Текст книги "Тотальные институты"
Автор книги: Ирвинг Гофман
Жанры:
Обществознание
,сообщить о нарушении
Текущая страница: 10 (всего у книги 23 страниц)
Может показаться, что чем больше законное право одного человека участвовать в судьбе другого, тем лучше он подходит на роль его опекуна. Но структурные условия в обществе, которые приводят к известному слиянию интересов двух людей, имеют и дополнительные последствия. Человек, к которому пациент обращается за помощью – для защиты от таких угроз, как принудительное лишение свободы, – это тот же человек, к которому по понятным причинам обращаются посредники и администрация больницы за разрешением. Поэтому неудивительно, что некоторые пациенты чувствуют – по крайней мере в течение некоторого времени, – что близость отношений не гарантирует их надежности.
Такая взаимодополнительность ролей приводит и к другим функциональным последствиям. Если и когда ближайшее лицо просит посредников помочь решить проблему, которая у него возникла с будущим пациентом, он на самом деле может не помышлять о госпитализации. Он может даже не считать будущего пациента психически больным или, если он его таковым считает, придерживаться этой точки зрения непостоянно[270]270
Анализ этих непсихиатрических способов восприятия см. в: Marian Radke Yarrow, Charlotte Green Schwartz, Harriet S. Murphy, Leila Deasy. The Psychological Meaning of Mental Illness in the Family // Journal of Social Issues. 1955. Vol. 11. № 4. P. 12–24; Charlotte Green Schwartz. Perspectives on Deviance: Wives’ Definitions of Their Husbands’ Mental Illness // Psychiatry. 1957. Vol. 20. № 3. P. 275–291.
[Закрыть]. Часто для ближайшего лица ситуацию определяет круг посредников, имеющих более широкие познания в психиатрии и убежденных в медицинском характере психиатрических больниц. Посредники заверяют его, что госпитализация – возможный выход, причем хороший, и что это вовсе не предательство, а скорее медицинская мера, предпринимаемая во благо будущего пациента. В этот момент ближайшему лицу может прийти в голову мысль, что, выполняя свой долг перед будущим пациентом, он может вызвать у того временное недоверие и даже ненависть к себе. Но то, что профессионалы указали и посоветовали данный способ действия, определив его в качестве морального долга, освобождает ближайшее лицо от некоторой доли вины, которую он может испытывать[271]271
Функция несения вины может исполняться, конечно, и в других ролевых комплексах. Так, когда пара из среднего класса начинает юридическое оформление раздельного проживания или развода, каждый из их адвокатов обычно полагает, что его задача – ознакомить своего клиента со всеми потенциально доступными притязаниями и правами, заставляя своего клиента их добиваться, невзирая на переживания по поводу прав и чести бывшего партнера. Таким образом, клиенты могут искренне говорить себе и своим бывшим партнерам, что они выдвигают такие требования только потому, что на этом настаивает их адвокат.
[Закрыть]. Бывают душераздирающие случаи, когда роль посредника заставляют исполнять взрослого сына или дочь, чтобы враждебность, которая иначе оказалась бы направленной на супруга, обратилась на ребенка[272]272
По данным Клаузена.
[Закрыть].
Когда будущий пациент оказывается в больнице, эта функция несения вины может становиться существенной частью работы персонала с ближайшим лицом[273]273
Тезис из: Camming, Camming. Op. cit. P. 129.
[Закрыть]. Основания, позволяющие ближайшему лицу считать, что он не предавал пациента, даже если пациент думает иначе, могут впоследствии, при посещениях пациента в больнице, использоваться ближайшим лицом в качестве аргумента в свою защиту и позволять надеяться на восстановление отношений после больничного моратория. И, конечно, если пациент поймет эту позицию, он сможет простить ближайшее лицо, когда и если последнее придет навестить его[274]274
Здесь наблюдается интересное расхождение с моральной карьерой пациента туберкулезного диспансера. Джулиус Рот рассказал мне, что туберкулезные пациенты обычно ложатся в больницу добровольно, соглашаясь с ближайшими лицами насчет необходимости лечения. На более поздней стадии своей больничной карьеры, когда они понимают, что будут еще долго лежать в больнице и что некоторые больничные правила унизительны и иррациональны, они могут начать предпринимать попытки покинуть больницу, от которых их будут отговаривать сотрудники и родственники, и только тогда они начнут чувствовать, что их предали.
[Закрыть].
Таким образом, ближайшее лицо может выполнять важные функции для посредников и администрации больницы, которые, в свою очередь, могут выполнять важные функции для него. Происходит непреднамеренный обмен или передача функций, которые сами часто являются непреднамеренными.
Последний аспект моральной карьеры будущего пациента, который я хочу рассмотреть, – ее принципиально ретроспективный характер. Пока человек не окажется физически в больнице, обычно, учитывая определяющую роль контингентных карьерных обстоятельств, нет способа узнать наверняка, должен ли он там находиться. И пока не состоится госпитализация, он или другие могут не считать его человеком, который превращается в психически больного пациента. Однако, поскольку в больнице его будут держать против его воли, его ближайшему лицу и персоналу больницы будут очень нужны оправдания для трудностей, которые они ему создают. Медицинским сотрудникам также будут нужны доказательства того, что они все еще занимаются тем, к чему их готовили. Остроту этих проблем смягчает конструирование – безусловно, непреднамеренное – анамнеза, который накладывается на прошлую жизнь пациента, демонстрируя, что тот уже долгое время был болен, что в конечном счете болезнь приобрела очень серьезную форму и что, если бы не госпитализация, ему стало бы гораздо хуже – что, разумеется, вполне может быть правдой. Кстати, если пациент хочет как-то объяснить себе свое пребывание в больнице и, как уже говорилось, сохранить возможность снова считать свое ближайшее лицо порядочным, доброжелательным человеком, то он будет иметь основания верить некоторым из этих психиатрических сообщений о своем прошлом.
Здесь мы сталкиваемся с одним очень щекотливым моментом для социологии карьер. Важным аспектом любой карьеры является точка зрения, которую принимает человек, когда оглядывается на пройденный путь; однако в случае будущего пациента такая реконструкция, в некотором смысле, определяет всю его карьеру. Наличие карьеры будущего пациента, начавшейся с эффективной жалобы, становится для психически больного пациента важным ориентиром, который, однако, можно использовать только после того, как госпитализация доказала, что у него была (уже закончившаяся) карьера в качестве будущего пациента.
Фаза госпитализированного пациента.
На последнем этапе своей карьеры будущий пациент может решить – обоснованно или нет, – что общество бросило его и что самые близкие ему люди разорвали с ним отношения. Довольно интересно, что пациент, особенно при первом поступлении, может воздерживаться от столь далеко идущих выводов даже невзирая на то, что он теперь находится в закрытой палате психиатрической больницы. Оказавшись в больнице, он может испытывать очень сильное желание, чтобы его не считали человеком, которого можно свести к нынешним обстоятельствам, или человеком, которому свойственно вести себя так, как он вел себя перед попаданием в больницу. Вследствие этого он может ни с кем не разговаривать, искать уединения и даже «не идти на контакт» или вести себя «маниакально», тем самым отказываясь поддерживать любые взаимодействия, которые заставляют его быть вежливым и отзывчивым и показывают ему, кем он стал в глазах других. Когда пациента посещает ближайшее лицо, он может отвергать его, отказываясь говорить или входить в комнату для посещений; эти стратегии иногда означают, что пациент до сих пор цепляется за оставшуюся связь с людьми из прошлого и защищает эту связь от окончательного разрушения теми людьми, которыми они теперь стали[275]275
Изначальная стратегия постояльца – сторониться ратифицирующих контактов – может отчасти объясняться относительно слабыми процессами группообразования среди постояльцев в государственных психиатрических больницах; на эту связь мне указал Уильям Р. Смит [Уильям Рейд Смит (William Reid Smith, 1929–1986) был аспирантом в Калифорнийском университете в Беркли, где написал диссертацию под руководством Гоффмана по теме «Полицейский контроль и черное сообщество в Ричмонде, штат Калифорния» (защитил в 1963 году). После этого Смит, судя по всему, социологией не занимался. Информация о нем получена от социолога Дороти Смит, на которой Уильям был женат в аспирантуре, но с которой вскоре развелся.]. Еще одним фактором может быть желание избегать личных связей, которые дали бы право задавать вопросы биографического характера. В психиатрических больницах, как и в лагерях для военнопленных, персонал, конечно, может сознательно пресекать группообразование, чтобы избегать коллективных мятежей и других беспорядков в палатах.
[Закрыть].
Как правило, пациент в какой-то момент прекращает обременительные попытки сохранять анонимность и отрешенность и становится доступным для обычных социальных взаимодействий с больничным сообществом. После этого он поддерживает отстраненность лишь определенными способами – всегда использует свою кличку, подписывает свои статьи для пациентского еженедельника только инициалами или использует безобидное «вымышленное» имя, тактично предоставляемое в некоторых больницах, – либо демонстрирует отстраненность только в особых случаях, например, когда группа студенток-медсестер обходит отделение или когда, получив разрешение выходить на территорию больницы, он внезапно сталкивается с гражданским лицом, которое знает по прошлой жизни. Иногда, когда пациент становится подобным образом доступным, санитары говорят, что он «успокоился». Это означает, что пациент открыто занимает и принимает новую позицию, что напоминает процесс «публичного признания» в других группах[276]276
Сопоставимое публичное признание встречается в гомосексуальном мире, когда кто-либо открыто выступает перед сборищем геев не в роли туриста, а в роли того, кто «доступен». См.: Evelyn Hooker. A Preliminary Analysis of Group Behavior of Homosexuals // Journal of Psychology. 1956. Vol. 41. № 1. P. 117–115, особ. р. in. Хорошее художественное описание можно найти в: Джеймс Болдуин. Комната Джованни / Пер. с англ. Геннадия Шмакова (Москва: Глагол, 1993). с. 50–55. Знакомые примеры публичного признания можно наблюдать среди детей предпубертатного возраста, когда один из таких актеров прокрадывается назад в комнату, которую он только что покинул в приступе гнева и оскорбленной amour propre [Самовлюбленность (франц.). Понятие из философии Руссо, которое означает чувство любви к себе, основанное на мнении других.]. Само выражение «публичное признание» происходит, вероятно, от названия обряда перехода, который матери из высших классов когда-то устраивали для своих дочерей [Термин «coming out» в английском обозначает как «каминг-аут», публичное признание в гомосексуальной ориентации, так и «дебют», первый выход девушки в свет.]. Довольно интересно, что в больших психиатрических больницах пациент иногда совершает символическое публичное признание, впервые принимая активное участие в общем танце всех пациентов больницы.
[Закрыть].
Когда пациент успокаивается, его дальнейшая судьба в общих чертах напоминает судьбу постояльцев всех изолированных учреждений – тюрем, концентрационных лагерей, монастырей, трудовых лагерей и т. д., в стенах которых постоялец постоянно находится, проводя свое регламентированное время в непосредственной компании лиц с идентичным институциональным статусом.
Как и любой неофит во многих тотальных институтах, новый госпитализированный пациент обнаруживает, что его полностью лишили многих привычных способов самоутверждения, самоудовлетворения и самозащиты и совершают с ним множество действий, умерщвляющих его Я: ограничивают свободу передвижений, заставляют жить в коллективе, принуждают слушаться целого эшелона людей и т. д. Он начинает понимать, насколько сложно сохранять представления о себе, когда привычные условия для этого внезапно исчезают.
Проходя через этот унизительный моральный опыт, госпитализированный пациент одновременно учится ориентироваться в «палатной системе»[277]277
Хорошее описание палатной системы можно найти в: Belknap. Op. cit. Ch. IX, особ. p. 164.
[Закрыть]. В государственных психиатрических больницах это обычно градация условий проживания, выстроенная вокруг палат, административных единиц, называемых отделениями, и уровней доступа к внешнему миру. «Худший» уровень часто предполагает лишь деревянные скамьи для сидения, самую посредственную еду и небольшое пространство для сна в общей комнате. «Лучший» уровень может предполагать отдельную комнату, право выхода на территорию больницы и в город, относительно безопасные контакты с персоналом, еду, считающуюся хорошей, и различные возможности для досуга. За несоблюдение всепроникающих местных правил постояльца строго наказывают, лишая привилегий; за их соблюдение он со временем получает право на небольшие удовольствия, которые вовне он принимал как должное.
Институционализация этих радикально различающихся уровней жизни проливает свет на то влияние, которое социальная обстановка оказывает на Я. Это, в свою очередь, показывает, что Я формируют не только взаимодействия его обладателя со значимыми другими, но и условия внутри организации, с которыми сталкиваются ее члены.
Существуют обстановки, которые человек легко может не признавать своим отражением или продолжением. Когда турист отправляется в трущобы, ситуация может доставлять ему удовольствие не потому, что она отражает его личность, а потому, что она определенно этого не делает. Есть другие обстановки, например жилые комнаты, которыми человек распоряжается самостоятельно и которые он использует для того, чтобы создавать у других благоприятное впечатление о себе. Есть также обстановки вроде рабочих мест, которые отражают профессиональный статус работника, но которые в конечном счете контролирует (тактично или нет) не он, а его работодатель. Психиатрические больницы представляют собой радикальный пример последнего типа обстановок. Это связано не только с крайней деградацией условий жизни в них, но и с той их уникальной характеристикой, что пациенту настойчиво, постоянно и последовательно делают очевидной связь этих условий с его Я. Закрепляя пациента за определенной палатой, ему четко дают понять, что ограничения и лишения, с которыми он сталкивается, не определяются слепыми – и тем самым не связанными с его Я – силами вроде традиции или экономики, а составляют преднамеренную часть его лечения, то, в чем он сейчас нуждается, и что, следовательно, они отражают состояние, в котором оказалось его Я. Когда пациент высказывает просьбы – для которых у него есть все основания – об улучшении условий, ему говорят, что как только персонал решит, что он «сможет жить» в палате более высокого уровня или что ему «будет удобно» в ней, соответствующие шаги будут предприняты. Словом, прикрепление к определенной палате представляется не как награда или наказание, а как отражение общего уровня социального функционирования пациента, его статуса как личности. Оценить некоторые зеркальные эффекты больницы позволяет тот факт, что с условиями жизни в худших палатах могут легко справляться даже госпитализированные пациенты с органическими поражениями мозга, как наглядно демонстрируют находящиеся там ограниченные человеческие существа[278]278
Это одна из причин, по которым психиатрические больницы могут быть хуже концентрационных лагерей и тюрем в качестве мест для «коротания» времени: в последних может быть проще оградиться от символического влияния обстановки. В сущности, оградиться от больничной обстановки может быть настолько сложно, что пациентам приходится прибегать к приемам, которые персонал интерпретирует как психические симптомы.
[Закрыть].
Таким образом, палатная система выступает экстремальным примером эксплицитного использования физической среды учреждения для создания у человека определенного представления о себе. Но официальный психиатрический мандат психиатрических больниц приводит и к еще более прямым и открытым атакам на представление постояльца о себе. Чем более «медицинской» и прогрессивной является психиатрическая больница, чем более она стремится быть местом для лечения, а не только для заточения, тем чаще сотрудники высшего звена могут доказывать постояльцу, что его прошлое было несостоятельным, что причиной тому был он сам, что он неправильно относится к своей жизни и что если он хочет стать личностью, ему придется изменить свой способ взаимодействия с другими людьми и свои представления о себе. Часто постояльцу внушают моральную значимость этих вербальных атак, принуждая принимать психиатрическую точку зрения на себя во время терапевтических признаний в рамках индивидуальных сессий или групповой психотерапии.
Относительно моральной карьеры госпитализированных пациентов можно выдвинуть тезис, который применим и ко многим другим моральным карьерам. Любой человек на каждой достигнутой стадии своей карьеры конструирует образ своей жизни – прошлой, настоящей и будущей, – в котором факты отбираются, обобщаются и искажаются таким образом, чтобы у данного человека было представление о себе, которого он может продуктивно придерживаться в текущих ситуациях. В целом отношение человека к себе предусмотрительно соответствует основополагающим ценностям его общества и поэтому может быть названо апологией. Если человек способен представить такой взгляд на свою текущую ситуацию, который показывает, что в прошлом он обладал положительными качествами, а в будущем его ждет счастливая судьба, это можно назвать историей успеха. Если прошлое и настоящее человека совершенно безрадостны, тогда лучшее, что он может сделать, – это показать, что он не несет ответственности за случившееся с ним; в этом случае подойдет выражение «печальная история». Чем больше силы прошлого не позволяют человеку придерживаться базовых моральных ценностей, тем чаще ему приходится рассказывать свою печальную историю любой компании, в которой он оказывается. Возможно, тем самым он отчасти пытается удовлетворить потребность других людей в том, чтобы их представления о правильной жизни оставались незыблемыми. В любом случае чаще всего печальные истории можно услышать среди заключенных, «алкашей» и проституток[279]279
Относительно заключенных см.: Heckstall-Smith. Op. cit. P. 52–53. Обсуждение «алкашей» см. в: Howard G. Bain. A Sociological Analysis of the Chicago Skid-Row Lifeway (MA thesis) (University of Chicago, 1950). Особ. p. 141–146 («The Rationale of the Skid-Row Drinking Group»). Оставшаяся незамеченной диссертация Бэйна – хороший источник информации о моральных карьерах.
Одна из очевидных сложностей профессии проститутки заключается в том, что клиенты и другие люди, с которыми ей приходится общаться на работе, иногда пытаются выразить сочувствие, настойчиво побуждая ее предоставить драматическое оправдание того, как молодая девушка сбилась с пути истинного. Если проститутка расскажет заготовленную печальную историю, ее, вероятно, скорее пожалеют, чем осудят. Хорошие примеры печальных историй, рассказываемых проститутками, можно найти в: Henry Mayhew. London Labour and the London Poor: A Cyclopaedia of the Condition and Earnings of Those That Will Work, Those That Cannot Work, and Those That Will Not Work. Vol. IV: Those That Will Not Work (London: Charles Griffin & Co., 1862). P. 210–272. Современные варианты см. в: C.Н. Rolph (ed.). Women of the Streets: A Sociological Study of Common Prostitution (London: Seeker & Warburg, 1955). Особ. p. 6: «Однако практически всегда после нескольких замечаний о полиции девушка начинала рассказывать о своей жизни, как правило, оправдывая себя…» Позже, конечно, эксперты-психологи значительно помогли представительницам данной профессии в конструировании замечательных печальных историй. См., например: Harold Greenwald. The Call Girl (New York: Ballantine Books, 1958).
[Закрыть]. Я хочу рассмотреть те превратности судьбы, о которых рассказывают в своих печальных историях пациенты психиатрических больниц.
Обстановка и внутренние правила психиатрической больницы настойчиво говорят пациенту о том, что он, в конечном итоге, – психически больной человек, который потерпел социальный крах во внешнем мире, полностью провалился, и что здесь у него очень небольшой социальный вес и вряд ли он вообще способен действовать как полноценная личность. Обычно унизительность этого положения острее всего переживают пациенты из среднего класса, так как прежние условия их жизни не способствуют формированию невосприимчивости к подобным оскорблениям, но с определенным понижением социального статуса сталкиваются все пациенты. Как нормальный член своей субкультуры, к которой он принадлежит во внешнем мире, пациент часто реагирует на эту ситуацию, пытаясь рассказать печальную историю, доказывающую, что он не «больной», что виновником «небольшой передряги», в которую он угодил, на самом деле был не он, что в своей прошлой жизни он вел себя честно и благородно и что психиатрическая больница тем самым не права, навязывая ему статус пациента. Стремление отстаивать собственное достоинство широко институционализировано в обществе пациентов, в котором социальные контакты, как правило, начинаются с того, что их участники добровольно сообщают, где находится их палата и сколько они уже пробыли в больнице, но не упоминают о том, почему их в ней держат, – во внешнем мире подобные взаимодействия носят форму светских разговоров[280]280
Схожее правило, предписывающее самооправдание, было зафиксировано в тюрьмах. Например, в: Hassler. Op. cit. P. 76 заключенный рассказывает о разговоре с другим заключенным: «Он мало говорил о том, за что его осудили, а я не спрашивал, в тюрьме это не принято». Романную версию этого правила в применении к психиатрической больнице см. в: Kerkhoff. Op. cit. P. 27.
[Закрыть]. Обжившись, все пациенты обычно начинают добровольно давать относительно приемлемые объяснения своей госпитализации, одновременно принимая без прямых расспросов версии других пациентов. Пациенты рассказывают и открыто признают достоверными такие истории, как:
Я учился на вечернем отделении, чтобы получить степень магистра, и одновременно работал, вот и перетрудился.
У остальных тут психические заболевания, но у меня плохая нервная система, поэтому у меня все эти фобии.
Я попал сюда по ошибке, потому что мне поставили диагноз «диабет», и я выйду через пару дней. [Пациент находился в больнице уже семь недель.]
У меня было тяжелое детство, поэтому я женился на властной женщине.
Пациенты иногда усиливают эти истории, оптимистично определяя свой профессиональный статус. Человек, который когда-то проходил прослушивание на должность радиоведущего, называет себя радиоведущим; другой, проработавший несколько месяцев курьером и затем получивший работу репортера в большом отраслевом журнале, но уволенный через три недели, говорит, что он репортер.
Социальная роль человека в сообществе пациентов может целиком конструироваться на основе этих совместно поддерживаемых фикций, поскольку эти условности, соблюдаемые при взаимодействии лицом к лицу, как правило, получают подтверждение в слухах, распространяемых за его спиной, которые лишь чуть-чуть ближе к «объективным» фактам. Это, конечно же, пример классической социальной функции неформальных сетей индивидов, равных по своему статусу: они выступают друг для друга аудиторией самооправдательных историй – историй, более правдивых, чем чистые фантазии, но менее убедительных, чем факты.
Но пациент вынужден прибегать к апологии в уникальной обстановке, так как сложно найти другую среду, столь деструктивную для историй о себе, – за исключением, разумеется, историй, соответствующих психиатрической точке зрения. Эта деструктивность связана с чем-то большим, нежели с официальным листком бумаги, удостоверяющим, что пациент страдает психическим расстройством и представляет опасность для себя и окружающих, – что, кстати, глубоко задевает гордость пациента и даже ставит под вопрос само ее существование.
Унизительные условия жизни в больнице очевидно противоречат многим историям о себе, рассказываемым пациентами, да и сам тот факт, что они являются пациентами психиатрической больницы, свидетельствует не в пользу этих рассказов. И, конечно, пациенты не всегда бывают достаточно солидарны, чтобы не дискредитировать друг друга, как не всегда имеется достаточное количество «профессиональных» санитаров, чтобы санитары не дискредитировали пациентов. Как постоянно говорил один мой пациент-информант другому: «Если ты такой умный, как твоя задница тут оказалась?»
Однако обстановка психиатрической больницы даже еще более вероломна. Персонал может извлекать значительную выгоду из дискредитации истории пациента, что бы ни было причиной этой дискредитации[282]282
Процесс психиатрического обследования человека и последующее изменение или понижение его статуса называется на жаргоне психиатрических больниц и тюрем «доканыванием», так как предполагается, что, если ты привлечешь внимание врачей, проводящих обследования, тебя либо автоматически объявят сумасшедшим, либо само обследование сведет тебя с ума. Поэтому иногда считается, что психиатры не выясняют, болен ли ты, а делают тебя больным, и фраза «Не доканывай меня, чувак» может означать «Не выводи меня из себя». Шелдон Мессингер [Шелдон Мессингер (Sheldon Messinger, 1925–2003) – американский социолог и криминолог. Получил докторскую степень по социологии в Калифорнийском университете в Беркли, где затем работал профессором. Занимался исследованиями тюрем и психиатрических больниц. Автор книг «Шизофреническая женщина: исследования брачного кризиса» (1964; в соавторстве с Гарольдом Сэмпсоном и Робертом Д. Тауни), «Отделение С: в поисках терапевтического сообщества в тюрьме» (1968; в соавторстве с Эллиотом Штадтом и Томасом П. Уилсоном), «Стратегии контроля» (1969/2016).] указал мне на то, что это значение доканывания связано и с другим обиходным значением – устанавливанием в комнате скрытого микрофона для сбора информации, позволяющей дискредитировать говорящего [В английском глагол «bug» означает как «доставать», «раздражать», «доканывать», так и «ставить жучка», «прослушивать».].
[Закрыть]. Если сотрудники, отвечающие за порядок в больнице, хотят управлять каждодневной жизнью пациента без жалоб или противодействия с его стороны, то им удобно иметь возможность указать ему, что его утверждения о себе, с помощью которых он рационализирует свои требования, ложны, что он не такой, каким он себя изображает, и что на самом деле он – несостоятельный человек. Если сотрудники, отвечающие за психиатрическое лечение, хотят привить ему свои взгляды на его личность, то им нужна возможность подробно объяснить ему, что их версия его прошлого и их версия его личности больше соответствуют действительности, чем его собственные версии. Если как сотрудники, отвечающие за порядок, так и сотрудники, отвечающие за лечение, хотят добиться его согласия на проведение различных психиатрических процедур, то им хорошо было бы развенчать его представления об их целях и заставить его признать, что они знают, что делают, и действуют в его интересах. Короче говоря, проблемы, создаваемые пациентом, тесно связаны с его представлением о том, что с ним происходит, и если нужно добиться от него кооперации, то имеет смысл дискредитировать это представление. Пациент должен «по зрелом размышлении» принять – или сделать вид, что принял, – представление больницы о себе.
Помимо зеркального эффекта обстановки персонал также располагает идеальным средством для опровержения рационализаций постояльца. Современная психиатрия определяет психическое расстройство как то, что может иметь истоки в раннем детстве пациента, проявляться на протяжении всей его жизни и пронизывать почти каждую сферу его нынешней деятельности. Поэтому все сегменты его прошлого или настоящего должны входить в область юрисдикции и полномочий психиатрической экспертизы. Психиатрические больницы бюрократически институционализируют эти чрезвычайно широкие полномочия, формально оправдывая свои способы обращения с пациентом его диагнозом и, следовательно, психиатрическим взглядом на его прошлое.
Важным выражением этих полномочий является история болезни. Обычно это досье используется отнюдь не для фиксации случаев, когда пациент проявлял способность достойно и эффективно справляться со сложными жизненными ситуациями. Также оно обычно не используется для грубого обобщающего или выборочного описания его поведения в прошлом. Одна из задач истории болезни состоит в демонстрации того, что пациент «болен» и почему забрать его в больницу и продолжать держать в ней – правильное решение. Для этого из всей его жизни выделяется перечень случаев, которые имели или могли иметь «симптоматическое» значение[283]283
Хотя многие организации составляют записи о своих членах, почти все они не содержат прямых упоминаний о социально значимых характеристиках, которые официально считаются нерелевантными. Но поскольку психиатрические больницы легитимно претендуют на то, что они имеют дело с личностью «в целом», они официально могут считать релевантным все что угодно – социологически интересная свобода действий. Странный исторический факт заключается в том, что лица, отстаивающие гражданские свободы в других областях жизни, как правило, с одобрением относятся к наделению психиатра полной и безусловной властью над пациентом. Очевидно, считается, что чем больше власти у администраторов с медицинским образованием и врачей, тем лучше будут соблюдаться интересы пациентов. Насколько я знаю, среди пациентов опросов по этому поводу не проводилось.
[Закрыть]. Могут упоминаться проблемы его родителей или братьев и сестер, которые могли передаться по наследству. Фиксируются детские поступки, свидетельствующие о нарушениях мышления или об эмоциональной неуравновешенности. Могут описываться случаи, когда он вел себя так, что непрофессионал счел бы его действия аморальными, свидетельствующими о сексуальном извращении, демонстрирующими его слабоволие, детскими, необдуманными, импульсивными и безумными. Часто подробно фиксируются нарушения поведения, которые стали для кого-то последней каплей и вызвали прямые действия. Кроме того, описывается его состояние по прибытии в больницу – а он вряд ли чувствовал себя в этот момент спокойно и расслабленно. В истории болезни может также упоминаться, что пациент лжет, отвечая на неудобные вопросы, что выставляет его человеком, чьи утверждения очевидно не соответствуют фактам:
Утверждает, что живет со старшей дочерью или с сестрами, только когда больна и нуждается в уходе, а в остальное время живет с мужем; муж говорит, что они уже двенадцать лет не живут вместе.
Вопреки утверждениям сотрудников, говорит, что больше не бьется об пол и не плачет по утрам.
…скрывает, что у нее удалили органы, утверждает, что у нее все еще есть менструации.
Если делающему запись неизвестны факты, противоречащие словам пациента, запись специально составляется так, чтобы их существование оставалось открытым вопросом:
Пациентка отрицала любые гетеросексуальные связи, никто не смог добиться от нее признания, что она когда-либо была беременна или совершала какие-либо сексуальные действия, мастурбацию тоже отрицает.
Даже под значительным давлением была нерасположена проявлять параноидальные наклонности.
И даже когда вопрос о фактах не стоит, в общих описаниях социального поведения пациента в больнице часто появляются дискредитирующие утверждения:
Во время собеседования был спокоен, явно уверен в себе, время от времени вставлял в речь высокопарные обобщения.
Довольно опрятный, с аккуратными маленькими гитлеровскими усиками, этот 45-летний мужчина, который провел последние пять или больше лет своей жизни в больнице, прекрасно приспособился к больничной жизни, исполняя роль весельчака и привлекательного человека, который не только интеллектуально превосходит прочих пациентов, но и весьма успешен среди женщин. Его речь полна многосложных слов, которые он употребляет в целом правильно, но, если говорит достаточно долго на одну тему, вскоре совершенно теряется в своем словесном поносе, почти полностью обесценивая все, что произносит[286]286
Дословные выдержки из историй болезни.
[Закрыть].
Таким образом, события, излагаемые в истории болезни, непрофессионал счел бы скандальными, порочащими и дискредитирующими. Думаю, будет справедливо сказать, что в целом ни один из уровней персонала психиатрической больницы не способен сохранять по отношению к этому материалу моральную нейтральность, которую должны демонстрировать медицинские суждения и психиатрические диагнозы, вместо этого выражая интонациями, жестами или другими способами обывательские реакции на соответствующие действия. Это происходит как при взаимодействии сотрудников с пациентами, так и во время встреч сотрудников, на которых пациенты не присутствуют.
В некоторых психиатрических больницах доступ к истории болезни технически имеет только медицинский и старший сестринский персонал, но даже в этом случае сотрудники низшего звена часто имеют неформальный доступ к записям или знают пересказываемые оттуда сведения[287]287
Однако в некоторых психиатрических больницах есть «секретная папка» с избранными историями болезни, которые можно брать только по специальному разрешению. Это могут быть истории болезни пациентов, которые работают посыльными при администрации и поэтому могут заглянуть в свои документы; постояльцев, обладающих высоким положением в обществе, и постояльцев, которые ведут судебную тяжбу с больницей и поэтому имеют особое желание иметь доступ к своей истории болезни. В некоторых больницах даже есть «совершенно секретная папка», которая хранится в кабинете суперинтенданта. Кроме того, иногда в историю болезни целенаправленно не включается название профессии пациента, особенно если она имеет отношение к медицине. Все эти исключения из общих правил обращения с информацией о пациентах показывают, конечно, что институт отдает себе отчет в некоторых последствиях ведения записей в психиатрических больницах. Также см. об этом: Harold Taxel. Authority Structure in a Mental Hospital Ward (MA thesis) (University of Chicago, 1953). P. 11–12.
[Закрыть]. Кроме того, персонал, прикрепленный к палатам, считает, что у него есть право знать о тех аспектах поведения пациента в прошлом, которые, при их сопоставлении с его нынешней репутацией, позволили бы целенаправленно управлять им с большей пользой для него самого и меньшей опасностью для других. Персонал всех уровней также обычно имеет доступ к хранящимся в палатах сестринским записям, в которых документируется ежедневное течение болезни каждого пациента, а значит – и его поведение, что позволяет получать о ближайшем настоящем пациента сведения, аналогичные сведениям о его прошлом, предоставляемым историей болезни.
Думаю, большая часть информации, содержащейся в историях болезни, верна, хотя, вероятно, столь же верно, что в жизни почти каждого человека можно найти достаточное число порочащих фактов, чтобы обосновать необходимость госпитализации. Как бы то ни было, я не ставлю здесь под сомнение целесообразность ведения историй болезни или мотивы, по которым персонал их ведет. Мой тезис состоит в том, что, даже если эти факты о пациенте верны, он определенно не свободен от нормального давления культуры, принуждающей скрывать их, и что, возможно, знание о том, что они легко доступны и он не может контролировать, кому они известны, только усиливает его опасения[288]288
Это проблема «контроля над информацией», в разной степени досаждающая многим группам. См. главу «Противоречивые роли» в: Гофман. Указ. соч. с. 179–206. Описание этой проблемы в связи с личными делами в тюрьмах дает Джеймс Пек: James Peck. The Ship that Never Hit Port // Cantine, Rainer. Op. cit. P. 66: «В тюряге, конечно, с любым зэком могут сотворить все что угодно, потому что всегда можно сделать запись, на основании которой ему обязательно назначат наказание. Любое нарушение правил заносится в папку зэка, в которой хранятся все подробности его жизни до и во время отсидки. Там отчеты охранников с работы, охранников, следящих за камерами, или каких-нибудь других охранников, подслушавших разговор. Сообщения стукачей тоже там.
Любое письмо, заинтересовавшее власти, кладется в папку. Почтовый цензор может сделать фотокопию всего письма или отрывка. Или он может передать письмо надзирателю. Часто зэка вызывают к надзирателю или инспектору по УДО, которому он писал так давно, что уже забыл об этом. Это могут быть подробности личной жизни или политических взглядов – мельчайшая мысль, которую тюремное начальство считает опасной и заносит в папку, чтобы потом использовать».
[Закрыть]. Мужественно выглядящий молодой человек, который сбегает после присяги из казармы и прячется в шкафу гостиничного номера, пока его мать не находит его там, всего в слезах; женщина, которая едет из Юты в Вашингтон, чтобы предупредить президента о нависшей угрозе; мужчина, раздевающийся перед тремя девочками; мальчик, который запирается в доме, оставляя сестру на улице, и выбивает ей два зуба, когда она пытается влезть через окно, – все эти люди сделали нечто, что они по очевидным причинам будут скрывать от других и о чем они будут по веским причинам лгать.
Формальные и неформальные шаблоны коммуникации между сотрудниками, как правило, усиливают разоблачительный эффект истории болезни. О дискредитирующем действии, которое пациент совершает во время одного отрезка своего повседневного распорядка действий в одной части больничного сообщества, скорее всего, станет известно тем, кто следит за другими областями его жизни, в которых он имплицитно дает понять, что он – не тот человек, который на такое способен.
Здесь, как и в некоторых других общественных учреждениях, важную роль играет получающая все большее распространение практика конференций, на которые собирается персонал всех уровней; на этих конференциях сотрудники высказывают свое мнение о пациентах и приходят к коллективному консенсусу по поводу тактики, избранной пациентом, и тактики, которую следует избрать в отношении него. Пациента, который выстраивает «личные» отношения с санитаром или досаждает ему постоянными и настойчивыми обвинениями в неподобающем обращении, могут поставить на место, предупредив или заверив санитара на собрании персонала, что пациент «болен». Поскольку на этих закулисных встречах разноплановые представления о человеке, с которыми он обычно сталкивается при взаимодействии с сотрудниками разных уровней, унифицируются, пациент может обнаруживать, что против него устроено что-то вроде заговора, хотя все искренне считают, что ради его же блага.
Кроме того, формальный перевод пациента из одной палаты или отделения в другое, как правило, сопровождается неформальным описанием его характеристик, что должно упрощать работу сотрудника, на чьем попечении он теперь оказывается.
Наконец, на самом неформальном уровне недавние поступки пациента часто становятся предметом непринужденных разговоров между сотрудниками во время обеда и перерывов на кофе, причем характерные для любого общественного учреждения сплетни здесь усиливаются предпосылкой, что все происходящее с пациентом тем или иным образом касается работника больницы. Теоретически нет никаких причин, по которым эти сплетни не должны усиливать позитивный образ объекта обсуждения, вместо того чтобы подрывать его, но на самом деле разговор об отсутствующих всегда будет носит критический характер, поскольку это позволяет поддерживать единство и престижность круга лиц, ведущих разговор. Поэтому, даже когда говорящие вроде бы настроены доброжелательно и великодушно, их разговор обычно строится на допущении, что пациент не является полноценной личностью. Например, групповой психотерапевт, искренне сочувствующий пациентам, однажды признался своим собеседникам за чашкой кофе:
У меня было где-то три человека, которые мешали групповым сессиям, особенно один мужчина – адвокат [sotto voce] Джеймс Уилсон, очень умный, который просто мне все портил, но я всегда просил его подняться на сцену и что-нибудь сделать. В общем, я уже начал отчаиваться, но однажды столкнулся с его терапевтом, который сказал, что тот блефует и на самом деле отчаянно нуждается в группе и что, вероятно, она для него важнее всего, что он получает в больнице, – ему просто нужна поддержка. Это полностью изменило мое отношение к нему. Его уже выписали.
Таким образом, в целом психиатрические больницы систематически обеспечивают циркуляцию информации о каждом пациенте, которую тот, скорее всего, хотел бы утаить. И эта информация, разной степени детальности, используется каждый день для опровержения утверждений пациента. При поступлении в больницу и во время диагностической конференции ему задают вопросы, на которые ему приходится давать ложные ответы, чтобы сохранить самоуважение, после чего сотрудники могут озвучивать правильные ответы. Санитар, которому он рассказывает свою версию своего прошлого и причины нахождения в больнице, может недоверчиво улыбнуться или сказать: «Я слышал другое» – в соответствии с практическим психиатрическим принципом возвращения пациента к реальности. Когда пациент обращается к врачу или медсестре в палате и просит предоставить ему дополнительные привилегии или выпустить его на свободу, в ответ ему могут задать вопрос, на который он не сможет правдиво ответить, не упомянув о своем постыдном поведении в прошлом. Когда он излагает свой взгляд на свою ситуацию во время групповой психотерапии, терапевт, выступающий в роли следователя, ведущего допрос, может пытаться развенчать его интерпретацию, позволяющую ему сохранить лицо, и выдвинуть интерпретацию, подразумевающую, что он сам виноват в случившемся и должен измениться. Когда он заявляет персоналу или другим пациентам, что с ним все в порядке и он на самом деле никогда не был болен, кто-то может в ярких подробностях напомнить ему, как он всего месяц назад скакал вокруг словно девчонка, провозглашал себя Господом Богом, отказывался говорить или есть или засовывал жвачку себе в волосы.
Почитать похожее на эту книгу
Врачебные тайны. 26 вдохновляющих медицинских случаев, которые заставляют п ...Автор: Скотт Колбаба
