Текст книги "О мышлении в медицине"
Автор книги: Гуго Глязер
сообщить о нарушении
Текущая страница: 10 (всего у книги 20 страниц)
II. СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА
1. Основные вопросы
Психосоматический способ рассмотрения, несомненно, позволяет нам объяснить многие физиологические и патологические процессы у человека; поэтому наблюдение и установление взаимосвязей между телом и психикой есть одна из основ современной медицины. Но первым условием является знание нормального организма человека, т. е. нормальная анатомия и физиология.
Задача анатомии была относительно легкой после того, как были преодолены предрассудки против вскрытия трупов людей, после мужественной и успешной деятельности Везалия и изложения отдельных глав анатомии в свете современных знаний (Hyrtl, 1811–1894). «Задача анатомии человека заключается в исследовании и описании строения человеческого тела» (Toldt).
Анатомия является предпосылкой медицины, воротами, через которые следует войти, чтобы вступить в величественное здание. Ведь только точное знание строения человеческого тела и примыкающая к анатомии физиология, учение о функциях дают возможность понять состояние больного человека и бороться с болезнями. Таким образом, анатомическое мышление есть первое медицинское мышление, к которому приобщают студента.
Начинающему оно может показаться очень трудным. Но оно поддается изучению и притом так, что оно в дальнейшем приводит к автоматическим мыслительным процессам, когда больной приходит к врачу и жалуется ему на расстройства в определенной области. Само собой разумеется, что это в большей мере справедливо по отношению к специальностям, применяющим оперативное лечение, т. е. хирургии, гинекологии, офтальмологии, а также и деятельности практического врача не специалиста, и не только потому, что он тоже вынужден производить вмешательства, но прежде всего потому, что обыкновенно именно он ставит первый диагноз и тем самым часто решает судьбу больного. Итак, для практики анатомия должна быть топографической, так как она принимает во взимание расположение органов и их взаимные отношения.
Изучение медицины начинается с анатомии; так и должно быть; ведь медицина начинается с анатомии. При работе на трупах также выясняется, пригоден ли молодой студент для своей будущей деятельности, и при этом обыкновенно можно усмотреть и охватывающее его вдохновение. Работу на трупах не может заменить ничто: ни анатомические препараты, хранящиеся в консервирующих растворах, ни рисунки в атласе. Каждый врач мыслит анатомически.
Hyrtl писал в 1860 г.: «Альфой и омегой медицинской науки является анатомия. Все, что лежит между ними, относится к клинике. Но отношение анатомии к медицине в целом не следует понимать так, словно для того, чтобы сделаться хорошим врачом достаточно хорошей анатомической школы. Как и всякое другое научное исследование, анатомия, конечно, представляет ценность сама по себе. Но ее ценность не всеобъемлющая. Медицина может гордиться очень большими успехами, достигнутыми не благодаря анатомии и физиологии. В науке не бывает ни великого, ни малого. Все представляет ценность только как часть целого, способствующая развитию и завоеванию этого целого. Когда завершение будет достигнуто и будет ли оно достигнуто вообще, сказать трудно, и нам приходится запастись терпением. Пока же нам следует удовлетворяться данным состоянием медицины, которая, пока не получит лучших основ, стоит на собственных ногах, идет вперед, руководствуясь опытом, и заимствует у науки жизни то, что уже пришло время использовать. Это последнее ей щедро предлагает анатомия».
Вполне понятно, что Hyrtl своими исследованиями почти завершил здание анатомии. Путем рассечения трупов было возможно прибавить лишь немногое. Тайны строения человеческого тела, насколько их можно было видеть невооруженным глазом, были раскрыты (макроскептическая анатомия); о строении тканей давала представление микроскопическая анатомия, гистология, после того как Антоний ван Левенгук (1632–1723) создал систему линз, многократно увеличивавшую мелкие организмы.
Микроскопическая анатомия дополняет и расширяет макроскопическую; она приобрела большое значение также и для клинической медицины, на что потребовался большой срок. Вначале было изучено все многообразие строения элементарных составных частей органов, т. е. клеток. Учению о клетках (цитология) положили начало Шлейден (1804–1881) и Шванн (1810 -1882), доказавшие, что у растений и животных все органы построены из клеток. Но только Вирхов (1821 —1902) превратил это учение в монументальное здание в комплексе медицины, создал новое основание для этой науки.
В последнее время было придумано слово «вирховианство»; под этим названием имеют в виду тех ученых, которые не склонны принимать во внимание последние достижения биологии и физиологии, поскольку о них возможно упомянуть в связи с целлюлярной патологией Вирхова и с его учением о клетке. Сам Вирхов к этому уже не имеет никакого отношения. В свое время он не мог предложить большего, чем то, что его гений тогда был в состоянии создать. Задачей следующего поколения было продвинуться вперед и в имевшихся к тому времени данных исправить именно то, что нуждалось в исправлении и дополнении.
Сам Вирхов признал, что его учения о клетке, основанного только на анатомических данных, недостаточно, чтобы создать патологию. Он требовал продолжения, которое, однако, оказалось возможным только много десятков лет спустя, когда появились новые методы исследования и новые мысли. Это произошло приблизительно в 20‑х годах XX века, когда возникла новая цитология, которая вначале должна была помогать распознаванию болезней. Говорить о цитологии впервые можно было после того, как ученые научились различать клетки крови и использовали это с диагностическими целями. В дальнейшем на основании этого была создана своего рода дополнительная гистология, которая затем достигла своего развития. Она представляет особую ценность для определенных областей. Такова цитология костного мозга, лимфатических узлов, отделяемого бронхов. Здесь данные исследования клеток имеют решающее значение для диагноза. Это же следует сказать о методе, который предложил Papanicolaou; исследование соскоба со слизистой оболочки шейки матки – после соответствующей окраски – позволяет с большой степенью вероятности ставить диагноз рака матки.
Не особенно давно ученые научились определять пол на основании цитологического исследования крови и других клеток, например клеток слизистой оболочки полости рта. В некоторых случаях возникают сомнения в правильности определения пола новорожденного, и в них простое цитологическое исследование может внести ясность. История этого открытия представляет интерес. В 1949 г. канадский анатом Barr, изучая нервные клетки кошек, нашел, что у женских особей, и только у них, рядом с клеточным ядром можно при определенном методе окраски видеть мельчайшее тельце. Он дополнительно исследовал ряд других млекопитающих и почти у всех, как в дальнейшем и у человека, обнаружил такую же картину. Это дало возможность определять пол субъекта и нашло применение прежде всего в судебной медицине. Затем ученые вспомнили о случаях, которые в 1938 г. описал Turner. У некоторых людей половые железы были исследованы анатомически, причем оказалось, что в записях гражданского состояния их пол был указан неверно. К этой ошибке привели некоторые внешние признаки и прежде всего вид их наружных половых органов. В последующие годы подобную ошибку нередко исправляли, так что Иоанн становился Иоанной или наоборот. Открытие, о котором сообщил Barr, теперь внесло ясность в эти сомнительные случаи, и для определения истинного пола уже не понадобилось анатомического исследования половых желез. Соскоба со слизистой оболочки щеки, полученного деревянным шпателем, достаточно для исследования, которое иногда может решить судьбу человека.
Современная цитология развивается и применяет новые методы и вспомогательные средства. Так, в настоящее время ученые стараются посредством физических и химических методов выяснить расположение молекул живого вещества в пространстве и их энергетические возможности, а также и взаимодействие между этими молекулами. При этих исследованиях необходимо пользоваться электронным микроскопом.
Так, в 1955 г. по методу сверхтонких срезов при помощи электронного микроскопа удалось сфотографировать внутреннее строение клеток. Это побудило к дальнейшим исследованиям и позволило создать картину структурной архитектоники клетки, причем оказалось, что эта картина – общая для всех типов клеток. Ученые, сознают, что они в настоящее время достигли границ, непреодолимых даже для электронного микроскопа.
Микроскопическая анатомия развивалась и в другом направлении, причем было положено начало гистохимии, охватывающей все химические реакции в срезах тканей. Цель этого – изучать строение и жизненные процессы и на месте определять химические вещества, участвующие в них. Гистохимия дает нам возможность проникать в химию жизни и тем самым обогащать не только современную биологию, но и патологию и терапию.
Названные нами отрасли относятся к анатомии в целом. Исследовательские цели требуют особого изучения в отдельных областях. Но исследование и обучение – вещи разные, со своими целями и своими собственными законами; некоторые преподаватели желают слияния анатомии, гистологии и физиологии, к которым они готовы присоединить и генетику. Эта связь между несколькими дисциплинами, общей чертой которых является то обстоятельство, что они изучают нормальный, т. е. здоровый человеческий организм, в настоящее время уже находит свое выражение во многих институтах по меньшей мере в общих чертах. Это возвращает нас к лекциям по анатомии в том духе, в каком их читал Hyrtl, и облегчает студенту изучение предмета, трудности которого не вправе отрицать ни один преподаватель. Ведь строение и функция, разумеется, тесно связаны и притом не только в организме, но и при изучении последнего. Этой потребности соответствует термин «функциональная анатомия» (Benninghoff).
После того как студент на первом и втором курсах ознакомился со строением нормального человеческого тела, он в дальнейшем изучает патологическую анатомию. Она знакомит его с проявлениями болезни, видимыми на трупе или же на органах, удаленных при хирургических операциях. Знаменитый анатом XVIII века Морганьи первым высказал во всей широте мысль о патологической анатомии, Рокитанский разработал ее, она и по настоящее время не утратила своего значения.
В настоящее время и притом лучше, чем в прошлом, мы знаем, что при некоторых болезнях невозможно обнаружить ни их локализации, ни соответствующих изменений на трупе. Но при очень большом числе болезней, наблюдаемых у человека, врач, вскрывающий труп, получает наглядную и незабываемую картину болезни. Поэтому также и патологическая анатомия не утратила своего значения, хотя часть ее задач взяли на себя гистология и гистохимия.
По аналогии с нормальной анатомией дополнением патологической анатомии служит патологическая физиология. Она описывает вызываемые болезнью изменения в функциях организма и притом начиная от макроскопических до микроскопических или даже молекулярных размеров. В настоящее время патологическая физиология служит важнейшей основой рациональной терапии.
Молодой медик, изучающий на трупах нормальную анатомию, разумеется, тоже сталкивается с изменениями, вызванными заболеванием, но преподаватель проходит мимо них, так как изучение болезненно измененных органов – дело патологической анатомии. Теоретическую сторону этого вопроса изучает патология, учение о болезнях и о болезненном состоянии. Это сложный предмет. Уже само понятие болезни трудно определить, и ее границы с состоянием здоровья часто расплывчаты. Патолог Hans Schmaus сказал в конце прошлого века: «Под болезнью мы понимаем состояние, когда проявление жизни организма отклоняется от нормального типа». Ясно, что даже и такая формулировка не свободна от недостатков.
Патология – трудная и обширная область знания. К ней относится также и все то, что в прошлом считали причинами болезней. Тем самым она является также и частью истории медицины. Целлюлярная патология Вирхова, с которой начинается современное учение о болезни, могла в соответствии со своей эпохой охватить только часть явлений, обусловливающих болезнь. В настоящее время врачу ясно, что патологический процесс зависит от внешних и от внутренних моментов. Ибо механизм заболевания и болезненного состояния не ограничивается каким–либо одним единственным местом, т. е. клеткой, даже если она является самой существенной частью при возникновении болезни. Современная патология ввела между причиной болезни и клеткой сетчатую систему или систему каналов, лежащую между волокнами соединительной ткани и несущую важную функцию.
Патологи прежних времен еще ничего не знали об этом, но теперь говорят о системе трех камер: между кровью и соединительной тканью, между соединительной тканью и клеткой, между клеточным ядром и клеточной плазмой. Эти три пространства до известной степени только схема, но такие представления (модели) способствуют пониманию процесса болезни. Ведь с кровью к клетке подводятся питательные вещества, а также и очень многие внешние агенты, наносящие вред ей и тем самым организму; на эти агенты клетка, т. е. организм, отвечает защитными реакциями. Значение этой сетчатой (ретикулярной) системы особенно подчеркивал русский ученый Александр Богомолец (1881–1946), вводивший животным вещество селезенки и костного мозга человека и затем получивший из их крови сыворотку, которую он назвал антиретикулярной цитотоксической сывороткой.
Патологию оказалось целесообразным подразделять прежде всего по признаку внешних и внутренних воздействий на организм, которые приводят к нарушению или повреждению (клинически – к синдрому или же болезни); это внешние и внутренние «причины» болезни.
Понятно, что внешние воздействия на организм, вызывающие болезнь, в отношении их вредного действия обозреть легче, чем внутренние.
Изучение внутренних воздействий – дело недавнего и последнего времени, когда ученые стали применять дифференцированные методы современной физики, биохимии, цитологии, микроскопической анатомии, физиологии и пр.
При механических воздействиях, не сопровождающихся смертью пострадавшего, во многих случаях наблюдаются тяжелые последствия, так как из размозженного костного мозга частицы жира попадают в кровяное русло, закупоривают важные кровеносные сосуды, заносятся в правое сердце и требуют увеличенной работы последнего, с которой оно, в конце концов, перестает справляться.
Такие жировые эмболии наблюдаются часто, как и эмболии кровяными сгустками, нередко столь массивными, что их смертельные последствия вполне понятны. При другом внешнем повреждении, тяжелом ожоге, судьба пострадавшего зависит прежде всего от размеров пораженного участка кожи, так как при ожоге распад белков в организме сопровождается поступлением ядовитых веществ в ток крови, что может повлечь за собой смерть. Знание этой патологии привело к рациональной терапии.
К внешним причинам болезней следует отнести также и неправильное питание – как в количественном, так и в качественном отношении. Избыточное количество калорий почти всегда превращается в жир, и в настоящее время даже высказано мнение, что жир вызывает развитие артериосклероза и сердечных инфарктов или по меньшей мере способствует их возникновению. Если такое допущение и не совсем свободно от сомнений (опыты на животных, которых кормили холестерином, не вполне доказательны), то все же надо сказать, что продолжительность жизни тучных людей несколько ограничена и что патологию расстройств кровообращения с полным основанием связывают с ожирением как с фактором, присоединяющимся извне.
К ним же относится и то, что принято называть токсическим общим положением. Многое здесь еще не ясно. Во всяком случае, большие количества химикалий, которыми удобряют пахотные земли, затем инсектициды, которые должны защищать от насекомых нивы и сады, таят в себе угрозу для нашего питания; поэтому понятны все стремления, часто и чрезмерные, создать питание, близкое к естественному. Эта тема весьма обширна и важна.
Затем следует упомянуть о привычных ядах и уже потому, что их введение непрерывно увеличивается и все яснее и яснее вред, который этим вызывается. Если в цивилизованных странах наркотики не играют никакой роли, то мы видим все яснее и яснее, какое опустошение вызывают такие яды, как алкоголь и никотин. В дополнение к уже давно известным нам вредностям в последнее время было установлено, что курение, особенно курение сигарет, играет некоторую роль в возникновении рака легкого.
Конечно, этот вопрос еще не разрешен, но обширные статистические обследования, произведенные главным образом в англо–американских странах, затем клинические и особенно анамнестические данные сделали такую связь еще более вероятной, так что в специфическом канцерогенном действии дыма сигарет можно быть уверенным. Известно, что существует и много других канцерогенных веществ. Они подвергаются исследованию и составляют главную проблему предупреждения рака. Это типичный пример внутреннего заболевания, вызываемого внешней причиной.
Мотивы, побуждающие людей прибегать к привычному яду, т. е. потребность в яде, не вполне ясны. В большинстве случаев это одно только подражание, превращающееся затем в привычку, а затем в манию. Но так как мы всюду, даже у первобытных народов, видим эту потребность в привычных ядах и пользование ими, то также и здесь должны быть налицо психосоматические связи, как ни мало в них ясности на первый взгляд. В патологии вредностей, действующих на человека извне, эти привычные яды во всяком случае имеют очень большое значение.
Вся бактериология относится к этой части патологии. Это одна из самых крупных глав в пределах врачебного мышления и завоевания, достигнутые со времени гениальных открытий Пастера, известны всем. В последующие десятилетия XX века достигнуты значительные успехи в изучении вирусов, но также и здесь надо сказать, что этот вопрос еще далеко не разрешен; достаточно указать на вопрос о вирусном происхождении рака.
При обозрении отдельных глав патологии, следует, однако, говорить не только о микроорганизмах и вирусах. Многие отравления и другие вредные для здоровья начала также связаны с животным миром. От ядовитых змей и до червей, обитающих как паразиты в теле человека, и до комаров, передающих ему малярию и другие болезни, – таковы многочисленные источники опасностей, угрожающих человеку. Также и это относится к патологии.
В связи с бактериологией и вирусологией следует упомянуть и об иммунологии – учении о защитных веществах, образующихся в организме человека, перенесшего инфекционную болезнь. Данные иммунологии впоследствии привели к прививкам, т. е. к действительной защите против инфекций. Хотя прививки (вначале против оспы), как известно, были придуманы еще до того, как ученые выяснили сущность иммунобиологического процесса, но это все–таки было начало, имевшее огромное социально–гигиеническое значение; стоит только подумать о бесчисленных жертвах, которые ранее уносила оспа. В этом случае наблюдения из области народной медицины проложили путь для научного исследования.
В последние годы медики очень много занимались также и патологией утробной жизни (пренатальная патология). Экзогенные пренатальные заболевания имеют большое значение не только потому, что влекут за собой человеческую трагедию, но и потому, что заставляют думать о возможности профилактики, которая позволила бы избегать всего того, что способно повредить развивающемуся плоду. В 1941 г. австралийский глазной врач Gregg сообщил о своих наблюдениях над последствиями краснухи, которой женщина болела в начале своей беременности: это обстоятельство вызывает у ребенка пороки развития. В связи с войной это наблюдение вначале осталось неизвестным, но после войны о нем узнали также и на западном континенте, и оно подтвердилось. В настоящее время все знают, что эта вирусная болезнь в очень большом проценте случаев наносит вред плоду (тератогенез), вследствие чего рождающиеся дети обладают различными пороками развития. Если инфекция произошла в течение трех первых месяцев беременности, то почти во всех случаях у плода возникают пороки развития – не только со стороны глаз, но и со стороны сердца и больших сосудов, а также и других органов.
После того как осенью 1963 г. в США вспыхнула большая эпидемия краснухи, родилось на свет не менее 15 000 детей с врожденными пороками развития. Это заставило врачей изучить эту проблему. Женщинам стали вводить гамма–глобулин, рассчитывая создать этим необходимую защиту, но ценность такой прививки оказалась весьма сомнительной. Пострадавшим детям возможно помочь только оперативным путем, например удалением помутневшего хрусталика, что все–таки позволяло сохранить им зрение. В виде защитной меры можно только посоветовать ставить молодых женщин, которые, несомненно, не беременны, в такие условия, когда они могли бы заразиться краснухой и тем самым приобрести' иммунитет, или же оберегать молодую женщину от всех вирусных инфекций, если возможность, что она беременна, не исключена.
Способностью наносить вред плоду в утробе матери обладают не только вирусы, но и лекарства. Широкую известность получила трагедия талидомида (контерган), происшедшая в начале 60‑х годов XX века. В Америке и в Западной Европе тогда родились тысячи детей с пороками развития: главным образом у них были поражены руки и ноги, иногда даже наблюдалось также и недоразвитие центральной нервной системы, несовместимое с жизнью. Причиной этих пороков развития было признано то обстоятельство, что матери этих детей в первые месяцы беременности принимали препараты талидомида, считавшиеся превосходным успокаивающим и снотворным средством.
Нанести вред плоду в утробе матери, разумеется, способен не один только талидомид, но и многие другие препараты; поэтому каждой будущей матери следует запрещать по меньшей мере в течение первых трех месяцев беременности принимать лекарства, полученные химическим путем, за исключением случаев крайней необходимости. Это профилактическое требование должно быть известно всем врачам и всем женщинам.
На протяжении первых недель своей утробной жизни плод весьма чувствителен к вредностям; это понятно, так как он еще не обладает защитной системой. Исследования, которые в 1963 г. опубликовал Tondury, показали, что намечающуюся воспалительную реакцию у плода возможно обнаружить лишь на седьмом •– восьмом месяце его утробной жизни; но в это время возможности репарации у него еще отсутствуют. Этот раздел патологии (тератология) ученые еще только начали изучать. Пренатальная патология, несомненно, одна из интереснейших, но в то же время труднейших глав, касающихся изучения болезней, и еще неизвестно, удастся ли разрешить эти проблемы и тем самым воспрепятствовать возникновению пороков развития (не вызываемых неправильностями со стороны хромосом).
К внутренним «причинам болезней» относится также и наследственность. Это было известно уже древним, которые в своих законах упоминали о кровоточивости (гемофилия). В последнее время изучение наследственности значительно продвинулось вперед; началом этих успехов было открытие, что человек обладает не 48, как думали долгое время, а только 46 хромосомами. Они в тесноте лежат в ядре клетки, и даже наилучшие методы не позволяли с отчетливостью разделить их в поле зрения микроскопа и пересчитать; только в 1956 г. посредством нового метода окраски, после предварительной обработки водой, удалось получить более отчетливое изображение хромосом и правильно установить их число. С того времени производятся новые обширные исследования хромосом, результаты которых важны не только для естествознания в целом, но и для медицины.
Это относится также и к генетике и наследственным болезням. Мы знаем теперь, что наблюдаются аномалии числа хромосом, что иногда хромосомы недостает или имеется лишняя, что иногда не хватает частей отдельных хромосом, причем многие из этих аномалий приводят также и к аномалиям всего организма и тем самым к наследственным болезням (пороки развития, обусловленные неправильностями со стороны хромосом). Очень многое в этой области еще не ясно, но ученые стараются пролить свет на эти вопросы. Так, было установлено, что многие случаи объясняются перемещениями хромосом. В случаях лейкемии, исходящей из костного мозга, вместо нормальной хромосомы № 21 была обнаружена хромосома значительно меньших размеров, очевидно утратившая часть своего тела, каковых данных достаточно, чтобы объяснить возникновение этой лейкемии. Этих и подобных им данных достаточно, чтобы объяснить возникновение некоторых болезней, но они в то же время лишают нас всякой возможности терапии, так как такие изменения в наборе хромосом непоправимы.
Исследования в области хромосом установили взаимосвязи, заслуживающие особого внимания. Во всяком случае следует сказать, что до настоящего времени, правда, были сделаны открытия, но практическая медицина еще не может сделать полезных для себя выводов из них. Уже то обстоятельство, что набор хромосом человека состоит из двух одинаковых простых наборов по 23 хромосомы в каждом, но что это действительно только для женщины, в то время как у мужчины имеются только 22 одинаковые пары хромосом, а 23‑я пара содержит хромосому X и хромосому Y, имеет основное значение для биологии.
Какое значение имеют эти данные для медицины? Несмотря на все достигнутые наукой успехи, сказать это еще нельзя. Известны исследования в области генетики, которые в начале 40‑х годов XX века производили Klinefelter, Turner, Reiienstein и др. Они касаются определения истинного пола в случаях истинного и ложного гермафродитизма, определения, которое, однако, имеет значение только в тех случаях, когда человек стремится переменить пол, признаваемый до этого времени. Это случаи, в которых Евгений впоследствии становится Евгенией или наоборот. Определение телец хроматина, являющееся весьма простой процедурой, вносит полную ясность в положение, если это желательно.
Выше уже говорилось о том, что могут иметь значение не только хромосомы пола, но также и другие, и что изучение хромосом и здесь принесло нам новые данные. Монголизм (болезнь Дауна), трагическая форма умственного недоразвития, до 1959 г. оставался загадкой. Что он не обусловливается наследственностью, было ясно, хотя в некоторых семьях рождалось несколько монголоидов. Во всяком случае среди однояйцевых близнецов никогда не бывает так, чтобы только один из них оказывается монголоидом. Все это говорит о том, что какая–то наследственная обусловленность все–таки имеется. Причина монголизма была разъяснена благодаря изучению хромосом: в таких случаях оказалось 47 хромосом, т. е. на одну больше. У таких детей 21‑я хромосома состоит не из двух, а из трех частей, и эта аномалия объясняет нам возникновение отклонения от нормы. Это явление рассматривали следующим образом: у молодых женщин монголоидные дети рождаются весьма редко, менее одного на тысячу. Но у женщин старше 40 лет монголоидный ребенок рождается в 1% всех случаев и чаще. Следовательно, аномалия числа хромосом связана с возрастом женщины; она возникает при редукционном делении яйцевых клеток, когда вместо нормального деления на две части происходит деление на три части.
Но иногда здоровая женщина несколько раз производит на свет монголоидного ребенка, причем ее дочери тоже рождают монголоидов. Несмотря на это, мы не можем говорить о наследственной болезни. В этих случаях имеется неправильность в наборе хромосом, наблюдающаяся у разных типов. От типа зависит и предсказание.
В большинстве случаев у уже пожилой женщины монголоидным оказывается только последний ребенок, но в других случаях положение бывает иным, причем на основании изучения хромосом можно предсказать, что эта мать с 30% долей вероятности снова родит монголоидного ребенка. Это зависит от типа изменения со стороны хромосом. Наблюдаются всевозможные типы, а иногда деление 21‑й хромосомы на три части происходит только частично, вследствие чего у ребенка бывают явственно выражены внешние признаки монголоизма, но его умственное развитие нормально или почти нормально.
Естественно, остается неразрешенным вопрос, каким образом такие аномалии возникают при делении хромосом, каким образом в единичных случаях деление это бывает чересчур сильным, так что образуются не две, а три части или же деление происходит так, что в развивающемся плоде также может быть лишняя хромосома.
Равным образом все то, что относят к наследственным болезням, следует связывать как с причиной с процессами в хромосомах. В настоящее время область унаследованного рассматривают шире, чем раньше. Хотя законы Менделя уже довольно стары, в последнее время ими занимались больше и изучали наследственное происхождение ряда болезней. Но речь идет не только о болезнях, но и о многих особенностях психики.
У детей были установлены особенности в поведении, в движениях и во многом другом, присущие также и их отцу. Это может наблюдаться также и у детей, например у внебрачных детей, которые никогда не видели отца, так что момент подражания в данном случае исключается.
Механизм возникновения истинных наследственных болезней еще нуждается в разъяснении. Медики тщательно изучали гемофилию, много случаев которой наблюдается в некоторых странах, например в Швейцарии. Если здоровая женщина выходит замуж за гемофилика, то их сыновья бывают здоровыми, как и дочери, но последние носят в себе наследственное начало, и их сыновья оказываются гемофиликами. Таких матерей называют проводницами; если бы девочки страдали гемофилией, то они умирали бы во время первой же менструации. Но бывает, что проводница выходит замуж за гемофилика; тогда встречаются наследственные факторы, принадлежащие обеим сторонам, и впоследствии защитные приспособления уже не в состоянии справиться с этим обстоятельством. Ибо дочь, родившаяся от этого брака, должна взять на себя все трагическое двойное отягощение; впрочем, современная медицина располагает средствами, восполняющими недостаточную свертываемость крови и обеспечивающими образование кровяного сгустка.
Изучение диабета также сопровождалось успехами. Наследственный характер этого страдания вне всяких сомнений, и если в настоящее время число диабетиков значительно больше, чем было раньше (в Западной Германии их около миллиона), то это следует объяснять тем, что теперь люди живут гораздо дольше, чем в прошлом, и доживают до возраста, когда наследственное начало проявляется. Современная терапия успешно борется с симптомами, но их источник, разумеется, не устраняется, и число диабетиков пока все еще увеличивается.
