Текст книги "О мышлении в медицине"
Автор книги: Гуго Глязер
сообщить о нарушении
Текущая страница: 11 (всего у книги 20 страниц)
Говоря о наследственных болезнях, мы должны упомянуть и о психозах, многие из которых обусловлены наследственностью, причем их этиология почти неизвестна. Подагра, несомненно, тоже наследственная болезнь; достойно внимания, что это заболевание, редко наблюдавшееся на протяжении десятилетий, теперь снова стало частым, чему, по–видимому, способствует избыточное питание.
Ученые производили тысячи экспериментов, желая раскрыть загадку наследственности. «Домашним животным» исследователей является муха дрозофила, так как ее хромосомы отличаются большим размером и хорошо видны в клетках ее слюнных желез. При делении в них видны тысячи поперечных полосок; на основании этого можно было сделать вывод о наличии около пяти тысяч генов, т. е. частиц наследственной субстанции. На основании различных изменений, полученных главным образом посредством облучения рентгеновыми лучами, можно было затем установить, каковы бывают последствия устранения некоторых из упомянутых полосок. Если, например, определенная полоса на хромосоме X выпадает, то у самок наблюдается небольшая зарубка на краю крыла. Но у самцов такое же повреждение хромосомы сопровождается тяжелым нарушением развития, и происходящие от таких самцов эмбрионы быстро умирают.
Также и этот опыт свидетельствует о большей чувствительности мужского пола ко всем вредностям, поражающим наследственное начало.
В наследственных субстанциях, разумеется, возможны тысячи мутаций. При этом не всегда должна происходить утрата, но всякого изменения в положении и распределении генов бывает достаточно для того, чтобы произошли тяжелые последствия для наследственных факторов. Опыт учит, что утрата даже одного гена может привести к полному нарушению развития. Остается открытым вопрос, почему в столь многочисленных случаях мутации наследственной субстанции не приводят к полному уничтожению плода, но дают ему выжить и развиваться. Ведь природа не создает моделей так называемой нормы, но допускает возможности изменения и тем самым создает предпосылки для эволюции, для развития более высоко организованных существ. Генетическое мышление, несомненно, благоприятствовало биологическим исследованиям и внесло некоторую ясность в вопросы болезни и наследственности.
При этом не следует забывать, что то, что мы называем наследственной болезнью, только с точки зрения человека можно считать болезнью. В действительности это биологические процессы, так как природа в таких случаях знает только изменение в гене, но не действие и значение этого изменения для жизни человека. Это может быть вызвано даже незначительной мутацией.
При этом не обязательно, чтобы был изменен ген в целом; достаточно даже молекулярного изменения или его последствий. Это наблюдалось опять–таки на дрозофиле, когда у нескольких мух по неизвестной причине изменился цвет глаз и вместо яркого темно–красного стал красно–коричневым. В дальнейшем от этих мух был получен чистый штамм с красно–коричневатыми глазами, причем была обнаружена еще одна особенность. Когда этих мух держали при температуре 25°, то половина из них погибла; при температуре 18° их жизнеспособность оставалась нормальной. Следовательно, мутация, выразившаяся в цвете глаз, повлекла за собой также и повышенную чувствительность к температуре. Отсюда видно, как своеобразны и в большинстве случаев неясны феномены наследственности не только в их причинах, но и в их проявлениях. Если перенести это на человека, то следует, что переходы между мутацией и патологией столь постепенны, что часто трудно бывает сказать, где начинается патология. Ведь, с точки зрения человека, изменение цвета глаз само по себе еще не болезнь, а вариация, часто наблюдаемая и со стороны других частей человеческого тела, например при разветвлении артерий. Но случай наследственного дальтонизма (слепота к зеленому и красному цвету) уже должен считаться патологическим, а не безобидной мутацией. Также и из этого мы видим, как сложен вопрос болезни и наследственности.
Но мы видим также, сколь важно, чтобы наследственные субстанции не изменялись, чтобы они не оставляли своего места. Ни к одному органу, ни к одной части органа жизнь не предъявляет таких требований, какие она предъявляет к наследственной субстанции, которая должна сохранять полную неприкосновенность. Лишь после того, как мы научились новыми и тончайшими методами производить микроскопические и микрохимические исследования, мы смогли обнаруживать не только качественные, но и количественные изменения в хромосомах и тем самым хотя бы частично выяснять механизм наследственных пороков. В настоящее время мы уже можем говорить о молекулярной патологии и утверждать, что все это – процессы биохимические. Поэтому пороки развития, возникающие вследствие изменения со стороны хромосом (в том числе и методологические аномалии), стали называть молекулярными болезнями. И это не лабораторные опыты, а важнейшие для человека факты, для самого существования его; это неоспоримо.
У человека последствия изменения генов, понятно, более значительны, чем при опыте на животном, тем более при таком мелком объекте, как муха дрозофила. Поэтому также и на человеке возможно установить, что проявления этих изменений, несмотря на их одинаковый тип, могут быть различными даже тогда, когда речь идет о братьях и сестрах. Такие наследственные болезни, как диабет, эпилепсия, косолапость, – примеры этому. Один брат страдает тяжелым, рано проявившимся диабетом, а его брат – легкой формой диабета, начавшегося значительно позднее. Так и это, естественно, имеет свои основания, хотя мы и не можем их установить. Биологи говорят о дополнительных генах, влияющих на тяжесть заболевания. Но при этом нельзя забывать, что при изменениях в генах многое зависит от организма в делом. Достаточно вспомнить о постоянной и столь важной роли гормонов, а особенно половых гормонов.
Нельзя также оставлять без внимания, что окружающий мир оказывает воздействие на наследственную субстанцию. Это воздействие может в пограничных случаях быть решающим и оказаться вредящим фактором, который иначе остался бы на заднем плане.
То, что называют нормальным развитием, т. е. состояние здоровья, внутри отдельных генов зависит от множества факторов, в настоящее время еще не обозримых и не выявляющихся. Несомненно одно: большинство мутаций субстанции генов несут в себе и фактор смерти (летальные факторы). Мы не знаем, как велик процент зародышей, погибающих уже в первые дни; значительную часть самопроизвольных абортов, безусловно, следует объяснять этим фактором смерти. Более того, только в последнее время мы научились правильно оценивать значение энзимов. Они играют большую роль в биологических процессах, и их слабость, или недостаток, или замедление их действия имеют для генов величайшие последствия. Но также и здесь мы опять–таки приходим к необозримой главе биохимии, тесно связанной с жизнью, наследственностью и болезнью.
Также и все то, что называют конституцией, связано с наследственностью. Конституция есть сумма всего того, что человек приносит с собой при появлении на свет, многообразие характеризующих его качеств, присущая ему реакция на все раздражители. Заболеет ли он из–за какого–либо фактора или останется здоров, перенесет ли он болезнь или от нее умрет – все это зависит от его конституции, от его врожденного, наследственного состояния. В настоящее время мы знаем, как велико значение конституции, и при описании причин болезней она была названа на первом месте. Достойно внимания, что важное значение конституции, известное уже Галену, в эпоху большого подъема медицины было оттеснено на задний план, так как целлюлярная патология Вирхова не оставляла места для изучения конституции. Но XX век восполнил этот пробел, и в настоящее время изучение ее играет важную роль. Но единства в окончательной формулировке понятия конституции еще не достигнуто. Достаточно понятия, и каждый знает, что оно означает.
К внутренним причинам болезней следует причислить и аллергию (если отвлечься от процесса сенсибилизации аллергеном), своеобразную реакцию организма на определенные, только данному организму вредные органические или неорганические вещества. Когда Пирке в свое время ввел это понятие, он руководствовался иммунологическими процессами. В настоящее время мы знаем, как тесны связи между аллергией и иммунитетом, хотя аллергия является процессом, по–видимому, не имеющим ничего общего с иммунитетом. Достаточно вспомнить, например, о сыпи, появляющейся у многих страдающих аллергией после того, как они поедят земляники, сыра или другой пищи хотя бы в ничтожном количестве, если они к ней сенсибилизованы.
Иммунитет был известен задолго до того, как было сформулировано это понятие. Примером этому служит история предохранительных прививок против оспы. На основании наблюдения, что коровницы, которые при доении заражались коровьей оспой с поражением пальцев, впоследствии уже не заболевали натуральной оспой, в конце XVIII века был создан метод предохранительных прививок против оспы, и тем самым было положено начало учению об иммунитете. Эту естественную защиту против повторения этой же инфекции использовали для разработки методов прививки не только против оспы, но и против различных инфекционных болезней. Вызывая посредством прививки легчайшую форму той или иной болезни, медики побуждали организм вырабатывать защитные вещества, навсегда или на определенный срок предохраняющие от соответствующей инфекционной болезни. Эта искусственная иммунизация сделалась существенной частью социальной гигиены и привела к тому, что ряд эпидемий в цивилизованных странах исчез.
То обстоятельство, что для искусственной иммунизации в настоящее время еще существуют границы, зависит от того, что наши знания о возбудителях некоторых болезней пока еще недостаточны, и от трудности изготовления действительного защитного вещества против этих инфекционных болезней. На возможность успехов также и в этой области указывает удачная оральная прививка против полиомиелита, как и недавняя попытка разработать метод предохранительных прививок против вирусов гриппа и вируса кори.
Первые наблюдения над реакциями, которые были названы аллергическими, относятся к началу XX века. Тогда Portier и Richet пытались защитить собак против определенных ядов путем введения им малых доз яда; они при этом полагали, что создают иммунизацию. Но при втором введении белкового ядовитого вещества наблюдалась совершенно неожиданная картина. У животных появились симптомы, совершенно непохожие на иммунизацию. После того как они безнаказанно перенесли первую прививку, вторая вызывала у них тяжелые симптомы отравления, вплоть до явлений шока, угрожавших их жизни.
Механизм этих явлений, которые тогда называли анафилаксией, вначале был совершенно неясен. Многие исследователи и прежде всего Пирке старались объяснить эти явления, и вскоре была найдена причина этих процессов, причем был установлен параллелизм между иммунитетом и аллергией. При иммунизации речь идет о защитных веществах, возникающих в организме и противодействующих инфекционной болезни. Эти защитные вещества в большинстве случаев затем, как уже было сказано, становятся постоянным качеством данного организма, и присутствие их возможно доказать также и в сыворотке крови (серология). Каким образом организм часто оказывается навсегда предохраненным от этой инфекции, еще не ясно. Эрлих, Беринг и другие ученые занимались этим вопросом несколько десятилетий назад.
Нечто подобное наблюдается и при аллергии, и сравнение с инфекционными болезнями вполне правильно. При последних образуются антитела против соответствующих бактерий, насколько нам известно, состоящие из белков глобулинов, находящихся в сыворотке крови и в других соках организма. Присутствие их можно доказать в пробирке, как и другие феномены, связанные с разыгрывающимися в данном случае процессами; следует также упомянуть о преципитации (осаждение) некоторых веществ или лизисе (растворение) их; эти реакции используются для распознавания некоторых болезней или установления состояния иммунитета (серология). Изучение всех этих явлений и реакций развилось в весьма обширную область науки. Они способны связывать или разрушать проникающие в организм вредные вещества.
Мы здесь имеем дело с гуморальным процессом, с образованием антител, которые должны противодействовать вредному веществу. Полагают, что антигены фиксированы в клетках тканей; но до настоящего времени не установлено, попадают ли также антитела в клетки тканей или же они развивают свое действие только гуморальным путем, как ученые предпочитают полагать.
Аллергическая реакция бывает либо немедленной, либо весьма быстрой,, либо начинается только через несколько часов. Это зависит не только от вещества, но и от индивида.
Многое в этих процессах еще не разъяснено химически. Бывают аллергические реакции сильно замедленного типа, и при которых антитела, по–видимому, находятся в сыворотке без глобулинов. Возможно, что в этих случаях определенные белые клетки крови являются носителями иммунных тел. Каким образом протекает весь процесс иммунизации и аллергизации, как происходит соединение или же воздействие антител на антигены – все это было предметом тщательных исследований. Ведь этот процесс – одно из важнейших биологических явлений и сохраняет жизнь организма. Он протекает незаметно, причем комплекс антиген–антитело ни сам по себе, ни через посредство продукта реакции не оказывает болезнетворного действия. Несколько иным бывает положение, когда в аллергическом комплексе антиген–антитело происходит немедленная реакция. При этом возникают продукты, вызывающие болезненные явления аллергии и обнаруживаемые в пробирке, как только произойдет соединение антигена с антителом. Если они и не определяются во всех тканях, то мы все же знаем, в каких местах их легче всего обнаружить. Таковы, например, внутренние стенки кровеносных сосудов.
Опять–таки иным бывает процесс при замедленной реакции. Ибо в этом случае «виновный» материал, вызывающий повышенную чувствительность и связанный с определенными клетками крови, вносится в ткань. Это процесс медленный, и поэтому тканевая реакция затягивается. Но каков механизм, затем заставляющий белые клетки крови выходить из кровеносных сосудов и проникать в ткань, содержащую антиген, неясно. Нам также неизвестны частности воспалительной реакции тканей, т. е. вещества, которые эту реакцию вызывают и воспалительные симптомы которых характерны для аллергического процесса.
Вполне понятно, что медики стараются бороться с аллергическими состояниями. Достаточно вспомнить о расстройствах, которыми некоторые люди страдают из года в год при цветении трав. В таких случаях уже удалось проводить десенсибилизацию и тем самым предупреждать вспышку аллергии.
Древнее требование насчет здорового духа (mens sana), разумеется, получило новые аспекты, когда оно было очищено от всего демонического, перенесено в область естественных наук и заняло важное место в медицине. В ней учение о сумме всего того, что называют душой, приобрело все свое значение тогда, когда были установлены взаимосвязи между телом и душой и последней отвели должное место не только в психиатрии, но и в обыденной жизни человека.
Психология изучает человека как лицо, развивающееся до приобретения им характера и стремящееся достигнуть высот – стать личностью. При этом, понятно, имеет значение и физиология, так как все восприятия органами чувств имеют функциональное значение.
Практически все главы психологии следует относить также и к медицине; поэтому психология как наука изучает как духовную жизнь человека, так и его организм. Но в целом психология скорее относится к естественным наукам. Это доказывают не только учение о восприятиях органами чувств, но и типология с ее анатомическими основами, учение о поведении с его почвой в виде конституции, понятия памяти и фантазии и многое другое. Даже характер как результат развития человека не только есть продукт индивидуальных переживаний, но и зависит от гормональных влияний, причем не всегда возможно провести границы, где чисто психологическое прекращается и начинается психопатологическое, т. е. чисто медицинское. Заслуга научной психологии заключается в том, что она привела три понятия–лицо, характер и личность, в систему рассмотрения, их уточнила и разграничила отдельные области переживаний. Эти опыты и возможности выходят из рамок чистой медицины, ее дополняют и тем самым оказывают нам ценные услуги.
Поэтому не следует говорить о философски экспериментальной и о медицинской психологии; нужно стремиться к сочетанию этих способов рассмотрения.
Переходы от нормальной психологии к психопатологии и тем самым к психиатрии постепенны, и промежуточное место занимают неврозы. Но также и нормальная психология, как и нормальный здоровый организм, требует своей гигиены, причем опять–таки существует профилактика для индивида и профилактика для общества, т. е. социальная гигиена психики.
Требования психогигиены нам известны. Но осуществимы ли они? На это отвечают утвердительно. В 1960 г. Всемирная организация здравоохранения занималась вопросом о духовном здоровье и привлекла к разрешению поставленных проблем не только врачей, но и педагогов. Задачи эти многосторонни. Необходимы исследования о развитии и воспитании детей, о причинах и частоте душевных болезней, об улучшении и расширении преподавания психогигиены в высшей школе и углубление отношений между людьми. Именно последняя проблема – одна из наиболее важных, так как люди нашего времени от этих отношений не уклоняются, но делают их настолько поверхностными, что такие отношения теряют ценность.
Необходимы люди, разбирающиеся в этих трудных вопросах. Мы имеем в виду не только врачей, учителей и судей, но и родителей, которые могли бы заниматься важнейшей частью психотерапии, даже не зная этого слова. Психотерапия, конечно, заслуживает пристального внимания исследователей и практиков; ведь ее задача – создавать характер и личность и по меньшей мере предупреждать возникновение неврозов. Все это очень трудные задачи. В первой половине XX века психиатрия пыталась перешагнуть границы, некогда поставленные ей, и положить начало процессу развития, поставившего себе целью смягчить отрицательные стороны жизни, даже можно сказать трагедию XX века и снова, уже в интересах здоровья людей утвердить понятие человечности.
Здесь имеется в виду прежде всего великая цель – обеспечить наилучшее здоровье всем людям. Таково первое требование, которое в свое время поставила себе Всемирная организация здравоохранения: достичь состояния, охватывающего полное физическое, духовное и социальное благополучие, а не одного лишь исчезновения болезней и немощей. Ибо упомянутое состояние тождественно здоровью. Предпосылкой для этого служит мир во всем мире, зависящий от воли и сотрудничества как отдельных личностей, так и государств.
Всякая психогигиена требует здоровья и нормального развития головного мозга ребенка; в сомнительных случаях нужно производить современные биохимические и физиологические исследования, чтобы быть в состоянии помочь. Организация, основанная Фордом, поставила себе задачей также и психогигиеническую работу и учредила отделение для детей, страдающих шизофренией, назначением которого было облегчить им контакт с окружающим миром. Это, несомненно, одна из труднейших задач, но стоит труда, который на нее тратится.
У каждого человека как индивида, конечно, есть свои характерные черты, что его и возвышает над всеми остальными созданиями. Это относится к мышлению и действиям, к чувствам и восприятиям, однако единица «человек» зиждется также и на его душевных глубинах и указывает на постоянство, свойственное виду. Все сказанное говорит о том, что не следует проявлять чрезмерного оптимизма, ожидая в будущем очень многого от психогигиенических и им подобных мероприятий.
Несмотря на это следует сказать, что также и в области психогигиены частичный успех уже достигнут, к чему привели благоприятные изменения в гигиене вообще. Однако не следует забывать, что именно в отношении гигиены и профилактики решающее значение имели не этические моменты, а нужда, которая заставила и каждый раз снова заставляет человека защищаться, когда ему грозит гибель.
Вся область психогигиены занимает среднее место между физиологией, психологией и психиатрией. На одной стороне находится норма, т. е. физиологическое или же психологическое, на другой стороне —• психическая неполноценность, отклонения в устройстве или работе головного мозга.
Физиолог Hess указал на связи между физиологией и психиатрией на примере органов чувств, которые доставляют строго дифференцированные информации головному мозгу, в своих определенных частях приспособленному для получения и дальнейшей передачи раздра–жений органов чувств. Процессы нервного возбуждения, воспринимаемого концевыми приборами отдельных органов чувств, проводятся в головной мозг, где нервные возбуждения различного происхождения сливаются и становятся образчиками возбуждения. Последние являются отображением состояний и процессов во внешнем мире и определяют наше поведение, которое направляется нашими восприятиями. Можно допустить, что имеется далеко идущее соответствие между образчиками возбуждения и содержанием нашего сознания. Как из воздействия раздражений возникают образчики нервных возбуждений, приводятся в порядок, и превращаются в содержание сознания? Это, конечно, процесс далеко не ясный, b который со временем, может быть, станет более понятным нам при помощи теории информации и благодаря биохимии.
Во всяком случае здесь происходят процессы, развивающиеся по определенному порядку, при которых поэтому имеется явная возможность нарушения данного порядка. Тем самым открывается путь от физиологии к патологии, в данном случае – к психиатрии. Ведь болезнь не что иное, как нарушение порядка внутри живого существа. Разумеется, подобное нарушение легче распознать и выяснить его причину, если оно происходит на периферии. Ведь все относящееся к головному мозгу с большим трудом поддается каузальному изучению, и эти трудности можно лишь частично преодолеть новыми методами, например мозговой хирургией, энцефалографией и раздражением электричеством. В большинстве случаев нам остается изучать и определять последствия нарушенного распорядка, но не их причины. Часто одни лишь изменения в поведении человека обращают внимание на тот или иной порок, который где–то кроется.
При этом речь идет об определенных структурах, являющихся местом патологического процесса; эксперименты способствовали определению места последнего. Связь болезненных реакций с ограниченными структурами известна. Так, при патологическом изменении ощущений и стремлений следует подумать о промежуточном мозге.
Само собой разумеется, что для определения места расстройства и изменения структуры в анатомическом смысле применялись и теперь применяются всяческие усилия. Ученые стараются при определенных психических расстройствах обнаружить порок в морфологическом строении головного мозга, и если такие старания не всегда оставались безуспешными, то все–таки в большинстве случаев таких расстройств (например, при шизофрениях) не удалось найти видимых или иначе обнаруживаемых изменений в мозговом веществе. Ни электронный микроскоп, ни нейрогистохимия не способствовали успехам в этой области. Здесь, по–видимому, по меньшей мере частично происходят молекулярные и биофизические процессы (функциональные расстройства), недоступные таким исследованиям. Ведь слово «никогда» едва ли следует употреблять в данном случае, как и во всех.
В пользу допущения, что психические расстройства, даже если они относятся к области психиатрии, бывают молекулярного происхождения, говорят, например, успехи лечения прогрессивного паралича, искусственно вызванной лихорадкой (Wagner—Jauregg). Что происходит в разрушающемся мозгу страдающего параличом, которому проводят лечение малярией и добиваются такого улучшения состояния, что больной снова может возвратиться в общество? Здесь можно подумать о молекулярных процессах в клетках головного мозга, которые активируются приступами лихорадки и до известной степени снова приобретают нормальную структуру. Это, конечно, только предположение, но в настоящее время трудно и еще нет возможности понять механизм многих душевных расстройств и успешной терапии. Отдельные части головного мозга, несомненно, специфически настолько различны, что на определенные нарушающие раздражения или на их выпадение они реагируют только возможным для них образом и вызывают психозы, свойственные их особенной чувствительности. Ведь мы также видим, что гормоны и чуждые организму вещества иногда вызывают психические расстройства, проявляющиеся вполне конкретно.
В этих случаях не всегда имеются доказуемые органические изменения; надо принимать во внимание также и роль вегетативной нервной системы, которая может влиять как самостоятельно, так иногда и в сочетании с другими вредностями. Применение психотропных лекарств (психофармакология) тоже принесло пользу. Психоанализ имеет неоспоримую ценность, хотя среди психиатров на этот счет еще нет единства. Но независимо от того, применяется ли экспериментальный анализ функциональной организации мозга (нейрофизиология) или же классические способы рассмотрения, ценность методов следует определять по их результатам и, применяя их, всегда помнить о человеке, ввиду своей конституции обладающем столькими особенностями.
Именно поэтому оправдано и применение методов, которые непривычны или с которыми не согласны некоторые терапевты. То, что при этом не всегда удовлетворяется, вернее, часто совсем не удовлетворяется свойственная человеку потребность понять, знать причину, не должно препятствовать также и в этой пограничной области и в этом вопросе о взаимоотношениях между физиологией и психиатрией, недооценке уже достигнутого или даже заявлять: ignorabimus (не будем знать). Можно уже верить в то, что отклонения от разумного содержания сознания и разумного поведения заслуживают прежде всего морфологически направленного мышления. Но так как при этих исследованиях было очень много неудач, то надо пользоваться также и общими данными биологии и признать, что изменения в свойствах клеток головного мозга могут приводить к функциональным расстройствам.
Но все это создает такое множество неясностей, что на экспериментальную психологию, физиологию, биохимию и фармакологию возлагается задача продолжать свои целеустремленные исследования. Все эти дисциплины должны сообща помочь на естественнонаучном основании разобраться в проблемах психиатрии и тем самым послужить клинике, желающей помогать и лечить.
При выяснении основ психопатических состояний или даже предрасположения к ним надо тщательно обследовать социальную среду, так как в ней весьма часто возможно найти корни невротического или психопатического состояния. При этом следует помнить, что в понимании сущности невроза произошла перемена. Ранее на первом плане была общая нервная слабость, неврастения; в настоящее время невроз очень часто связывают с органом, и многие формы язвы желудка, расстройств кровообращения и других патологических состояний теперь следует рассматривать и лечить как неврозы органов. Если теперь советуют при таком явно органическом страдании, как, например, язва двенадцатиперстной кишки, назначать климатическое лечение в горах, то это следует рассматривать как психотерапию, которая, однако, весьма часто приносит успех. Это же бывает при язве желудка, которую так часто излечивают без хирургического вмешательства, если удастся избавить больного от нервной нагрузки.
Выяснить, где кроется эта нагрузка, – задача врача, как и больного, который должен откровенным рассказом о своей жизни помочь врачу получить правильное представление о нем. И так как мы знаем, в какой большой мере социальные условия способствуют возникновению неврозов и психозов, то медицина теперь особенно интересуется этим аспектом и объединила все сюда относящееся под понятием социальной медицины. Более употребительно слово «социальная гигиена», но оба понятия не вполне тождественны. Социальная гигиена занимается профилактикой в пределах большой группы населения, всей страны и, наконец, человечества, чтобы предохранять их от эпидемий и других опасностей для здоровья человека. Со своей стороны социальная медицина изучает среду, в которой живет больной, его отношение к обществу, влияние последнего на него; ее задача частично социально–гигиеническая, но она интересуется прежде всего отдельными ситуациями, при которых социальные условия часто бывают в состоянии оказать вредное влияние на физическое и душевное здоровье. Мы видим это особенно ясно на примере детей и молодежи; среда, где они растут, определяет все стороны их здоровья.
Моменты нагрузки, возникающие в окружающей среде, многообразны. Достаточно подумать о столь частых несогласиях в семье, об ошибках при воспитании детей, о предпочтении, оказываемом одному ребенку по сравнению с другим, о часто невыносимой и опасной тесноте жилья, о влиянии улицы, кино и телевидения и т. д. В источниках для вредных влияний недостатка нет, и часто даже приходится удивляться тому, что, несмотря на самую неблагоприятную среду, вырастают вполне здоровые люди.
Все упомянутые обстоятельства способны вызывать расстройства, для которых часто не удается обнаружить явного фактора. В медицине нельзя проходить мимо социологических вопросов.
Нарушения гармоническою положения человека в его социальной среде могут сопровождаться «схождением с рельс» или вызывать болезни, для возникновения которых зародыш, вероятно, уже был налицо. Установить естественнонаучные основы для этого трудно, но нельзя оставлять без внимания психические и социологические моменты, если они еще далеко не в полной мере стали предметом изучения в клиниках.
Это относится ко всем возрастным группам, начиная с грудного ребенка, которому недостает теплоты в семье, далее к множеству молодых людей, которых причисляют к неустойчивым или даже к преступным, и, наконец, к взрослым с их многообразными неврозами и даже престарелым, которые стали пенсионерами, что, однако, не было обусловлено их физическим и психическим состоянием. Формирование человека как социальной единицы и личности, естественно, происходит очень рано: на это указали не одни только психоаналитики. Поэтому и важно хорошо знать условия жизни человека, нуждающегося в психотерапии, и если мы теперь говорим также и о биографической медицине, то мы имеем в виду все то, что касается данного человека, т. е. не только анамнеза в обычном смысле. В начале 60‑х годов было произведено несколько тысяч исследований для определения социологических факторов, необходимых для психотерапии. Также и все болезни, которые принято называть психосоматическими, становятся более ясными благодаря таким исследованиям.
