Текст книги "Двадцать два несчастья 15 (СИ)"
Автор книги: А. Фонд
Соавторы: Данияр Сугралинов
сообщить о нарушении
Текущая страница: 1 (всего у книги 16 страниц)
Двадцать два несчастья – 15
Глава 1
Изотова, поджав губы, напряженно ждала моего ответа, и вот тут внутри меня шевельнулось что-то гаденькое, липкое. Она все-таки попросила моей помощи, хотя с первой минуты работы комиссии гнула свою линию о моей некомпетентности. Все-таки попросила…
И почти сразу, не успел я даже додумать эту мысль до конца, накатил жгучий стыд, потому что за этой дверью на столе сейчас мучительно умирал человек, а я, теряя время, успел подумать о том, кто здесь оказался прав. Стыд был заслуженный, так что я его проглотил.
– Ничего не резать, Елизавета Петровна, – велел я, моментально переходя в рабочий режим. – Теплый физраствор на кишку, укройте и ждите. Сосудистые зажимы, атравматические, шов шесть ноль, гепарин на промывание. Катетеры Фогарти третий и четвертый номер. Иду.
– Сергей Николаевич, постойте, – сказал у меня за спиной Иванов. – Я обязан напомнить. Вы не состоите в штате этой больницы. В дежурную бригаду не включены. Если вы сейчас войдете в операционную, то это будет…
– Федор Ильич, – сказала Изотова, глядя на него поверх маски. – Епиходов приглашен мной как экстренный консультант на сосудистый этап. Решение о его привлечении принимаю я. Нетранспортабельность и отсутствие сосудистого хирурга внесете в протокол. Остальное разберем после операции. Сергей Николаевич, быстро мойте руки.
Иванов открыл рот и закрыл его, словно выброшенная на берег рыба. Изотова скрылась за дверью, и я услышал, как она требует у санитарки для меня чистый халат и перчатки.
Сам пошел мыть руки. Долго втирал в кисти и предплечья антисептик, выдерживал положенные минуты и прикидывал, что сейчас буду делать.
У Лапина тромб закупорил верхнюю брыжеечную артерию – сосуд, который кормит почти всю тонкую кишку. Сидит он там несколько часов, и все это время кишка задыхается. Изотова вскрыла живот, увидела темные петли и остановилась. Правильно: вырезать сейчас все, что выглядит мертвым, – значит, оставить человека без тонкой кишки, а часть этих петель еще можно вернуть, если пустить в них кровь, которая не идет из-за закупорки.
Значит, кровь. Найти ствол артерии у корня брыжейки, пережать выше и ниже, вскрыть стенку поперек. Потом использую Фогарти – это тонкий катетер с баллончиком на конце. Со спущенным баллоном нужно будет провести его сквозь пробку и ниже, там баллон раздуть и потянуть на себя, чтобы он выгреб тромб через разрез. Тройку и четверку я просил потому, что ствол толстый, а ветви тонкие, и где именно сел тромб, на ощупь сразу и не скажешь: четверка в узкую ветвь не пройдет, а тройка в стволе проскочит мимо. Промыть, зашить, снять зажимы. И только когда кишка получит кровь, смотреть, что порозовело, а что осталось мертвым. Мертвое убрать. Ничего сложного. Справлюсь. Обязан справиться.
Когда я домыл руки, санитарка завязала на мне халат, и, натянув перчатки, я вошел.
Операционная в Морках была та же самая, где я уже работал: два окна под потолком, закрашенные белым, и старая лампа. Только на столе теперь лежал человек, которого я часа два назад у крыльца принял за спящего, а над его открытым животом стояла Изотова. Если не ошибаюсь, в прошлый раз мне ассистировала Сашуля… Да уж, злая ирония судьбы.
Я подошел к столу и оценил фронт работ: тонкая кишка занимала почти все поле. Вся она была багровой, местами аж синюшной, отечной, и ни одна из петель не двигалась. Между ними стояла мутная жидкость.
Брыжейка отекла и лежала толстыми складками, а той живой, едва заметной пульсации, которая есть у любого нормального живота, если приглядеться, не было и в помине. Первые петли тонкой кишки у самого корня были розовые, и сама толстая кишка тоже. Все остальное умирало.
Изотова стояла напротив и держалась прямо. На виске у нее из-под шапочки обильно проступила полоска пота.
Немолодая операционная сестра, которую я видел впервые, уже разложила на отдельном столике сосудистый набор: тонкие изогнутые зажимы с мягкими браншами, сосудистые ножницы и иглодержатели, две упаковки шовного материала шесть ноль и лоток с раствором. Отдельно лежали два катетера в упаковках, оба четвертого номера. У стены, в операционном костюме и шапочке, стояла Полина Фролова, санитарка, и она встретилась со мной глазами.
– Тройки нет? – спросил я, качнув головой на катетеры.
– В наборе только четверки, – сказала Изотова.
– Есть тройка, – сказала Полина. – В шкафу, отдельно, синяя упаковка, я на прошлой неделе перебирала.
И пошла к шкафу, пока Изотова еще открывала рот. Сестра приняла у нее упаковку, вскрыла над лотком и проверила баллон. Изотова посмотрела на Полину.
Самарцев сидел у изголовья, глядя на монитор, и пальцами одной руки регулировал что-то на капельнице, а другой держал шприц. Рядом с ним стояла анестезистка в маске и очках, которую я тоже не знал. Она набирала в шприцы то, что сказал Самарцев.
– Лапин Илья Степанович, семьдесят один год, – сказала Изотова. – Мерцательная аритмия, антикоагулянт отменен неделю назад, гепарин пять тысяч в приемном. Спаек нет. Ствол я нашла, вот здесь. – Она показала кончиком зажима, не касаясь тканей. – Дальше не пошла.
– Правильно, что не пошли, – сказал я и запустил диагностику.
Диагностика завершена.
Объект: Лапин Илья Степанович, 71 год.
Основные показатели: температура 35,6 °C, ЧСС 124, АД 88/52, ИВЛ 16 в минуту.
Обнаружены аномалии:
– Острая эмболическая окклюзия верхней брыжеечной артерии: ствол ниже устья средней ободочной артерии; крупная дистальная подвздошная ветвь.
– Критическая ишемия тонкой кишки на протяжении.
– Необратимый некроз: ограниченный участок дистального отдела подвздошной кишки.
– Метаболический ацидоз, декомпенсация.
– Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.
Динамика (сравнение с первой диагностикой в приемном, интервал 1 час 10 минут):
– АД: 108/70 → 88/52 на вазопрессорной поддержке.
– Ишемия тонкой кишки: ранняя стадия → критическая.
Прогноз: без восстановления кровотока летальный исход в течение 37 минут.
Тридцать семь минут, понятно. Отсчет пошел.
Главное, я знал теперь то, чего не знал никто в этой комнате: эмбол, в данном случае тромб, не один.
Один в стволе, второй отдельно, ниже, в ветви к подвздошной кишке, и, если достать первый и успокоиться, тот кусок подвздошной, который она кормит, так и останется без крови.
– Пока ничего не удаляем, – сказал я. – Сначала вернем кровь. Потом посмотрим, что действительно умерло. Резать будем только то, что после этого не оживет.
Изотова коротко кивнула.
– Что мне делать? – спросила она.
– Вы знаете, что уже делали и где искали, – сказал я. – Показывайте доступ. Поперечную кверху, тонкую вправо, мне нужен корень.
Изотова уверенно отвела поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой вверх, к печени. Сестра подала ей влажные салфетки, и темные петли тонкой кишки Изотова уложила направо, под руку ассистенту, которого не было, и потому придерживала их сама предплечьем. Корень брыжейки открылся: плотный отечный тяж, идущий от позвоночника вниз и вперед. Она натянула его пальцами, и я положил на него ладонь.
Ствол верхней брыжеечной артерии я нашел ниже нижнего края поджелудочной, слева от вены. Все как в учебнике. Под пальцами он был плотный и неподвижный. Выше, у самого края железы, что-то слабо толкалось. Ниже ничего.
– Здесь, – сказал я. – Держите так.
Брюшину над артерией я рассек ножницами, тупо раздвинул жировую клетчатку, и сосуд открылся: серовато-белая трубка толщиной с карандаш, без единого движения в стенке. Две мелкие ветки я отвел на тонких держалках, которые сестра подала прежде, чем я о них попросил. Сам ствол обошел диссектором и тоже взял на держалку, выше и ниже.
– Николай Борисович, гепарин, – сказал я. – Сколько и когда?
Самарцев поднял ампулу к свету, проверяя надпись, и я тоже посмотрел на нее. «Природа веществ» развернула расчет для Лапина.
«Гепарин»
Действующее вещество: гепарин натрия.
Класс: антикоагулянт прямого действия.
Взаимодействие с организмом: подавление дальнейшего тромбообразования.
Введено ранее: 5000 МЕ внутривенно, 65 минут назад.
Индивидуальная дополнительная доза: 1000 МЕ внутривенно.
– Пять тысяч в приемном, час назад, – торопливо отчитался Самарцев. – Добавляю тысячу сейчас, чтобы под зажимами ничего не встало. Сергей Николаевич, я вас должен предупредить. Давление держится на норадреналине и на инфузии, норадреналин у меня уже такой, что я боюсь за ту самую кишку, которую вы собрались спасать. Ацидоз растет, температура тридцать пять и шесть. Экстрасистолы пошли, пока одиночные. Сколько он так протянет, я вам не скажу, никто не скажет. Мое чутье говорит: минут пятнадцать, а потом либо сердце, либо почки. Возможно, и то и другое.
– Дайте двадцать, – сказал я.
– Дам, сколько получится, – ответил Самарцев.
Маленькие зажимы я наложил выше и ниже намеченного места так, чтобы они почти не сдавливали стенку. Сестра подала одиннадцатый скальпель, и я аккуратно сделал поперечный разрез на треть окружности. Крови не было, потому что стояли зажимы, а в самом просвете, чуть ниже разреза, виднелось что-то темное и плотное. Это был он.
– Четвертый Фогарти, – сказал я.
Сестра уже держала катетер наготове, со спущенным баллоном, а проверить его она успела заранее. Приоткрыв верхний зажим, чтобы понять, есть ли ток сверху, я получил тугую струю, которую сестра сразу прикрыла салфеткой. Хорошо. Сверху кровь была. Верхний зажим вернулся на место, нижний я снял и повел катетер вниз, в темный просвет.
Первое проведение пошло легко. Я протолкнул катетер сантиметров на восемь, чтобы кончик наверняка прошел за пробку, и сестра по моему кивку дала в баллон стерильного раствора, совсем немного, ровно столько, чтобы он коснулся стенок. Я медленно потянул. На середине пути почувствовалось мягкое, живое сопротивление, катетер тянул за собой что-то тяжелое, и из разреза вышел темно-красный сгусток длиной с фалангу пальца.
Следом из разреза в артерии пошла темная кровь. Шла она обратным током снизу, от кишки.
– Пошла, – сказала Изотова с таким облегчением, что я услышал его даже через маску.
Глядя на струю, я нахмурился. Обратный ток был, но не такой, как полагалось. Он не бил, а сочился вяло и с перебоями. Так случается, когда ниже стоит еще одна пробка. Судить о кишке по цвету было пока нельзя, верхний зажим стоял на месте и кровь туда не пускал, но и этого сочащегося ручейка мне хватало.
Я повторил диагностику, проверяя оставшуюся закупорку. В заключении оставалась строка:
Сохраняется эмболическая окклюзия крупной дистальной подвздошной ветви.
– Это не все, – сказал я. – Ниже сидит второй. Держите так.
Второе проведение уперлось. Катетер со спущенным баллоном прошел на ту же глубину и остановился, и когда я чуть добавил усилия, он не двинулся, а стал изгибаться в моих пальцах. Давить дальше было нельзя. Артерия в этом месте делится, четверка упирается в развилку, и, если прожимать ее силой, стенка расслоится или порвется, а вместо одной закупорки мы получим кровотечение, которое здесь, в Морках, некому и нечем будет остановить.
Я вытащил катетер и запросил другой:
– Третий.
Сестра подала тройку, и я мысленно поблагодарил Полину за синюю упаковку.
Теперь я включил топографическую визуализацию Системы.
Топографическая визуализация активирована.
Верхняя брыжеечная артерия: визуализация ствола и дистальной подвздошной ветви.
Зона окклюзии: за изгибом ветви.
– Угол надо поменять, – сказал я Изотовой. – Иначе она тоже упрется. Возьмите корень и приподнимите на себя, вот так, чтобы ветвь выпрямилась. И не двигайте руку, что бы ни происходило у изголовья.
– Поняла, – ответила она и взялась.
Тройка пошла намного легче. Я почувствовал, как она со спущенным баллоном легко и без сопротивления проскочила развилку, после чего ушла в ветвь – дальше, чем было нужно. Я отключил визуализацию Системы, чтобы поберечь силы: перед глазами уже начинало плыть, а ноги становиться ватными. Нельзя продолжать, рука должна быть твердой.
Сестра дала в баллон долю миллилитра. Я потянул и почувствовал сопротивление – катетер тащил за собой что-то большое и не хотел идти. Вот на этом такие операции и ломаются: раздуть баллон сильнее, и он повредит сосуд изнутри, ослабить, и он проскочит мимо эмбола, а тот оторвется и уйдет еще дальше, туда, где его уже никаким катетером не достать.
– Чуток спустите, – сказал я сестре. – Совсем чуть.
Она едва заметно отвела поршень. Сопротивление стало мягче, но осталось, и я принялся тянуть, без рывка, по миллиметру, чувствуя, как эмбол идет за баллоном и упирается в каждое сужение. У самого разреза он застрял, но я подтолкнул его пальцем снизу, через стенку, и он вышел.
Сестра подставила лоток. Длинный и темный кровяной сгусток лег в него. Он был с двумя отростками, повторявшими форму той развилки, из которой я его вытащил. Слепок артерии, только из свернувшейся крови.
Следом из артериотомии ударил обратный ток. И на этот раз он не слабо сочился, а бил пульсирующей струей, так что Изотова отшатнулась.
– Вот теперь пошла, – аж выдохнул я.
Потом промыл просвет гепаринизированным раствором, который не даст крови свернуться, вверх и вниз, вернул нижний зажим и коротко проверил приток сверху. Сестра подала иглодержатель с шестью нулями, и я зашил разрез непрерывным швом. Стежки ложились сами. Я завязал последний узел. Оба зажима пока оставались на месте.
– Сергей Николаевич, – сказал Самарцев.
Я поднял голову.
– Кровоток пока не пускайте, – сказал он. – Дайте мне тридцать секунд.
Я помнил про тридцать семь минут, и оставалось их не так много, чтобы раздавать по тридцать секунд. И все-таки понимал, о чем он, еще бы не понимать. Внизу, в этих багровых петлях, за несколько часов скопилось все, что откладывается в тканях без кислорода, и прежде всего калий. Как только я сниму зажим, все это одной волной хлынет в общий кровоток и ударит по сердцу: если Самарцев не встретит эту атаку подготовленным, пациент умрет через минуту после безупречно выполненной эмболэктомии.
– Даю, – глухо сказал я и снял руки с поля.
Самарцев работал быстро и молча. Анестезистка подала ему один шприц, потом второй, он подсоединил их к системе, что-то переключил на аппарате, и грудная клетка у пациента заходила чаще: он заранее поднимал вентиляцию, уменьшение количества углекислоты в крови позволит скомпенсировать часть ацидоза. Потом он посмотрел на монитор и на меня.
– Полина, засеки время, – сказал он. – Теперь пускайте.
Я снял нижний зажим, потом верхний, и кровь пошла в брыжейку.
Первым, что я увидел, было движение в брыжейке. По аркадам, там, где под моим пальцем было тихо, прошел толчок, потом еще один, и в брыжейке появилась пульсация. Потом начала меняться кишка. Не вся и не сразу, но тем не менее. На одной из багровых петель у корня проступило светлое, розоватое пятно размером с монету, потом рядом еще одно, и они начали расползаться. Дальше, к середине, цвет пошел длинной волной вдоль петли, сначала от темно-фиолетового к багровому, потом от багрового к красному. На поверхности появился блеск. Одна петля вздрогнула и медленно сократилась.
– Ой, – тихо сказала Полина. Вырвалось.
И тут же за спиной у меня взвыл монитор.
Руки были в поле, и я слушал: ровный частый писк сменился редким, потом еще более редким, потом тревога пошла непрерывным гудком.
– Комплексы широкие, – сказал Самарцев. – Калий. Пульс на сонной есть. Давление семьдесят.
– Николай Борисович… – начал я.
– Поле не бросайте, – сказал он резко. – Кальций уже пошел. Сердце мое.
Дальше я слышал только звуки. Щелчки ампул. Его короткие отрывистые фразы, обращенные к анестезистке, а не к нам: «Инсулин с глюкозой», «Соду, ацидоз», «Вентиляцию выше».
Пульсовой сигнал на мониторе то срывался в редкие, растянутые гудки, то пропадал вовсе, и в эти провалы у меня холодело в животе. Держа палец на артерии, я снова вызвал диагностику и прочел строки о кровообращении:
Сердечная деятельность сохранена: ритм с широкими комплексами, 48 в минуту.
Кровообращение сохранено. АД 72/40. Критическая гипоперфузия.
Гиперкалиемия. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Значит, сердце качало, а пропадал сигнал с пальца, потому что на таком давлении ему нечего было ловить. Самарцев вслух считал комплексы. Потом пульсовой сигнал возвращался, неровный, спотыкающийся. И снова пропадал.
Мы с Изотовой стояли над животом. Я держал палец на артерии ниже шва, чтобы чувствовать пульсацию и сразу заметить, если шов потечет. Изотова держала корень так, как я ее просил, ее руки будто окаменели. Полина стояла у стены и по знаку Самарцева смотрела на часы.
Снова пережать артерию я мог бы одним движением. Это придержало бы дальнейший выброс, но то, что уже ушло в кровь, назад бы не вернуло, а кишку, которая только начала оживать, снова оставило бы без крови. Я держал палец на месте.
Потом монитор запищал ровнее, еще ровнее, частота выровнялась, и Самарцев выдохнул так громко, что это услышали все.
– Сердце пока со мной, – сипло сказал он. – Давление возвращается. У вас десять минут, Сергей Николаевич, но ни минутой больше.
– Понял, – коротко ответил я.
Пульсация под моим пальцем шла ровно. Шов был сухим.
Кишку мы укрыли салфетками, сестра смочила их подогретым физраствором, который принесла Полина, и мы ждали, глядя на часы над дверью и на то, что происходило под салфетками. Большая часть тонкой кишки розовела. Да, неровно, да, пятнами, но розовела! Брыжеечные аркады пульсировали, я проверил в нескольких точках, выше и ниже. Две петли на глазах сократились, и по ним прошла медленная волна перистальтики. Живые, слава богу.
А один участок ниже, ближе к слепой, остался прежним. Сантиметров двадцать пять, может, тридцать. Серо-черный, матовый, без блеска, единственный такой на всем протяжении, и когда я коснулся его пинцетом, стенка осталась мертвой: ни сокращения, ни дрожи. Там кровь пришла слишком поздно, и это была та самая мертвая часть, которую Система показала мне еще в самом начале.
Я убрал салфетку с этого участка и посмотрел на Изотову.
– Ваша граница? – спросил я.
Она поняла, о чем я спрашиваю. Наклонилась, оценила цвет, потрогала стенку, посмотрела на аркады выше и ниже, проверила, кровоточит ли край на насечке, и показала две линии. Одну сантиметров на десять выше серого, где стенка была уже уверенно розовой и сокращалась. Вторую на пять ниже, у самого перехода к нормальному цвету.
Я повторил диагностику, проверяя ткани по обе стороны намеченного участка:
Необратимое повреждение тканей за намеченными границами резекции не выявлено.
– Согласен, – сказал я.
Резекцию делала Изотова. Я держал брыжейку и следил, чтобы она отсекала сосуды близко к кишке и не забирала лишнего, потому что каждый сантиметр живой брыжейки теперь был нужен ему самому. Изотова ставила зажимы правильно и перевязывала без суеты. Рутина.
Мертвый участок ушел в лоток к сгусткам. Остались два конца живой кишки.
Соединять их сейчас было нельзя. Пациент оставался на вазопрессорах, кишка была отечная, стенки рыхлые, а те петли, которые порозовели последними, могли еще омертветь к утру. Анастомоз, то есть соединение концов кишки, с такими стенками у такого больного расходится с вероятностью, о которой не хочется думать, и в подобных случаях живот закрывают временно, а кишку соединяют на повторной операции, когда станет ясно, что выжило.
– Концы закрываем наглухо, живот временно, – сказала Изотова, глядя не на меня, а на кишку. – Через сутки повторная ревизия: увидим, что восстановилось окончательно, а что придется убрать.
Я поднял на нее глаза. Решение было правильным и, что важнее, ее собственным.
– Согласен, – сказал я.
Концы она ушила. Живот мы оставили открытым: кишку накрыли перфорированной пленкой, сверху уложили салфетки и дренажи, которые вывели к отсосу, и все это закрыли герметичной повязкой. Фасцию оставили неушитой: отек не позволял свести края, а завтра сюда предстояло входить снова.
– Давление держится на половинной дозе, – сказал Самарцев. – В реанимацию везти можно, но с осторожностью.
Я посмотрел на Лапина еще раз, уже отступив от стола, и вызвал диагностику с предиктивным моделированием.
Диагностика завершена.
Объект: Лапин Илья Степанович, 71 год.
Основные показатели: температура 35,9 °C, ЧСС 104, АД 102/60, ИВЛ 14 в минуту.
Обнаружены аномалии:
– Состояние после эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии, кровоток восстановлен.
– Состояние после резекции сегмента подвздошной кишки, анастомоз не сформирован.
– Реперфузионный синдром: метаболический ацидоз, гиперкалиемия в стадии коррекции.
– Фибрилляция предсердий, частота желудочковых сокращений 104 в минуту.
Динамика (сравнение с диагностикой перед сосудистым этапом, интервал 52 минуты):
– Ишемия тонкой кишки: критическая → устранена на основном протяжении.
– АД: 88/52 → 102/60 при снижении вазопрессорной поддержки.
Прогноз при восстановленном кровотоке и продолжающейся интенсивной терапии: состояние критическое, риск летального исхода в ближайшие часы высокий, исход не определен.
Ну, хорошо хоть про минуты до летального исхода Система больше не говорила.
Стоило так подумать, как в глазах потемнело.
Внимание! Физическое истощение носителя.
Энергетический ресурс критически снижен.
Рекомендуется срочный прием пищи и восстановление.
Да, пора перекусить.
