Текст книги "О мышлении в медицине"
Автор книги: Гуго Глязер
сообщить о нарушении
Текущая страница: 13 (всего у книги 20 страниц)
3. Стиль мышления клинициста
Предпосылкой для действий клинициста является комплексное мышление. К основе, полученной им в годы учения, присоединяется эмпирическое начало, его собственный опыт. Им он и руководствуется при рассмотрении каждого случая, т. е. при диагнозе и лечении. Вторым фактором является трансцендирующая (интуитивная) форма мышления (Rothschuh). Здесь определяющим является не опыт, а нечто непостижимое. Здесь речь идет не о вере, но также и не о науке. Третья форма мышления соответствует индуктивному направлению, которого придерживались и придерживаются врачи–рационалисты, старающиеся находить общие законы, которые возможно применять в каждом случае. Также и здесь наряду с естественнонаучными средствами находят себе выражение отвлеченные ходы мысли. Именно таково существо медицины, и если клиницист, т. е. больничный врач, имеет возможность применять все виды исследования, то для врача–практика это служит отправной точкой, это лишь означает, что деятельность медика всегда связана с принятием решений.
В соответствии со сложностью медицины как таковой мышление и поведение врачей тоже должно быть многообразным. Те из них, у которых имеется установка лишь на одну строго ограниченную форму мышления, находятся в меньшинстве. Быть может, медик становится хорошим врачом именно благодаря тому, что он, располагая многими формами мышления и системами лечения, может в каждом случае выбирать или даже комбинировать нужные ему, причем все это представляется не систематикой, а искусством целесообразных мышлений и действий, конечная цель которых – возвращение здоровья больному.
Мышление современного врача следует оценивать с нескольких точек зрения (Rothschuh): мысли должны быть логичными, т. е. допустимыми; они должны быть правильными, т. е. поддаваться контролю и проверке, быть доступными рациональному способу доказательства; индуктивное мышление позволяет это. Мышление и знания врача также должны использоваться, так как речь идет о достижении цели. Но никто не станет требовать, чтобы эти знания, приобретенные врачом, были исчерпывающими. К этому надо стремиться, но такое желание неисполнимо и представляется утопией.
Естественно, в глазах всех врачей имеет наибольшее значение каузальное мышление: установить причину заболевания, ее устранить и предотвратить в будущем – вот смысл медицины. Но на другой стороне находится лечение, имеющее в виду исход, а не начало. И чем меньше нам известна причина болезней, тем более важным – для практических задач – представляется врачу финальное мышление. И здесь, впрочем, возникнет необходимость прийти к соглашению и создать теорию медицины, признающую оба вида мышления. Это было бы тем легче, что финальное мышление и лечение не безусловно являются противоположностью каузальному, но скорее его полярным дополнением. Между ними обоими лежит время, а именно прошлое и будущее. Оба направления различаются именно этим, а не противоположными представлениями о биологическом процессе.
Логика каузальной терапии, конечно, заслуживает признания. Но, несмотря на это, мы не можем утверждать, что по устранении причины всегда отпадает и ее последствие. Ибо, как высказался Grote, каузальная терапия применяется всегда с опозданием, только практический врач нуждается в каузальном мышлении, но также и в каузальной терапии и даже тогда, когда – это касается мыслительного процесса – при этом допускаются упрощения, т. е. искусственные приемы. Но практик все мыслит финально, он хочет вылечить больного, и в этом весь смысл, цель и конец. Ведь латинское слово «finis» значит и «цель» и «конец».
Но независимо от того, какую форму мышления мы в настоящее время изберем, врач всегда мыслит, и поэтому от его личных способностей, от его индивидуальности зависит, как он использует медицинское мышление.
Для распознавания и лечения он нуждается в представлении, которое он получил в аудитории и палатах клиники; это зависит частично от доходчивости преподавания, но прежде всего от качеств студента. Эта схема или представление, которое сложилось у врача, не должно быть неподвижным; множество новых сведений и возможностей лечения приводит к изменениям в мышлении и действиях врача. Но, несмотря на это, мы всегда видим, что основа мышления сохраняется в целости и то, что воспринято в высшей школе, стало непреходящим, удержалось в сознании врача. Ссылку на слова учителя не следует рассматривать как ошибочный консерватизм, но как хорошую основу знаний врача.
Практическому врачу обыкновенно следует на основании того, чему он научился и что наблюдал, выработать свою собственную схему мышления, в которой содержатся и многие его собственные мысли и соображения. При этом определяющим является не какое–то стремление к оригинальности, а глубокое размышление и переработка, и чем больше представлений накопляет врач об этой субъективной изменяемости в мышлении, тем больше с нею следует соглашаться и тем выше ее ставить. При этом проявляются субъективные и личные качества.
Несмотря на это, все упомянутые формы мышления и теории удовлетворить нас не могут, и поэтому вполне понятно, что интернист Gustav von Bergmann сказал, что, по его мнению, очень важно выработать новое понимание болезненного процесса и тем самым, возможно, и проложить другие пути для мышления в медицине; но jan как люди предпочитают держаться за все старое, то это новое мышление, пожалуй, с трудом проложит себе путь, так как требует ино. го взгляда на проблемы медицины.
Некоторые начинания и новые ходы мысли, впрочем, уже заметны. Следует напомнить о кибернетике и об учении о стрессе. В этой связи можно упомянуть также и о математике и статистике. Они обогатили биологию и медицину, обеспечив возможность посредством статистического анализа разделить количественные данные на случайное и закономерное. Таким образом был достигнут подъем современного вычисления вероятностей, и медицина иногда уже пользовалась этим, создавая, например, математическую модель, чтобы следить за возникновением раковой болезни. Мы получаем при этом представление о связях между закономерностью и индивидуальным состоянием.
Медицинское мышление нельзя просто отождествлять с философским или логическим. Ведь в медицине даже и ложный путь иногда ведет к благоприятным результатам и, наоборот, даже правильное мышление не бывает увенчано успехом. Очевидно, также и здесь могут сталкиваться правильные и неверные ходы мысли и затем в сочетании давать результат, в котором можно найти и те и другие элементы. Для медицины это весьма характерно и влияет на ее отношение к философскому мышлению. Философ Eduard May сказал однажды, что свободной от мышления медицины как искусства быть не может, тем более свободной от мышления медицины как науки. На практике, т. е. у врача, находящегося у постели больного, вначале, когда он имеет дело с обыкновенным случаем, упомянутые мыслительные процессы, конечно, не возникают; все получается, так сказать, само собой, автоматически, и нахождению правильного пути помогает опыт. Положение, конечно, иное в сложном случае, когда надо применить весь запас научных знаний, опыта и мыслей.
Нет никаких сомнений в том, что медицина обладает единственной в своем роде структурой. Ни одна другая наука не построена так, как медицина, и не связана так тесно со всеми областями жизни. И так как речь всегда идет о людях, каждый из которых отличается особенными свойствами, то уже из этого вытекает неповторимый образ медицины. Точное и описательное природоведение, физическое, химическое, биологическое и психологическое мышление, исследование и народная мудрость, магия и оккультизм, наркотики и мистика, религия и мировоззрение, этика и законодательство, криминалистика, педагогика и социальная политика, дух холодного исследования и сострадательная благотворительность, природа и ее противоположность – все это мы, как подчеркивает Е. May, можем найти среди всего того, что можно обнаружить и установить в области медицины. И сюда относится не только это, но и многое другое, и если мы примем во внимание еще и неповторимость человека как индивида и поражающих его болезней, то мы убедимся в калейдоскопическом характере медицины и в сложности медицинского мышления и действий врача.
Именно эта сложность и приносит медицине величайшие трудности. Ведь речь никогда не идет о чем–то отдельном; речь идет о сложных взаимосвязях между органами, о сложных взаимосвязях, из которых мы можем узнать лишь малую часть. Функции желез внутренней секреции нам уже довольно ясны; мы, например, научились учитывать преобладающую роль придатка головного мозга; таково же положение с принципами кибернетики, величественным механизмом, регулирующим все биологические процессы, побуждающим и тормозящим, насколько этого требует сохранение нормального состояния здоровья. Но как мало, несмотря на все это, мы еще знаем, как много остается такого, что еще требует исследования! Однако в медицине нельзя обозначать то, что еще не известно, как несуществующее. Она всегда должна быть готова осваивать новые данные, даже если это новое вначале не поддается включению в ее собственные системы мышления. Врачи должны учиться не удивляться даже самому чудесному или не отвергать этого именно потому, что оно столь абсолютно ново. Этому должна была нас научить история всех времен, а особенно история XX века.
Эта столь сложная профессия, полная всяческих трудностей, стала уделом врача, располагающего знаниями, неполноту которых он вполне сознает, обладающего и выполняющего задачу, не свойственную ни одной другой профессии. Образ врача, несомненно, окружен немеркнущим ореолом, насколько иным стал тип врача на протяжении тысячелетней истории культуры!
В догиппократовы времена врачевание было доверено жрецам, и только Гиппократ разграничил обе эти профессии. Затем наступила продолжительная эпоха, в течение которой врачи старались выработать для себя научное мировоззрение и по меньшей мере собрать воедино все то, что могло бы помочь больному. Средневековый врач опять–таки имел другой образ мыслей и подходил к больному с авторитетом своих умозрительных построений.
Лишь столетия спустя появился врач–естествоиспытатель и прежде всего гуманист, и теперь путь для движения вперед открылся для успехов медицины. При этом развилось особенное понимание врачевания. В глазах врача болезнь стала естественным процессом, поражающим организм человека, процессом, над которым больной должен одержать победу, причем врач помогает ему в этом как союзник.
Делать это врачу позволяет его умение, а основой для врачевания всегда остаются его познания в естественных науках. Этот союз между врачом и больным проявляется также и в том, что врач уже не погружается в мистические тайные действия, как было когда–то, но насколько это возможно, разъясняет больному, чем он болен и как протекает его болезнь, дает ему указания насчет его поведения, диеты и приема назначенных ему лекарств. Если возникает вопрос о хирургическом вмешательстве, то врач должен дать больному все необходимые разъяснения, но предоставить ему самому решать, согласиться ли ему на операцию или же отказаться от нее.
Таковы рамки деятельности врача в наше время, по меньшей мере в тех случаях, когда врач еще памятует о своей профессии и своем призвании в духе старых врачей. Именно в наше время врачу трудно сохранить этот первоначальный стиль, но это – вопрос особый.
Врач и философ Karl Jaspers полагает, что врачевание опирается на два основания. Одним из них являются естественнонаучные познания и их практическое применение, другим —• этика человечности. Врачу никогда не следует забывать о достоинстве больного, который сам решает свою судьбу, и о невозвратимой ценности каждого человека. Следует также сказать, что такой взгляд может относиться только к врачу, преисполненному идеалов. Научной стороне медицины обучают в высшей школе, и она доступна изучению. Что касается человечности врача, то ей нельзя ни научить, ни научиться; она является традицией, которая передается и с первого же дня преподавания медицины на примерах и образах постепенно внедряется в будущего врача, пока он не проникнется ею и не станет врачом в духе Гиппократа. Для этой части медицины учебных часов не бывает; учащийся должен всегда незаметно ее воспринимать, и нельзя упускать даже малейший случай показать студенту, что речь идет не о пустых словах, а о глубоко прочувствованном призвании врача.
В своей практической деятельности врач, как это вполне ясно, должен пролагать для себя правильный путь между идеалом и повседневностью. Наше время с его материалистической установкой и отрицательным влиянием конъюнктуры и недостатка времени не дает врачу всегда помнить об упомянутом идеале. Но это возможно, и об этом свидетельствует пример многих выдающихся врачей, никогда не забывающих об идеале и всегда придерживающихся положения, которое когда–то высказал известный интернист Нотнагель: «Хорошим врачом может быть только хороший человек». В этих идеальных образах врачей незаметно для нас сказывается древность, когда врачи были жрецами при храмах, если кажется, что даже взгляд врача помогает больному, то это относится к неумирающему типу врача, хотя он и стал редкостью.
В эти стремления врача соответствовать идеалу вторгается повседневность; она, разумеется, бывает разной в каждую эпоху, а вместе с нею изменяются и ее влияния на деятельность и сознание врача. Современный врач часто бывает разочарован, если не может соответствовать этому идеалу.
Все эти положения надо медленно внедрять в сознание студента. В высшей школе время учащихся настолько заполнено, что у них нет возможности размышлять над действительной сущностью врачебной деятельности, но их следует незаметно для них самих к ней приобщать. У студентов в большинстве случаев очень рано появляется наклонность к специализации; это явление связано с нашим временем, и его, по–видимому, уже не устранить, хотя уже сильны стремления снова возвеличить прекрасную профессию врача–практика, подвизающегося во всех областях медицины.
Тенденция к массовости охватила в одинаковой степени и врачей, и больных. Больные, видимо, не замечают этого и даже довольны этой переменой, но многие врачи встречают это знамение эпохи с недоверием и недовольны им; они охотно придали бы отношениям между врачом и больным их прежний характер. Многие врачи не согласны с тем, чтобы больные (это касается, естественно, застрахованных) являлись к ним с уже готовым диагнозом, который они поставили себе сами, и со списком лекарств. Хороший врач и разумный больной должны ограничиваться возможно меньшим числом вмешательств и воздерживаться от расточительности в назначении и потреблении лекарств.
Многие больные проявляют неблагоразумие. Многие обращаются к врачу, желая в любом случае подвергнуться лечению: они стремятся быть здоровыми, это понятно, и они испытывают чувство страха, так как боятся умереть. Поэтому они допускают преувеличения, приходят со всякой мелочью и беспокоят врача даже ночью. Другие обращаются к врачу поздно, даже чересчур поздно, хотя им было бы возможно помочь при своевременном лечении. Между этими двумя крайностями врач должен находить правильный путь. Больной хочет, чтобы его лечили, он хочет получить советы, и если врач скажет ему, что ему ничего не нужно и что все пройдет и так, то он будет разочарован и обратится к другому врачу, который приведет ему длинное латинское название и назначит ему несколько лекарств. Ввиду этого врач, даже если он честен и благоразумен, вынужден считаться с желаниями больного; иначе он потеряет свою практику. Далее: раньше больные хотели только выздороветь, они желали получить рецепт или совет насчет диеты и не особенно интересовались причинами. Теперь они хотят знать многое и, если следовать их желанию, то каждое назначение пришлось бы сопровождать лекцией об их болезнях. Ввиду этого они несколько теряют веру в своего врача, и это часто дурно влияет на течение их болезни и выздоровление.
Больной не перестает задавать вопросы своему врачу, он хочет, чтобы его успокоили. Тут снова возникает вопрос, должен ли врач говорить больному все правду. С обеих сторон встречаются фанатики правды: больные, обладающие мужеством, чтобы узнать даже самый дурной прогноз, не падая духом; равным образом и врачи, считающие нужным говорить больным всю правду. Такой взгляд в общем неправилен. О неблагоприятном прогнозе следует сообщить родным больного, но в нем надо поддерживать надежду, способствующую его выздоровлению.
Врач также не должен упускать из вида, что каждое слово, сказанное им больному, последний воспринимает как откровение и никогда его не забывает, и что эти высказывания врача могут влиять на течение болезни.
Ведь больной думает о своей болезни, он боится и надеется, и все это вместе образует фактор, существенный для течения болезни. Но наше время склонно придавать все это забвению, так как на первом плане находятся великие открытия и достижения медицины, касающиеся диагностики и лечения. При этом все остальное, а именно все относящееся к психике, оказалось в пренебрежении. Ведь некоторые врачи в душе отвергают существование невротиков и неврозов, так как этот комплекс, по–видимому, больше не входит в рамки подлинной медицины; они ищут одних только органических заболеваний, хотя в настоящее время неврозы играют очень большую роль. Все это теперь осложняет отношения между врачом и больным, и хотя мы и не можем вернуться к прошлому, все–таки у многих появляется сокровенное желание, чтобы снова появились домашние врачи, хотя и в новой форме.
Трудности в отношениях между врачом и больным в наше время зависят не только от недостатка откровенности и эгоизма со стороны многих больных, но также и от того обстоятельства, что в оценке человека вообще произошел перелом и отношение врача к его профессии значительно изменилось. Последствия этого для врачей состоят в том, что они замыкаются в себе, задают мало вопросов, мало говорят и ограничиваются лечением больного, коротко говоря, что они – так выразился Jaspers – чуть ли не уподобляются ветеринарам. Другая часть врачей, конечно, старается апеллировать к разуму больного и в соответствии с этим и поступать.
Врачу, в частности хорошему врачу, приходится значительно труднее, чем думает большинство людей. Он носит в себе идеальный образ врача и изо дня в день борется против обыденной действительности. Он видит трудное положение и нужду больного и знает пробелы своей науки. Уже Гиппократ чувствовал этот разлад и пытался устранить его тем, что попросту разъяснил, что безнадежных больных нельзя продолжать лечить. Этика врача исключает такие взгляды также и потому, что в настоящее время значительно труднее провести границы между возможным и безнадежным, и потому, что мы не знаем, не появится ли завтра лекарство, которое принесет избавление и исцеление даже от тяжелейшего недуга. В примерах правильности этого положения, конечно, недостатка нет. В наше время, ознаменовавшееся разными кризисами и переменами, должны были измениться и образ врача, и представление о нем. Несмотря на это, индивидуальность выявляется все сильнее и сильнее, и типология врача дает нам разные формы. Примечательно, что при этом число скептиков увеличивается. То обстоятельство, что медицине удалось значительно продлить жизнь человека, многих не удовлетворяет, так как предотвратить смерть мы все–таки не в состоянии. Некоторые врачи доводят свое скептическое отношение до цинизма. Другие становятся натуралистами, видящими безжалостность природы и ее безразличие к отдельным существам. Таковы опасности, угрожающие врачу; следует признать, что каждый врач – хотя бы один раз на протяжении своей деятельности – стоял перед опасностью впасть в ту или иную крайность в своем бытии и сознании.
Как может врач преодолеть все эти трудности и опасности? Это зависит от его дарования, от его способности надеяться. Конечно, это трудно ему, но все–таки он не забывает и того, что всякая помощь, какую он оказывает человеку, свойственна его профессии и его призванию. Никакие несбывшиеся надежды, никакое разочарование не могут разубедить его в непреложном значении его действий. Также и неблагодарность, с которой он сталкивается так часто, не должна вызывать в нем презрения к людям. Только таким путем может он одержать победу над трудностями своей профессии; впрочем, это относится не только к врачам, но и ко всем людям.
Гиппократ высказал положение, что врач, являющийся философом, становится богоподобным. Что имел он этим в виду? Конечно, не философские знания или учения, но деятельность именно таких врачей, которые исполняют свой долг, мысля и вкладывая в это душу, так как жизнь преисполнена мудрой любви даже тогда, когда реальность это затемняет. Одних удручает то обстоятельство, что они остаются непонятыми, другие ищут прибежища в самообмане, но многие едва ли понимают, что означает быть врачом, быть человеком. Jaspers выразил это так: «Наибольшее, что врачу иногда удается, – это сделаться спутником больного во всей его жизни, как человек рядом с человеком, в неисчислимых проявлениях дружбы, возникающей между врачом и больным…
Тогда врач, в конце концов, все–таки становится идеальной фигурой. Он должен быть личностью, которая все это осуществляет, не обманывая, более того, этого непосредственно не желая. Всему остальному – применению лечебных средств и методов – возможно научиться. Но научиться великому не может никто, в том числе и врач. Только повседневная работа, общение с больным дает представление о внутреннем мире врача и указывает, к какой группе врачей он принадлежит».
Врач, стоящий у постели больного и желающий избавить его от страданий, автоматически делит свои действия на четыре акта: собирание анамнеза, исследование, постановка диагноза, лечение. (Диагноз часто бывает ясен уже из анамнеза, но в большинстве случаев благодаря исследованию.) Таково классическое деление действий врача, и если в клинике последние, как возможно понять, совершаются со значительно большей точностью и в течение более продолжительного времени, чем в амбулаторной практике, когда врач стеснен во времени, то и в последней все–таки сохраняется основное деление на четыре части, так как без него успех в работе врача невозможен.
Значение анамнеза каждый врач представляет себе вполне ясно. Чем точнее и глубже будет установлена предыстория заболевания, тем легче будет путь к диагнозу; хорошо составленный анамнез значительно помогает распознать заболевание. Разумеется, надо обладать известным навыком, чтобы правильно задать вопросы и получить необходимые сведения.
Собирание анамнеза основано на вопросах врача и ответах больного или его близких; короче говоря, эго – беседа, продолжающаяся до того, пока не сложится картина, которая затем даст хороший анамнез. Врач записывает анамнез, но больной должен дать ему соответствующий материал, и искусство врача в том, чтобы толково и тактично узнать от больного также и то, чего он, по непониманию значения этого или преднамеренно, не говорит или не хочет рассказать. Следует также помнить, что больной о многом не думает или многого недооценивает, и искусство врача именно в том, чтобы задавать нужные вопросы, даже если они кажутся больному лишенными всякого значения. Поэтому врач уже вначале должен знать, какого направления ему держаться, и хотя он на основании первых слов больного еще не вправе ставить диагноз, но ответы больного все же дают ему указания насчет дальнейших вопросов и диагностических возможностей.
Лишь благодаря этому он получает возможность приступить к систематическому расспросу больного. В клинике такой расспрос производится весьма подробно, а в повседневной работе практического врача, разумеется, только бегло, но в большинстве случаев это допустимо, так как более сложные случаи обыкновенно передаются врачу–специалисту или в клинику. Но для клиники точный и ясно написанный анамнез совершенно необходим.
Во многих случаях бывает достаточно, если анамнез начинается со времени появления больного на свет, т. е. сообщает только о нем, о перенесенных им болезнях, чтобы затем перейти к описанию его расстройств и начала данного заболевания. В других случаях бывает важно получить сведения также и о родителях и прочих родственниках больного. Это имеет значение для постановки диагноза, когда речь идет о семейных заболеваниях, о наследственных страданиях, как диабет, мании, душевные болезни и т. д. Важные при этом частности зависят от каждого случая.
Если больного доставляют в клинику с диагнозом воспаления легких или если врач в своей частной практике тут же ставит предположительный диагноз воспаления легких, то анамнез, разумеется, может быть очень кратким и ограничиваться главным обра зом перенесенными заболеваниями и, может быть, также и непосредственным обстоятельством, которое больной считает причиной своего заболевания.
Но чем менее с самого начала ясна картина болезни, тем более необходимо получить возможно точный анамнез и осведомиться обо всем, что относится к биографии больного. Если речь идет, например, о неврозе, то надо разобраться в домашней жизни, в обстановке по месту работы и в частной жизни больного. Ибо многое становится понятным только после того, как мы получили правильное представление о больном и о воздействующей на него среде. Из этого следует, что ответственным за анамнез является врач, хотя больной нередко преднамеренно обманывает врача. Опыт врача и рассказ больного приводят первого к правильному выводу, помогающему поставить диагноз.
Собирая анамнез, врач должен стараться избегнуть опасностей, которые здесь имеются. Если больной жалуется, например, на головные боли и врач спрашивает больного о его пищеварении, то для больного речь идет о двух органах, по его мнению, не имеющих ничего общего, то для врача важно знать, не могло ли быть связи между головными болями и плохой деятельностью кишечника. При неврозах, а также и при язве желудка, которую в настоящее время считают неврозом органа, больной вначале не поймет, почему врач так настойчиво расспрашивает его об условиях его работы. Можно было бы привести много других примеров того, что больной часто удивляется расспросам врача, не понимая, что последний имеет в виду.
Другая опасность при собирании анамнеза заключается в том, что больной, страдающий определенными болями или недомоганием, или необычными ощущениями в области того или иного органа, связывает их с определенным диагнозом, с представлением о том, чем они могут вызываться. И вот он приходит к врачу с диагнозом, например, ревматизма, так как страдает болями в левой руке. Врач, естественно, должен сначала принять этот диагноз, но при этом знать, как ему его расценивать, и только исследование подтверждает или отвергает предположение больного. Таким образом, врач должен принимать к сведению, что у каждого больного имеется личный опыт и что он на основании этого ставит приемлемый для него диагноз. Больной не скажет, что у него боли в верхней части живота справа, но будет говорить о своей желчи, беспокоящий его.
Больной, далее, почти всегда бывает склонен происходящее внутри проецировать кнаружи и считать причиной своего заболевания то или иное воздействие внешнего мира. Это наблюдается постоянно. Раковую опухоль, расположенную вблизи от поверхности тела, больной связывает с травмой, хотя она была незначительной; самопроизвольный перелом кости, разумеется, был вызван несчастным случаем, и если прибавить к этому стремление больного получить ренту в связи с несчастным случаем, то мы поймем, почему причина болезни, лежащая в организме, так часто переносится во внешний мир.
К анамнезу имеет отношение все то, что касается больного. Естественно, что каждый врач располагает схемой, которой он придерживается, расспрашивая больного, но в отдельных случаях он, конечно, выходит далеко за пределы этой схемы, чтобы получить существенные сведения, которые могли бы объяснить возникновение болезни. Таким образом, хорошо собранный анамнез есть существенная часть медицинского мышления. К типичным относится вопрос о потреблении алкоголя, о курении и о перенесенных заболеваниях, причем, казалось бы, излеченный сифилис раньше всегда имел еще большее значение, чем в настоящее время. Особенно сложно бывает собрать анамнез при душевных заболеваниях, будь это депрессия или же другое страдание. Именно депрессия часто бывает предвестницей другого заболевания, например, тяжелого артериосклероза, которого больной субъективно пока еще не замечает, но который все–таки возможно обнаружить, если врач, обратив внимание на рассказ больного, исследует его с этой точки зрения.
В клиниках собирание анамнеза нередко поручают одному из молодых врачей, что часто приводит к получению недостаточных сведений. Ведь анамнез должен быть чем–то большим, чем сообщение о перенесенных болезнях и предполагаемых причинах последних. Одновременно с анамнезом должна начинаться терапия; анамнез является, так сказать, частью лечения, и он, несомненно, является важнейшей и простейшей предпосылкой для диагноза.
Примером этому может служить больной, страдающий артериосклерозом и поэтому поступивший в клинику. В данном случае вопрос о потреблении никотина, алкоголя и кофе особенно важен; ведь никотин, как известно, – яд, поражающий артерии; алкоголь по другим причинам также может способствовать возникновению тяжелого артериосклероза. Проблема кофе и обызвествления артерий, правда, еще не разрешена, но некоторые люди, несомненно, чувствительны к кофеину.
Если в клинику поступает мужчина, жалующийся на боли в ноге, то едва ли следует думать об артериосклеротическом процессе в бедренной артерии, если речь идет о сравнительно молодом человеке, который не курит. Но если это пожилой человек, выкуривающий много сигарет в день, то врач сейчас же подумает о возможном сужении просвета бедренной. артерии. Поэтому вопрос о никотине весьма важен. При собирании анамнеза у страдающего артериосклерозом следует выяснить также и имеющий большое значение весь образ его жизни, обстоятельства на работе и обстановку в семье; ведь мы знаем, как велико значение нервной нагрузки для раннего обызвествления артерий. Так называемая болезнь руководящих работников, столь типичная для нашего времени с его вечной спешкой, отнюдь не модное название, но действительно частое явление, которое раньше составляло редкость и указанного названия не носило.
