Текст книги "О мышлении в медицине"
Автор книги: Гуго Глязер
сообщить о нарушении
Текущая страница: 9 (всего у книги 20 страниц)
В наше время борьба между обеими теориями представляет уже только исторический интерес; на смену им пришел расширенный кондиционализм[6]6
Как бы ни модифицировался кондиционализм, для него остается характерной подмена представлений о причинно–следственных отношениях понятием условий – суммы внешних связей и отношений, понимаемых субъективно–идеалистически. Подробнее о кондиционализме см. Послесловие. – Прим. ред.
[Закрыть], а кроме того, в учебных руководствах появилось понятие «этиология», причем еще и теперь этиология составляет первый раздел в каждом руководстве о патологии и в то же время является его самой темной главой, хотя бактериология и вирусология, учение о гормонах и витаминах и т. д. уже пролили некоторый свет на эти вопросы. В некоторых учебниках и тем самым в мышлении молодых, а затем и пожилых врачей этиология, конечно, отождествляется с причиной (causa) и замыкается в этой области современного медицинского мышления. Глава об этиологии тем самым упрощается, но сомневаться в ее сложности никак нельзя.
Полиомиелит является не только последствием заражения полиовирусами; нет, заболевание зависит также и от других факторов, и это положение применимо не только к инфекциям, но и к другим заболеваниям, в том числе и к нарушениям обмена веществ, как это можно усмотреть на примере диабета. Налицо дремлющий наследственный фактор, который проявляется под действием как внешних, так и внутренних обстоятельств, которые не являются побудительной причиной (causa). Ибо к понятию каузальности относится и неизбежно наступающее действие.
Конечно, нельзя оставлять без внимания, что понятие причины строго определено только в науке. В разговорной речи этим словом также и врачи пользуются неправильно так часто, что с этим надо считаться. Это проявляется также и в статистике смертельных исходов, так как врачи часто указывают как причину смерти последнюю болезнь, в то время как медицинская статистика требует, чтобы указывалось основное заболевание. От этой путаницы страдает вся медицинская статистика: как пример можно назвать воспаление легких и нарушение кровообращения, у больного раком.
Для практического врача, естественно, упомянутых выше трех условий недостаточно, чтобы полностью объяснить и понять болезнь. Этому должно помочь еще мышление топографически–физиологическое, мышление в свете анатомии и физиологии. При опухоли решающим является не только вопрос о злокачественности, как и вопрос о быстроте ее развития, но также и место, где она возникла, как и действие, которое она там оказала. Представим себе опухоль головного мозга; здесь наиболее важно ее расположение: вызвала ли она слепоту или же паралич, или же, чтобы вызвать катастрофические последствия, достаточно повышения внутричерепного давления. Заболевание железы внутренней секреции тоже вызывает различные размышления. Весь комплекс условий следовало бы дополнить топографическим фактором, чтобы получить вполне ясную картину причины болезни.
Кондиционализм, разумеется, прав, если он в своем мышлении отдает предпочтение фактору № 1, а именно тому, что мы приносим с собой, т. е. конституции, тому, что обусловлено наследственностью. Холерный вибрион не смог бы вызвать холеру, если бы человек не был в такой биологической ситуации, что этот микроорганизм оказался патогенным для него, в то время как для многих других живых существ, даже высокоразвитых, он непатогенен. Мы знаем также, что на многих животных яды не действуют. Из всего этого можно заключить, как сложно понятие причины болезни; к так называемым главным условиям надо прибавить еще дополнительные, которые отнюдь не являются второстепенными. При этом надо помнить, что именно те факторы, которые мы можем отнести в главную группу условий или предпосылок, между собой не равнозначащи; их сущность еще далеко не выяснена. В том или ином случае можно подумать о простуде, т. е. о моменте, существенно способствующем проявлению болезни, или же о чересчур обильном обеде, к которому присоединились явления болезни. Этих факторов возможно избежать, но другие, главные факторы – этиологические, конституция – являются данными величинами; над их устранением или ослаблением медики работают, иногда даже успешно (здесь можно назвать прививки, профилактику, гигиену), но старания их часто безрезультатны. Также и здесь мы видим, как теоретическое медицинское мышление вторгается в практическую работу врача, не только в его терапевтические, но и профилактические меры. Martius как сторонник так называемого энергетического природоведения считал предпосылкой, например, к воспалению легких наличие «специфического состояния тканей легкого». В таком случае, естественно, должна присоединиться и так называемая этиология, т. е. пневмококк или другой микроорганизм. Под этим специфическим состоянием тканей разумеют то же, что впоследствии было названо предрасположением организма (диспозиция) – не одного только органа – и для этой готовности ряд факторов является или может оказаться определяющим. Как мы видим, также и Martius представлял себе проблему каузальности в медицине чрезвычайно сложной, и с 1914 г., когда вышел в свет его труд, многообразие в этом вопросе не уменьшилось. Кроме того, эксперимент на животном не может дать нам вполне ясного ответа, так как – на это всегда надо указывать – например, естественная инфекция не тождественна и не должна быть тождественна инфекции, вызванной экспериментально.
Тем временем также и успехи физиологии, о которых говорилось выше, оказали на медицинское мышление свое влияние. Время, когда целлюлярная патология Вирхова властвовала над мышлением врачей и все проявления болезни рассматривались с точки зрения патологоанатомической картины, уже прошло, и на первый план начали ставить и физиологию – не строение, а функцию клетки и воздействие функций отдельных органов на остальной организм. Очень скоро это распространилось также и на проявления болезни, и Ludolf Krehl смог создать учение о патологической физиологии, явно противопоставляя ее патологической анатомии, т. е. тому, что до этого времени господствовало в учении о болезни[7]7
Видный немецкий терапевт и патофизиолог Л. Крель (род. в 1861 г.) приступил к разработке патологической физиологии в 90‑х годах прошлого столетия. Между тем, до него в России уже в 80‑х годах были не только разработаны основы патологической физиологии, но и организованы соответствующие кафедры и созданы крупные школы патофизиологов. Подробнее см. Послесловие. – Прим. ред.
[Закрыть].
Krehl пытался представить возникновение, распознавание и лечение внутренних болезней, описывая происходящие при них процессы. Он хотел показать, что происходит в организме, если в нем распространяется болезнь, и объединил все это под понятием патологической физиологии. Он при этом не упустил из вида анатомии, но напомнил о великих физиологах прошлого, которые все были также и анатомами, и в своих лекциях рассматривали строение и функцию органов как одно целое. Он понимал, что каждая форма рассмотрения имеет значение в зависимости от поставленных перед нею задач, но что каждая из них так же важна, как и другие, так как они одна другую дополняют и одна в другой нуждаются. Благодаря Вирхову болезнь стала местным процессом. Можно утверждать, говорил также и Krehl, что ряд болезненных состояний, несомненно, требует локалистического рассмотрения; кроме того, у человека существуют частичные диспозиции, частичное предрасположение к заболеванию; это надежный путь для изучения болезней, и покидать его нельзя.
Морганьи в свое время выпустил свою знаменитую книгу о местонахождении болезней; также и теперь следует сказать, что при целом ряде состояний можно с полным правом говорить о месте болезни. Но при значительно большем числе изменений структуры, состава и функции следует обращать внимание именно на это, а не на одну только патологическую анатомию. Мы видим это при многочисленных болезнях, а особенно при инфекциях с поражением какого–нибудь одного главного органа.
Krehl в начале XX века высказал мнение, что физиологии человека в сущности еще не существует, так как все то, что мы знаем, получено при исследованиях на животных; следует установить, что является обычным, что является правилом. «Всякое болезненное состояние, – писал он, – взятое в отдельности, вероятно, также и хорошо известное и кажущееся совсем простым, в противоположность обычным представлениям, окажется значительно более сложным. Но говорит ли это против принципа Морганьи и Вирхова? Нет. Место болезни является лишь более распространенным, более того, имеется не одно место; каждая болезнь имеет несколько и даже много мест».
Но бывают – и на этом основано учение, которое создал Krehl, – болезненные состояния, которые невозможно безоговорочно вставить как звенья в цепь мыслей Вирхова. Как пример Krehl приводит заболевания щитовидной железы, нарушения обмена веществ, некоторые инфекционные болезни и гемофилию.
Что локалистические взгляды Вирхова часто необоснованны, показывают и инфекционные болезни, при которых заразное начало и выделяемые им яды обращаются во всем организме и вызывают изменения во всех клетках. Каждый из нас, говорит Krehl, может мыслить только в рамках своего времени; поэтому нет никаких оснований окончательно решать вопрос о местных и общих болезнях; только будущее разрешит этот вопрос; при целом ряде состояний это будущее обратится против основных взглядов Вирхова.
Krehl высказывает также и мысль, которая впоследствии стала как бы мировоззрением врачей: «Человек есть одно целое и этот человек заболевает». Также и старые врачи придерживались этого взгляда и знали только состояние болезни всего организма. Никто, разумеется, не отрицает, что тело человека слагается из систем органов. Но если патолог изучает только расстройства со стороны тканей и их корреляции, то он пропускает существенное в целостности всех тканей и клеток, составляющих личность. Подобных взглядов придерживаются и при физиологическом исследовании. Krehl также высказывает мысль, что здесь уже нельзя обойтись без «философии природы». Но это понятие, которое теперь так хулят, следует, по его мнению, в неразрывной связи с индуктивным исследованием снова восстановить в его правах; только тогда возможно достигнуть успеха в этом вопросе.
Итак, Krehl понимает под патологической физиологией не полное господство функции, но сочетание между патологической анатомией и физиологией, когда при изменении функции клетки рассматривается также и действие на остальные органы, т. е. на организм в целом. В этом смысле патологическая физиология указывает врачу путь для его медицинского мышления. При этом, конечно, дело не обходится без систем и теорий. Но цель связана с естественнонаучным анализом течения болезни. Врач учился и должен научиться мыслить в духе Вирхова. Если он приходит к постели больного и на основании своего исследования ставит диагноз, например воспаления легких, то он представляет себе больной орган, каким он мог бы увидеть его при вскрытии, как бы видит уплотнение ткани, заполненной воспалительным экссудатом, и благодаря этому сразу объясняет себе субъективные расстройства, беспокоящие больного, легкое которого ограничено в своей функции. Но он видит также, как это заболевание легкого влияет на остальные органы – на сердце, на кровообращение и т. д.; короче говоря, он мыслит также и в духе патологической физиологии. И, правильно представляя себе теперь анатомию и физиологию данного больного, врач приходит к пониманию данного случая в целом и тем самым возможностей терапии. Таким и должен быть современный врач.
Такой способ рассмотрения, разумеется, более сложен, чем чисто патологоанатомический. Но он более соответствует действительности, а ведь в этом все дело. Ибо, когда мы представляем себе и понимаем обе стороны заболевания – изменения в органе и их последствия (или в обратном порядке), то нам легче лечить больного.
Все медицинское мышление, как ему обучал Вирхов, было чересчур односторонним, чтобы удовлетворять врача. Терапевтический нигилизм, проявлявшийся Шкодой и его последователями, нужно было объяснять не только отсутствием соответствующих лекарств, но также и односторонним анатомическим способом рассмотрения, который был создан венской школой, а затем благодаря Вирхову стал классическим. Следует повторить: все это нисколько не умаляет гениальности таких людей, как Рокитанский и Вирхов, но анатомия составляет только одну половину: нужна также и физиология – мышление в духе патологической физиологии.
Если мы смотрим на больного с точки зрения, с одной стороны, патологоанатомической, а с другой – патологофизиологической, то это уже мышление, имеющее в виду принцип целостности и в настоящее время ставшее всеобщим врачебным мировоззрением.
Это целостное рассмотрение относится как к единичному случаю, так и к способам лечения, показанным в этом случае. В сущности это две различные вещи, но они связаны между собой, так как цель их в том, чтобы изыскать наилучшие возможности для восстановления здоровья.
Основой этой современной формы мышления является то, что теперь называется психосоматической медициной. В ней, конечно, нет ничего нового. Ибо уже в древнейшие времена знали о связях между телом и душой, и, если о психосоматической медицине не говорили, то все же сознавали, что душевные волнения могут вызывать болезненные состояния тела. Примером может служить случай со знаменитым врачом древности Эрисистратом, который был приглашен к сыну царя, так как этот цветущий юноша постепенно угасал, причем врачи не находили причины его заболевания. Эрисистрат исследовал больного по правилам того времени и ощупал его пульс; он установил, что пульс больного учащался всякий раз, как любимая рабыня царя входила в комнату. Диагноз Эрисистрата был короток: несчастная любовь; мы ведь знаем, что она во все времена была способна приводить к заболеваниям. Эрисистрат посоветовал царю отказаться от рабыни и отдать ее сыну. Это простой пример, но и в позднейших сочинениях врачей часто встречаются указания на нередкую зависимость между душевными переживаниями и заболеванием тела. Впоследствии И. П. Павлов, бывший не клиницистом, а физиологом, как уже говорилось выше, создал научные основы психосоматики, разработав учение об условных рефлексах. Но понятие и термин «психосоматика» возникли лишь незадолго до второй мировой войны и из Америки были перенесены в Европу и в другие страны.
Психосоматика охватывает всю медицину. Ее нельзя рассматривать как особый предмет; врачи только должны понять, как огромно влияние душевного мира нй все телесное. Вначале те, которые обращали внимание на это влияние, – сталкивались с сопротивлением, так как учение это как теория не входило в рамки обыкновенной школьной медицины; но в настоящее время многие клиницисты уже обращают внимание студентов на психосоматические связи.
Один из нагляднейших примеров того, что называется психосоматикой, – это язва желудка. Даже врачи, не являющиеся сторонниками психосоматического мышления, допускают, что именно при этом заболевании психический фактор играет очень большую роль. Были также сделаны попытки искусственно вызвать язву желудка экспериментально; для этого подопытных животных подвергали всевозможным психическим воздействиям, но эти эксперименты пока еще не вполне убедительны.
У человека слизистая оболочка желудка чувствительна, так как она весьма лабильна и легко выходит из состояния равновесия. Слизистая оболочка желудка сама по себе, пока она здорова, конечно, защищена от воздействия желудочного сока; иначе у каждого человека желудочный сок разъедал бы слизистую оболочку с образованием язвы. Но эта слизистая оболочка чувствительна и в ней легко возникает язва, которая для своего заживления, часто требует значительного времени. При эксперименте на животном вызвать свежую язву удается, но язва желудка у человека – процесс медленный и поэтому не тождественный язве, экспериментально полученной у животного.
Но душевные переживания, как это возможно установить, сказываются не только на желудке, но и на многих других, чуть ли не на всех органах. Поэтому психосоматика, несмотря на первоначальные возражения, так быстро распространилась и была всеми признана. В известном смысле психосоматическая медицина компенсирует чересчур насыщенное техникой понимание болезней, которое многие воспринимают односторонне.
Итак, в медицинско–философском мышлении про изошла перемена, во всяком случае не первая в истории медицины. Уже часто ставился вопрос, чем бывает обусловлена болезнь – нарушениями в теле или же в душе, но современное понимание избегает этого «или–или», «извне или изнутри». В настоящее время мы рассматриваем болезнь уже не как поражение органа, а только в зависимости от личности в целом. Болезнь нельзя сводить к лабораторным данным, и многие примеры подтверждают правильность такого понимания, В настоящее время мы знаем, что человеку с повышением артериального давления недостаточно назначить лекарства, понижающие его; нужно выяснить, почему это повышение артериального давления произошло. Причинами этого может быть, например, чрезмерный умственный труд, чрезмерная ответственность, уменьшения которой следует попытаться добиться, словом, нужно придать жизни этого человека гармонию, которой он пренебрегал на протяжении ряда лет. Поэтому также и в наше время придается такое большое значение диалогу между врачом и больным, беседе, благодаря которой врач раскрывает корни заболевания. Таково современное лечение при психосоматических болезнях; проводить его в массовой практике кассовых врдчей, как можно понять, трудно. Поэтому многие высказываются за возвращение к старому обычаю иметь домашнего врача, когда такое лечение проводилось легче. Именно при психосоматических заболеваниях врач и больной, чтобы достигнуть выздоровления, должны затратить некоторое время.
Само собой разумеется, что надо остерегаться рассматривать все с точки зрения психосоматики. Есть много болезней, которые следует лечить только как страдания тела, так как они возникают исключительно в нем. Это не только повреждения, несчастные случаи и т. п., но и многие органические заболевания, не имеющие никакого отношения к психике.
Несомненно, что причиной очень большого числа симптомов болезни являются конфликтные ситуации, т. е. что эти болезни носят психосоматический характер. Болезням, связанным с цивилизацией, при этом было отведено первое место. Семейные неурядицы, внутренняя несобранность, непосильная нагрузка, денежные затруднения, вообще стесненное положение–все это может быть источником симптома органического заболевания. Полагают, что более 40% всех расстройств со стороны сердца и кровообращения, затем повышенное или пониженное артериальное давление – все то, что раньше называлось неврастенией, – многие расстройства глотания, многие случаи головных болей, желудочные или кишечные расстройства, некоторые женские болезни и т. д., носят психосоматический характер. В наше время это – вполне обоснованное понимание болезни, и все–таки в этом нет ничего нового. Венский клиницист Нотнагель (умер в 1905 г.) предложил понятие «Pseudo–angina pectoris vasomotoria» (вазомоторная ложная грудная жаба), указав этим на нарушения со стороны функций сосудов, дающие клинические симптомы грудной жабы, но все–таки таковой не являющейся, так как стенозирующий склероз венечных артерий при этом отсутствует. Далее известно, что у многих людей под влиянием страха появляются расстройства со стороны кишечника; так бывает перед экзаменами, но такие состояния наблюдались также и у полководцев, попавших в опасное положение.
Трудно поверить, как много органических страданий и расстройств вызывается душевными переживаниями и огорчениями; даже начало тяжелой инфекционной болезни возможно отнести к душевному потрясению. Несомненно, бывает и почва для несчастного случая, обусловленная душевными переживаниями. Очень многое зависит от основного настроения человека, в большинстве случаев им неосознанного. Гинекологи знают, что нежелательная беременность может повлечь за собой усиление расстройств и даже самопроизвольный аборт.
Психосоматика прилагает усилия к тому, чтобы лучше понять даже ясную клиническую картину, а с другой стороны, – 'психотерапевтической помощью устранить органические расстройства и тем самым облегчить или сделать возможным выздоровление. Это послужило основанием для создания психотерапии, которую каждый врач может применять практически и – сознательно, или бессознательно – применяет в действительности. Каждый знает, что присутствие врача само по себе уже действует как «лекарство», и чем врач опытнее, чем больше его способность понять больного, тем больше он в состоянии действовать как лекарство.
Современная нейрофизиология и психопатология могут способствовать пониманию возникновения многих симптомов болезни, а психиатрия может также и указать, как к таким расстройствам надо подойти психотерапевтически.
Психосоматика сделалась обширной областью врачебного мышления; она помогает лечебной медицине во всех отношениях – как в диагностике, так и в терапии и профилактике. Что касается профилактики, то в психосоматическом аспекте усматривают две задачи: 1) не следует позволять утвердиться укоренившимся привычкам обыденной жизни; 2) нужно освобождать человека от его состояния эгоцентрической изоляции. Люди должны быть подвижными, способными приспособляться; иначе в них укореняются старые привычки, которые тогда – снова надо сослаться на И. П. Павлова – превращаются в условные рефлексы, рабом которых человек тогда становится. В примерах этому недостатка нет. Все то, что принято называть «нервным», относится к этой области.
Но для психосоматической профилактики важно держать человека подвижным. Ибо врач и больной должны знать взаимосвязи между личностью и окружающим ее миром. Это дает больному возможность избавиться от чувства своей неполноценности, причем он начинает сознавать свою ответственность. Наше время склонно ослаблять соприкосновение с окружающим миром и в то же время не позволять человеку оценить других людей. Психосоматика сводится к социальной терапии, и мы часто достигаем успеха только тогда, когда можем перестроить внутренний мир человека. В наше время это необходимо тем настоятельнее, что во всем цивилизованном мире наблюдаются бесчисленные случаи болезней изнашивания и притом у людей высокой квалификации. Проблематика нашего времени становится все более и более многообразной и глубокой, и здесь психосоматическое мышление оказывает врачу огромную пользу[8]8
Разные авторы вкладывают различное содержание в термин «психосоматика». Одни понимают под психосоматикой лишь области воздействия психики, эмоций на соматическую сферу, другие – особое направление, выдвинутое американскими учеными в 30‑х годах. В настоящее время за рубежом получило широкое распространение эклектическое понимание психосоматики как системы представлений о взаимовлиянии психических (эмоциональных) и соматических факторов, основанной на трудах З. Фрейда, И. П. Павлова, У. Кэннона, П. Селье, К. М. Быкова и Александера. С такой интерпретацией современной психосоматики нельзя согласиться, так как общей для трудов указанных ученых является лишь объективно существующая проблема связи и взаимовлияния психического и телесного. Все они признавали влияние эмоций на соматическую сферу и придавали большое значение роли психических воздействий в патологии человека.
Однако методологические основы их трудов, установленные ими закономерности, объяснение механизмов взаимодействия психического и телесного, основные концепции и выводы были не только различными, но в ряде случаев принципиально несовместимыми.
Представители психосоматики пытаются использовать достижения экспериментальной физиологии и патологии: работы У. Кэннона о физиологической природе эмоций и о гомеостазе, концепцию Г. Селье о стрессе и общем синдроме адаптации, новейшие исследования о роли вегетопатологии и сетчатой формации головного мозга, некоторые положения И. П. Павлова о физиологии и патологии высшей нервной деятельности, особенно учение об экспериментальных неврозах. Однако в своих теоретических построениях они акцентируют внимание на роли образований, лежащих ниже полушарий головного мозга. Справедливо придавая большое значение подкорковым центрам вегетативной нервной системы и деятельности эндокринных желез, они по существу обособляют эти системы от других координирующих аппаратов, от цереброспинальной нервной системы и высших отделов головного мозга.
Рассуждения психосоматиков о природе психического и эмоций, о закономерностях их формирования, да и сама методологическая их основа не имеют ничего общего с современной рефлекторной теорией и материалистическим учением И. П. Павлова и его школы.
В подавляющем большинстве трудов психосоматиков отчетливо проявляется приверженность их авторов субъективной психологии и, в частности, психоанализу З. Фрейда. За основу многих построений берутся представления о примате бессознательного, инстинктивного, о подсознательной мотивировке действий и чувствований. В отличие от З. Фрейда и подобно неофрейдистам психосоматики много говорят о роли конфликтов социальной среды и личности в возникновении болезней. Они подчеркивают значение адаптации к враждебной и чуждой потребностям личности среде. Вольно или невольно психосоматики подтверждают при этом реакционную точку зрения, что причина психосоматических заболеваний кроется в самом человеке, в его подсознательных устремлениях и потребностях, вступивших в конфликт с социальными условиями, созданными развитием цивилизации. – Прим. ред.
[Закрыть].
