Текст книги "Медицина доказова і не дуже"

Автор книги: Андрій Сем'янків

сообщить о нарушении

Текущая страница: 13 (всего у книги 13 страниц)

У журналі Medical Hypotheses є чарівна стаття про те, що еякуляція може бути прекрасним засобом лікування закладеного носа. Чому поважні експерти не включили і цю публікацію в Європейські рекомендації? Погодьтеся, хворіти на гайморит стало би трохи веселіше 368.

365 https://bit.ly/3rVbhCQ

366 Цікаво, що ця спеціальність на пострадянському просторі одночасно існує під двома іменами: оториноларингологи – офіційно, та більш вживане в побуті – ларингооторинологи – ЛОРи.

367 https://bit.ly/3rVPI4X

368 https://bit.ly/3cWdU2U

Розділ 23 Не всі дослідження однаково корисні

Читачі вже не раз помічали, що автор, критикуючи публікації, вдається до аргументу «дослідження оплачене спонсором» у такому сенсі, ніби це погано. Власне, погано чи ні – не зовсім доречне питання, бо воно стосується моралі. Натомість нас цікавлять сухі факти. Отож чи є схильність у досліджень, які спонсоруються фармою, видавати нам упереджені висновки?

Якщо предметом дослідження є співвідношення якості-ціни, то під час спонсорування виробником перевага зазвичай віддається саме його продуктам 369.

У дієтології тривалий час точаться дебати з приводу того, чи впливають напої з цукрозамінником на масу тіла пацієнтів. Так от, у дослідженнях, де мала місце фінансова підтримка від спонсора, результати статистично достовірно були більш позитивними 370.

У великих клінічних дослідженнях (особливо кардіологічних) спонсорство фармацевтичної фірми неабияк змінює отримані результати 371.

Спонсорство клінічних досліджень у хірургії призводить до перебільшення ефективності досліджуваних методик 372.

Наймасштабніша дослідницька робота Кохрейнівської бібліотеки, опублікована у 2017 році, дійшла висновку, що спонсорство комерційною компанією клінічного дослідження загалом призводить до позитивніших результатів і висновків на користь виробника 373.

Саме тому будь-яке комерційно спонсороване дослідження має викликати в читача порцію здорового скепсису й бажання розібратися детальніше. Звісно, жодні дослідження не застраховані від помилкових чи перебільшених висновків, але спонсорство – це явний червоний прапорець.

Які ще чинники впливають на цінність наукової праці?

Хай як дивно – країна походження.

Приміром, що меншим є рівень доходу в країні, то ймовірніше клінічні дослідження в цій країні матимуть гіршу методологічну якість (відсутність рандомізації, засліплення тощо) 374.

І це має закономірний результат: якщо дослідження щодо ефективності препарату Х провести в бідній і багатій країнах, то в бідній буде виявлено значно більше позитивних ефектів препарату Х, і ці ефекти будуть сильніше виражені.

Автор сподівається, що читачі не вважають, ніби препарати змінюють свої властивості залежно від географії або що змарнілі мешканці бідних країн висмоктують із препаратів більше користі. Розгадка значно простіша. У бідних людей є набагато більша спокуса порушити етичні й професійні стандарти за фінансову винагороду. Інакше кажучи, їхню думку легше купити. Крім того, якість клінічних досліджень багато в чому залежить від фінансів, які виділені на їх проведення. Значить, бідніші країни часто програватимуть і в цьому аспекті.

Тепер читачі знають, що клінічних досліджень, виконаних на теренах пострадянського простору, краще не читати. А якщо вже читати, то не робити з них жодних висновків. Чи існують якісні медичні публікації, написані вітчизняними авторами? Безперечно. Але їхній відсоток у загальному баняку наукового перегною такий маленький, що сподіватись знайти їх там– собі дорожче.

369 https://goo.gl/PWNRqa

370 https://goo.gl/I9s8l7

371 https://goo.gl/3iQ3a0

372 https://goo.gl/MuqviT

373 https://goo.gl/FOznPu

374 https://bit.ly/3mqA805

Розділ 24 Чому ліки, які допомагають, не допомагають

Доволі часто трапляється так, що про певний препарат написано десятки наукових публікацій. І в більшості з них результати експериментів виявилися позитивними (тобто лікувальний ефект вдалося довести). І водночас лікарі, які вирішили препарат призначити, жодного покращення у стані своїх пацієнтів не помічають. Невже дослідження вводять в оману? Не обов’язково. Проблема може ховатися не в самих результатах, а в їх інтерпретації. А якщо точніше – у підміні клінічних результатів дослідження сурогатними.

Якщо пояснювати на пальцях: сурогат – це коли є зміни маркерів і якихось показників (натрій у сечі, гематокрит, екстракція кисню, артеріальний тиск, рівень альбуміну в крові тощо).

Клінічні результати – це дуже чітко:

тривалість/якість життя;

тривалість хвороби/непрацездатності;

кількість ускладнень;

летальність.

Трохи окремо стоїть вартість лікування (але це теж важливий показник).

Саме ці реальні параметри мають значення. Бо в добу нанотехнологій лікарі почали забувати, що лікують людей, а не цифри.

Часом сурогатні й клінічні результати збігаються, але тільки часом.

Наприклад:

Підвищений рівень холестерину в людей, старших за 50, без хвороб серця та діабету пов’язаний з меншою летальністю 375.

Низький рівень «поганого» холестерину пов’язаний з більшою летальністю в пацієнтів з легеневою гіпертензією 376.

У виробників препаратів і в дослідників завжди є надзвичайна спокуса робити акцент на якихось хімічних показниках (наприклад, на тому, як ліки змінюють рівень холестерину) і робити саме це двигуном продажів, особливо у випадках, коли клінічних результатів ліки не дають. Але погодьтесь, яка різниця, з яким рівнем холестерину пацієнти помирають, якщо з лікуванням вони помирають так само часто, як і без?

Особливо цим грішать дослідження фуфломіцинів. Уявіть: в організмі є тисячі сполук і тисячі показників. Тому за наявності палкого бажання можна віднайти хоч якусь позитивну динаміку хоча б якихось із них. І видати це за бажаний ефект лікування, коли похвалитися більше нічим.

Але так може відбуватись і зі справжніми ліками: інколи вони дають хороші сурогатні результати і страшні клінічні.

«Флекаїнід» – покращує ритм серцевих скорочень/збільшує частоту кардіальної смерті 377.

«Доксазоцин» – знижує артеріальний тиск/погіршує серцеву недостатність 378.

«Естроген» – знижує холестерин/збільшує частоту інсульту-деменції-раку молочної залози 379.

«Торцетрапіб» – знижує холестерин/збільшує летальність 380.

«Несеритид» – зменшує тиск у легеневій артерії / збільшує летальність 381.

Препарати фтору – збільшують мінеральну щільність кісток / збільшують частоту переломів 382.

«Мілрінон» – збільшує серцеву скоротливість / збільшує летальність 383.

«Ібопамін» – збільшує серцеву скоротливість / збільшує летальність 384.

«Толбутамід» – знижує рівень глюкози / збільшує летальність 385.

«Еритропоетин» – підвищує рівень гемоглобіну при хронічній нирковій недостатності / підвищує летальність 386.

«Апротінін» – зменшує крововтрату при серцевій хірургії / підвищує летальність 387.

«Метопролол» – зменшує кисневе голодування серця / підвищує летальність 388.

Водночас різноманітні гепатопротектори покращують біохімічні аналізи, які стосуються функції печінки, при цьому ніяк не впливаючи на прогресування гепатитів або цирозу. А, наприклад, «Актовегін» у пацієнтів після інсульту покращує їхній стан на кілька балів за якоюсь оцінною шкалою. Але пацієнти, які не могли самі себе обслуговувати до лікування, не можуть робити цього й після. В обох прикладах певні показники покращилися, але ні якість життя, ні глибина страждань пацієнтів не змінилися.

Тому під час роботи з науковими публікаціями варто завжди звертати увагу на те, чи були якісь клінічні ефекти від запропонованого лікування.

Ще одна причина того, що неефективні ліки «допомагають», – ефект плацебо.

У нашому соціумі доволі часто трапляється така точка зору: фуфломіцини – це, звичайно, фігня, але повністю відмовлятися від них не варто, бо вони дають плацебо-ефект, а його, як ми знаємо, «ніхто не скасовував». І в цій позиції є зерно правди. Але тільки зерно. Розберімося детальніше.

Ефект плацебо – це ефект, який виникає у людини, коли вона приймає «ліки», які насправді ними не є (зазвичай це вода або цукрові пігулки). Таке визначення дещо спрощене, але для нашого контексту цілком підходить.

Під час прийому плацебо в мозку задіюються специфічні ділянки, активація яких цілком може призводити до змін у деяких системах організму 389. Наприклад, можуть активуватись ендогенні опіати (вбудована система знеболення в тілі) 390.

Однак це працює не в усіх людей. Згідно з деякими дослідженнями, те, буде чи не буде в конкретної особи ефективним плацебо, зумовлено генетично 391.

Далі справи стають ще химернішими. Ми звикли вважати, що пацієнт, якому дали плацебо, може відчути якесь покращення, бо думає, що отримав справжні ліки (приміром, це покращить йому настрій і, як наслідок, поліпшить самопочуття). Однак дослідження вказують на інше: навіть точно знаючи, що отримує плацебо, пацієнт відчуває покращення. Принаймні ефект позитивніший, ніж якщо він не отримує взагалі нічого 392.

Імовірно, річ тут у відчутті турботи. Суто емоційно отримати увагу від лікаря (хай навіть у вигляді цукрової пігулки) краще, ніж якщо тобі скажуть, що нічим лікувати тебе не будуть. (Дослідження, у якому це продемонстрували, стосувалося пацієнтів з нападами мігрені.)

Уважний читач помітив, що так чи інакше ефект плацебо зав’язаний на усвідомленні пацієнтом, що з ним щось (хай і сумнівне) роблять.

Автор книжки може повністю підтвердити це досвідом з власної практики.

Кожен анестезіолог знає, що якщо під час наркозу замість знеболювальних вводити пацієнту фізрозчин – нічого хорошого з цього не вийде. Пацієнт, хоч і спатиме, усе одно відчуватиме біль. (Це можна помітити за змінами в роботі серця, сльозотечею, змінами дихання. Автор одразу наголошує, що анестезіологи ніколи навмисно не підміняють знеболювальні фізрозчином, але в клінічній практиці трапляються різні випадки.) Отже, для пацієнта без свідомості плацебо-ефекту не існує.

І тут ми потрапляємо в небезпечну близькість до популярного міфу «Мозок керує всім». Перепрошую, але це не зовсім так. Точніше, зовсім не так. Те, що керується нервовою системою, – це водна гладь невеличкого ставка, під якою приховується темна безодня біохімії, рецепторів, сигнальних молекул, гормонів і купа того, про що ми зараз маємо слабке уявлення.

Можна до одуріння «думати позитивно», насолоджуватися єднанням зі Всесвітом, ковтаючи при цьому фуфлоферони. Але вірусу грипу начхати на те, що думає мозок, а сальмонелам ще й на…плювати. Пухлина тихенько виросте в найбільш недоречному місці, коли така вже в людини доля. А якщо печінка заросла цирозом, то час або її замінювати, або вибирати модний саван.

Плацебо, можливо (у декого), покращить деякі симптоми, але на сам патологічний процес не вплине ніяк. Наприклад, в онкології плацебо може зменшувати біль і покращувати апетит. А от зменшувати розмір пухлини – ні 393.

Систематичний огляд Кохрейнської бібліотеки каже, що плацебо загалом не дає вагомих клінічних ефектів 394.

Буквально те саме стверджує і великий метааналіз у NEJM 395. Його автори рекомендують не застосовувати плацебо ніде в медицині поза межами клінічних досліджень.

Якщо цією інформацією нехтувати, то можна потрапити в кумедну ситуацію, коли справжні ліки покращують фізіологічний стан, але пацієнт цього не відчуває, тимчасом як плацебо покращує самопочуття, але фізіологічно пацієнту не кращає 396.

Наприклад, в одному з досліджень при астмі першій групі пацієнтів давали плацебо, а другій – справжній інгалятор. У групі інгалятора пацієнти не завжди відзначали покращення, проте їхні спірометричні тести (апарат заміряє, з якою швидкістю пацієнт видихає повітря) його засвідчували. У групі плацебо деякі пацієнти раділи, що дихати стало легше, при цьому спірометричні показники в усіх без винятку ставали дедалі гіршими.

Плацебо здатне дати лише суб’єктивне покращення: зменшити біль, нудоту, підняти настрій, апетит тощо. І це також дуже цінно! Але різними плацебо (гомеопатія, фуфломіцини, шарлатанські апарати) повсякчас лікують серйозні захворювання. Про жодне фактичне покращення тут ітися не може.

Підсумуймо: лікування серйозної хвороби за допомогою плацебо – це те саме, що харчування самою лише Pepsi Diet. Солодко і смачно, настрій хороший, і їсти спершу не дуже хочеться. Незабаром у вас зникне живіт, за ним – сідниці, далі вваляться щоки. А потім гратиме красива музика, але ви її не почуєте.

375 https://goo.gl/8HEkxI

376 https://goo.gl/oTxpuQ

377 https://goo.gl/U6ACMq

378 https://goo.gl/4Za0B5

379 https://goo.gl/iVXT9y

380 https://goo.gl/WjRKLU

381 https://goo.gl/wsu1yu

382 https://goo.gl/eMIiIU

383 https://goo.gl/O8JZqU

384 https://goo.gl/H1iHsM

385 https://goo.gl/OYWDMX

386 https://goo.gl/zZzo9R

387 https://goo.gl/GHgi6D

388 https://goo.gl/US47Jt

389 https://bit.ly/2JgVEAt

390 https://bit.ly/2Je2lmO

391 https://bit.ly/2uH3Xm0

392 https://bit.ly/2H6ZtaP

393 https://bit.ly/2H78qRk

394 https://bit.ly/2Gv6kxv

395 https://bit.ly/2uMldWM

396 https://bit.ly/2jV8iXW

Розділ 25 25 + 5 порад(замість післямови)

Нарешті всі розділи позаду, і ми підійшли майже до кінця нашої мандрівки. Авторові прикро відпускати читача із цієї затишної гавані доказовості в реальний світ диких методик, безглуздих призначень і некомпетентних спеціалістів. Тому, замість емоційного прощального слова, він хоче подарувати кілька слушних порад, які можуть стати в пригоді.

Як зрозуміти, чи призначений препарат – фуфломіцин?

Звісно, не існує жодної надійної методики, бо саме слово «фуфломіцин» не має чіткого значення. Однак якщо ліки відповідають кільком критеріям, перерахованим нижче, це привід пошукати про них більше інформації.

Препарат використовується лише на пострадянському просторі.

Препарат не зареєстрований американською FDA.

Препарат є на українському сайті компанії, але відсутній на «домашньому» (тієї країни, де зареєстрована компанія).

Препарат зареєстрований як ліки в Україні, але на Заході продається як БАД.

Препарат належить до групи якихось *протекторів.

Препарат не має протипоказань.

Препарат неможливо передозувати.

Препарат не має побічних дій (або має лише алергію).

Препарат не взаємодіє з іншими ліками.

Препарат не досліджувався на предмет фармакокінетики і фармакодинаміки. Як зрозуміти, що треба шукати іншого лікаря?

Ваш лікар регулярно призначає препарати з другої частини цієї книжки.

Коли ви його питаєте, чому саме ці, він каже, що це не вашого розуму справа.

Він не любить пояснювати, що збирається робити, який у нього план.

Вам неприємно з ним спілкуватися.

Він призначає гомеопатію.

Він виступає проти щеплень.

Ви не можете з ним говорити відверто.

Він постійно говорить незрозумілими термінами і не переходить на людську мову, коли просите.

Він каже, що нічого пояснювати не буде, ви все одно не зрозумієте.

Він вважає, що в Союзі лікували добре, а на Заході зараз лікують погано. Що треба пам’ятати пацієнтові?

Ви не лікар (якщо ви не лікар).

Навіть якщо ви прочитаєте всі медичні статті у світі, ви не станете лікарем.

Лікарів, які вам допоможуть, більше від тих, які вам нашкодять.

Майте план. Не залишайте акт вибору на той момент, коли будете під емоційним чи часовим тиском.

Найгірша комунікація з лікарем – сказати «Я тут прочитав… і те, що ви призначили, фігня» (навіть якщо так і є).

Якщо вам не подобається, як вас лікують, поговоріть про це спокійно. Якщо збираєтеся сваритись, просто міняйте лікаря.

Не обіцяйте лікарю нічого з того, чого не збираєтеся робити (стосовно будь-чого).

Не брешіть своєму лікареві (це як стріляти собі в ногу).

Лікар не повинен заслужити вашу повагу. Повага – базова (хоча він і може її втратити).

Не мандруйте по лікарях з однією проблемою. Трьох точок зору достатньо, щоб визначитися з лікуванням.