Текст книги "О мышлении в медицине"
Автор книги: Гуго Глязер
сообщить о нарушении
Текущая страница: 8 (всего у книги 20 страниц)
13. Химиотерапия
Никто не может сказать, на сколько лет медицина в XX веке отстала бы в своем развитии, если бы Пауль Эрлих (1854–1915) не ввел в нее химиотерапии, к которой он пришел благодаря своему ясному естественнонаучному мышлению. При этом он вначале исходил не из бактериологии, успехи которой тогда потрясли весь мир. Тогда величайшие надежды породила противодифтерийная сыворотка Беринга.
Путь Эрлиха в науке начался с красок и был связан с окраской клеток крови. Молодым студентом, еще только приступавшим к изучению клинической медицины, он прочитал работу об отравлении свинцом, которая его сильно заинтересовала. В ней говорилось, что при отравлениях свинец собирается главным образом в определенных органах, что легко доказать химически; следовательно, существует сродство между тканью и посторонним веществом.
Это было отправной точкой для химиотерапевтического мышления Эрлиха. Он решил, что нужно найти вещества, которые прикрепляются к возбудителям болезни, их связывают и тем самым им препятствуют наносить вред организму. К таким представлениям его привела аналогия с окраской. Эрлих уже давно занимался вопросом об окраске и разработал собственные методы, которыми он пользовался при гистологических исследованиях. На первый взгляд, это не имеет особого значения; но это было предпосылкой для изучения связи между тканью и веществом. Плодом этих работ была полная и весьма точная морфология крови.
Далее Эрлих пользовался красителями также и для того, чтобы определять потребность отдельных органов и тканей в кислороде. Жизнь клетки – это было уже известно – представляет собой постоянное чередование поглощения и отдачи кислорода, окисления и восстановления. Но отношение к этому со стороны отдельных органов бывает различным; оно зависит от их нагрузки. Эрлих хотел подойти к этим вопросам ближе и воспользовался для этого красками. Существуют краски, при восстановлении легко теряющие свой цвет, а при окислении снова получающие его. Существуют и краски, которые, если привести их в соприкосновение с частицами органов, легко отдают свой кислород. При пользовании другими красками та же самая ткань должна сделать большее напряжение и нуждается в значительно большем времени, чтобы достигнуть нужного ей содержания кислорода. При выборе подходящих красок, полагал Эрлих, можно было бы найти подходящий тест для кислородного голодания клетки. Пригодными для этого ему «казались две краски: ализариновая синь, с трудом отдающая свой кислород, и индофенол, легко поддающийся восстановлению, т. е. легко обесцвечивающийся. Выбор был правильным и позволил Эрлиху полностью разрешить этот вопрос экспериментально.
Огромное значение приобрели исследования Эрлиха, касавшиеся иммунитета, и созданная им теория боковых цепей. Он пользовался при своих исследованиях туберкулезной бациллой, открытой Робертом Кохом в 1882 г. Во время этой работы Эрлих сам заразился туберкулезом, вследствие чего он должен был прожить полтора года в Египте. Когда он выздоровел и возвратился на родину, всеобщее внимание привлекал к себе туберкулин Коха, и все бактериологи и другие ученые занимались проблемами иммунитета.
Иммунитет, то обстоятельство, что человек, переболевший определенной инфекционной болезнью, уже не заболевает ею вторично, был хорошо известен. Но как объяснить его сущность? Вопрос этот казался неразрешимым. Эрлих подошел к нему по–новому. Он взял для своих опытов растительный яд рицин, под действием которого эритроциты некоторых животных образуют глыбки. Он полагал, что экспериментировать с этим ядом легче, чем с бактериальным, хотя подобные опыты и не имели практического значения, так как отравления рицином у человека не бывает. Он давал подопытным животным этот яд частично в корме, частично путем введения и сделал неожиданное открытие: иммунизация наступала очень быстро, и уже через несколько дней животные переносили тысячекратную смертельную дозу рицина.
Тем самым проблема активной иммунизации была разрешена по примеру Пастера, но при совершенно иных условиях. Эрлих сам применил свое учение также и практически. Из его работ в этой области следует особо упомянуть работу о противодифтерийной сыворотке и работу о туберкулине. Но славу ему принесла его теория боковых цепей. Только такой исследователь, который так много работал над красками и мыслил с такой фантазией, смог содать эту теорию, ставшую для того времени ключом для понимания действия яда, иммунитета и химиотерапии. Ученые всегда утверждали, что между клеткой и такими веществами, как краски, яды и ферменты, существует специфическая притягивающая сила. Только определенные клетки поддаются окраске определенным, красителем или воспринимают определенный яд.
Таким образом, по мнению Эрлиха, существует специфическая восприимчивость, которая может основываться только на том, что эти клетки обладают особой частью, группой атомов, рецептором, т. е. боковой цепью, с которой соединяется группа атомов постороннего вещества, например красителя. Первую группу атомов Эрлих назвал гаптофорной в отличие от токсофорной группы, которой обладает яд. Итак, в данном случае обе группы соединяются, сцепляются друг с другом и таким образом происходит окраска клетки или ее отравление. По выражению Эрлиха, они подходят одна к другой, как ключ подходит к замку. Эрлих объяснял таким образом действие чужеродных веществ на клетки: вещества должны быть фиксированы, чтобы они могли действовать (corpora non agunt nisi fixata); так гласила предложенная им формула. Это зависит не от краски и не от яда, а от гаптофорной группы, которая должна быть налицо, чтобы произошло окрашивание или действие яда. Этим объясняется также и стойкость к яду, наблюдаемая у некоторых животных: введенный им или принятый ими яд иногда может оставаться в крови в течение ряда дней, не оказывая действия, в то время как у животных, чувствительных к нему, он быстро попадает туда, где имеются клетки с соответствующей гаптофорной группой.
Нечто подобное некогда высказал Парацельс, когда он говорил о «спикуле», о «рыболовных крючках», которыми действенные лекарства должны быть снабжены, чтобы они могли прикрепляться к больным органам. Впоследствии Эрлих построил свою теорию боковых цепей. Задача рецептора, по его представлениям, состоит не в том, чтобы ожидать появления яда; эта группа должна служить также и другим целям, например питанию клеток. Именно эта мысль побудила его и далее разрабатывать свою теорию, и он, в конце концов, пришел к представлению об иммунитете: если комплекс рецепторов скован даже не смертельной дозой яда, то он все же не в состоянии своей соответствующей частью выполнять свои функции, касающиеся питания; эта часть рецепторов, ввиду этого, выпадает, а так как каждый дефект ткани должен быть восполнен, то происходит новое образование этой части рецепторов, причем они образуются в изобилии и тогда в бездействии находятся в крови; но наступает время, когда эти избыточные рецепторы все–таки начинают действовать; это происходит тогда, когда тот яд, на который они установлены, оказывается снова внесенным в организм и может быть последним охвачен, связан. Ибо когда этот яд появляется снова, то рецепторы уже имеются, и именно в этом тайна иммунитета. Эта теория иммунитета была в состоянии дать представление о сущности отравления: гаптофорная группа яда и группа рецепторов клетки организма должны быть в известном отношении одна с другой; от этого отношения и зависит, является ли отравление легким, тяжелым или смертельным или же яд вследствие избытка рецепторов вообще обезвреживается.
Эрлих пошел дальше и столкнулся с проблемой гемолиза: некоторые яды, в том числе также и яды, вырабатываемые бактериями, растворяют красные кровяные шарики. Это явление изучал Борде, который предложил понятие «гемолизины», т. е. яды, растворяющие красные кровяные шарики. Эрлих видел тесную связь между этим учением и своей теорией боковых цепей. Разрабатывая вопрос о гемолизе, он установил, что изучение этой проблемы возможно продолжать в лаборатории; он пришел к чрезвычайно важным результатам в рамках учения об иммунитете, и именно за эти свои успехи он получил Нобелевскую премию.
Эрлих, конечно, видел, что, несмотря на его успешную работу, некоторые вопросы еще остаются открытыми. «Само собою разумеется, – сказал он при вручении ему Нобелевской премии, – что тайна жизни, которую можно сравнить со сложным механическим устройством, этим еще не разрешена: но возможность вынуть из нее отдельные колесики и тщательно изучить их все же означает успех в сравнении со старым методом – разрушить все устройство и желать что–нибудь извлечь из кучи обломков».
Именно это замечание Эрлиха о том, что теперь удастся вынимать из сложного устройства отдельные части, не разрушая всего устройства, привело его к другому и еще более важному успеху в его химиотерапевтическом мышлении и исследовании —• к созданию сальварсана.
Также и химиотерапию следует понимать лишь как продолжение его работы над красками и как продолжение его теории боковых цепей. Размышляя над тем, что определенные вещества действуют на определенные органы и только на них, он пришел к понятию о законах распределения (дистрибутивные законы), в соответствии с которым следует вести лечение. Тогда он придумал и слово «волшебные пули», «Я вправе приписывать себе заслугу, – сказал он в одной из своих лекций, – что я первый стал руководствоваться необходимостью вести лечение с учетом дистрибутивных законов. Этот взгляд стал также источником теории боковых цепей; даже мои противники должны согласиться со мною в том, что теория эта оказала весьма сильное влияние на весь ход современного изучения иммунитета. Учение об иммунитете показало нам, что продукты иммунизаторной реакции, антитоксины, сковываются бактериями или выделяемыми ими продуктами при помощи специфических групп. Это облегчает нам понимание специфического изучения, достигаемого при помощи антител. Если мы, например, можем достигать излечения при помощи ряда бактериальных сывороток, то понять это очень легко. Защитные вещества, содержащиеся в соответствующей сыворотке, в инфицированном организме находят места для нападения только в бактериях, но не в самих тканях. Эти антитела только паразитотропны, но не органотропны, и поэтому не приходится удивляться тому, что они, подобно волшебным пулям, сами отыскивают свою цель. Так я объясняю изумительные успехи такого лечения».
Эрлих считал вполне естественным, что, с такой точки зрения, лечение сыворотками может лучше всего уничтожать те бактерии, на которые оно установлено. Но, подчеркивал он, этот путь создания антител применим только при некоторых инфекционных болезнях; при многих инфекциях создать сильный и длительный иммунитет чрезвычайно трудно. Это относится к малярии и, пожалуй, к болезням, вызываемым трипаносомами; поэтому необходимо найти химические вещества, убивающие паразитов. Что такой принцип возможен, доказано успехами при лечении малярии хинином и лечении сифилиса ртутью.
Но найти такие химические вещества сложнее, чем изготовить сыворотку. Это говорил сам Эрлих. Ибо эти химические вещества не так безразличны, как сыворотки, и способны оказывать на организм вредное действие. Тогда все еще хорошо помнили о катастрофе, происшедшей при лечении африканской сонной болезни, вызываемой трипаносомами, атоксилом, соединением анилина и мышьяковой кислоты: сонная болезнь излечивалась, но негры при этом теряли зрение. Все эти лекарства оказывают действие не только на бактерии, но и на организм. Эрлих пришел к такому заключению, разрешая задачу, которой он тогда занимался, – разрабатывая химиотерапию.
Если мы хотим создать могущественное лекарство, то мы должны научиться прицеливаться, т. е. перестраивать ядовитый препарат, пока он не будет обезврежен, т. е. пока мы не получим соединения, лишенного ядовитого действия. Это положение Эрлих и применил на практике.
При работе именно над атоксилом Эрлих убедился в том, что вносить такие изменения не трудно, но понадобилось большое терпение, чтобы достигнуть цели и изготовить препарат, безвредный для человека, но сохраняющий свое действие на трипаносомы. Он назвал эту цель великой стерилизующей терапией (Therapia magna sterilisans), т. е. полной стерилизацией сильно инфицированного организма, совершающейся сразу. С этой целью Эрлих и его сотрудники многократно изменяли препарат атоксил, принесший столько разочарований, пока, в конце концов, не получили препарат, который излечивал животных, пораженных трипаносомами. Но несмотря на это, Эрлих писал: «Я хорошо сознаю, что опыты на животных еще не позволяют делать вывод, что препарат пригоден для лечения человека, так как здесь индивидуальная чувствительность, особенно у людей со скрытым поражением жизненно важных органов, чрезвычайно затрудняет нашу задачу. Но все же эти благоприятные результаты лечения различных животных, страдающих многими видами трипаносомных инфекций, возможны, и мы не должны отказываться от мысли, что это же удастся и при лечении человека… Мы должны и далее идти по пути, который для нас уже ясно намечен».
Как известно, этот высокий полет мысли вскоре стал реальностью: летом 1910 г. Эрлих предложил свой препарат, получивший название «сальварсан»; сифилис, одна из самых страшных заразных болезней, казался побежденным.
Но даже после создания этого препарата, который можно было справедливо считать чудодейственным, стремление Эрлиха создать великую стерилизующую терапию не увенчалось успехом, так как даже сальварсан не смог одним ударом возвратить здоровье сильно инфицированному организму: но это было не разочарование; это был, так сказать, предпоследний этап на пути к победе.
По пути, на который Эрлих вступил первым, затем пошли многие химики; благодаря химии исполнились надежды ряда больных и появились новые надежды, осуществление которых ожидалось в недалеком будущем. Химики создавали новые препараты, фармакологи проверяли их действие; затем химики видоизменяли их, пока они не начинали удовлетворять клиницистов, которые вводили их в практику. Эти средства применялись против малярии и против разных тропических болезней; и, наконец, Домагк предложил применять сульфаниламиды для борьбы с кокковыми заболеваниями, воспалением легких, рожей и гнойными воспалениями. Так возникло множество новых препаратов.
Само собой разумеется, что врачи подумали и о том, чтобы применять химиотерапию также и при раковом заболевании. Несмотря на то что Домагк не достиг успеха, применяя свой химический препарат, который должен был действовать против рака, все же на химиотерапию рака начали возлагать большие надежды, и над их осуществлением работают во многих исследовательских учреждениях.
Но совершенно новая эра химиотерапии началась во время второй мировой войны, когда понятие химиотерапии было расширено, и исследователи научились вместо лабораторий и фабрик, где такие лечебные средства изготовлялись, использовать живую природу, т. е. когда выяснилось, что сама природа вырабатывает вещества, которые для борьбы с бактериями, т. е. различными инфекционными болезнями, гораздо ценнее, чем фармакологические препараты. То, чего добивался Эрлих, но чего он не достиг, – победа его мысли о великой стерилизующей терапии, – было осуществлено благодаря открытию антибиотиков–пенициллина и родственных ему препаратов. Этой эре химиотерапии посредством препаратов, созданных живыми организмами, положили начало шотландец Александр Флеминг.
Нужно только представить себе, как произошло это открытие. Молодой врач высевает культуры бактерий. Время от времени он с целью дальнейших исследований осматривает содержимое стеклянных чашек, в которых бактерии образуют колонии; культуры развиваются нормально, за исключением одной, туда случайно, в тот момент, когда Флеминг приподнимал крышку, попал плесневой грибок и нашел там хорошую питательную среду. Но самое замечательное было в том, что там, где находились маленькие разрастания грибка, культура бактерий исчезла, как бы вытесненная грибком. Всякий другой бактериолог не придал бы значения этому происшествию. Нечто подобное случается часто, и если культура бактерий испорчена вследствие проникания плесневого грибка, то ее просто выбрасывают и дело на этом кончается. Но для Флеминга оно не закончилось. Почему – спросил он себя – бактерии, находившиеся по соседству с грибком, исчезли? Чем это было вызвано и что это за грибок? Вот какие мысли появились у Флеминга и, благодаря этому, произошло нечто великое – открытие пенициллина. Установив, что он имеет дело с определенным грибком (Penicillium notatum), Флеминг не выбросил зараженных им культур, но продолжал исследования и установил, что этот плесневой грибок вырабатывает вещество, под действием которого бактерии исчезают, а так как он имел дело с определенным видом кокков, вызывающих нагноение, то он пришел к выводу, что в его распоряжении находилось средство, которое можно было бы применять при борьбе с вредными бактериями. Это была великая мысль, но вначале ничего дальнейшего сделано не было. Флеминг кратко сообщил о своем открытии в научном журнале. Но когда впоследствии, приблизительно через десять лет, началась вторая мировая война и понадобились средства, убивающие бактерии, то об этой работе Флеминга вспомнили, и она стала действительностью.
14. Переход к целостному рассмотрению организма
Переход к способам рассмотрения и формам мышления XX века происходил не как переворот, а постепенно, причем остатки прошлого сохраняли свое значение еще в течение некоторого времени и, возможно, сохранили его навсегда.' Примером этому может служить деятельность весьма известного в свое время хирурга Бира, чьи заслуги перед наукой весьма значительны. Только точное естественнонаучное мышление, каузально–механистическое рассмотрение явлений и проблем сделали возможным развитие медицины из нигилизма и до сверкающих вершин во второй половине XIX века и позднее. Но все же даже в первые десятилетия XX века были выдающиеся врачи, которые по меньшей мере частично не отказывались от телеологического мышления. Таким был уже названный нами Бир, открыто отстаивавший телеологическое мышление. Оно, очевидно, соответствовало его существу и было, как он утверждал, его природным качеством. Возможно, что этому способствовало его юношеское переживание. В 1883 г. он впервые вошел в аудиторию клиники выдающегося интерниста Квинке – на стене он увидел надпись: «Стремитесь к познанию и не спрашивайте о его пользе». Об этом положении Бир много размышлял и результатом этого была большая неудовлетворенность. Нет, думал он, о цели спрашивать надо; так он пришел к телеологической точке зрения и стал представителем этого направления.
Когда его впоследствии, в 1909 г., за нее осуждали, он выступил с небольшим докладом. Позднее, в 1922 г., он подробно обосновал свою точку зрения в статье «О способах медицинского рассмотрения, в частности о механистическом и телеологическом». В этом споре речь была скорее о мировоззрении. Несомненно, что даже в наше время каузально–механистического способа рассмотрения недостаточно, чтобы объяснить все «загадки» жизни и человека. Имеется еще много пробелов, заполнить которые естествознание старается и в наше время. Возможно, что Бир и многие другие рассматривали телеологическую точку зрения только как принцип, позволяющий искать решение, как учение о мудром и целесообразном действии сил природы; все то, что всегда происходит в природе, имеет смысл и содержит намерение.
Чтобы защищать точку зрения выдающегося врача, мыслящего телеологически, нет надобности утверждать, что в настоящее время многие врачи и даже физики оставили каузальную точку зрения, так как она не давала им возможности идти вперед. Это неверно: но верно то, что всегда были врачи и вообще естествоиспытатели (но не было в наше время физиков), которые мыслили и мыслят телеологически, причем нет никаких оснований их за это осуждать. Только нельзя смешивать цель и причину.
Но Бир в своей уже упомянутой нами статье сформулировал свои взгляды так, что он, несмотря на свое обращение к телеологическому пониманию, не отвергал и каузального материализма, но только отказывался от него как от единственно пригодной формы естественнонаучного мышления, мышления в медицине. Если бы одни только каузально–материалистические воззрения были состоятельны, то вообще не было бы разумно работающего организма. «Тогда человек, – говорил Бир, – имел бы глаза не для того, чтобы видеть, имел бы уши не для того, чтобы слышать, мозг не для того, чтобы думать, нет, это жалкое существо, состоящее из причины и действия, должно видеть, так как у него есть глаза, должно слышать, так как у него есть уши, и думать, так как у него его головной мозг».
Но Бир, не вполне отвергая каузально–материалистическую точку зрения и прибегая к телеологии как к ее дополнению, как к восполнению пробела, связанного с недостаточным познанием, сам в сущности снова приходит к материализму, несмотря на свое откровенное заявление, что его мышление является телеологическим. Здесь имеется раздел, которого Бир не хочет признать, хотя сам он, по–видимому, для себя уже устранил его. Все области медицины требуют этого.
Разумеется, верно, что медицина не только естественная наука, не только наука вообще. Она в высокой степени является искусством, а присоединяющиеся этические предпосылки делают медицину и облик врача еще сложнее, красивее и богаче. Но все это не обосновывает телеологического представления о сущности медицины. Бир и сам понимал это и поэтому беспрестанно требовал объединения обеих точек зрения, причем телеологической он назначал роль, о которой уже говорилось, а именно роль дополнения[5]5
Телеология – идеалистическое учение, согласно которому всякое развитие является осуществлением заранее предопределенной цели. Представители телеологии в медицине объясняли так называемые реакции организма действием особого психического принципа, направляющего как функции каждого органа, так и всю гармонию целого к благу организма. Некоторые естествоиспытатели, в том числе и Бир, пошли на своего рода компромисс между двумя крайними представлениями – механистическим и телеологическим, стремясь слить их в одно миросозерцание, известное под именем телеологической механики. Объявляя себя механистами, они постоянно подменяют причинное объяснение явлений вопросом зачем, т. е. вопросом о пользе или вреде, о целях того или иного явления или процесса. Объяснения, даваемые сторонниками телеологии, носят иногда грубо антропоморфный характер, в результате чего природа персонифицируется. С позиций материалистического мировоззрения основные принципы телеологии ложны, так как понятие цели, как отчетливо представляемого намерения и способности стремиться к ее достижению, предполагает наличие ясно оперирующего сознания, умения связывать следствие с причиной. – Прим, р е д.
[Закрыть]. Внутренняя борьба за материализм и каузальность началась уже раньше.
С победой бактериологии вхождение медицины в науку завершилось. Врачи освободились от догм и перешли к естественнонаучному мышлению, при котором имели значение только наблюдение и эксперимент (опыт), а теория допускалась лишь постольку, поскольку она подтверждалась наблюдением и экспериментом и была важной рабочей программой. Все чувствовали это, был достигнут поворотный пункт, и можно было ретроспективно оценить множество различных теорий, которые до того времени были придуманы и предложены врачами различных эпох. Это сделал Гельмгольц, блестящий физик и изобретатель глазного зеркала.
В 1877 г. он на торжестве по случаю юбилея Военно–медицинской академии в Берлине сделал доклад о мышлении в медицине. Он перенесся мысленно на 35 лет назад, в эпоху, когда он, будучи еще слушателем академии, по такому же поводу делал доклад в тех же стенах. С того времени не только мировая история, но и медицина достигли огромных успехов. Тогда и еще раньше основная ошибка медицины заключалась, можно сказать, в том, что она гналась за обманчивым идеалом научности и запуталась в односторонности и неправильной переоценке дедуктивного метода. Но именно в медицине упорное неприятие движения вперед имеет тяжелые последствия. Наилучшим врачом всегда надо было считать такого, который глубже всего понимал причинную связь явлений в природе. Так как ранее о законах природы знали мало, то философы придавали наибольшее значение прежде всего мышлению, логической последовательности и завершенности системы, которую они умозрительно себе выбрали и разработали.
Но было ошибкой, когда при этом считали возможным отказаться от наблюдения и восприятия, заменяя их метафизическим умозрением. Теории, которые с течением времени возникали в области медицины, носили, так сказать, патологический характер. Некий врач, который как практик заслужил всеобщее признание, был их автором, а его ученики старались превзойти своего учителя. Если они оказывались лицом с новыми данными, то они не просто отвергали теорию, но ссылались на старые авторитеты. Сводить все болезни к одному единственному основанию тоже считалось особенно высоким научным достижением.
Для всех систем была характерной их нетерпимость к другим взглядам. Несмотря на это, они не всегда были только выражением медицинского мышления, которое соответствовало тому или иному автору и его времени, т. е. не только чем–то преходящим, но развитием, плодотворным для будущего. Когда Гиппократ говорил о жизненной теплоте (emphyton thermonj, поддерживаемой приемом пищи, когда она снова варится в желудке, что является источником всякого движения жизни, то он при этом затронул вопросы, которые нашли себе объяснение много позже или принесли новые существенные знания; достаточно напомнить об учении о равновесии между работой и теплотой или о законе сохранения энергии.
Когда витализм был преобладающим учением, то врачи рассматривали значительную часть процессов жизни не как результат сил природы, которые оказывали свое действие с непреодолимой неизбежностью и по твердым незыблемым законам. Виталисты полагали, что жизненная сила есть похожее на душу существо, и многие мыслящие люди – не только философы – должны были возражать против этого учения. После того как аускультация и перкуссия уже доказали свою диагностическую ценность, все–таки находились врачи, высказывавшиеся против этих грубых механических способов исследования и утверждавшие, что врач, обладающий ясным умом, не нуждается в этих методах. Кто хочет узнать реакцию жизненной силы, тому, говорили они, достаточно исследовать пульс. Ведь многим врачам было очень трудно освободиться от старых взглядов и приобщиться к новым данным или хотя бы понять их.
Гельмгольц рассказывает о враче, заявившем, что он не нуждается в глазном зеркале, так как у него и без этого хорошее зрение. Так в то время оставалось непонятным такое важное нововведение, как глазное зеркало. Даже такой человек, как Гельмгольц, должен был понять, что борьба против всего старого, особенно против устаревшего, была очень трудна.
Гельмгольц был законченным естествоиспытателем, врагом всякой метафизики, и это определило характер его доклада о мышлении в медицине. При этом он был очень далек от того, чтобы бросать камни в своих предшественников в медицине, в старых врачей. Ведь знания были незначительными, а ошибки, в конце концов, были такими же, какие делала также и интеллигенция просвещенных веков.
В те времена широко обсуждалось также и причинное мышление в медицине. Некоторые насмехались над ним и издевались над врачами, которые особенно ревностно искали причины болезней. Они были неправы, так как принцип каузальности должен был издавна быть для врачей предметом размышлений и исследований и способствовать их успехам.
В медицине лечение больного, разумеется, должно быть на первом плане, а даже и в наше время существует еще много болезней, при которых медицина может помочь, хотя и не знает их причины. Но каждый врач, мыслящий научно, а также и не врачи знают, что именно в медицине поиски причины являются предпосылкой или по меньшей мере важнейшей помощью для достижения цели.
Когда в последние десятилетия XIX века бактериология одержала победы, то это побудило врачей при всякой болезни, где только было возможно, искать микроорганизм. Принцип каузальности господствовал. Его ограничили только в XX веке. Если Петтенкофер еще не придавал значения этой мысли, то впоследствии это стало более ясным, и врачи увидели, что не только должны быть налицо бацилла или другой микроорганизм, чтобы вызвать инфекционную болезнь, но что для того, чтобы вообще возникла болезнь, необходимы также и другие определенные условия. Так пришли к понятию кондиционализма, который вначале основывался на положениях математики: если то или иное условие выполнено, то получается и результат, т. е. болезнь. Но здесь мы имеем дело не с математикой, а с биологией и патологией, с живым организмом, подчиненным своим законам, не похожим на математические формулы. Поэтому, в конце концов, возник пересмотренный кондиционализм, который лишает каузальность ее простоты и обогащает кондиционализм жизненным фактором.
Ради простоты мы можем разделить причины на три группы: 1) специфические причины: примером может служить холерный вибрион; 2) врожденное предрасположение, заключающееся в сумме причин, факторов и свойств; 3) временный, преходящий фактор, который опять–таки состоит или может состоять из ряда частей; в виде примера снова можно было привести холеру. Клиницист F. Martius указал, что мы не вправе отождествлять акт заражения и процесс заболевания; анализирующее мышление запрещает это. Если мы представляем себе кондиционализм как действие единственного условия, условия для данной болезни, то это нас, естественно, не приводит к истории возникновения болезни; этого условия бывает достаточно только при несчастных случаях.
Но даже и при самых простых и самых ясных инфекциях, например при холере, этого условия часто бывает недостаточно. Также и при часто упоминаемом приступе астмы, тоже связанном с вышеупомянутым сложным рядом условий, ограничиться принципом каузальности мы не можем. Martius здесь говорил «о принципиальной критике кондиционализма и о теоретическом, на познании покоящемся обосновании правильно понятого каузализма в смысле энергетически ориентированной естественной науки».
В спор между каузалистами и кондиционалистами тогда вмешался физиолог Verworn, в 1908 г. резко выступивший против каузального мышления в медицине: «Понятие о причинах – мистическое понятие, возникшее в первобытную фазу человеческого мышления. Строго научный способ изображения знает не причины, а закономерную зависимость». Несколько лет спустя Verworn, рассматривая проблемы мировоззрения и снова выступив против каузализма и в защиту кондиционализма, подчеркнул, что речь идет не просто о способе выражаться, но о мировоззрении, очень глубоко проникающем во все теоретические и практические вопросы: каузализм наивен, кондиционализм критичен; первый оставляет нас на поверхности, второй проникает в глубину; кондиционализм порывает с многочисленными лжепроблемами и открывает простор для новых исследований.
Кондиционализм мог уже давно проникнуть в медицинское мышление. Во время эксперимента при одной и той же причине всегда наблюдалось одно и то же действие и притом уже тогда, когда этот эксперимент был очень простым, и о точной лабораторной работе говорить не приходилось. Но при этом наблюдалось (Johannes Muller, 1826), что даже при различных действиях могут быть налицо одни и те же причины, так что можно было установить закон специфической энергии органов чувств: раздражение мышцы электричеством вызывает подергивание, раздражение зрительного нерва электричеством – оптическое действие и т. д., раздражение было одинаковым, но органы были разные, чему соответствовало также и различие в действии раздражения. Но условие (conditio) было необходимо, и оно было определяющим. Открытие закона о сохранении энергии (Robert Mayer, 1844) способствовало такому мышлению.
