Текст книги "О мышлении в медицине"

Автор книги: Гуго Глязер

сообщить о нарушении

Текущая страница: 15 (всего у книги 20 страниц)

С увеличением числа лекарств должно было повыситься и число их побочных действий, и так как в настоящее время едва ли возможно возвратиться к применению небольшого числа лекарств, как это было в прошлом, то нужно уделять много внимания проблеме нежелательных или вредных побочных действий. В этой связи следует упомянуть также об опыте «placebo», посредством которого мы можем получить представление об истинном действии данного лекарства (объективирование действия лекарства). Если мы назначаем больному, страдающему определенными расстройствами, лекарство, от которого мы ожидаем благотворного действия, то мы вначале не знаем, лекарство ли как таковое подействовало на больного, или же успех следует приписать силе внушения со стороны лекарства или со стороны врача, или же произошло самоизлечение. Итак, если мы одному больному дадим тот или иной препарат, а другому, у которого наблюдаются такие же симптомы, дадим вполне безразличное средство («placebo»), то возможны сравнения и соответствующие выводы. В этом и заключается опыт «placebo». При этом мы также видим, не дает ли данное лекарство побочных действий, неблагоприятных уже в начале лечения или после более продолжительного приема.

Это относится ко всем группам лекарств, а особенно к лекарствам, навеянным совершенно новыми мыслями. Разительным примером таковых служат так называемые психофармакологические средства; они действуют на психику и применяются главным образом в психиатрии и неврологии. Препараты эти часто приходится давать очень долго, и поэтому вопрос об их побочных действиях особенно важен; кроме того, объективная оценка их действия весьма трудна, вследствие чего прибегают к особому виду опыта (так называемый двойной слепой опыт).

О побочных действиях антибиотиков кратко уже говорилось. Эти средства приобрели огромное значение в практической медицине; они применяются повседневно, и поэтому особенно важно, чтобы врачи хорошо знали их побочные действия и возможности нанести ими вред. Так, по сообщению уролога, у 5 из 40 больных, получивших большие дозы пенициллина, наблюдались тяжелые явления: у одного наблюдалась потеря сознания с судорогами, у 2 – эпилептические припадки с прикусыванием языка, у 2 – боли в сердце и суставах. Подобных осложнений удавалось избегнуть в тех случаях, в которых имелось увеличенное содержание остаточного азота в крови, т. е. нарушение функции почек; в таких случаях дозы пенициллина следует уменьшать. Пенициллин оказывал также и токсическое побочное действие, часто сопровождавшееся поражением костного мозга, и вызывал аллергические реакции, выражавшиеся главным образом в явлениях со стороны кожи; но аллергические реакции могут выражаться и в тяжелом шоке, а также и во вспышке грибкового заболевания, иногда вплоть до тяжелого так называемого грибкового сепсиса. Очень неприятным побочным действием антибиотиков является изменение кишечной флоры: обитающие в кишечнике бактерии поражаются или уничтожаются, вследствие чего страдает выработка витаминов и поступление их в организм и развиваются явления авитаминоза или суперинфекция стойкими бактериями.

Вызываемых пенициллином аллергических побочных действий можно в значительной мере избегнуть, подвергая больного тестам, при этом выясняют, переносит ли он данное средство (тест аллергии).

Вредные последствия терапии стали обширным разделом клинической медицины, что связано со значительным увеличением числа видов лекарств и учащением некоторых болезней. Поэтому в настоящее’ время в гораздо большей мере, чем ранее, при назначении терапии надо в каждом случае взвешивать шансы на успех и риск и особенно думать о том, является ли эта терапия необходимой или только профилактической. Всякая терапия есть эксперимент, о котором можно судить только после его окончания. К сожалению, бывают и поздние последствия, значительно увеличивающие численность пострадавших. Так, начиная с 1939 г. с диагностической целью производились внутривенные введения торотраста, и даже 25 лет спустя люди заболевали в связи с применением этого метода исследования и притом очень тяжело.

Патология вредных последствий терапии весьма многообразна. Разительные примеры нам дает применение средств, предотвращающих свертывание крови (антикоагулянты). Хирурги часто вводят такие препараты, так как тромбозы и эмболии могут свести на нет успех блестяще выполненной операции.

Отрицательной стороной этой профилактической меры является возможность последующих кровотечений из операционных ран, что было бы тяжелым осложнением. Так, одной женщине, страдавшей выпадением матки, перед операцией ввели антикоагулянт; больная умерла от кровоизлияний в оба надпочечника. Опасности, связанные с введением этих препаратов, значительно больше у пожилых людей. Дальнейшая опасность заключается в том, что если сразу прекратить введение такого средства, то в виде реакции в разных местах могут образоваться кровяные сгустки. Мы видим из этого, как трудно перед хирургическим вмешательством выбрать подходящие профилактические меры перед лицом обеих возможных опасностей. Ибо, с одной стороны, имеется угроза свертывания крови, с другой – опасность, связанная с применением антикоагулянта.

Подобные осложнения, разумеется, зависят также от общего состояния больного; в частности, при расстрой–стве кровообращения такая опасность возникает легче, чем у более молодых людей с хорошей работой сердца и сосудов.

Мы располагаем очень многими сообщениями о побочном действии также и кортикостероидов. Кортизон и его производные откосятся, несомненно, к ценнейшим препаратам последнего времени. Но при более продолжительном введении их могут возникать пагубные последствия: повышение артериального давления или образования язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это наблюдается, конечно, не у всех больных, но все–таки частота таких побочных действий составляет до 10%, а это уже немало. Под действием кортизона происходят и переломы костей, возможно, на почве остеопороза. Это, по–видимому, зависит не от того, что введенная доза была очень велика, но прежде всего от продолжительности непрерывного введения препарата. Итак, при назначении кортизона следует предупредить больного о возможности побочных действий.

При чересчур продолжительном приеме препаратов кортизона наблюдались также и тяжелые нарушения кровообращения. Таким образом, именно это средство представляет собой типичный пример того, что такое превосходное лекарство, как кортизон, обладает многими отрицательными сторонами, которые должны иметь в виду и врач, и больной.

Инсулин, приносящий такую большую пользу миллионам страдающих диабетом, тоже таит в себе опасности побочных действий. Как всякий препарат, восполняющий недостаточную функцию органа, в данном случае—' поджелудочной железы, также и инсулин вызывает гибель (атрофию) еще сохранившихся остатков этой железы. Кроме того, может случиться, что орган, регулирующий работу поджелудочной железы, – придаток мозга, тоже страдает вследствие утраты своих клеток; было сообщено также и о случаях, в которых вследствие действия инсулина дело дошло до отмирания части придатка головного мозга.

Во время конгресса интернистов в Висбадене (1951) Ferdinand Hoff сделал обзор клиники поражений, связанных с терапией. Многие новые лекарства таят в себе опасности, о которых раньше не знали и знать не могли, и это обстоятельство должно влиять на положение и мышление врача. Также и Hoff указал на кортизон, применение которого понижает сопротивляемость по отношению к инфекциям и создает новые гормональные условия в организме. Цитостатические средства, применяемые для угнетения роста раковых клеток, разумеется, обладают и побочными действиями. Ведь они влияют на элементарный обмен веществ самой клетки (таково ведь их назначение), и специфическое действие, которое они должны оказывать на одни только раковые клетки, щадя все остальные, практически недостижимо. Также и салуретические средства, которые мы в настоящее время должны широко применять ввиду частых заболеваний сердца и расстройств кровообращения, оказывают немало побочных действий, которые не всегда удается предотвратить. Это же следует сказать и о многих других лекарствах. В настоящее время известны сотни лекарств, способных оказывать вредные побочные действия, так что учение о побочных действиях лекарств уже стало особой отраслью знаний.

Hoff сказал, что в настоящее время лучше отказаться от лекарства, чем назначить его, даже если это действительно ценное средство, разумеется, за исключением случаев жизненных показаний.

Побочные действия, свойственные такому большому числу лекарств, не дают врачу составить себе ясное суждение о ценности того или иного лекарства. Это снова подтверждает значение уже высказанного нами положения: всякое лечение есть эксперимент. Но для практического врача не должно быть таких сомнений; он должен действовать, т. е. назначать лекарства. Здесь, естественно, немедленно возникает вопрос, можно ли вообще и в каких пределах испытывать на человеке новые лекарства на их ценность и безопасность. Ведь эксперимент на животном здесь, разумеется, не может дать нам удовлетворительного ответа. Различия между этими обоими организмами слишком велики, чтобы эксперимент на животном мог защитить человека от опасностей, связанных с применением лекарств.

Для фармаколога и фармацевта, создавших лекарство, самым ответственным моментом, несомненно, является первое введение этого препарата человеку; ибо при этом решается вопрос о переносимости этого лекарства. Но этот г. твет, конечно, еще неокончателен. Когда в свое время был применен атоксил для лечения африканской сонной болезни, то он вначале не приносил больным никакого вреда и зарекомендовал себя как лечебное средство, так как больные выздоравливали; но через некоторое время они ослепли, так как этот мышьяковый препарат оказал вредное действие на зрительный нерв. В свою очередь контерган (талидомид), который миллионы людей переносили без каких–либо дурных последствий, у беременных женщин оказал пагубное действие на плод. Это, конечно, только исключения, так как в общем и целом первые испытания все же позволили с достаточной ясностью судить о безопасности того или иного лекарства.

Большее значение имеет так называемая вторая фаза клинического испытания лекарства. Ведь недостаточно установить безвредность препарата, применив его на одном или нескольких больных; для объективной оценки необходимо более широкое основание (статистическая оценка результатов). К сожалению, при таких испытаниях технические методы неприменимы, так как механистическому мышлению и действиям свойственны тесные границы.

Множество биологических процессов, которые совершаются в человеческом организме и на которые лекарство влияет тем или иным способом, создают особые условия. Еще до открытия химиотерапевтических средств от воспаления легких выздоравливало от 70 до 80% всех заболевших, так что можно было говорить о самоизлечении. Применение антибиотиков едва ли изменило частоту выздоровления, но фирмы, выпускающие эти препараты, с гордостью указывают на излечение в 70–80% всех случаев. Мы вправе спросить, о чем говорят эти цифры – о наклонности ли к самопроизвольному излечению или же о терапевтической ценности препарата. При этом никто, конечно, не сомневается в общей и непреложной ценности антибиотиков.

Dettli приводит следующий пример испытания болеутоляющего средства. Надо было ответить на вопрос, является ли оно шагом вперед в отношении побочных действий; ведь некоторые болеутоляющие средства вызывают, например, рвоту. Болеутоляющее средство, применявшееся раньше, вызывало рвоту до 18% у всех больных; новое, испытуемое средство – только у 10%. Это простой, научно обоснованный опыт, дающий ясный ответ: новый препарат есть шаг вперед. Dettli тем самым вводит важное основное положение клинической фармакологии: испытание лекарства всегда должно производиться путем сравнения. Разница в частоте побочного действия (рвота), наблюдаемого при применении обоих препаратов, не может быть случайностью, а соответствует математике вероятности.

Другой путь испытания лекарств представляет собой метод носителей тождественных признаков: оба лекарства последовательно испытываются на одном и том же больном. Здесь нужна логика, чтобы при оценке данных не сделать ложных выводов. Только больные, дающие при сравнении действия двух лекарств разную реакцию, способны дать информацию для ответа на вопрос. Также и на этом примере мы видим, что современное испытание лекарств является научной проблемой, предполагающей особую квалификацию работников и наличие учреждений для испытаний.

«Эта область исследования, разумеется, ограниченна и должна быть такой, так как в нормально воспринимающем обществе опыт на человеке должен быть ограничен, хотя множество правил должно служить защитой от опасностей. Историческое развитие гуманистического мышления сопровождается требованием все большей и большей строгости в ограничении производимого на людях испытания новых лекарств и вообще новых методов лечения, хотя нет сомнения в том, что выяснение побочного и вредного действия лекарств соответствует интересам всего человечества.

4. От общего к частному

В течение тысячелетий на пути развития медицины от первобытного состояния и до сверкающих высот было много периодов бесплодия, в течение которых все–таки, подобно вехам, выделялись имена великих ученых. Достаточно назвать Гиппократа, Галена, Авиценну, Маймонида, Везалия, Гарвея и такие места преподавания медицины, как остров Кос, Александрия, Монпелье, Падуя, и если, несмотря на деятельность этих великих ученых, медицина развивалась медленно, то это зависело от отсутствия духовной свободы, от запрета, под которым находилась анатомия человека, от скованности научного исследования. Только тогда, когда Везалий добился разрешения вскрывать трупы, когда Гарвей открыл кровообращение, а французские хирурги произвели ряд блестящих операций, двери, по–видимому, распахнулись, и ворвался тот свежий воздух, о котором мечтал Парацельс. С тех пор медицина начала делать первые успешные шаги вперед, а XIX век ознаменовался ее расцветом.

Историю медицины следовало бы излагать такой, какой она начинается в XVIII веке, во времена Марии Терезии и ван Свитена, затем назвать всех пионеров медицины, создававших новую медицину в XIX веке, – Рокитанского, Шкоду и прежде всего основателя бактериологии Пастера, затем Вирхова, Роберта Коха и Рентгена, чтобы, наконец, перейти к нашей эпохе и ознакомиться с тем, как создалась современная мировая медицина, одним из зачинателей которой следует назвать Эрлиха, который создал и ввел химиотерапию.

Все остальное развивалось быстро и, наконец, вместе с окончанием второй мировой войны наступило наше время исключительных открытий в медицине и ее успехов.

Если мы попытаемся со всей объективностью, свойственной научному работнику, рассмотреть это развитие и понять его сущность, то мы придем к выводу, что все прошлое фактически было лишь прелюдией и что медицина в сущности началась только вчера. Быть может, зачинателем ее является Александр Флеминг, открывший пенициллин; можно также сказать, что мы по времени еще чересчур близки к этим событиям, чтобы установить, действительно ли это уже начало или же нам следует дождаться того, что нам принесет завтрашний день.

Новейшему времени в медицине свойственны специализация, социальные новшества, увеличение числа больных и врачей. Это должно было вызвать полную перемену в существе медицины, в мышлении и поведении врачей и тем самым вызвать процесс, который еще не закончился. Пока еще мы видим не столько выгоды от этой перемены, сколько ее теневые стороны, и в известном смысле трагично, что этой переменой недовольны ни больные, ни врачи. Но можно надеяться, что также и здесь весы, выведенные из состояния равновесия, в него придут снова и что между врачом и больным наступят хорошие отношения в новой форме. Специализацию в медицине, несомненно, следует приветствовать, так как последняя разрослась настолько, что один человек не в состоянии ее охватить и успешно ею заниматься.

Это произошло в связи с огромными успехами последнего времени, приблизительно с начала XX века. Только благодаря специализации отдельных отраслей медицины больному возможно в полной мере оказывать помощь; время, когда медики разделялись на две большие группы – интернистов и хирургов, давно прошло. Как ни благодетельно разделение практической медицины на ряд специальностей, все же как с точки зрения науки, так и в интересах больного человека надо высказать опасения в связи с характером специализации, ибо она становится чрезмерной и тем самым теряет твердую почву под собой.

Также и специалист не должен упускать из внимания, что он имеет дело не с больным органом, а с больным организмом, с больным человеком; поэтому и выдвинули термин «целостная медицина» и тем самым ясно дали понять, о чем идет речь.

И именно поэтому следует пожалеть и о том, что практический врач, т. е. врач, занимающийся общей практикой, оттеснен на второй план, и что в таких врачах вскоре у нас будет недостаток. Медицине, больным людям нужен всесторонне образованный врач, который может все, берется за все, но знает и пределы своего умения, когда должен проявить свои знания специалист.

Возможно, что медицина, несмотря на то, что в ней имеется уже так много специальностей, будет делиться и дальше. Но внутренняя медицина навсегда останется ее стержнем, важным не только для специалистов–интернистов, но и для каждого врача–специалиста, каким бы разделом науки он ни занимался. Ии глазной врач, ни психиатр, ни хирург, ни любой другой специалист не может работать, не будучи сведущим во внутренней медицине, и в больших специальных клиниках, например, в хирургической, обычно имеется врач с подготовкой по внутренней медицине, если глава клиники сам не обладает соответствующими познаниями. Ведь как подготовка больного к хирургическому вмешательству, так и возможность послеоперационных осложнений, как и последующее лечение требуют участия интерниста в отношении лечения и профилактики.

Уже врачи круга Гиппократа знали, что внутренние болезни таят в себе загадки, которые возможно разрешать при помощи точного наблюдения. К Гиппократу восходит также и составление историй болезни, а врачи того времени, несомненно, хорошо владели искусством наблюдать и истолковывать все то, что они воспринимали. При этом они уже тогда предчувствовали кое–что из того, что в настоящее время называют психосоматикой; они понимали, что психика влияет на состояние тела.

На почве наблюдений над проявлениями болезни вскоре было создано подробное учение о симптомах, причем в дальнейшем было установлено, на какие именно болезни указывают отдельные симптомы. Учение о симптомах превратилось в семиотику, связывающую симптом с представлением о болезни. Каким бы чуждым ни казалось многим само слово «семиотика», последняя по существу является основой медицины, особенно внутренней, так как привела к созданию дифференциальной диагностики, особого искусства врача. И именно потому, что здесь речь идет о точном мышлении, об эмпирическом знании и целесообразном использовании данных, медицина, особенно внутренняя, поднялась на ступень науки, в то время как хирургия долго сохраняла лишь значение, соответствовавшее этому слову, – искусство рук («рукодейство»).

Резкое разграничение, так долго существовавшее между интернистами и хирургами, т. е. врачами по внутренним и врачами по наружным болезням, оправдывалось только в то время, пока внутренняя медицина могла притязать на привилегию научного мышления. Теперь эти соотношения, конечно, исчезли; можно даже сказать, что в глазах не медиков внутренняя медицина уступает хирургии. Но внутренняя медицина остается стержнем всей медицины; это остается в силе.

При этом внутренняя медицина сталкивается с большими трудностями, выражающимися не только в том, что мы, несмотря на новые методы исследования, часто блуждаем в потемках и должны во многих случаях ставить диагноз и назначать лечение на основании опыта, а не на основании объективных данных. К этому присоединяется и изменчивость некоторых заболеваний, обусловленная изменчивостью их причин. Достаточно вспомнить о гриппе, который со времени своего первого появления в Европе так часто изменялся в своих проявлениях. Новые научные данные должны были, как это можно понять, приводить к изменениям в теории и лечении внутренних заболеваний. К ним относится и бактериология в целом, и необычайное усовершенствование лабораторных исследований. Достаточно подумать о новых аспектах современных методов исследования крови и их значении для внутренней медицины.

Для внутренней медицины характерно то обстоятельство, что ее трудно привести в систему. В высшей школе преподаватель все–таки должен это делать; ведь как студент, так и врач нуждаются в системе точно так же, как и в теории медицины. При этом именно интернисту должно быть ясно, что абсолютной нормы не существует, так как это исключается изменчивостью организма человека и болезней. Все преподавание и изучение внутренней медицины является схемой, и нормальный случай или классический случай следует называть таковым лишь тогда, когда он существенно приближается к этой схеме. Это применимо ко всем разделам медицины, но ни в одном из них не выражено так сильно, как во внутренней медицине.

Во внутренней медицине часто приходится отказываться от строгой классификации и вместо отсутствующего порядка в одном случае указывают причину, в другом – орган или систему органов, в третьем – нечто неизвестное, для которого тогда изображают научное или лженаучное название. Инфекционные болезни образуют одну группу, хотя между корью и холерой нет ничего общего; болезни печени рассматривают все сообща, хотя цирроз печени и воспаление желчного пузыря не связаны между собой. Многое объединено под названием «болезни обмена веществ», хотя даже между самыми типичными нарушениями обмена веществ, диабетом и подагрой, нет ничего общего. Несмотря на это следует сказать, что эта неупорядоченность не замечается ни при преподавании, ни при изучении, ни при практической работе врача, так как к этому произвольному делению все привыкли и ничего другого не знают.

Новые учения о витаминах, гормонах и действующих началах вообще, разумеется, совершили переворот в наших представлениях главным образом о внутренних заболеваниях, хотя эти новые данные не остались без влияния и на другие отрасли медицины. Весь внутренний мир организма представляется нам иным с тех пор, как мы знаем о действии этих веществ и последствиях их недостатка; со времени этих научных достижений мышление во внутренней медицине получило совершенно иное направление.

Инфекционные болезни занимают большое место во внутренней медицине. Возбудители большинства этих заболеваний, микроорганизмы, нам уже известны. Но дело не только во внедрении бактерий или других болезнетворных организмов, но и в реактивной способности данного человека. Петтенкофер остался здоров после того, как он, производя опыт на самом себе, проглотил холерные бациллы; очевидно, это произошло потому, что химическое состояние в его пищеварительном канале воспрепятствовало заболеванию. Но также и иммунитет играет решающую роль при вспышке инфекции. Со времени Пастера были произведены обширные исследования в области бактериологии и инфекционных болезней; однако борьба, которая в настоящее время успешно ведется против полиомиелита (вирусная болезнь), и стала значительно более легкой после введения метода прививок через рот, свидетельствует о возможности все новых и новых достижений.

Несмотря на это, мы знаем ряд инфекционных болезней, в том числе и эпидемические, против которых еще не найдено защитных или предохранительных средств. Разительным примером этому может служить насморк, являющийся вирусной болезнью; вообще вирусные болезни ставят перед нами много более трудных проблем, чем проблемы в связи с болезнями, вызываемые бациллами или кокками. Поэтому вирусология привлекает к себе особый интерес исследователей, хотя она, правда, под другим названием, старше бактериологии. Ведь предохранительные прививки против оспы, которая, как установлено только недавно, тоже относится к вирусным болезням, были предложены почти на столетие раньше, чем Пастер совершил свой подвиг. Изучение вирусов чрезвычайно трудно и требует тщательного и кропотли–вого экспериментирования именно потому, что вирусы видимы только под электронным микроскопом и растут не на обыкновенных питательных средах, как желатина и агар, а только в живых клетках определенных органов. Вот почему изучение вирусов вообще началось так поздно.

К области исследования вирусов относятся и поиски вируса рака, так как в настоящее время многие ученые полагают, что рак – вирусная болезнь. Некоторые эксперименты, по–видимому, подтверждают это, но вопрос все еще остается открытым, так как сторонники других теорий тоже могут привести данные, подтверждающие их взгляды. Но вирусная теория в настоящее время преобладает над другими.

В связи с инфекционными болезнями ряд проблем возникает также и потому, что при них, как уже упоминалось, можно установить перемены. Здесь мы вправе говорить о неповторимом историческом процессе, возникновение которого определялось разнообразными моментами. Во время второй мировой войны была установлена большая частота заболеваний инфекционными болезнями. Но война сама по себе не может быть причиной этого явления. Врачи и статистики, изучающие эпидемии (эпидемиологи), знают две величины; число заболеваний и число смертельных исходов. Но перемена определяется изменениями со стороны проявлений болезни, затем преобладающим поражением других возрастов и прежде всего появлением новых инфекционных болезней, в то время как старые исчезают.

Оказалось, что болезнь есть ограниченное во времени состояние живых существ. Последние подвержены изменениям так же, как и возбудители инфекционных болезней, так как и те, и другие являются живой материей.

При изучении значительных отрезков времени можно установить, что такие тяжелые инфекционные болезни, как чума, холера, сыпной и возвратный тиф, в Европе исчезли. Они исчезли уже давно, но в настоящее время опасность появления их возникает снова, так как воздушное сообщение создает возможность заноса инфекции.

Из инфекционных болезней особое значение имеет эпидемический детский паралич. Впервые болезнь эту в 1832 г. описал Heine; 50 лет спустя Medin признал ее инфекционной; она затем стала опасной заразной болезнью. Пока гигиенические условия жизни населения были неблагоприятными, грудные дети поглощали возбудителей вместе с грязью и тем самым незаметно подвергались предохранительной прививке.

Но с улучшением гигиенических условий это прекратилось; грязь сменилась чистотой, и полиомиелит стал заразной болезнью, которой было возможно положить конец только после того, как Salk и Sabin создали свои методы предохранительных прививок.

Что касается изменения характера эпидемий гриппа, то здесь несомненны изменения возбудителя. Уменьшилась также и смертность, особенно если сравнить ее со смертностью во время эпидемии гриппа, наблюдавшейся после первой мировой войны. Причина изменений в штаммах вируса еще не ясна. Новостью для науки являются многие случаи инфекции сальмонеллами, вызывающими заболевания кишечника. Их можно приписать увеличивающемуся потреблению консервированных пищевых продуктов, так как консервы уже приобрели большое значение на мировом рынке.

Новой для нас инфекционной болезнью является лихорадка Ку. Во время второй мировой войны ее занесли в Европу австралийские войска, и она распространилась из Греции. Совершенно необъяснимо исчезновение дифтерии. Эта столь страшная детская болезнь, которой могут заболевать также и взрослые, исчезла в своей тяжелой форме, ранее требовавшей трахеотомии, избавлявшей ребенка от опасности задохнуться; но чаще стала наблюдаться смерть от поражения сердца, вызванного действием дифтерийного токсина. Также и эта перемена загадочна, и мы должны спросить себя, что будет дальше. В настоящее время дифтерия считается безобидным воспалением в области шеи, при котором, однако, обнаруживаются бациллы. Несмотря на это предохранительная прививка против дифтерии включена в общий план прививок и производится совместно с двумя–тремя другими прививками.

Вызываемая стрептококками скарлатина, ранее весьма распространенная инфекционная болезнь, тоже стала неопасной; рожа благодаря применению сульфаниламидных препаратов и антибиотиков стала безобидным заболеванием колеи. Вторая мировая война принесла с собой массовые инфекционные воспаления печени, еще и в настоящее время весьма частые в некоторых странах. Найти объяснение этому не удалось. Но мы вообще знакомы с биологией микроорганизмов весьма мало и не можем объяснить появления и исчезновения заразных болезней.

Частота и тяжесть некоторых других заразных болезней тоже изменились – увеличились или уменьшились, но объяснить это явление удается не всегда. Также и появление новых инфекционных болезней следует объяснять частично успехами диагностики, частично переменами в самих микроорганизмах и, наконец, переменами в животном мире и человеческом организме. Влияние космических моментов, естественных или искусственных, на эти процессы, пока еще нам, конечно, неизвестно.

Среди причин смерти в настоящее время первое место занимают заболевания органов кровообращения; раковые заболевания уже отошли на второе место. Поэтому во внутренней медицине заболевания органов кровообращения занимают такое место, какое должны занимать по своему значению. Перемены в пределах этой области имеют важные клинические и социальные причины и последствия. В то время как, с одной стороны, удалось уменьшить число случаев инфекционных болезней и вообще острых заболеваний и тем самым увеличить продолжительность жизни, с другой – растет число хронических больных, к которым надо относить и людей, страдающих пороком сердца или нарушением кровообращения. При этом так называемая «болезнь руководящих работников» играет важную роль.

Она наблюдается не только у деловых людей и предпринимателей; ее следует рассматривать как знамение времени; это типичнейший пример психосоматического процесса. Ведь здесь речь идет о душевных волнениях, а затем о тяжелых органических изменениях, часто приводящих к смерти. Эта группа больных требует пристального внимания и вмешательства врача. Наше время с его чисто материальной установкой и развитием техники предъявляет к большинству людей повышенные требования, и высокий жизненный уровень, которого благодаря конъюнктуре достигли почти все слои населения Средней Европы и Северной Америки, должен был оказать пагубное влияние на здоровье населения.