Текст книги "О мышлении в медицине"
Автор книги: Гуго Глязер
сообщить о нарушении
Текущая страница: 18 (всего у книги 20 страниц)
Главный раздел экспериментирующей медицины, разумеется, составляют опыты, относящиеся к терапевтическому действию лекарств и к лечебным мероприятиям вообще. Что касается лекарств, то, когда речь идет о новых препаратах, прежде всего следует установить их безвредность и отсутствие существенных побочных действий. Так как фармацевтическая промышленность в течение последних лет выпустила много новых лекарств, то экспериментальная медицина приобрела огромное значение. Эрлих создал экспериментальную химиотерапию, так как ему надо было найти лекарства, которые действовали бы специфически на возбудителей определенных болезней, в частности на трипаносомы. Его целью была великая стерилизующая терапия, и он, желая создать ее при спириллозах, следовательно, также и при сифилисе, применил для своих экспериментов сильно действующие мышьяковые препараты.
Весьма обширны работы, ставящие себе целью экспериментальным путем найти новые антибиотики и цитостатические средства, так как последние, как известно, в состоянии прерывать рост раковых клеток и тем самым останавливать раковую болезнь и даже приводить к выздоровлению.
Новая, ставшая весьма обширной область экспериментальной терапии связана с применением лекарств, которые должны оказывать действие на нервные и психические состояния. Особенно увеличилась группа психофармакологических средств.
Именно при экспериментальной фармакологии и терапии, применяющей психофармакологические средства, как оказалось, имеются границы для экспериментально достигнутых и достижимых данных.
Печальными примерами этому служат трагедии, вызванные некогда применением атоксила, а в нашу эпоху применением толидомида, и не предотвращенные экспериментальным испытанием этих препаратов. Поэтому в настоящее время в рамках экспериментальной фармакологии и терапии придается огромное значение установлению всех побочных действий и особенно изучению вопроса о тератогенном действии лекарств. Но именно этих данных, полученных при экспериментах на животных, нельзя безоговорочно переносить на человека.
5. Принцип профилактики
Древнее положение – предупредить болезнь легче, чем вылечить от нее – остается в силе. Но ясно, что профилактика и социальная гигиена смогли развиться и составить часть медицины только после того, как для этого были созданы предпосылки. И если в XX веке все врачи и все лица, ответственные за здоровье населения, прониклись сознанием важности профилактики так глубоко, что в настоящее время вопросы социальной гигиены и профилактики рассматриваются на особых конгрессах и на страницах специальных журналов, то это вполне обоснованно.
Первые мысли в духе социальной гигиены были высказаны в научной форме в XVIII веке, когда венский врач Иоганн Петер Франк составил правила по полицейской медицине, являющиеся сочетанием положений официального здравоохранения и судебной медицины, и когда предложенная Дженнером предохранительная прививка против оспы распространилась в цивилизованном мире того времени. В настоящее время социальная гигиена сделалась самим собою разумеющимся требованием, удовлетворять которому стараются все ответственные за это лица, причем Всемирная организация здравоохранения прилагает усилия, чтобы восполнить все пробелы, еще имеющиеся в этом или время от времени появляющиеся.
Прежде всего это, как можно понять, относится к инфекционным болезням. Распространение заразных болезней – трагическая глава в истории человечества, и только социально–гигиенические меры, касающиеся всего населения земного шара, могут устранить эти эпидемии. Против некоторых из этих повальных болезней мы располагаем еще малопригодными средствами; достаточно вспомнить о волнах гриппа, ' прокатывающихся по всем странам и иногда уносящих много жертв. Хотя это чисто медицинские проблемы, проходить мимо их социальной стороны нельзя. В то время, когда Франк писал свои труды, положение неимущих слоев населения было жалким, и Франк мог с полным основанием опубликовать брошюры под названием «Бедность как причина болезней». Он видел нужду, видел ее как врач, усматривая в ней источник ряда вредностей для здоровья.
Наряду с этими тяжелыми состояниями туберкулез и рахит, алкоголь и сифилис уносили свои жертвы. Взаимосвязи между социальной нуждой и состоянием здоровья, т. е. болезнью, были достаточно ясны, и еще в 1945 г. казалось, что возвратилось прежнее положение – «связь между изобилующим клопами жильем, туберкулезом и детской смертностью».
Но времена уже изменились к лучшему. Гигиенические навыки, социальные завоевания и возможности предупреждения заболеваний уже стали достоянием значительной части населения; стремление повысить жизненный уровень сделалось всеобщим, экономические и политические соображения действовали как сила, заставлявшая государственных деятелей включить в свою программу также и вопросы социальной гигиены. Положительная сторона всего этого известна всем. Социальная гигиена и социальное страхование изменили и обеспечили жизнь цивилизованного человека в ее основе.
Но теневые стороны нашей жизни не отпали. Ясным примером этому служит «болезнь руководящих работников». Как известно, ею страдают не только директора предприятий, но и все ответственные лица, и чем более машина заменяет человека, и чем больше требуется внимания и сознания ответственности, чтобы действовать в интересах дела, тем большей становится нервная нагрузка, так что каждый становится «руководящим работником», попадая в этот опасный круг. Каждый, кто работает у машины или как руководитель, подвергается этой опасности. Затем возникают и другие важные проблемы: скудность раздражителей при поточной работе, чрезмерная смена раздражителей в городе, нарушение биологического равновесия в связи с перестройкой характера, много раз требующейся в обыденной жизни, и часто бессмысленным и даже опасным использованием досуга, столь далеким от его назначения.
Примером этому являются грозные цифры несчастных случаев на транспорте, сводящие на нет значительную часть достижений социальной гигиены и представляющиеся неизбежными на Западе, так как там отсутствует первая предпосылка к их устранению, а именно социальная воля каждого человека, забота о ближнем. Удастся ли нам разумно овладеть атомными силами, которые мы развязали и которыми по праву можем гордиться? Это покажет только будущее.
Все это только частности. На протяжении многих столетий ядром общества является семья; поэтому семья является центральным звеном всякой социальной гигиены и заслуживает широчайшего рассмотрения[12]12
Автор, безусловно, прав, утверждая, что семья заслуживает самого серьезного внимания со стороны социал–гигиенистов, но его тезис о семье как центральном звене всякой социальной гигиены слишком категоричен, не соответствует содержанию и направленности основной массы социал–гигиенических исследований, и с ним в принципе трудно согласиться. Даже основоположники буржуазной социальной гигиены А. Гротьян, Л. Телеки, А. Фишер и др. рассматривали ее как науку о влиянии социально–экономических условий на состояние здоровья «целых народных слоев», «определенных классов населения, например, беднейшего населения в городе и деревне», «больших народных масс» и т. д. Тенденция изучения состояния здоровья больших групп и классов населения в зависимости от их социально–экономического положения была и остается основной на протяжении всей истории социальной гигиены.
В послевоенные годы, действительно, развитие буржуазной социологии и социальной гигиены характеризуется тем, что отдельные социологи и социал–гигиенисты переключают свое внимание с изучения больших социальных групп на малые социальные коллективы, на малые группы, подменяют социологические законы биологическими и психологическими закономерностями (микросоциология, или социометрия Морено, и др.). Как показывают исследования советских авторов, некоторые методики изучения малых групп, в том числе и семьи, могут принести пользу при их адекватном применении, однако методологическая порочность указанной подмены приводит буржуазных авторов к выводам, которые не выдерживают серьезной критики. – Прим. ред.
[Закрыть].
Но и здесь мы должны сказать: при любом устройстве общества, основанном на этике, речь идет о взаимном обеспечении. «Do, ut des» (я даю, чтобы ты давал) не формула оппортунизма, но при правильном понимании сущность общества; это – само общество. Это относится ко всем сторонам жизни и поэтому также и к социальной гигиене. Я, отдельная личность, требую от тебя, общества, чтобы ты помогало мне, если я заболею, если я больше не смогу работать, если я стану стар, и чтобы ты мне помогало не из сострадания, а в ясном сознании своего долга, т. е. на законном основании, а я, отдельная личность, отдаю тебе за это свою силу в работе, силу своих рук и свои творческие способности. Вот таково взаимное обеспечение; назвать это иначе нельзя; это – социализм, но не в политическом, а в социальном, гуманистическом значении этого понятия.
Все проблемы социальной гигиены и здравоохранения, разумеется, касаются всего населения и прежде всего семьи. Все, что лежит в рамках семьи, имеет значение для социальной гигиены. Насущным вопросом нашего времени является проблема работающей женщины, во всяком случае в странах Западной Европы, хотя следует сказать, что женщины всегда работали уже с давнего времени и помногу; особенно тяжелую работу несут они в сельском хозяйстве. Но форма и характер работы в настоящее время существенно изменились по меньшей мере для большей части населения.
Если говорить об одинаковой работе женщины и мужчины, то все–таки следует соблюдать некоторые основные правила, связанные уже с физиологией. Этого требует ритм женского организма и материнства; кроме того, речь идет не только о физиологии, но и о психике женщины, о ее нервной лабильности и чувствительности. Со всем этим связано наблюдающееся в цивилизованных странах увеличение частоты преждевременных родов, ставшее проблемой: число детей, весящих при рождении меньше 2 кг, значительно увеличилось. Это связывают с работой женщины вне ее дома и с сотрясениями ее организма во время дальних поездок на работу и с работы.
Все проблемы, возникающие в семье, относятся к социальной гигиене и профилактике. Они начинаются во время беременности, при рождении ребенка, во время кормления грудью, продолжаются в школьные годы, сопровождают взрослую женщину до самой старости. В течение этого времени требуется множество гигиенических мер, и все они должны оберегать здоровье, т. е. служить целям профилактики. В настоящее время к ним присоединился ряд задач. Нашей целью может быть одно: довести человека до самой границы его биологического возраста так, чтобы его к концу жизни не посетили ни болезни тела, ни болезни души и не лишили его радости жизни. Это, конечно, только программа на будущее, но мы должны приблизиться к ее осуществлению.
6. Перспективы
Если мы попытаемся рассмотреть изменения, которые происходили в истории медицины со времени ее возникновения, а в течение последних десятилетий приняли такие огромные размеры, что мы можем говорить о перемене в медицине, то мы должны будем признать, что в отношениях между врачом и его больным произошла перемена, которая должна была изменить ранее существовавшее положение. Наше время с его тенденцией к массовости изменило также и отношение между врачом и больным. Раньше эти отношения были вполне индивидуальными. Врач, занимавшийся практикой уже в течение ряда лет, хорошо знал людей, прибегавших к его помощи, и часто еще с детства знал, какие болезни они перенесли в прошлом, их конституцию, а также и материальные и иные обстоятельства в семье, и между ним и его больным уже давно установились связи и взаимное доверие. Каждый член семьи больного знал, что он может обратиться к этому врачу не только по поводу физического недуга, но и в случае душевных волнений.
Когда в цивилизованных странах было введено социальное страхование, эти отношения доверия еще сохранялись в течение некоторого времени, но затем положение постепенно изменилось, и теперь в большинстве стран застрахованный больной, который может выбирать среди своих врачей, и кассовый врач, который получает талон от каждого больного, являются партнерами, которым едва ли предоставлена возможность хотеть большего или предложить больше того, что требуется в момент консультации. Это, разумеется, нежелательное положение. Больному врач нужен не только ввиду его знаний и умения, но ввиду его человечности и человеколюбия. Уже слово врача является лекарством, и врач, не обладающий такими качествами, не может быть хорошим врачом.
В исчезновении этого взаимного доверия между врачом и больным частично виновата специализация. В большом проценте случаев врач направляет больного к специалисту, который, естественно, не может создать атмосферу доверия, какую ранее создавал домашний врач. Времена изменились, а вместе с этим должны были измениться также и отношения, связанные с деятельностью врача. Внедрение техники в медицину, тенденция к уравниванию, принцип массовости изменили облик врача и больного, а так как мы все еще можем сравнивать с недавным прошлым, то возникла неудовлетворенность нынешним положением в области врачевания.
Главным препятствием, конечно, является перегрузка врача. Кассовый врач, ежедневно принимая по 50– 60 больных, не может уделить каждому из них нужное время и вступить с ним в плодотворную беседу или хотя бы объяснить ему суть дела и указать на неразумность или на неисполнимость многих из его требований. Поэтому будет напрасной и борьба, которую врач должен вести против чрезмерного приема лекарств, так как у врача нет времени сказать все, что нужно. К сожалению, в эпоху, когда в медицине были достигнуты такие большие успехи на пользу больному, многие люди не проявили понимания смысла терапии и того пути, на который врач должен вступить в интересах больного. Поэтому мы видим также и рост знахарства и шарлатанства.
В настоящее время значительная часть больных, впервые обращающихся к врачу, отягощена психически и поэтому требует психотерапевтического подхода к своим жалобам. Но именно это занимает особенно много времени и поэтому обременительно для кассового врача; с другой стороны, этого недостаточно, чтобы направить больного к специалисту. Поэтому так много таких больных практически остается без лечения, пока у них не появятся ясные соматические расстройства, например жалобы со стороны сердца ангинозного характера, которые было бы возможно предотвратить при условии своевременного психотерапевтического вмешательства.
Больной, однако, часто не хочет даже слушать ничего из того, что врач говорит ему. Он совершенно не хочет изменить что–либо в своих привычках – ни вести более размеренную жизнь, ни ограничить курение и притом несмотря на настоятельные советы врача. Поэтому мы видим много случаев сердечных инфарктов, возникающих во время или вскоре после отпуска, так как в настоящее время отпуск не сопровождается отдыхом. Врач видит все это, но не может с этим бороться, так как в большинстве случаев его связи с больным ослабели. Поэтому врачу нашего времени приходится труднее, чем было раньше, если он хочет одновременно быть и философом в духе Гиппократа. Границы возможностей врача всегда были стеснительны для него. Как врач он охвачен сильнейшим желанием помогать и видит, что он этого не может, так как в медицине еще много пробелов, а больной, даже если за себя боится, мало ему помогает.
Но мы знаем также, что таких врачей становится все меньше и меньше. Высшая школа, вероятно, тоже виновата в этом. В небольших университетах положение, возможно, лучше, но в больших университетах со множеством студентов именно первые семестры часто оказывают на будущих медиков неблагоприятное влияние; они часто отнимают у них идеализм, подавляют в них воодушевление к их будущей профессии, а ведь его надо испытывать и сохранить, если хочешь быть врачом.
Молодой студент впервые на деле сталкивается с медициной на лекциях по анатомии и при работе на трупах. Некоторые анатомы излагали этот, конечно, сухой предмет увлекательно. Таков был Hyrtl, его учебник интересен и в наше время. А как скучно большинство профессоров излагает сегодня учение о строении человеческого тела! На лекциях, которые должны быть началом врачебной деятельности, определяется судьба будущего врача. Но никто из лиц, утверждающих профессора, не спрашивает, является ли кандидат также и хорошим преподавателем; от него только требуются специальные знания, а ими, он, конечно, располагает.
В больших университетах создать контакт между профессором и учащимся, конечно, трудно, но это было бы очень важно. Читающий лекцию должен стараться разъяснить студенту сущность врачебной деятельности и прививать ему идеализм, которого профессия врача безусловно требует. Многие врачи на протяжении многих лет страдают от того, что они не нашли того, чего искали и что их побудило обратиться к изучению медицины. Они от этого буквально страдают, но, наконец, находят свой путь; поэтому старые врачи бывают удовлетворены своей профессией только тогда, когда они сами создали ее для себя.
Многие современные врачи страдают также и от болезни нашего времени – стремления заработать побольше денег, чтобы иметь все то, что есть у других. Подобное стремление, разумеется, наносит вред врачебному сословию, если в настоящее время много говорят о кризисе в медицине или по меньшей мере о симптомах кризиса, то в этом повинна также и такая материалистическая установка.
Также и сама медицина порождает чувство некоторой неудовлетворенности. Врач видит большие успехи медицины; болезни численно уменьшились, многие из них практически исчезают, с острыми заболеваниями часто легко удается справиться; но число больных растет, и значительную часть больничных коек занимают хронические больные, которых приходится преждевременно переводить на пенсию.
Следует признать, что многие врачи видят теневые стороны современной медицины, думают о них и не боятся публично высказывать свои сомнения. Вообще следует сказать, что в медицине стала проявляться большая честность. Если в клинике закончилось наблюдение над случаем необычного течения болезни, то профессор обыкновенно посвящает лекцию эпикризу, и говорит о связанных с ним трудностях диагностики и терапии; после смертельного исхода он вместе с ассистентом присутствует при вскрытии трупа и знакомится с патологоанатомическими данными. Затем он может сообщить их, читая лекцию, и сказать об ошибках, допущенных при диагностике, а может быть, и при лечении. Тема диагностических ошибок в настоящее время не затемняется, а откровенно разбирается. Так это и должно быть, желание знать правду должно утвердиться в каждой науке, в частности, и в медицине.
В практике часто бывает трудно узнать истину, даже если было произведено достаточное число исследований. Также и это связано с недостатком времени, часто не дающим врачу составить себе ясное представление о характере и особенностях больного и об условиях его жизни.
Многие заболевания неясны/ объективно им, пожалуй, не придают значения, но субъективно они беспокоят данное лицо, и корни их связаны с условиями жизни. Многое из того, что порождает жалобы и относится к области вегетативной нервной системы, поддается разъяснению только в том случае, если врачу известны особенности условий жизни больного. Узнать правду не всегда легко прежде всего потому, что для этого требуется достаточное время, которым врач в большинстве случаев не располагает. Ему следовало бы знать семейные обстоятельства больного и условия его работы. Все это может помочь ему разобраться в жалобах больного. Принесет ли это больному излечение, вопрос особый, так как врач только в редких случаях может устанить причины страдания. Но рассмотрение их часто ценно уже само по себе.
Именно потому, что слово врача так веско, он должен высказываться с осторожностью. Ведь большинство больных крепко держатся за то, что они услыхали от врача. При этом возможны и недоразумения, в которых, однако, чаще всего бывают виноваты близкие больного, склонные, разумеется, с наилучшими намерениями преувеличивать высказывания врача и даже приписывать ему то, чего он не говорил. Известны случаи самоубийств, вызванные тем, что родственники больного, по своему разумению, излагали ему правила воздержанной жизни, отравляющие ему жизнь; из–за этого он и решался на роковой шаг.
Многие полагают, что в будущем человечество не будет знать болезней. Автоматика, несомненно, делает успехи и, конечно, распространится и на медицину. Врач будущего включит в свою специальность также и социологию культуры и в своем мышлении и действиях будет представителем нового рода врачей.
Маловероятно, что население земного шара когда–либо перестанет болеть. Но можно допустить, что многое, в настоящее время приносящее страдания телу и духу человека, исчезнет. Многие медицинские проблемы ожидают разрешения, и в тысячах институтов исследователи работают, стараясь заполнить пробелы в наших знаниях. Наиболее глубокие исследования посвящаются борьбе против рака. Исследовательская работа в настоящее время ведется, конечно, не так, как велась во времена Пастера или Коха. Теперь только в редких случаях удается достичь значительных успехов простыми средствами; поэтому государства, в которых исследования в области медицины процветают, тратят на них большие средства. Но для разрешения, например, проблемы рака, вероятно, понадобятся еще большие средства. Также и по этой причине исследователи должны призывать к сохранению мира. Ибо если бы хотя бы часть денег, которые тратятся на вооружения, были обращены на исследования в области медицины, то человечество, несомненно, было бы уже избавлено от некоторых болезней, которые все еще тяготеют над ним.
Врач будущего, вероятно, должен будет заниматься не столько терапией, сколько профилактикой, но прежде всего он должен будет хорошо знать психосоматику и медицинскую социологию. Разбираясь в психосоматике и помня о профилактике, он сможет сохранить здоровье многим таким людям, которые в настоящее время неотвратимо обречены на заболевание.
