Текст книги "Тотальные институты"

Автор книги: Ирвинг Гофман

сообщить о нарушении

Текущая страница: 20 (всего у книги 23 страниц)

Во-вторых, чем больше оказатель услуг беспокоится о том, чтобы оказывать хорошие услуги, и чем больше его профессия получает публичный мандат на контроль над ним, тем более вероятно, что на него будет возлагаться публичная задача соответствовать стандартам сообщества, что иногда будет идти вразрез с непосредственными интересами конкретного клиента. Тот кодекс, которого придерживается, например, строитель, заставляет его клиента принимать во внимание своих соседей, хочет он того или нет. Другой пример – обязанность адвокатов давать только соответствующие законам юридические советы. Здесь обнаруживается основополагающая проблема идеи независимого клиента и независимого оказателя услуг, с которой мы начали. Теперь мы имеем триаду клиент-оказатель услуги-сообщество, и это может разрушать оказание услуг даже сильнее, чем триадические отношения, возникающие, когда оказатель услуг становится членом какого-либо учреждения и делит свою лояльность между клиентами фирмы и ее руководством.

V

Теперь обратимся к медицинскому варианту модели ремонтных услуг[506]506
  Cp.: Thomas S. Szasz. Scientific Method and Social Role in Medicine and Psychiatry // AMA. Archives of Internal Medicine. 1958. Vol. 101. № 2. P. 232–233: Thomas S. Szasz. Men and Machines // British Journal for the Philosophy of Science. 1958. Vol. 8. P. 310–317.


[Закрыть]. То, что мы предоставляем свои тела оказателю медицинских услуг, и его рационально-эмпирическое обращение с ними безусловно являются одной из высших точек развития сервисного комплекса. Довольно интересно, что постепенное утверждение тела в качестве вещи, в отношении которой можно оказывать услуги, – своего рода физико-химической машины, – часто приводят в качестве примера триумфа секулярного научного духа, тогда как на самом деле этот триумф был отчасти причиной и следствием роста уважения ко всем типам экспертных услуг.

Знаки, которыми медики пользуются сегодня, особенно знаки, предполагающие изощренную работу в лаборатории, становятся все более сложными, и тем не менее медики все еще утверждают, что они опираются на описания симптомов, предоставляемые пациентами; клиент все еще является уважаемым участником сервисных отношений. Но, как и в случае других компетенций, приспособление обращения с телом к формату оказания услуг приводит к особого рода сложностям. Я хотел бы рассмотреть некоторые из них, учитывая, что те же проблемы преследуют в некоторой степени и другие типы услуг.

Первая проблема заключается в том, что в нашем обществе тело является, как выражаются психоаналитики, высоко катектированным: люди придают огромное значение его внешнему виду и склонны идентифицировать себя с ним. Индивидов беспокоит необходимость предоставлять свои тела другим людям для оказания рационально-эмпирической помощи, и поэтому они должны быть «уверены» в оказателе услуг, который должен постоянно подкреплять эту уверенность действиями у кровати клиента. Однако эту проблему не нужно преувеличивать – не потому, что люди всё меньше идентифицируют себя со своими телами, а потому, что они, как становится постепенно понятно, сильно идентифицируют себя с вещами, совершенно не относящимися к их телам, вроде наручных часов и машин, видя в угрозе этим «хорошим объектам» угрозу самим себе.

Сама готовность клиентов вверять судьбу своих тел в руки врачей создает проблему для медиков: они могут обнаруживать, что сочувствие пациентам подвергает их эмоциональному стрессу, когда они не знают точно, что с пациентом не так или что для него можно сделать, или когда они точно знают, что сделать можно очень мало, и должны сообщить эту информацию человеку (или его опекуну), предрешив тем самым его судьбу[507]507
  Анализ нежелания врачей сообщать заведомо плохой прогноз и высказывать свое мнение в отсутствие уверенности в своей правоте можно найти в: Fred Davis. Uncertainty in Medical Prognosis Clinical and Functional // American Journal of Sociology, 1960. Vol. 66. № 1. P. 41–47.


[Закрыть]. Но, судя по всему, эта проблема касается не медицинских услуг как таковых, а индивидов, которые их оказывают.

Другая проблема заключается в том, что тело – это такое имущество, которое клиент не может оставить на попечение оказателю услуги, а сам пойти заняться другими делами. Широко известно, что врачи демонстрируют замечательную способность реализовывать вербальную часть роли оказателя услуги и одновременно исполнять ее механическую часть, сохраняя эту сегрегацию в неприкосновенности, но при этом возникают неизбежные сложности, так как клиент очень интересуется тем, что происходит с его телом, и может хорошо видеть, что с ним делают. (Брадобреи, парикмахеры и проститутки тоже, разумеется, сталкиваются с этими сложностями, поскольку постоянно присутствующий клиент может мгновенно заметить их плохие механические действия.) Одним из решений является анестезия, другим – замечательная форма «безличного отношения», встречающаяся в медицинском мире, когда пациента вежливо приветствуют и в той же манере прощаются с ним, но между этими событиями все происходит так, словно пациент является не социальной личностью, а просто кем-то оставленной вещью[508]508
  Безличное отношение особенно эффективно, когда врач проводит осмотр совместно с коллегами и подчиненными, например при обходе палат, так как в этом случае ему есть с кем обсудить технические аспекты дела. Данный способ подавления социального присутствия пациента настолько эффективен, что врачи могут без всякого смущения открыто обсуждать его судьбу прямо у его кровати; этому способствует технический словарь, предположительно неизвестный пациенту.


[Закрыть].

Другая проблема в медицине связана со значительной долей чисто паллиативных действий, «необязательных процедур» и неуспешного лечения. В случае многих механических вещей любая возможная поломка потенциально исправима, что зависит лишь от того, сколько частей изначального объекта заменяется новыми, и может не требовать особого мастерства. Радиотехник со средними умениями может починить абсолютно любое сломанное радио, просто проверив участки электрической цепи и заменив проблемные части. Хорошо оснащенный продавец автомобильных запчастей может вполне обоснованно хвастаться тем, что он может с нуля собрать машину на своем складе из имеющихся там деталей. Но в медицине это не так. Некоторые части тела нельзя заменить, и не все физические нарушения можно исправить. Кроме того, согласно медицинской этике, врач не может посоветовать пациенту отправить на свалку сильно поврежденный или износившийся объект, в который могло превратиться его тело (как могут сделать те, кто обслуживают объекты другого типа), хотя врач может неявно давать такие советы другим заинтересованным сторонам.

Хотя пониженная вероятность починки составляет характерную особенность медицины, существуют эффективные техники управления сомнениями. Даже в случае нейрохирургии, в которой половина операций может оказаться неудачной, клиентов можно убедить, что это просто рискованный раздел медицины, к которому прибегают в крайних случаях, и успокоить их тем, что многие другие разделы медицины достигли высокой эффективности. Кроме того, существуют экспертные услуги, хотя и не в сфере ремонта, например услуги адвоката или брокера, в которых вероятность успеха может быть гораздо ниже, чем в общей медицине, но при оказании которых ощущение этического и профессионального обслуживания будет сохраняться. Во всех этих случаях оказатель услуги может полагать, что независимо от того, достигнет он успеха в данном случае или нет, он применяет наилучшие техники наилучшим образом, на который способен, и что в целом лучше полагаться на эти техники и способности, чем на чистую случайность. Уважительные и продолжительные отношения между многими брокерами и их клиентами свидетельствуют о том, что, если принимается сервисное определение ситуации, клиенты склонны считать вероятность, немногим превышающую случайность, оправданием для сохранения отношений. Клиент обнаруживает, что ему следует принимать во внимание не то, как хорошо ему оказали услугу, а то, насколько хуже ему было бы без нее, и поэтому он воздает наивысшую дань за эзотерический навык: радостно оплачивает услугу, несмотря на утрату вещи, для сохранения которой нанимался оказатель услуги.

Другой интересной сложностью, с которой сталкивается применение модели ремонтных услуг к медицинской практике, является то, что в некоторых случаях вредоносным агентом оказывается не случайное неожиданное событие в окружающей среде, но сама эта окружающая среда. Вместо одного гвоздя на дороге она оказывается вся усыпана ими. Например, определенный климат или тип работы усугубляет некоторые физические расстройства. Если пациент может позволить себе полностью сменить окружение, патогенная среда может восприниматься как всего лишь одна из множества возможных сред, то есть как неожиданный член в целом здорового класса. Однако многие пациенты не могут позволить себе изменить жизненную ситуацию, и поэтому сервисная модель здесь не очень подходит.

С тем, что патогенным агентом может быть сама окружающая среда, связана возможность предоставления медицинских услуг на уровне сообщества, лечения не отдельного индивида, а крупной социальной единицы, и сокращения вероятности некоторого заболевания среди всей совокупности людей вместо исцеления конкретного пациента. Этим занимается складывающаяся сейчас дисциплина эпидемиология, которая не столько ставит под угрозу медицинскую практику, ориентированную на индивидов, сколько дополняет ее.

Хотя от многих индивидов можно ожидать, что они будут вести себя как ответственные, самостоятельные агенты по отношению к своим телам, очевидно, что кому-то иногда приходится приводить очень молодых, очень старых и психически больных людей к врачам «ради их же блага», что радикально изменяет обычные отношения между клиентом, имуществом и оказателем услуги. Часто такие ситуации пытаются подвести под модель свободного агента, когда пациента к врачам приводит кто-то, с кем он социально идентифицируется, как правило – родственник, который может заменять его и которому можно доверить представление интересов его подопечного. Вероятно, здесь имеет значение то, что обращение свободных агентов за медицинскими услугами часто является не таким уж свободным, а выступает результатом соглашения, если не давления, со стороны ближайших родственников пациента. Можно добавить, что, когда пациенту сообщают плохие новости, он может внезапно обнаружить, что его свойства как объекта и как клиента не совпадают. Он сохраняет статус объекта, но роль клиента незаметно передается кому-то из близких ему людей. Иногда проблема не в том, что он больше не компетентен в качестве социальной личности, а в том, что врач не хочет становиться участником и свидетелем непосредственной реакции человека на сообщение о скорой смерти.

Проблема опекуна может служить иллюстрацией конфликта, который может возникать между тем, как воспринимают интересы клиента оказатель услуги и его профессия, и желаниями самого клиент. Этот потенциальный конфликт обостряется под влиянием еще одного фактора: расхождения между интересами клиента и интересами общества. Очевидным примером являются заразные заболевания, в случае которых врач по закону обязан защищать не только своего клиента, но и общество. Другими примерами этого конфликта являются аборты и лечение огнестрельных ранений, о которых не сообщается в полицию, хотя из обоих случаев можно найти выход: аборт часто определяют как противоречащий «подлинным» интересам обратившейся женщины, а огнестрельные ранения лечат, лишь если полиция поставлена в известность. Третий пример – быстро введенный запрет на использование пластической хирургии в чисто косметических целях, хотя здесь на кону стояло не столько благополучие общества, сколько достоинство и беспристрастность медицинской профессии как таковой. Конечно, есть и другие примеры, вроде интересной проблемы советского врача, решающего, предоставить ли отдых человеку, работающему без выходных, хотя его состояние не так уж плачевно[509]509
  Mark G. Field. Structured Strain in the Role of the Soviet Physician // American Journal of Sociology. 1953. Vol. 58. № 5. P. 493–502.


[Закрыть], или проблема американского врача, решающего, «выписывать ли рецепты» на наркосодержащие лекарства наркозависимым.

Еще одна проблема, с которой сталкивается предоставление медицинских услуг в рамках сервисной модели, заключается в том, что пациенты часто считают, что они могут попросить у своего врача совета по немедицинским вопросам, а врач иногда считает, что у него есть необходимая компетенция, оправдывающая подобное расширение его роли[510]510
  Szasz. Scientific Method. P. 233, сн.


[Закрыть]. Еще более важна и становится все важнее другая проблема: несмотря на усилия профессиональных медицинских ассоциаций, в некоторых странах медицинская практика в целом постепенно переходит от идеала свободного работника с неорганизованной клиентурой к идеалу, согласно которому бюрократическая организация оказывает услуги клиентам, практически лишенным возможности выбирать, кто из доступных врачей их посмотрит. Это серьезная угроза для классических сервисных отношений, но я не думаю, что мы сейчас понимаем, каковы ее долгосрочные последствия для идеальной модели предоставления услуг.

С точки зрения, отстаиваемой в данной статье, наиболее существенное препятствие для применения сервисной модели к медицине заключается в комплексе мастерских, несмотря на то, что в некоторых случаях, как, например, при некоторых хирургических вмешательствах, действия всех, кто находится в комнате, могут тщательно регулироваться множеством подробных правил, почти все из которых рационально обосновываются техническими соображениями. Хотя больницы, как правило, представляют себя в качестве институтов, оказывающих публичные услуги в интересах человечества, некоторые из них открыто работают ради прибыли своих владельцев, и все они заботятся о социальных характеристиках своего персонала и пациентов. Точно так же многие больницы проводят обучение своих сотрудников, в результате которого некоторые решения, касающиеся лечения, начинают определяться не только нуждами конкретного пациента, но и техниками и лекарствами, на применении которых специализируется больница. Многие больницы также реализуют исследовательские программы, вследствие чего лечение иногда диктуется не столько нуждами пациента, сколько планом исследования.

Существуют и другие трудности. Как уже отмечалось, клиенту сложно относиться к своему телу безлично и мириться с безличным обращением с ним, а также не обращать внимания на то, что он не может использовать его привычным образом, пока его ремонтируют. Далее, все шире признается, что даже краткое пребывание в больнице может порождать «страх расставания» у очень молодых пациентов; это означает, что в подобных случаях мастерская перестает быть неопасной нейтральной средой и становится пагубной. Кроме того, так как клиент должен оставаться в мастерской во время фазы активной обработки в рамках цикла ремонта, он вполне способен видеть, насколько сложно соотнести все, происходящее с ним и вокруг него, с сервисной моделью. Успешность такого соотнесения неизбежно зависит от того, насколько пациента обманывают насчет определенных процедур, поскольку всегда какая-нибудь рутинная больничная практика будет определяться не медицинскими соображениями, а другими факторами, прежде всего – правилами управления пациентами, сложившимися в институте для удобства и комфорта персонала. (Такое отклонение от правил, определяемых задачей оказания услуг, имеет место, конечно, в любой мастерской, но в других мастерских клиент обычно не видит, что происходит.) Чем дольше пациент вынужден оставаться в больнице и чем более хроническим и затяжным становится заболевание, тем сложнее ему воспринимать больницу как исключительно рациональный институт, относящийся к сфере услуг.

Несмотря на эти и другие сложности оказания медицинских услуг в больничном учреждении, существуют факторы, которые позволяют пациенту успешно соотносить весь свой больничный опыт с сервисной моделью – при условии, что его пребывание в больнице не слишком продолжительное. Очевидно, больница может предоставить к услугам пациента мощное профессиональное оборудование и специальные инструменты, которых нет в кабинете частного врача. Кроме того, в нашем обществе считается, что болеть – значит лежать неподвижно в кровати, и в некоторых случаях пациент может чувствовать, что он физически неспособен делать что-либо еще. Это мнение подкрепляют некоторые технические аспекты медицинского ухода: переломы и многие послеоперационные состояния очевидно требуют неподвижности, как и некоторые послеоперационные процедуры вроде дренирования; некоторые виды терапии предполагают тщательно выверенную диету; сбор клинических данных и лабораторные обследования часто требуют, чтобы пациент был постоянно доступен. Все это обеспечивает рациональные оправдания положения, которое пациент должен занимать в больнице.

Включению больничного опыта в сервисную модель способствует и еще один фактор. Часто в ходе госпитализации и послегоспитального ухода в окружающей среде пациента возникает раскол: внутри бандажа, гипса или каким-либо другим образом ограниченной части тела интенсивно поддерживается медицински упорядоченная среда; условия, в которых содержится все, находящееся за пределами этой части тела, могут рационализироваться исходя не напрямую из требования их целительного воздействия, а на основании того, насколько они обеспечивают поддержание этой внутренней среды. Тем самым, зону, на которую оказывается открытое медицинское воздействие, можно значительно сократить, не ставя под угрозу способность пациента соотносить все происходящее с ним с медицинской моделью.

Эти способы обоснования притязаний больниц на то, что они работают в сфере услуг, позволяют врачу чувствовать себя увереннее в роли оказателя услуги, которую он может официально исполнять, не боясь, что его клиенты или он сам будут относиться к нему несерьезно. В ситуации глубокой заботы о клиенте и перед лицом все еще сильного невежества врач может довольно часто выполнять обещания, доказывая, что он заслуживает уважения, которое, как предполагает его позиция, он ожидает. Клиент подтверждает обоснованность притязаний врача и тем самым жизнеспособность медицинской модели своей готовностью вслед за оказателем услуги относиться к своему расстройству безлично – никто его не хотел, никто его не добивался, никто в нем не виноват. Госпитализация временно лишает индивида возможности исполнять социальные роли, но, пройдя через испытание, он, скорее всего, вернется на то социальное место, которое покинул и которое радушно ожидает его благодаря институту «отсутствия по болезни», с помощью которого другие снижают важность его исчезновения.

Хотя медицинская практика следует модели оказания экспертных услуг, я хочу завершить обсуждение медицинской модели указанием на то, что индивидуально-ориентированные услуги – не единственная рамка, которой соответствуют медицинские действия (как оговаривалось выше в связи с врачами страховых компаний и эпидемиологией); есть две другие рамки.

Во-первых, медики могут не предоставлять услуги конкретному индивиду, а гарантировать соблюдение минимальных стандартов медицинского ухода в социальной единице, включающей множество людей, причем эти стандарты устанавливаются и в конечном счете навязываются агентами, работающими на все общество. То, что ранее обсуждалось как ограничение ориентации на определенного клиента, может становиться основной функцией практика. Так, на определенных спортивных мероприятиях, например боксерских поединках, присутствуют дежурные врачи; фабрики и шахты обязаны соответствовать минимальным стандартам безопасности. В этих случаях мы можем говорить о нормативной функции медицины; инженеры, электрики и архитекторы могут решать похожие задачи.

Во-вторых, медиков могут использовать в роли эксплуатационной службы для поддержания состояния участника социальной единицы не ради него самого и не ради соблюдения общественных стандартов, а просто с целью максимизации полезности этого участника для данной единицы. Пример – фармацевтическая стимуляция атлетов и лошадей; другой пример – медицинский надзор за пытками с целью не дать пленнику умереть, пока он не заговорит; еще один пример – кормление работников в трудовых лагерях, чтобы у них было достаточно сил для работы[511]511
  Интересное обсуждение значения этой функции в военной медицине можно найти в: Roger W. Little. The «Sick Soldier» and the Medical Ward Officer // Human Organization. 1956. Vol. 15. № 1. P. 21–24.


[Закрыть]. Нормативная функция и эксплуатационная функция часто сочетаются, как в случае стоматологических и медицинских служб при крупных общественных учреждениях, особенно – изолированных, вроде кораблей и армейских гарнизонов.

Поэтому наравне с личным медицинским обслуживанием существуют различные формы корпоративной медицины. Указывая на эти дополнительные модели медицинской деятельности, я не отрицаю, что личные услуги, оказываемые некоторым непривилегированным пациентам, иногда бывают менее надлежащими – с точки зрения пациентов, – чем услуги, оказываемые некоторым сотрудникам в рамках нормативной и эксплуатационной функций медицины в их учреждении. Меня интересует не какое медицинское обслуживание получает индивид, а скорее какова организационная схема, в рамках которой он его получает.

VI

Теперь, наконец, можно обратиться к теме, вынесенной в заглавие этой статьи: применение модели экспертных услуг в ее медицинском варианте к институциональной психиатрии.

Западная история интерпретации людей, поведение которых кажется странным, полна драматизма: добровольное или насильственное сношение с дьяволом, одержимость животными страстями и т. д.[512]512
  См., например: Albert Deutsch. The Mentally Ill in America: A History of Their Care and Treatment from Colonial Times (New York: Columbia University Press, 1949). P. 12–23.


[Закрыть] В Британии в конце XVIII века этих нарушителей полностью передали под надзор врачей. Постояльцев начали называть пациентами, сиделок начали обучать, начали вести истории болезни[513]513
  Kathleen Jones. Lunacy, Law, and Conscience, 1744–1845: The Social History of the Care of the Insane (London: Routledge & Kegan Paul, 1955). P. 55–56.


[Закрыть]. Сумасшедшие дома, переименованные в приюты для душевнобольных, затем были переименованы снова, на этот раз – в психиатрические больницы. В авангарде аналогичного движения в Америке начиная с 1756 года находилась Пенсильванская больница[514]514
  Deutsch. Op. cit. P. 58ff.


[Закрыть]. Сегодня на Западе существуют психиатры, придерживающиеся «органического» подхода, и психиатры, придерживающиеся «функционального» подхода, но допущения, лежащие в основе обоих подходов, одинаково подтверждают легитимность применения медицинской версии сервисной модели к постояльцам психиатрических лечебниц. Например, во многих обществах закон требует, чтобы принудительная психиатрическая госпитализация осуществлялась только после освидетельствования врачом.

Когда будущий пациент проходит свое первое приемное собеседование, принимающие врачи сразу применяют модель медицинских услуг. Каковы бы ни были социальные обстоятельства пациента, каков бы ни был характер его «расстройства», в этой обстановке с ним могут обращаться как с человеком, чью проблему можно рассмотреть или даже решить, только применив технико-психиатрический подход. То, что один пациент отличается от другого полом, возрастом, расой, семейным положением, вероисповеданием или социальным классом, должно быть просто принято во внимание, на это нужно, так сказать, сделать поправку, чтобы можно было применить общую психиатрическую теорию и выявить универсальные механизмы, скрывающиеся за видимостью внешних различий в социальной жизни. Как у любого члена социальной системы может быть воспаление аппендицита, так и любой может продемонстрировать один из базовых психиатрических синдромов. Унифицированная профессиональная вежливость по отношению к пациентам соответствует унифицированной применимости психиатрической доктрины.

Конечно, есть психиатрические расстройства (вызванные опухолями мозга, парезом, артериосклерозом, менингитом и т. д.), которые прекрасно соответствуют всем требованиям сервисной модели: случайное редкое событие нарушает психическое функционирование клиента, что не входило ни в чьи намерения и не является виной самого клиента. Спустя какое-то время он и/или другие чувствуют, что «что-то не так». После серии направлений он попадает, добровольно или нет, к психиатрам. Они собирают информацию, проводят наблюдения, ставят диагноз, выписывают лекарства и назначают курс лечения. Затем пациент вылечивается, либо развитие его патологии замедляется, либо (как обычно бывает в случае «органических реакций») болезнь развивается предсказуемым и неумолимым образом, приводя к смерти пациента или его погружению в неизлечимое состояние сугубо вегетативного функционирования. В более легких случаях, когда лечение может приносить пациенту заметную пользу, он, как правило, по-новому оценивает свой прошлый опыт, признавая, что психиатрические услуги соответствовали его интересам и что он добровольно обратился бы за ними, если бы понимал, чтó с ним не так, и чтó с этим можно сделать. Все заканчивается счастливо[515]515
  Хороший пример представлен в статье Бертона Руше «Десять футов в высоту», опубликованной в «Нью-Йоркере» (Berton Roueché. Ten Feet Tall // The New Yorker. 1955.September 10.P. 47–48, 50–51, 54–56, 58–60, 62, 65–69, 71–72, 74–77), в которой рассказывается о маниакально-депрессивных побочных эффектах от лечения кортизоном. Эту статью можно найти в сборнике Руше: Berton Roueché. The Incurable Wound, and Further Narratives of Medical Detection (New York: Berkley Publishing, 1958). P. 114–143.


[Закрыть] или, по крайней мере, неплохо. В коридорах медико-хирургических отделений некоторых психиатрических больниц можно увидеть стеллажи с историями болезней, в которых излагаются ранние («продромальные») социальные знаки и симптомы того или иного случая, документируются неудачные попытки непрофессионалов корректно оценить их, описывается поведение пациента во время болезни и содержатся результаты вскрытия, подтверждающие корректность диагноза и правильность лечения. Социально неприемлемое поведение и явная органическая патология ставятся в один ряд, выступая идеальным подтверждением применимости медицинской модели.

Хотя некоторые психиатрические случаи хорошо вписываются в рамки, заданные медицинской моделью, существуют вполне очевидные источники сложностей, особенно в связи с наиболее многочисленной категорией пациентов психиатрических больниц – пациентов с так называемыми «функциональными» психозами. Многие из этих сложностей были описаны в литературе и хорошо известны в психиатрии. Я бы хотел дать здесь их краткий обзор, начав с более эпизодических и продвигаясь к более фундаментальным.

Одной из проблем на пути применения сервисной модели к институциональной психиатрии является то, что в официальный мандат государственной психиатрической больницы входит защита общества от опасностей и неудобств, которые могут создавать некоторые виды неподобающего поведения. С точки зрения права и общественного мнения, к которым прислушивается психиатрическая больница, ее попечительская функция имеет принципиальное значение. Однако внутри данного института на нее открыто ссылаются удивительно мало; основной акцент делался на медициноподобных терапевтических услугах, которые больница оказывает пациентам. Если мы рассматриваем психически больных как людей, которые создали для других особого рода проблемы, тогда попечительская роль больницы (как, во многом, и попечительская роль тюрьмы) становится понятной и, по мнению многих, обоснованной; но дело в том, что услуга, оказанная родственникам пациента, его соседям или начальнику, необязательно является услугой всему обществу (что бы оно собой ни представляло), и услуга, оказанная кому-либо из этого списка, необязательно является услугой, в особенности медицинской, пациенту. Вместо оказателя услуги и получателя услуги мы обнаруживаем управляющего и управляемых, должностное лицо и его подчиненных[516]516
  См.: Talcott Parsons. The Mental Hospital as a Type of Organization // Milton Greenblatt, Daniel J. Levinson, Richard H. Williams (eds.). The Patient and the Mental Hospital (New York: The Free Press, 1957). P. 115.


[Закрыть].

В ходе госпитализации пациента он будет переходить из-под юрисдикции одного медика под юрисдикцию другого, и этот переход не будет результатом системы врачебных назначений, в которой один оказатель услуги советует другого, а пациент добровольно следует этому совету; пациент будет переходить из-под юрисдикции одного медика под юрисдикцию другого в силу ежедневных и еженедельных смен медицинского состава и в зависимости от того, как часто пациентов переводят из одной палаты в другую, а медицинский персонал – из одного отделения в другое. Будучи членами одной и той же организации, и пациент, и врач подчиняются чужим решениям о том, с кем они встретятся[517]517
  В научно-исследовательских медицинских центрах предпринимались некоторые поучительные попытки решить эту проблему. Можно четко отделить роль врача, ответственного за палату, от роли терапевта, сделав связку пациент – терапевт постоянной и не зависящей от смены палаты пациентом. (См., например: Stewart Е. Perry, Lyman с. Wynne. Role Conflict, Role Redefinition, and Social Change in a Clinical Research Organization // Social Forces. 1959. Vol. 38. № 1. P. 62–65.) Частные больницы общего профиля, в которых один-два этажа отводятся под психиатрическое отделение, приближаются к идеалу сервисных отношений даже еще больше: психиатр, ведущий частную практику, может иметь несколько «коек» и временно госпитализировать пациентов, если почувствует в этом необходимость. В этом случае местный персонал, как правило, живущий там же, должен кормить и успокаивать пациента, а психиатр будет навещать его один-два раза в день, как и врачи с других этажей, обслуживающие свои койки. Тем самым сохраняется множество форм сервисных отношений; насколько при этом эффективна терапия – другой вопрос.


[Закрыть].

Далее, психиатрическую больницу необходимо рассматривать в современном историческом контексте, в котором она развивалась, как одно из звеньев сети институтов, предназначенных для содержания различных категорий социально проблемных людей. Эти институты включают дома для инвалидов, больницы общего профиля, дома ветеранов, тюрьмы, гериатрические клиники, дома для умственно отсталых, исправительно-трудовые колонии, детские дома и дома престарелых. В любой государственной больнице есть значительная доля пациентов, которых лучше было бы содержать в одном из этих других институтов (равно как и в тех есть постояльцы, которых было бы лучше содержать в психиатрической больнице), но которых приходится оставлять, поскольку в других институтах для них нет места или они не могут его себе позволить. Всякий раз, когда психиатрическая больница работает как накопитель в сети других таких же накопителей, сервисная модель опровергается. Все эти факты, касающиеся подбора пациентов, представляют собой элемент оказания услуг, который персонал соответствующего места должен не замечать, рационализировать, затушевывать.

Одна из наиболее серьезных сложностей, с которой сталкивается применение сервисной модели к психиатрической госпитализации, связана с преимущественно недобровольным поступлением в психиатрические больницы в Америке. Как и в случае медицинского обслуживания очень молодых и очень старых людей, в данном случае стараются применять принцип попечительства и приравнивать действия ближайшего родственника к действиям пациента. Действительно, обращение с очень молодыми и очень старыми как с неспособными за себя отвечать, по-видимому, не очень мешает продолжению наших отношений с ними и не разрушает их. Но, хотя некоторые принудительно госпитализированные пациенты, в конце концов, признают, что они зря сопротивлялись госпитализации, в целом у них, судя по всему, сохраняется непроизвольное негодование. Как правило, пациент считает, что его упекли в больницу с помощью или, по крайней мере, с согласия его близких. Если встреча с оказателем услуги обычно подтверждает веру индивида в рациональность и благожелательность общества, в котором он живет, то встреча с больничными психиатрами обычно вызывает отчуждение.

Пациент, очевидно, – не единственный, кто отказывается рассматривать свои проблемы просто как болезнь, которую нужно вылечить и забыть. Когда он получает запись о пребывании в психиатрической больнице, окружающие отстраняются от него как формально, ограничивая его возможности трудоустройства, так и неформально, сокращая повседневные социальные взаимодействия с ним; они стигматизируют его[518]518
  См., например: Charlotte Green Schwartz. The Stigma of Mental Illness //Journal of Rehabilitation. 1956. Vol. 22. № 4. P. 7–8.


[Закрыть]. Даже сама больница неявно признает, что психическое расстройство постыдно; например, у многих больниц есть зашифрованный почтовый адрес, чтобы пациенты могли отправлять и получать почту, не сообщая о своем местонахождении на конверте. Хотя в некоторых кругах степень стигматизации снижается, она является базовым фактором в жизни бывшего пациента. В отличие от большинства видов медицинской госпитализации, пребывание пациента в психиатрической больнице длится слишком долго и оказывает слишком сильный стигматизирующий эффект, чтобы индивид мог легко вернуться на то социальное место, которое он оставил[519]519
  Характерно, что в медицинских стационарах прикованные к постели пациенты-мужчины искренне шутят с сестринским персоналом насчет своего жалкого положения, как бы говоря, что тело, бездвижно лежащее перед обслуживающими его сестрами, настолько не связано с постоянным Я пациента, что о нем можно спокойно говорить все что угодно. В психиатрических больницах, напротив, отвлечься таким простым способом от своего нынешнего характера и обстоятельств гораздо сложнее, поэтому пациенты-мужчины, как правило, серьезны и если и прибегают к каким-либо способам дистанцирования от себя, то это может принимать черты психоза.


[Закрыть].

В ответ на эту стигматизацию и на чувство ухудшения своего положения после попадания в больницу постоялец часто в той или иной степени отчуждается от гражданского общества, что иногда выражается в нежелании покидать больницу. Это отчуждение может появляться вне зависимости от типа расстройства, из-за которого пациента положили в больницу, будучи побочным эффектом госпитализации, который часто имеет для пациента и его личного круга большее значение, чем его изначальные проблемы. Здесь мы вновь сталкиваемся с чем-то, что не укладывается в сервисную модель[520]520
  Дэвид М. Шнайдер (David М. Schneider. The Social Dynamics of Physical Disability in Army Basic Training // Psychiatry. 1947. Vol. 10. № 3. P. 323–333) показывает, как освобождение от обязанностей, даже по медицинским причинам, может приводить к постепенному усилению изоляции больного и подтверждению того, что он не такой, как все. Последствия отделенности, таким образом, могут становиться более важными, чем ее первоначальные причины. Исходя из аналогичного соображения, военные психиатры-исследователи из Национального военно-медицинского центра имени Уолтера Рида недавно высказали идею, что чем больше солдату дают понять, что у него серьезные проблемы с психикой, требующие специального психиатрического лечения, тем меньше вероятность, что он сможет быстро встроиться обратно в военное подразделение, в котором он изначально столкнулся со своей проблемой. См., например: В.L. Bushard. The U.S. Army’s Mental Hygiene Consultation Service // Symposium on Preventive and Social Psychiatry, 15–17 April 1957 (Washington: The National Academies Press, 1958). P. 431–443, особ. p. 442: «Достичь этих целей [минимизации психиатрической инвалидности] можно посредством незначительной реальной, непосредственной работы с пациентом, но для этого нужны обширные и работающие контакты со множеством иных ведомств. Гораздо важнее вербального взаимодействия с пациентом невербальное влияние быстрого приема, эмпатического выслушивания и оперативного возвращения к исполнению обязанностей. Любой намек на то, что проблема коренится в давних или неопределенных ситуациях, вызвана „болезнью“ или имеет причины, которые непосредственно не доступны и не могут быть взяты под контроль, часто приводит к разрушению еще сохраняющихся защитных механизмов».


[Закрыть].