і розсмоктався в першому триместрі;

переливання крові;

і… барабанний дріб… статевий акт! 348 349

То що ж це виходить, сперматозоїди справді буравлять тверде піднебіння? Якщо прочитати всю статтю, відкривається прикра правда: автори такого механізму не досліджували, а просто припустили, що й таке може бути. При цьому винесли свою вигадку у висновки. Що є суворим порушенням наукової етики, але то вже тема іншої бесіди. Або радше іншої книжки.

Отож перший злочин проти критичного мислення вчинили вчені. Потім юзери інтернету (і деякі медики, професори зокрема) поширюють такі «жовті» повідомлення, навіть не намагаючись розібратись, а чи не маячня те, що в публікації написано.

Хочеться заспокоїти всіх тих, хто вірить у телегонію, і побажати, щоб страхи буравлячих сперматозоїдів не забивали їм мозок, аби приходили тільки «плідні» думки. Щоб вони не брали дурного в голову. Бо, як то кажуть, що на язиці, те і в голові (чи навпаки?). «Парацетамол» шкодить розвитку головного мозку

Ще один сенсаційний заголовок. Авжеж, він збентежить усіх, хто має дітей. Адже «Парацетамол» входить у двійку найпопулярніших у світі препаратів для боротьби з підвищеною температурою. Купа новинних сайтів рознесли звістку, в основі якої лежить справжня наукова публікація, де вчені обґрунтовують, що «Парацетамол», прийнятий антенатально (тобто вагітною мамою) чи малюком у ранньому дитинстві, може бути причиною аутизму 350.

Що зробили дослідники: дізналися кількість спожитого «Парацетамолу» (щоб прикинути частоту споживання «Парацетамолу» вагітними); дізналися частоту обрізань (бо дітей після того знеболюють «Парацетамолом», і можна прикинути частоту споживання його дітьми); дізналися частоту виникнення аутизму; провели кореляційний аналіз, тобто визначили, як в окремій країні змінюється частота аутизму, коли змінюється частота вживання «Парацетамолу».

Що дослідники знайшли: позитивну кореляцію між зазначеними вище даними.

І зробили висновок, що вживання «Парацетамолу» вагітними й дітьми може підвищувати частоту аутизму в популяції.

Але тут ми вже маємо справу з чиїмись інтерпретаціями. Сухі висновки насправді такі:

що більше в країні продається «Парацетамолу», то більше діагностується аутизм;

що більше в країні робиться обрізань, то більше діагностується аутизм.

На жаль (або на щастя), це єдині висновки, які можна зробити з поданого дослідження.

Дані взято з різних реєстрів і зібрано за різними стандартами, а чи приймали (і скільки) «Парацетамол» зазначені категорії громадян, ніхто не знає. Усі твердження про зв’язок з аутизмом – лише гіпотеза.

Крім того, варто пам’ятати, що кореляція – це не причиново-наслідковий зв’язок! Тобто коли два явища корелюють одне з одним, ми не знаємо, яке з них було причиною. І чи взагалі вони не є наслідками якогось третього невідомого явища Х.

У цьому можна легко переконатися, покрутивши доступні нам з дослідження результати. Ми так само справедливо можемо стверджувати, що:

що більше діагностують аутизм, то більше в країні роблять обрізань;

що більше діагностують аутизм, то більше в країні продається «Парацетамолу» (бо в дорослих частіше болить голова).

Схоже на маячню, правда? Але це так само логічно, як і висновки авторів статті.

Ще автори апелюють ось до чого: після 1995-го кількість випадків аутизму зростає (а саме цього року «Парацетамол» увійшов у протоколи знеболювання після обрізання). Цікаво, а дівчаткам діагноз «аутизм» виставляли частіше до 1995 року чи після? Може, обрізання з «Парацетамолом» тут узагалі ні до чого, просто покращилася діагностика? І таких запитань може бути мільйон. І залишаться вони поки без відповіді, бо дослідження відверто слабке й базується на домислах і гіпотезах.

Важливо, що медична спільнота (принаймні західна) подібні дослідження посилає куди подалі 351.

А в країнах з нижчою медичною та інформаційною культурою такі меседжі закріплюються, збільшуючи кількість тих, хто вірить у фармацевтичну мафію, яка всіх убиває.

Урешті маємо несподіваний висновок: що менше ліків людина приймає, то краще. Бо про медицину ми поки що знаємо далеко не все.

Але це не привід для вчених влаштовувати полювання на відьом і публікувати висновки, які ніяк не ґрунтуються на їхніх же дослідженнях. «Ібупрофен» робить чоловіків безплідними!

Цією новиною встигли поділитися чи не всі новинні портали, зокрема такі світові монстри, як The Guardian. Галас набув глобальних масштабів, бо «Ібупрофен» зазначено в переліку життєво необхідних препаратів ВООЗ, з одного боку, завдяки ефективності, а з іншого – через доведену безпечність.

Однак під час пошуку першоджерела новини виявилося, що за страшною назвою ховалося маленьке недолуге дослідження 352.

Що зробили дослідники: узяли 30 дядьків і давали п’ятнадцятьом плацебо, а ще п’ятнадцятьом – «Ібупрофен» у дозі 1200 мг на добу протягом шести тижнів. Після шести тижнів екзекуцій у піддослідних рівень тестостерону не знизився, але підвищився рівень лютеніїзуючого гормону (який стимулює продукцію тестостерону. Це може вказувати, що вироблення тестостерону знизилось і організму довелося сильніше його стимулювати, щоб підтримувати нормальний рівень).

Одразу звертають на себе увагу моменти:

у праці взагалі не досліджували фертильності (плодючості) чоловіків;

у праці взагалі не досліджували характеристик спермограми.

Але автори кілька разів ужили слово «фертильність» абсолютно безпідставно.

Можна підозрювати, що тривалий прийом (42 дні!) терапевтичних доз «Ібупрофену» викликає порушення в організмі. Однак ані методологія, ані кількість досліджуваних цього зробити не дозволяють.

Але автори не втримались і публікацію закінчили фразою: «Насторожує, що тимчасова недостатність тестостерону може перетворитись у постійну, а це вже супроводжується…» – і розписали все, що спало на думку. Рівень академічності «БОГ».

Але їм явно бракує радянської школи маніпуляцій. Ось як це роблять професіонали.

Під час бігу найчастіше ушкоджуються ноги. Зокрема коліна 353. Унаслідок хірургічного лікування таких травм може розвинутися тромбоемболія легеневої артерії. Часом з летальним результатом 354. Отже, біг спричинює смертельні тромбози! 355

Саме такі брудні прийоми обурюють найбільше.

І мова не лише про новинні сайти, яким тільки дай чергове смажене дослідження британських учених. Річ і в самих учених теж. Вони допускають інсинуації і притягують факти за вуха не просто так, а з бажання отримати популярність. Писати жахунчики про «Ібупрофен» і «Парацетамол» вигідно, бо це одні з найбільш ходових ліків, та ще й продаються без рецепта.

Відтак автори можуть розраховувати на широкий розголос і цитування свого, безсумнівно, цікавого дослідження із сумнівним клінічним значенням. А всі любителі теорії змов отримують у руки черговий козир #нас_труять_хімією.

А тим часом в інструкції до «Ібупрофену» чорним по білому написано: не приймати його більше 10 днів поспіль.

Тенденція, з якою збільшується кількість «сенсаційних» досліджень, насторожує. Необхідність читати новини з тверезою головою зростає пропорційно. Не все, що «написано в книжці», є правдою

Доказова медицина має у своїй основі дослідження, які оформлюються в наукові публікації, щоб якомога більша кількість медиків могла з ними ознайомитись і перевірити самотужки, чи відповідають запропоновані висновки дійсності. Щодня в мережі з’являються сотні, якщо не тисячі, нових праць, створюючи океан медичної періодики. Океан, у якому причаїлося багато акул, підводних каменів і цілих айсбергів неправди.

Саме тому автор, хоч і не відмовляє читачам у праві цікавитися медичними науковими публікаціями, усе-таки щиро закликає підходити до кожної статті критично та з холодною головою, пам’ятаючи про обмеженість власної компетенції. Бо найлегше бути обдуреним саме в момент максимальної самовпевненості.

Аби проілюструвати «перли», які можна знайти в профільних журналах, автор пропонує ознайомитися з одним із них – Medical Hypotheses (видавничий дім Elsevier – найбільший у галузі медицини) 356. Позиціонується журнал як видання для публікацій «ідей і теорій, що мало підтверджені експериментально».

Що це за сміливі передові ідеї? – запитаєте ви.

Щеплення викликають аутизм 357. Це загальновідомий фейк, який був спростований уже десятки разів. Першочергово ідея, що вакцини призводять до аутизму, належала Ендрю Вейкфілду – британському лікарю, який одного дня вирішив заробити трохи грошей. Для цього він змовився з деякими батьками дітей, яким було діагностовано аутизм, і юристами. Мета була проста – вибити із Національної служби здоров’я Великої Британії трохи грошей як компенсацію за буцімто спричинену шкоду. Для цього довелося сфальсифікувати результати обстеження дітей (паралельно проводячи над ними неетичні медичні маніпуляції). Але трохи згодом правда спливла на поверхню, а на Вейкфілда чекало позбавлення ліцензії. Утім деякі діячі цю історію ігнорують, продовжуючи доводити брехню. Як, наприклад, автори публікації про тестостероново-ртутну токсичність 358. У ній ідеться про те, що ртуть нібито зв’язується з тестостероном і викликає аутизм (якимось магічним чином). Безневинна на перший погляд теорія, у результаті якої антивакцинатори лікували аутизм інгібіторами (пригнічувачами) тестостерону, фактично роблячи дітям хімічну кастрацію. Ця затія вилилась у скандал таких масштабів, що невдовзі антивакцинатори оговтались і самі виклали спростування своєї маячні 359.

Хтось із читачів може подумати: «Нарешті нормальний журнал, який викриває всесвітню вакцинальну змову!». Тоді їм можуть припасти до вподоби ще такі наукові доробки цього видання.

Високі підбори викликають шизофренію 360.

Про походження клубочків у пупку 361.

І вишенькою на торті є стаття з елегантним нальотом фашизму.

Спільні риси між людьми із синдромом Дауна і людьми монголоїдної раси 362.

Само собою, у журналі повно публікацій про користь гомеопатії.

Із цієї історії можна зробити кілька висновків. По-перше, цікаво, що статті про користь гомеопатії публікуються поряд з дописами про шкоду вакцин і дослідженнями пупкових клубочків. По-друге, публікація в журналі сама по собі не означає нічого. Гіпотеза не стає істиною тільки тому, що хтось поставив на папері штемпель «Затверджую». За бажання та певних навичок у науковій періодиці можна знайти підтвердження будь-якої теорії, хай якою маргінальною й відбитою вона здається. Отже, потрібно навчитися помічати, коли це роблять інші. А ще – удвічі пильніше стежити за собою, аби не вчинити раптом той самий гріх.

346 https://goo.gl/twut3Z

347 https://bit.ly/31Wdray

348 https://goo.gl/xAbNzp

349 https://goo.gl/5m9rBK

350 https://goo.gl/AnUqLM

351 https://goo.gl/ZYDVPR

352 https://goo.gl/Ax5CpX

353 https://goo.gl/3Rj1qu

354 https://goo.gl/w2XM1h

355 Не забувайте, що це маніпулятивні твердження автора книжки, але засновані на реальних даних.

356 https://bit.ly/2KEkafu

357 https://bit.ly/2rqMDwm