Текст книги "О мышлении в медицине"
Автор книги: Гуго Глязер
сообщить о нарушении
Текущая страница: 12 (всего у книги 20 страниц)
Американские авторы подчеркивает, что формирование человека зависит от его социальной среды; они придумали термин «социализация». Ведь человек, по их мнению, есть объект общественных мероприятий, так сказать, воспитанник, и как таковой нуждается в помощи. Общество знает стремление личности к приспособлению; оно требует освоения опыта, благ и масштабов культуры с целью сохранения и осмысления существования (Wurzbacher).
Говорят о недостаточной социализации как об отклонении от нормы. Американские авторы называют это плохим приспособлением личности. Бывает и противоположное состояние – чрезмерная социализация. Таким был бы человек, признающий, что общественные, хозяйственные и технические условия обладают чрезмерной мощью, и полностью приспособляющийся к сознанию этого. Также и такой тип поведения ненормален. Норму и идеал представляет собою тот, кто способен удовлетворять запросам общества, но, несмотря на это, достаточно силен, чтобы время от времени уклоняться от этого социального бремени.
В каждом случае врач, желающий выяснить социально–психосоматические взаимосвязи, должен сначала изучить вое социальные условия, положения и людей, оказавших большое влияние на больного (их роль); затем следует изучить блага культуры, выступающие как недостатки, и, наконец, препятствия к персонализации (Engelhardt).
Что же касается анализа ролей, то нужно выяснить роль всех людей в семье или по месту работы, способствовавших формированию личности больного. К этому прибавляется сумма расстройств и конфликтов, имеющих значение в процессе социализации. На многие возможности конфликта уже было указано выше. Они могут приводить к переформированию личной основной структуры.
Здесь для сохранения здоровой психики необходима правильная мера: не рекомендуется ни чрезмерного многообразия ролей, ни чересчур малого числа их; усилия не должны быть ни чересчур велики, ни чересчур малы, и это относится ко всем людям и притом как в семейной обстановке, так и по месту работы.
Социологическая медицина должна считаться также и с тем обстоятельством, что у большинства людей (правда, не у всех) наблюдается сильное стремление выдвинуться как на работе, так и в обществе. Это, так сказать, закон профессии, свойственный взрослым людям. Но если это стремление чрезмерно, то дело доходит до патологических явлений, переутомления, отчужденности в семье, к тому, что называют состоянием руководящих работников. Устойчивость равномерной нагрузки сменяется лабильностью, неуверенностью в себе, недостатком времени, чрезмерными требованиями, предъявляемыми к данному человеку, с фазами агрессивности, которые затем приводят к чрезмерному активированию вегетативных механизмов, коры головного мозга, может быть, и других систем. Это – явления, свойственные времени, которые, как уже было упомянуто, приводят к нев–розам и особенно к неврозам органов, причем ими страдают преимущественно люди в возрасте от 40 до 60 лет.
Медицина зиждется на науке о здоровом и больном человеке. Поэтому она является частью антропологии и в этих обширных пределах занимает особое место и имеет свои особенные задачи. Поэтому возможно говорить об антропологической медицине; ведь она не описывает и не лечит болезней, как это делает естественнонаучная медицина; она избрала себе задачу ставить вопрос о человеке во время его болезни. Эта постановка вопросов тем более необходима, что вследствие все более и более специализирующихся методов исследования возникла явная опасность, что медики за деревьями не увидят леса, что личность человека перестанет существовать для медицины.
Некоторый вклад в разрешение этого вопроса внесли биология и изучение животного мира. Благодаря сравнению человека с животным, правда, родилось понятие об особом положении человека, но против перенесения данных, полученных на животном, на человека все же были высказаны критические возражения; тем самым определенный естественнонаучный метод медицины был отклонен.
Существовала опасность, что медицина может утонуть в функционально–механистическом мышлении. Против такой возможности возразили, когда с точки зрения естественных наук животное в какой–то мере уподобили человеку и доказали, что человека не изымали из ряда животных как их высшую ступень, но с самого начала усматривали свойственное ему развитие. Некоторые антропологи указывают, что человек не специализирован в развитии своих органов, т. е. примитивен. Бедность инстинкта у человека, то обстоятельство, что он не нуждается в специфической среде, – симптомы его неспециализированности. Но единственное в своем роде положение человека характеризуется не только его неспециализированностью и незащищенным положением в среде, но и особыми биологическими моментами, поздним наступлением половой зрелости, долголетием и, наконец, его столь различным индивидуальным высоким духовным развитием.
К антропологической медицине, далее, относится по меньшей мере частично также и психосоматика, так как благодаря ей для медицины было создано антропологическое направление в исследовании. Также и здесь мы приходим к заключению, что мы никогда не можем охватить человека в целом, но лишь частично. Придание абсолютного значения социальному или хозяйственному аспекту привело бы в конечном счете к тому, что в наше время – время материализма и техники человек сделался бы товаром, обмениваемым на деньги. Но также и другой способ рассмотрения, а именно возвышение аспекта человеческого инстинкта до мировоззренческой антропологии привело бы к тому, что мы таким образом пришли бы к терапии, которая придает инстинкту значение лечебного средства.
Конкретный человек есть нечто неповторимое. Это значит, что для каждого больного мы должны искать подходящий для него жизненный путь. Любое отклонение от него должно приводить к заболеванию. Также и здесь мы снова видим, сколь необходим биографический метод, старание узнать от больного возможно больше, чтобы быть в состоянии ему помочь. Ибо врач должен быть в состоянии ответить себе на вопрос: что собою представляет человек, сидящий против меня? Стремление выяснить сущность человека и привело к созданию различных антропологических систематик. Но все они были временными, преходящими. Возможно, что в этом одна из главных трудностей, мешающих прийти к правильному лечению. Больного следует привести в такое настроение, чтобы он пришел в себя и охотно встретился с врачом, видя в нем близкого человека, желающего ему помочь. Вполне понятно, что практическое применение антропологической медицины наталкивается на различные препятствия, так как требует значительного времени и больших расходов.
Фундаментом современной науки в медицине является сомнение – в том смысле, в каком о нем говорил Декарт. У врача появляется сомнение, т. е. своего рода недоверие к больному, так как он не хочет, чтобы его обманывали. Однако врач, если хочет узнать правду, должен выслушать больного, должен располагать достаточным временем, и всякий, кто действительно является врачом, знает, как это важно. Лечение, которое мы хотим вести в антропологическом духе, должно выявить не только болезненные процессы в организме, но и многие состояния не свободы, которые держат человека в плену и мешают ему достичь порядка в функциях его организма. Социальное страхование, естественно, должно проявлять большее понимание в этих неясных вопросах, несмотря на всю трудность создающегося положения.
К трудностям относится также и поведение больных, многие из которых готовы получать от социального страхования возможно больше. Но нельзя также забывать, что психические моменты должны встречать больше внимания. В наше время социальные факторы играют важную роль, и если мы должны оценить падение трудоспособности в профессиональной жизни, то надо принимать во внимание также и психореактивные расстройства. О том отсутствии трудоспособности, которое следует назвать асоциальным дефектом, как леность и недобросовестность в работе, мы здесь не говорим; мы имеем в виду только те реакции, которые действительно имеют психическую основу.
Также и картина органических расстройств имеет сложный состав, так что распутать ее часто весьма трудно, в частности после повреждений, при антропологически–социологическом рассмотрении случаев после травмы. Что у людей с органическими изменениями в мозгу наступают перемены в психике, приводящие к лабильности их социальных связей, вполне понятно. К этому присоединяются влияния жизни в родительском доме, влияния детства, сказывающиеся при последующей травме. В этих случаях для разъяснения психогенетических проблем социологическое мышление особенно важно. Ибо ориентация человека всегда бывает направлена на этически и социально расчлененную систему взаимоотношений, причем вначале безразлично, правильна ли эта система или ложна. Ведь человек нуждается в предмете преданности, он хочет придать своей жизни смысл, чтобы самому быть в состоянии жить дальше.
Лица, перенесшие повреждения головного мозга, разумеется, требуют иного подхода, чем прочие люди, получившие травму; они легче смиряются со своим положением и боятся борьбы за существование. Невидимое страдание отодвигает их на второй план за теми, кто, например, перенес ампутацию и чье повреждение наглядно. Отмечено, что упомянутая готовность к смирению у лю–дей с повреждением головного мозга ведет к тому, что они бывают склонны к повышенным требованиям пенсионного обеспечения реже, чем другие застрахованные. В социальном отношении они действительно неполноценны, и все старания укрепить остатки их трудоспособности и тем самым достигнуть хотя бы частичного возвращения их к труду наталкиваются на большие трудности. Такова эта проблема с антропологически–социологической точки зрения.
2. Этика врача
В медицине не существует практического мышления, которое не основывалось бы на этической основе. Ведь само собой разумеется, что профессия, настолько отличная от всех других, должна иметь свои собственные внешние и внутренние законы, свои заветы и запреты, определяющие мышление и поведение врача и в своей сумме составляющие то, что принято называть врачебной этикой. Уже в древности существовал свод для врачей, составленный в виде обязательства, которое на себя брал каждый, кто становился врачом.
Наиболее известна гиппократова клятва; она легла в основу всех позднейших врачебных обязательств, которые еще и поныне должен давать всякий, кто получает звание врача. В своей наибольшей части гиппократова клятва стала неизменным Достоянием врачей, хотя в нее в соответствии с требованиями времени пришлось внести некоторые изменения. Она гласит так:
«Клянусь врачом Аполлоном, Гигиейей и Панакеей и всеми богами и богинями, которых привожу в свидетели, в том, что буду соблюдать эту клятву – в меру всего своего умения и познаний – так, как она написана: того, кто обучил меня врачеванию, я буду чтить как отца, буду ему помогать и всегда давать все то, в чем он нуждается для жизни. На его детей я буду смотреть как на своих братьев и сестер. Если они пожелают обучиться этому искусству, я буду обучать их безвозмездно и без учинения долговой записи. Я ознакомлю их с основами врачевания и буду давать им объяснения и передам им все учение в общих чертах так, как если бы это были мои сыновья, – им и ученикам, которые запишутся и принесут клятву по обычаям врачевания, но, кроме них, никому. Больным я буду назначать диету, подходящую для них по моему убеждению и познаниям, и буду оберегать их от всего вредного и непригодного для них. Никогда никому не посоветую прибегнуть к яду и буду отказывать в нем всем тем, которые у меня его попросят. Ни одной женщине не дам я средства для изгнания плода. Жизнь свою, как и искусство свое, я буду оберегать в чистоте и святости. Я не буду производить камнесечения и буду передавать это вмешательство тем лицам, которые им занимаются.
Всякий раз, как я войду в чей–нибудь дом, я буду заботиться об оказании помощи больному и буду чист от всякой несправедливости и от каких–либо требований к мужчинам, детям и женщинам, к рабам и свободным людям. Все то, что я увижу или услышу, общаясь с людьми в пределах или вне пределов своего служения, и все то, что не должно быть разглашаемо, я буду хранить в тайне и считать священным. Если я буду соблюдать эту клятву, не нарушая ее ни в чем, то да живу я долго, да пользуюсь я успехом в своем искусстве и да буду я знаменит во все времена! Но если я ее преступлю, то пусть со мною случится все противоположное!».
Известна и утренняя молитва Маймонида: «Дай мне, Господь, в том человеке, который ко мне приходит, всегда видеть только больного».
Какая высокая этика заключается в этих словах, которые раскрывают великую душевную проблему! Впоследствии многие поэты и писатели касались этой темы, описывали мучения совести, которые, возможно, переживали врачи, в которых врачебный долг боролся с чувством мести или с ревностью.
Из положений гиппократовой клятвы только одно утратило свое значение: обязательство содержать своего учителя и обучать его сыновей медицине. Но ее другие требования сохраняют силу и в настоящее время; они часто бывают также предметом обсуждения, причем к ним прибавились и некоторые другие проблемы. Требование не давать никому яда, несмотря на просьбы, теперь расширилось. Правовая сторона поведения врача, ставящего себе целью помочь больному умереть, ясна: человеческая, т. е. также и медицинская, сторона спорна: для врача не существует «неценной жизни». Поэтому врач не вправе введением смертельного яда лишить жизни тяжело и безнадежно больного человека или душевнобольного, несомненно, являющегося только бременем для его семьи и государства. Но бывают положения, когда мы должны понять многое. Если мать в отчаянии убивает свое новорожденное дитя, без рук и ног появившееся на свет, – достаточно подумать о последствиях приема талидомида, – после того, как врач, разумеется, отклонил такое решение вопроса, то возможно понять, если сострадание к мучениям матери перевешивает и присяжные оправдывают ее. Сходные случаи не составляют редкости.
Проблему эутанасии или даже евгеники невозможно разрешить в положительном смысле. Мы знаем одну только гиппократову этику, объявляющую жизнь человека неприкосновенной. Несмотря на это, врач не откажет в помощи умирающему или человеку, в последнюю фазу своей жизни испытавшему мучения, и будет поддерживать его в дремотном состоянии, когда боль уже не будет ощущаться. Но это долг врача.
Положение гиппократовой клятвы, гласящее, что врач должен лечить больного, применяя все свои знания и умение,'—нечто само собою разумеющееся. Но все же возможно и даже вполне вероятно, что у Гиппократа были основания включить это положение в свой свод правил, так как в те времена врача, очевидно, из политических и иных соображений, иногда побуждали лечить больного нарочито плохо.
Со времени Гиппократа важной темой врачебной этики является вопрос об искусственном аборте. Этим вопросом уже давно заняты медики, юристы и социологи. Также и в последнее время в большинстве стран незыблемо положение, что искусственный аборт есть уголовное преступление, если он производится не по медицинским показаниям. Последние, правда, допускают искусственный аборт, но они теперь сильно ограничены; в частности, начальная форма туберкулеза легких, которая ранее чаще всего считалась медицинским показанием, в настоящее время почти не упоминается в свидетельствах, выдаваемых врачами. Несмотря на это, существуют другие, вполне оправданные показания; внимания прежде всего требует множество случаев преступно произведенного аборта, наблюдающихся во всем мире. Эту проблему пока еще не удается разрешить, хотя число случаев искусственного аборта теперь было бы легче ограничить, чем это было раньше.
В вопросе об искусственном аборте в прежнее время в этике врача играли большую роль социальные показания. Врач видел материальные затруднения в связи с ожидаемым увеличением семьи, видел трагедию одинокой женщины, убедившейся в своей беременности. В настоящее время положение изменилось. Социальные показания бывают оправданы, практически говоря, меньше, чем это было раньше, и в положении одинокой матери уже нет ничего трагического. Но в наши дни в этой проблеме появилась другая сторона – угроза перенаселения земли, ставящая также и перед врачами новые задачи. Эго обстоятельство, разумеется, в цивилизованных странах не порождает показаний к прерыванию беременности, но вопрос о контроле над рождаемостью теперь существует и требует особого внимания в малоразвитых странах с высокой рождаемостью. В некоторых странах Восточной Европы по этой причине и по индивидуальным показаниям вопрос о прерывании беременности был поставлен под другим углом зрения и прерывание беременности было объявлено ненаказуемым, если оно производится в больнице после того, как врач посоветовал женщине сохранить беременность. Что касается остального, а именно контроля над рождаемостью в свете политики народонаселения, то в настоящее время соблюдение календаря сроков по Ogino и Knaus и пользование лекарствами, регулирующими овуляцию, достаточны для предотвращения перенаселения и в то же время для избавления женщин от нежелательной многодетности.
Благодаря всему этому число случаев искусственного изгнания плода уменьшается; правда, возникает новая проблема беременностей у совсем молодых женщин. Но в целом положение гиппократовой клятвы остается в силе, и если даже в культурных странах оно часто нарушается, то все же требования великого врача не соблюдаются лишь малым числом врачей.
Важную главу врачебной этики составляет упоминаемое Гиппократом соблюдение врачебной тайны. Этот вопрос в настоящее время с полным основанием подвергается широкому обсуждению. Обязанность врача хранить тайну уже давно была подтверждена законами, и о действительном соблюдении ее теперь думают гораздо больше, чем думали раньше. Больной должен быть уверен в том, что врач, которому он поведает свою сокровенную тайну (а он должен поступать именно так, чтобы дать врачу полное представление о своем заболевании), ничего не расскажет другим лицам, и поэтому уже Гиппократ внес это требование в содержание своей клятвы. У врача при этом, разумеется, часто возникают затруднения, которые он должен преодолеть благодаря своим знаниям и добросовестности и даже в тех случаях, когда ему предстоят неприятности, так как высшие цели имеют решающее значение. Приведем пример: к врачу приходит больной и просит вылечить его возможно быстрее от заразной болезни, так как он собирается жениться; если это неразумный и бессовестный человек, то врач должен взвесить, должен ли он сохранить врачебную тайну или же позаботиться о здоровье будущей супруги больного. Опытный и добросовестный врач будет знать, как ему поступить в подобном случае.
Обязанность врача хранить тайну в известном смысле противоположна его обязанности разъяснять. Насчет первой обязанности в общем и целом имеется единство взглядов. Больной, придя к врачу, добровольно рассказывает ему все, но мы знаем, что многие больные говорят ему не всю правду; кроме того, мы знаем, что многие больные скрывают болезни, опасные для окружающих, и, несмотря на это, колеблются подвергнуться лечению. Таким образом, право больного умалчивать о той или иной своей болезни следовало бы ограничить. Но обязанность врача давать разъяснения следует рассмотреть подробнее. Должен ли врач говорить больному правду? Не следует ли ему часто, вместо разъяснения затемнить положение вещей? Об этом много спорили, но благоразумие и человечность подскажут врачу, как ему поступить в том или ином случае.
Для этического мышления врача в настоящее время существует еще одна проблема, о которой Гиппократ также не знал. Мы имеем в виду использование людей в целях опыта. Несколько лет назад Всемирный союз врачей сформулировал вместо гиппократовой клятвы торжественное обещание. В нем запрещается всякое действие, приводящее к ослаблению физической или душевной сопротивляемости человека и не требующееся в терапевтическом отношении. Это само собой разумеющееся требование, но оно иногда ставит врача–исследователя в затруднительное положение. Ведь вполне ясно, что результат, полученный в лаборатории, рано или поздно надо испытать на человеке, если хотят применить этот результат практически. В течение некоторого времени в’США было принято производить подобные первые опыты на заключенных в тюрьмах и за это облегчать им их положение, например уменьшать срок наказания. Но даже и против таких опытов следует возражать из этических соображений, что и произошло. При этом выяснилось, что среди заключенных находятся и люди, соглашавшиеся на такие опыты даже без упомянутых обещаний. Быть может, они поступают так, чтобы доказать себе самим, что они еще способны на доброе дело.
Вопросом совести врача, получившим значение только в последние годы, хотя сам по себе он не нов, является проблема стерилизации по собственному желанию; мы говорим – по собственному желанию, так как о других подобных операциях здесь вести речь не место. Уже несколько десятков лег назад Золя в одном из своих романов затронул тему о бесплодии, избранном по собственному желанию, и изобразил последствия, которые на себя навлекли женщины, подвергшиеся такой операции. В настоящее время этот вопрос стал актуальным потому, что операция производится при других предпосылках и по другим методам, так что возможно избегнуть дурных последствий. Несмотря на это, вопрос о моральной допустимости такого вмешательства и о несовместимости его с врачебной этикой остается темой для дискуссии, в которой могут участвовать также и юристы. В последнее время было немало таких случаев, и большинство врачей придерживается мнения, что искусственную стерилизацию дозволено производить только по медицинским показаниям–так же, как и искусственный аборт.
Все это в целом – трудная проблема и решить ее законодательным путем едва ли возможно. Когда в Германии стали заниматься этим вопросом, то были высказаны справедливые возражения, что правовые нормы Для врача могут охватывать только этический минимум, тот минимум, который и должен быть установлен законом.
В трудное время на подобные вопросы смотрят не так, как во времена благополучия, и всегда думают о слоях населения, для которых могли бы существовать социальные показания для такого вмешательства. Доброй воли заинтересованного лица недостаточно, чтобы оправдать подобное вмешательство с точки зрения правовой и этической.
Новым положением в формуле врачебной клятвы мог бы быть вопрос о применении методов, результаты которых еще сомнительны. Примером этому может служить случай, когда врач лечил целый ряд женщин противораковым средством, хотя еще была возможность произвести им операцию и, быть может, их излечить.
Как бы мы ни искали действительного противоракового средства, нужно все–таки придерживаться мнения, что применять противораковое средство дозволено только тогда, когда хирургическая операция уже невозможна. Пока в лечении рака еще не достигнуто решительных успехов, следует считать хирургическое вмешательство с последующим облучением единственно правильным способом лечения, и это положение пока еще незыблемо. Врач, естественно, и здесь иногда попадает в затруднительное положение, так как каждый врач применяет только средство, в действенности которого он убежден. Но этого недостаточно для конечного результата и поэтому также и для требований врачебного мышления и действий.
Вскоре после второй мировой войны привлек к себе внимание полунаркоз, так как его применением стали злоупотреблять, что могло бы оказаться пятном на совести врачей. Криминалисты установили, что некоторые лекарства могут вызывать состояние полунаркоза, когда задержки отпадают и человек может рассказать кое–что такое, о чем он в иных условиях безусловно умолчал бы (анализ под наркозом). Таким образом, в этих случаях происходило изучение души и притом средствами, которые предоставляла медицина, причем врачи помогали их применению. Подобный метод, разумеется, может вызывать в лкЗдях негодование; если врач помогает выведать у человека его тайну, то его поведение противоречит врачебной этике.
Далее следует рассмотреть лоботомию, являющуюся также новшеством в медицине и вторгающуюся в область врачебной этики. Было установлено, что рассечение определенных участков мозговой коры является само по себе неопасным вмешательством и не вызывает явных последствий – параличей и т. и., но оно может изменить личность человека. Неукротимые люди становятся кроткими, волки – ягнятами; но также и этим методом вскоре завладели не медики, и пагубные последствия, возможные при применении этого метода, не оставляли сомнений. Можно вполне представить себе, что сулит подобное вмешательство во времена диктатуры или в случаях, когда затронуты интересы могущественного человека. Если к лоботомии прибегает психиатр, то это врачебное действие; для правильности его применения достаточно законов. Но если люди покидают область медицинского мышления и ставят себе иную цель, то врач не вправе участвовать в этом. Гиппократ этого еще не знал; это достижение нашего времени.
К этой области относится также и проблема искусственного оплодотворения. Это – типичный пример того, насколько люди склонны превращать хорошее дело в дурное. Метод этот, как известно, придуман уже давно, с целью улучшения породы скота. В некоторых местностях рациональное разведение скота весьма затруднительно, так как доставлять производителей в отдаленные места невозможно; в этих случаях искусственное оплодотворение оказывается полезным.
Затем появилась мысль перенести эту методику также и на человека. Тема эта стала актуальной потому, что с некоторого времени в ряде стран искусственное оплодотворение женщин приобрело весьма широкое распространение. Здесь мы не располагаем статистикой, но иногда узнавали о потрясающих цифрах. В этом отношении на первом месте находятся США; это объясняется тем, что там чаще, чем где бы то ни было, повинным в отсутствии детей в браке принято считать мужа. Когда о методе искусственного оплодотворения узнали, то различные организации, разумеется, высказались по этому поводу. Мы не станем вдаваться в подробности. Вопрос этот настолько сложен и может привести к такой путанице, что врач должен быть принципиальным противником этого метода.
Также и этот раздел врачебной этики, естественно, не входил в гиппократову клятву, которую по разным причинам пришлось модернизировать. Это в 1948 г. совершила уже упоминавшаяся нами Всемирная организация врачей, сформулировавшая так называемую женевскую клятву. Содержание ее проникнуто духом Гиппократа, основывающимся на человечности. Ибо печальный опыт второй мировой войны показал всю необходимость выдвигать на первый план именно законы человечности.
