Текст книги "Тотальные институты"

Автор книги: Ирвинг Гофман

сообщить о нарушении

Текущая страница: 21 (всего у книги 23 страниц)

Еще одна сложность заключается в природе самих психиатрических навыков. Можно с достаточной уверенностью утверждать, что общепринятое сегодня представление о людях с функциональным психозом заключается в том, что пациент неправильно взаимодействует с другими и поэтому нуждается в терапевтическом обучении, чтобы скорректировать эти шаблоны. Но способность обучать пациента новым способам взаимодействия является не совсем техническим навыком, и ей нельзя овладеть столь же уверенно, как техническим навыком. Кроме того, даже если у персонала есть подобные навыки, на их основе сложно выстроить статусную иерархию, характерную для других учреждений в сфере услуг, где высокопоставленный персонал решает ключевые задачи, отнимающие немного времени, в то время как неквалифицированный персонал низшего звена выполняет рутинную подготовительную работу или просто поддерживает рабочую среду в хорошем состоянии. Санитар палаты часто способен предложить пациенту такие же «хорошие» отношения, как и обученный психиатр, и работа санитара, хорошая или плохая, оказывает постоянное влияние на пациента, в отличие от работы больничного психиатра, которая затрагивает пациента лишь очень спорадически[521]521
  У истоков движения средовой терапии лежит признание того факта, что часовой сеанс терапии (если на нее вообще выделяют время) не может быть основным больничным опытом и что поэтому весь персонал может иметь в равной мере судьбоносное значение для пациента. Источники по этой теме: Alfred Н. Stanton, Morris S. Schwartz. The Mental Hospital: A Study of Institutional Participation (New York: Basic Books, 1954); Maxwell Jones. The Therapeutic Community: A New Treatment Method in Psychiatry (New York: Basic Books, 1953).


[Закрыть]. Обслуживающие работники, которые готовят пациента к встрече с психиатром, могут осуществлять в процессе подготовки почти столько же психиатрических действий, сколько и сам психиатр, так как в области социальных контактов лицом к лицу любому участнику в равной мере разрешается, так сказать, иметь при себе и применять скальпель. Это так даже несмотря на то, что администрации больниц, действующие в рамках медицинской модели, наделяют психиатров правом принимать принципиальные решения касательно положения пациента.

То, что в целом уровень психиатрических навыков достаточно низок, а там, где он высок, их распределение не всегда совпадает с иерархией сотрудников, усугубляется еще одной проблемой: в сфере психиатрических услуг обычная осторожность или «функциональная специализация» оказателя услуги прямо отрицаются. Все действия, чувства и мысли пациента – прошлые, настоящие и предугадываемые – могут официально использоваться терапевтом для постановки диагноза и выписывания назначений. Современные представления о психогенной природе многих физических расстройств делают предметом интереса психиатра даже вопросы, которыми раньше занимались другие врачи, в результате чего психиатр может утверждать, что он лечит «человека в целом»[522]522
  Второстепенным следствием доктрины о психогенной природе физических расстройств является то, что некоторые психические больные не хотят обращаться за физическим лечением, в котором они нуждаются, так как боятся, что врачи решат, будто они «просто выдумывают».


[Закрыть]. Организация деятельности вспомогательных психиатрических работников в больнице – терапевта, психолога, нейрофизиолога, социального работника, медсестры – подтверждает всеохватывающие полномочия психиатра, предоставляя в его распоряжение сведения, которые только он официально имеет право объединять в сводную оценку состояния пациента. Поэтому все, что касается пациента, касается и психиатра; ничто не должно скрываться от психиатра как несущественное для его работы. Никакой другой оказатель экспертных услуг, занимающийся ремонтом тех или иных систем, не претендует на подобную роль.

Этому всеохватывающему диагностическому мандату психиатра соответствует столь же всеохватывающий мандат в области лечения. Институты, лишающие свободы, определяют почти все права и обязанности своих постояльцев. Кто-то будет решать, что можно предоставить постояльцу, а чего его можно лишить, и официально этим человеком будет психиатр. И психиатр не должен осуществлять это право согласно унифицированным бюрократическим правилам, подобно государственному или армейскому чиновнику. Почти любые жизненные обстоятельства, составляющие повседневность пациента, могут быть изменены по воле психиатра при условии предоставления психиатрического объяснения. Мы снова видим, что роль психиатра уникальна для сферы услуг, так как ни один другой оказатель услуг не обладает такой властью.

При обсуждении медицинской модели в больнице общего профиля я отмечал, что условия жизни в больнице можно разделить на внутреннюю и внешнюю сферы: внутренняя сфера включает поврежденную область организма, над которой осуществляется выраженный медицинский контроль, крайне чувствительный к состоянию повреждения; внешняя сфера, более грубая, поддерживает внутреннюю. В психиатрических больницах тоже иногда можно наблюдать это разделение на терапевтическую и жилую среды. Там, где проводятся медицинские (в отличие от психологических) мероприятия, лечение стараются организовывать в жестко контролируемых условиях, чтобы в периоды между сеансами лечения можно было обходиться без особых медицинских действий. Также бывают случаи – вроде пациентов, склонных к самоубийству или убийству, – когда все каждодневные занятия пациента тщательно регламентируются и образуют внутреннюю сферу медицинского контроля, полностью приспособленную к его состоянию; тем самым условия жизни могут становиться частью лечения. Сходным образом в случае пациентов с выраженными нейрофизиологическими повреждениями условия в палатах для тяжелобольных идеально адаптированы к возможностям организма: то, что пациент весь день сидит на одном месте с пустым выражением лица, в какой-то степени является неизбежным и необратимым следствием его состояния.

Но на ранних стадиях поражения мозга и на протяжении большей части цикла развития некоторых органических расстройств, таких как эпилепсия, жизненные условия пациента в больнице не связаны напрямую с абсолютной уверенностью в наличии органического синдрома. Каким бы безнадежным ни было их состояние, лишь сравнительно небольшое число пациентов бывают поражены настолько сильно, чтобы типичные условия жизни в палатах для тяжелобольных точно отражали их возможности и являлись реакцией на них. О том, насколько «нормальными» могли бы быть условия их жизни, нет единого мнения. Диагноз может быть медицинским, а лечение – нет: пациента лечат, лишь создавая для него условия, доступные для всех подобного рода пациентов. Когда мы обращаемся к функциональным случаям, жизнь в палате перестает быть техническим ответом на способности пациентов в том смысле, в котором постельный режим выражает физическое состояние пациента после операции. И, тем не менее, как мы увидим, работники психиатрических больниц утверждают, что условия жизни пациента являются как выражением его возможностей и личностной организации в данный момент, так и медицинским ответом на них.

Следующее, что я хочу отметить: по сравнению с больницей общего профиля или автомастерской психиатрическая больница плохо приспособлена для классического цикла ремонта. В государственных психиатрических больницах и в еще большей степени в частных больницах и госпиталях для ветеранов всегда есть возможности для наблюдения за пациентом, но персонал часто слишком занят, чтобы фиксировать что-либо помимо актов неповиновения. Даже когда персонал уделяет этому время, поведение пациента в палате вряд ли можно считать примером его поведения за ее пределами: некоторые действия, которые показались бы неприемлемыми во внешнем мире, здесь не наблюдаются (особенно если они были реакцией на людей из домашнего окружения пациента, которые ему не нравились), и другие формы неподобающего поведения вытесняют старые в ответ на нынешнюю ситуацию постояльца, навязанную ему принудительно. В результате поведение преломляется – стены института действуют словно толстая и неисправная призма. Палата – худшее место для наблюдения за пациентом, если только не будет доказана надежность тестирования людей в подобных стрессовых условиях.

Точно так же, даже если каждого пациента обсуждают на диагностических конференциях, целью этих собраний может быть достижение согласия относительно того, какой из юридически предписанных ярлыков следует прикрепить к истории болезни, и регламент этих собраний может быть мало связан с наличием или отсутствием собранных данных, от которых необходимо отталкиваться.

Сказанное о сложностях постановки диагноза в психиатрических больницах в еще большей степени относится к лечению. Как уже отмечалось, проблема смягчения отношения пациента к миру отягощается и усугубляется проблемой смягчения его отношения к принудительной госпитализации. В любом случае лечение, предоставляемое в психиатрических больницах, обычно не специфично для заболевания, в отличие от того, что в целом наблюдается в больнице общего профиля, автомастерской или радиомастерской; вместо этого, если лечение вообще осуществляется, всему классу пациентов, как правило, назначают один и тот же цикл терапевтических процедур, а медицинские обследования проводятся, скорее чтобы выявить противопоказания для стандартных форм лечения, чем чтобы найти показания к их применению.

В то же время жизнь пациента регулируется и упорядочивается в соответствии с дисциплинарной системой, созданной для того, чтобы небольшое число сотрудников могло управлять большим числом постояльцев, оказавшихся здесь не по своей воле. В этой системе ключевым сотрудником, как правило, является санитар, который информирует пациента о наказаниях и вознаграждениях, которые будут регулировать его жизнь, и содействует медицинскому одобрению этих привилегий и наказаний. Тихое, покорное поведение позволяет пациенту подняться выше в палатной системе; буйное, беспокойное поведение приводит к понижению в ней. Довольно интересно, что санитар обычно обращает внимание врача на пациента, к которому следует присмотреться и которому это пойдет на пользу, тогда, когда данный пациент оказывается готов улучшить свое социальное поведение, вследствие чего пациент, как отмечает Айвэн Белкнап, часто становится предметом врачебного внимания, когда это ему меньше всего нужно[523]523
  Belknap. Op. cit. P. 144. Я хотел бы добавить, что, поскольку пациентами психиатрических больниц становятся те, над кем не удалось установить социальный контроль вовне, возникает вопрос, как можно обеспечить социальный контроль внутри больницы. Я полагаю, что он во многом обеспечивается «палатной системой» – способом контроля, который постепенно сложился в современных психиатрических больницах. Ключевым его моментом, на мой взгляд, является ранжирование палат по степени допустимых форм ненадлежащего поведения и по степени дискомфорта и ограничений в них. Поэтому, как бы плохо ни вел себя новый пациент, для него можно подыскать палату, в которой привыкли иметь дело с таким поведением и в которой оно до некоторой степени разрешается. В результате, принимая условия жизни в этих палатах, пациент получает право и дальше вести себя неподобающим образом, за тем исключением, что теперь он никого особенно не беспокоит своими действиями, так как в его палате с ними привыкли иметь дело или даже не обращают на них внимания. Если он требует улучшения условий, его заставляют просить «пощады» – произносить вслух, что он готов изменить свое поведение. Если он это делает, обычно ему улучшают условия жизни. Если же он опять берется за старое и ведет себя ненадлежащим образом, его отчитывают и возвращают в прежние условия. Если вместо возвращения к старому он заявляет о своей готовности вести себя даже еще лучше и придерживается этой линии поведения достаточно долго, он продвигается дальше в рамках цикла быстрого освобождения, который большинство пациентов, попавших в больницу впервые, проходили за год. В какой-то момент пациента начинают доверять родственнику, который либо гуляет с ним по территории больницы, либо выводит его в город; в этом случае родственник становится тем, кто держит ключи от места лишения свободы и имеет законное право повторять угрозу: «Веди себя хорошо, а то отправлю тебя назад». Здесь мы сталкиваемся с (отсутствующим снаружи) лучшим образцом того, что психологи могли бы назвать ситуацией научения, – все вращается вокруг процесса открытой сдачи позиций. Поэтому моральный дух пациентов в буйных палатах сильнее и крепче, чем в палатах, где пациентов готовят к выписке, так что возникает легкое ощущение, что в последних находятся люди, продавшиеся, чтобы выйти на свободу.


[Закрыть].

Пациенту сложно включить свое пребывание в психиатрической больнице в медицинскую модель. Самая стандартная жалоба: «Со мной ничего не делают, меня просто заставляют тут сидеть». С этой сложностью соотносится то, что современные официальные способы психиатрического лечения функциональных расстройств сами по себе не настолько эффективны, чтобы легко оправдать практику институциональной психиатрии как профессии в сфере экспертных услуг, как она определяется в данной статье, особенно потому, что госпитализация с положительной и высокой вероятностью понижает жизненные шансы индивида.

Проблема, однако, заключается не только в низкой вероятности успешного оказания услуг, но и, в случае некоторых пациентов, вообще в обоснованности применения сервисной системы координат.

Во-первых, следует понимать, что дискретность социальной единицы, элементом которой является расстройство, сомнительна. Действительно, в случаях органических заболеваний пациент заключает внутри себя как мир, которому наносится ущерб, так и мир, который можно (если можно) починить. Это не так в случаях функционального психоза. Поскольку симптоматичное поведение пациента неотделимо от его межличностной ситуации, оказатель услуги должен был бы перенести всю эту ситуацию в больницу, чтобы наблюдать за тем, с какой проблемой сталкивается пациент, и лечить ее. Вместо относительно благожелательного и пассивного окружения и изолированной проблемы фигура и фон обычных сервисных отношений сливаются воедино, так как межличностную среду пациента нельзя отделить от проблемы, которая его беспокоит. Теоретически, конечно, по возвращении пациента в его среду произошедшее с ним в результате терапии изменение может оказать на эту среду благоприятное обратное воздействие; также можно сделать так, чтобы он вернулся в новую среду; но на практике после выписки пациент обычно возвращается в систему, в которой его психотическая реакция является естественной частью.

Но есть и более фундаментальная сложность, связанная с применимостью понятия «патология». Обычно патология, которая первоначально привлекает внимание к состоянию пациента, – это поведение, «неуместное в данной ситуации». Но решение о том, является ли данное действие уместным или неуместным, часто должно быть непрофессиональным решением просто потому, что у нас нет технических описаний различных поведенческих субкультур в нашем обществе, не говоря уже о стандартах, преобладающих в каждой из них. Диагностические решения, за исключением четко выраженных симптомов, могут становиться этноцентрическими: оказатель услуги оценивает с точки зрения своей культуры поведение индивидов, которое на самом деле можно оценивать только с точки зрения той группы, к которой они принадлежат. Кроме того, так как неуместное поведение – это обычно поведение, которое кому-то не нравится и доставляет крайнее неудобство, решения, касающиеся его, как правило, являются политическими в том смысле, что они скорее выражают интересы конкретной группы или человека, чем интересы, которые можно было бы поставить выше потребностей какой-то конкретной группы, как в случае физической патологии[524]524
  См.: Thomas S. Szasz. Psychiatry, Ethics, and the Criminal Law // Columbia Law Review 1958. Vol. 58. № 2. P. 188.


[Закрыть].

Для пациента применение понятия патологии к его поведению может иметь последствия, несовместимые с сервисным идеалом. В той мере, в которой он вообще замечает, что вел себя неуместно, он может воспринимать свое действие как часть нормального социального мира умысла, ответственности и вменяемости – во многом так же, как первоначально воспринимают его проблемное поведение непрофессионалы. В некоторых случаях определение поведения индивида как неумышленного, безотчетного и невменяемого может быть полезным, но оно тем не менее предполагает техническую, а не социальную схему и в идеале должно лишать пациента права участвовать в сервисных отношениях, даже если при этом оно делает его объектом услуг. В качестве примера можно привести слова Caca:

Точнее, согласно повседневному определению, психическое здоровье есть способность играть в любую игру, в которой может заключаться общественная жизнь, и играть в нее хорошо. И наоборот, отказ от игры или плохая игра означает, что человек психически болен. Здесь можно спросить, каковы различия (если они есть) между социальной неконформностью (девиантностью) и психической болезнью. Если пока оставить в стороне технические психиатрические соображения, то я бы сказал, что разница между этими двумя понятиями – которая выражается, например, во фразах «Он себя плохо ведет» и «Он психически болен» – необязательно заключается в наблюдаемых фактах:, к которым они отсылают, а может заключаться лишь в разнице между нашими установками в отношении человека. Если мы относимся к нему всерьез, считаем, что у него есть человеческие права и достоинство, и воспринимаем его более или менее равным себе, тогда мы говорим о разногласиях, отклонениях, спорах, преступлениях, возможно, даже о предательстве. Однако если мы полагаем, что не можем общаться с ним, что он как-то «принципиально» отличается от нас, тогда мы будем склонны считать его не равным себе, а скорее стоящим ниже (реже – выше) нас, и тогда мы говорим, что он сумасшедший, психически больной, безумный, умалишенный, недоразвитый и т. д.[525]525
  Thomas S. Szasz. Politics and Mental Health // American Journal of Psychiatry. 1958. Vol. 115. № 6. P. 509. См. также: Thomas S. Szasz. Psychiatric Expert Testimony: Its Covert Meaning and Social Function // Psychiatry. 1957. Vol. 20. № 3.P. 315; Thomas S. Szasz. Some Observations on the Relationship between Psychiatry and the Law // AMA Archives of Neurology and Psychiatry. 1956. Vol. 75. № 3. P. 297–315.


[Закрыть]

Но мы не должны переоценивать эту проблему, потому что на самом деле нет ничего особо опасного в том, что в психиатрических больницах действия пациентов устойчиво определяются в рамках нейтральной технической системы координат. В медицине можно действовать так, словно не существует хороших или плохих стрептококков, а есть только опасные. В психиатрии предпринимаются формальные усилия действовать так, будто задача состоит в лечении, а не в моральной оценке, но это не всегда удается. В психиатрии действительно сложно сохранять этическую нейтральность, потому что расстройство пациента неразрывно связано с тем, что он ведет себя оскорбительно для окружающих. Стандартный способ справляться с такими нарушениями в нашем обществе заключается в наказании нарушителя с помощью запретов и корректирующих действий. Все наше общество опирается на это допущение во всех аспектах и подробностях жизни, и неясно, как мы смогли бы поддерживать социальный порядок без него, не имея какого-либо его функционального эквивалента.

Отсюда становится понятно, что даже случаи, призванные продемонстрировать, что в данном институте практикуется неморалистическая профессиональная психотерапия, будут пронизаны моралистической точкой зрения, хотя и в преображенной форме. Понятно, что значительная часть психотерапии заключается в предъявлении пациенту его прегрешений и в убеждении его в неправильности его поведения. И я не уверен, можно ли и нужно ли поступать по-другому. Интересный момент здесь заключается в том, что психиатры не могут ни отказаться от своей фикции нейтральности, ни действительно придерживаться ее.

Когда сервисная модель применяется к психиатрической больнице, это приводит к очень характерной амбивалентности действий персонала. Психиатрическая доктрина требует этической нейтральности во взаимодействиях с пациентами, так как в том, в чем другие видят неподобающее поведение, персонал должен видеть патологию. Эта позиция одобряется даже законодательно: психически больной человек может совершать преступления без правовых последствий. И, тем не менее, при реальном управлении пациентами необходимо придерживаться идеалов подобающего поведения, осуждать нарушения и относиться к пациентам как к «ответственным» людям, то есть людям, способным самостоятельно вести себя должным образом. Психиатры, как и полицейские, решают специфическую профессиональную задачу: они должны пристыжать и поучать взрослых; необходимость выслушивать их нравоучения является одним из следствий посягательств на социальный порядок общества.

VII

Учитывая это множество смыслов, в которых пациенту психиатрической больницы не оказывают экспертных услуг или в которых понятие экспертных услуг нельзя применить к положению пациента, можно ожидать, что взаимодействие между институциональным психиатром и пациентом будет сталкиваться с некоторыми сложностями, являющимися необходимым и естественным следствием психиатрической госпитализации. Образование психиатра, его установки и статус требуют, чтобы он вел себя в отношении пациента вежливо, как если бы он оказывал экспертные услуги клиенту, добровольно обратившемуся за ними. Поэтому психиатр должен полагать, что пациент хочет пройти лечение и обладает рациональным сознанием, которое может, пусть и непрофессионально, обратиться за помощью к людям, которые окажут услугу его обладателю. Институт постоянно подтверждает эту сервисную иллюзию с помощью употребляемой терминологии, носимой униформы и используемых обращений.

Если, однако, психиатр должен понимать рассказ пациента о симптомах буквально, как в случае медицинского обслуживания, тогда пациент должен быть готов реагировать очень специфичным образом: сожалеть о том, что он рассказывает о своей болезни немного нетехническим языком, и выражать искреннее желание измениться при помощи психиатрического лечения. Словом, пациент должен придерживаться психиатрической схемы, чтобы психиатр мог стать оказателем медицинских услуг.

Вероятность того, что необученный пациент будет придерживаться психиатрической схемы, невелика. Он никогда в своей жизни не имел столь много очевидных ему причин не считать себя добровольным клиентом и быть недовольным своим положением. В психиатре он видит человека, наделенного властью. Во взаимодействиях с психиатром пациент обычно предъявляет претензии, выдвигает требования и занимает позиции, которые выводят отношения за пределы сервисной схемы и помещают их, например, в схему подопечного, выпрашивающего у своего опекуна новые поблажки, заключенного, увещевающего своего незаконного тюремщика, или гордого человека, отказывающегося общаться с тем, кто считает его сумасшедшим.

Если психиатр будет всерьез относиться к этим жалобам, это будут уже не те отношения, к которым его готовили. Чтобы защитить свою профессиональную роль и институт, который его нанял, психиатр вынужден считать эти излияния не сообщениями, содержащими информацию, которую можно напрямую использовать, а скорее проявлениями самой болезни, не содержащими прямой информации[526]526
  О проблеме обесцениваемых утверждений см.: Stanton, Schwartz. Op. cit. P. 200ff.


[Закрыть]. Но относиться к высказываниям пациента как к проявлениям болезни, а не как к достоверным сообщениям о симптомах, значит, разумеется, отрицать, что пациент является не только объектом, но и участником сервисных отношений.

Институциональный контекст чаще всего обрекает психиатра и пациента на обманчивые и сложные взаимоотношения и постоянно заставляет их вступать во взаимодействия, отражающие это: психиатр, находящийся в позиции оказателя услуги, должен проявлять сервисную вежливость, но он не может занимать эту позицию, если пациент не признает ее. Каждая сторона отношений обречена предлагать другой то, что та не может принять, и каждая обречена отказываться от того, что предлагает другая. Во многих психиатрических ситуациях можно наблюдать то, что является, по всей видимости, главной формой взаимодействия между пациентом и психиатром: в начале встречи психиатр предлагает пациенту вежливое отношение, подобающее клиенту, пациент в ответ совершает действие, которое не позволяет продолжать конвенциональное сервисное взаимодействие, после чего психиатр, даже если он пытается сохранять некоторые внешние признаки отношений оказатель услуги – клиент, вынужден выкручиваться и находить выход из затруднительного положения. Психиатрам приходится постоянно отзывать свои же собственные имплицитные увертюры.

VIII

Обсуждая применение модели экспертных услуг к разным профессиям, я указал на некоторые стандартные несоответствия или проблемы и показал, что институциональное психиатрическое обслуживание сталкивается с огромным множеством этих проблем. Сама по себе эта ситуация не является чем-то особенным; многие продаваемые «экспертные» услуги удовлетворяют требованиям модели, под видом которой их предлагают, даже меньше, чем психиатрия, хотя немногие из них подвергают клиентов столь суровым испытаниям. Случай психиатрических больниц представляет аналитический интерес тем, что в них есть и врачи, и принудительно госпитализированные пациенты. Врачи в нашем обществе считаются образцом рационального подхода к ремонту индивидов, и, как правило, им разрешается придавать своей работе значительное достоинство и вес. Затратив много времени и средств на получение роли врача и ожидая, что их повседневная деятельность будет поддерживать их в той роли, которой они обучались, они по понятным причинам считают себя обязанными придерживаться медицинского подхода и медицинского варианта сервисной модели. В этом им помогает все общество, так как всем нам приятно чувствовать, что те, кого мы отправляем в сумасшедшие дома, проходят лечение, а не получают наказание под присмотром врача. В то же время принудительная (а зачастую и добровольная) психиатрическая госпитализация обычно помещает индивида в плачевные и бедственные условия, которые часто вызывают у пациента устойчивую враждебность к тем, кто держит его в заточении. Ограниченная применимость медицинской модели к психиатрическим больницам сводит вместе врача, которому сложно осмыслять свою деятельность в немедицинских категориях, и пациента, который вполне может считать, что он должен бороться со своими надсмотрщиками и ненавидеть их, чтобы придать смысл тем невзгодам, которые на него свалились. Психиатрические больницы институционализируют гротескную форму сервисных отношений.

Хотя как врачи, так и пациенты оказываются в сложной институциональной обстановке, врачи, контролирующие институт, имеют больше возможностей для выработки механизмов решения своих проблем. Их реакция на данную ситуацию представляет собой не только важный аспект больничной жизни, но и наглядный пример взаимодействия между социальными моделями существования – в данном случае моделью оказателя экспертных услуг – и социальными учреждениями, которые пытаются институционализировать эти ролевые идентичности.

С трудностями, с которыми сопряжена роль психиатра, ему помогают справиться некоторые особенности больничной ситуации. Законное право врача определять судьбу пациента и его институционализированная власть над некоторыми членами персонала автоматически придают ему авторитет, который другие оказатели услуг вынуждены отчасти завоевывать посредством реального взаимодействия с клиентом. Кроме того, хотя психиатрическое знание часто не позволяет психиатру правильно предсказывать поведение пациента, это же неведение дает психиатру свободу для интерпретаций: добавляя к своему анализу оговорки и туманные намеки post hoc[527]527
  После этого (лат.).


[Закрыть], психиатр может нарисовать картину того, что происходило с пациентом, которую можно развенчать в той же мере, что и подтвердить, как, например, в случае, когда неожиданному приступу психоза дается интерпретация, согласно которой пациент теперь чувствует себя в достаточной безопасности или достаточно сильным, чтобы выражать свой психоз. К этому авторитету, который нельзя пошатнуть, психиатр может присовокуплять силу, которой его наделяет медицинская традиция, – «клинический опыт». Благодаря этому волшебному качеству, формально квалифицированный человек, имеющий наибольший опыт работы с подобными случаями, имеет решающее слово при возникновении сомнений или неоднозначности, а также обычно является самым вышестоящим из присутствующих.

Психиатр, поскольку он имеет медицинское образование, может оказывать небольшие врачебные услуги пациентам и направлять наиболее сложные медицинские случаи в больницу общего профиля при психиатрической больнице. Эта нормативная функция (характерная, как уже говорилось, для того, что делают в армии, на корабле, на заводе или в любых местах, где собирается большое количество людей с целью решения административных задач) рассматривается не как вспомогательная хозяйственная услуга, а как часть главной функции учреждения, что делает представление о том, что психически больные люди получают в психиатрических больницах разновидность медицинского лечения, более близким к реальности. Довольно интересно, что в государственных психиатрических больницах иногда бывает такой дефицит кадров, что сотрудники с медицинским образованием могут тратить все свое время на оказание пациентам мелких медицинских услуг и вынуждены практиковать психиатрию – в той мере, в которой они это могут, – в ущерб медицинскому обслуживанию, в котором нуждаются пациенты.

Очевидный способ решения ролевой проблемы психиатром – уход из государственной психиатрической больницы при первой возможности, часто сопровождающийся заявлением, что он уходит туда, где «действительно сможет заниматься психиатрией». Он может уйти, особенно за год или два до конца своей обязательной ординатуры, в частную, скорее всего психоаналитически ориентированную, больницу, в которой число пациентов приближается к числу пациентов в частной практике и в которой более высокая доля пациентов лечится добровольно и «пригодна» для психотерапии. Из такой больницы (или прямо из государственной) он может перейти в частную практику, что, возможно, не позволит ему применять свои навыки к большому числу пациентов, но гарантирует, что его деятельность будет соответствовать сервисному комплексу: офис, секретарь, один час на прием, добровольное обращение пациента, единоличный контроль над постановкой диагноза и лечением и т. д.[528]528
  Примечательно, что самодисциплина, требующаяся от психически больного клиента, чтобы он мог позволить своему психиатру действовать подобно любому другому профессионалу, получает полное и тщательное обоснование в психоаналитической литературе, посвященной основаниям технических терапевтических решений. Существует идеальная предустановленная гармония между тем, что хорошо для пациента, и тем, что в действительности требует психиатр, если он хочет, чтобы его профессия была полномочной. Перефразируя мистера Уилсона, можно сказать: что хорошо для профессии, хорошо и для пациента [Имеется в виду нашумевшее высказывание Чарльза Эрвина Уилсона, директора компании «Дженерал моторс», ставшего министром обороны США в 1953 году. На слушаниях о его назначении он якобы сказал: «Что хорошо для „Дженерал моторс“, хорошо и для страны» (хотя его реальные слова были: «Что хорошо для страны, хорошо и для „Дженерал моторс“, и наоборот»).]. Особенно интересным мне показалось обсуждение психологического значения понимания пациентом того, что у терапевта есть своя личная жизнь и что пациенту будет только хуже, если терапевт отложит отпуск, или будет принимать пациента после ночных звонков, или позволит пациенту нанести себе физический вред. См., например: Carl А. Whitaker, Thomas Р. Malone. The Roots of Psychotherapy (New York: Blakiston, 1953). P. 201–202.


[Закрыть] Каковы бы ни были причины, этот двух– или трехэтапный цикл смены работ встречается достаточно часто, чтобы считать его стандартной карьерной траекторией в психиатрии.

Если психиатр не может или не хочет покидать государственную психиатрическую больницу, для него открыты некоторые другие пути. Он может переопределить свою роль с роли оказателя услуг на роль мудрого управляющего, смириться с тем, что его институт лишает свободы, и посвятить себя делу просвещенного администрирования. Он может признать слабые стороны индивидуальной терапии в имеющейся ситуации и начать пробовать более современные формы социальной терапии, пытаясь вовлекать родственников пациента в психотерапию (исходя из допущения, что корни заболевания – в семейной системе)[529]529
  Столкнувшись с тем, что пациент может быть всего лишь «носителем симптомов» в кругу близких ему людей, некоторые психиатры-исследователи попробовали селить все семьи целиком в экспериментальные палаты. Побочные проблемы, вызванные столь необычными условиями жизни, особенно проблемы, связанные со структурой властных отношений в семье, огромны, и их маскирующий эффект был, вероятно, недооценен.


[Закрыть] или включая элементы терапии во все каждодневные контакты пациента с персоналом всех уровней[530]530
  В данном случае психиатр может открыто признавать, что он должен лечить не индивида, а социальную систему больницы. Психиатрическое и медицинское образование позволяет врачам брать на себя ответственность за руководство палатой или больницей, освобождая их от неуверенности, которую мог бы испытывать индивид, получивший образование или опыт, подходящий для этой задачи.


[Закрыть]. Он может заняться психиатрическими исследованиями. Он может максимально сократить контакты с пациентами, уйдя в бумажную работу или в психотерапевтические занятия с персоналом низшего ранга или с небольшим числом «многообещающих» пациентов. Он может предпринимать серьезные попытки предупредить пациентов, которых лечит, о том, что его познания невелики, но такого рода откровенность обречена на провал, поскольку в нашем обществе роль врача определяется иначе и сложно допустить, что власть над пациентом, которой обладает психиатр, может быть отдана человеку, который мало знает[531]531
  Обсуждение судьбы этой вербальной скромности в контексте высшего руководства больницы см. в: Alfred Н. Stanton. Problems in Analysis of Therapeutic Implications of the Institutional Milieu // Symposium on Preventive and Social Psychiatry, 15–17 April 1957 (Washington: The National Academies Press). P. 499.


[Закрыть]. Иногда психиатр становится «своим» среди пациентов, соглашаясь с их утверждениями о том, что институт с ними делает, и открыто критикуя данное учреждение в общении с ними. Если психиатр не прибегает ни к одной из этих тактик, он может, по крайней мере, занять циничную позицию относительно своей роли в больнице, тем самым защищая если не своих пациентов, то хотя бы себя[532]532
  Belknap. Op. cit. P. 200.


[Закрыть].

Помимо этих форм адаптации путем выстраивания карьеры есть более распространенные и более идеологические способы адаптации, которыми пользуются сотрудники разных уровней. Сервисная дилемма является чем-то вроде болевой точки больничной социальной системы, и предпринимаются различные интеллектуальные усилия, чтобы нарастить вокруг нее защитный слой из слов, убеждений и эмоций. Каков бы ни был источник итоговой системы верований, она подкрепляет и стабилизирует определение ситуации как оказания медицинских услуг. Тем самым мы получаем отражение в миниатюре связи между мышлением и социальной позицией.

Вероятно, наиболее наглядный пример институциональной идеологии можно найти в работе с общественностью, которая сегодня довольно распространена в психиатрических больницах. Стенды в коридорах, информационные буклеты, институциональные журналы, выставляемое оборудование и новейшие разновидности терапии – все эти источники определения ситуации ожидают пациентов, родственников и посетителей, явным образом сообщая, что здесь оказываются медицинские услуги.

Кроме того, в психиатрических больницах гуляет набор традиционных историй, рассказывание которых иллюстрирует обоснованность точки зрения персонала. Эти истории повествуют о том, как пациенту слишком рано ослабили режим или выписали из больницы против воли врачей, а он совершил самоубийство или убийство. Санитары рассказывают смешные истории, иллюстрирующие животноподобность пациентов. У сотрудников, посещающих диагностические конференции, есть много юмористических историй о пациентах – например, о больном, который гордо заявлял о своей вменяемости, но, в конце концов, признался, что он – агент ФБР. Рассказывают также истории о пациентах, которые умоляли, чтобы их оставили в закрытой палате, или совершали откровенные нарушения, чтобы их не выписали. Другие истории касаются «будущих пациентов», которые демонстрировали все более живописные и опасные психотические симптомы, пока окружающие наконец не убеждались в том, что они больны, и их не госпитализировали, после чего их симптомы сразу слабели, так как они наконец удовлетворяли свою потребность в помощи. Наконец, есть душещипательные истории о невыносимых пациентах, которые, в конце концов, сумели наладить хорошие отношения с понимающим врачом и после этого резко пошли на поправку. Как и в случае других назидательных историй, эти истории об отношениях, прежде всего, доказывают правоту точки зрения персонала[533]533
  У пациентов, конечно, есть свои назидательные истории, почти в равной мере дискредитирующие персонал.


[Закрыть].