Текст книги "О мышлении в медицине"

Автор книги: Гуго Глязер

сообщить о нарушении

Текущая страница: 14 (всего у книги 20 страниц)

К симптомам артериосклероза и предшествующих ему расстройств, так называемого пресклероза, относится высокое артериальное давление, которое, как было установлено в последнее время, весьма часто носит семейный характер. Поэтому вполне обоснован вопрос врача, собирающего анамнез, не страдают ли повышенным артериальным давлением другие родственники больного, не было ли у них заболеваний сосудов или инсультов и т. п. Даже вопрос, не бывает ли у больного озноба, не излишен в связи с артериосклерозом, так как озноб свидетельствует о мобильности сосудистой системы и может помочь дифференциальному диагнозу между обызвествлением сосудов и сосудистым неврозом.

Многие больные жалуются на чувство онемения в конечностях; но их следует об этом спросить, так как сами больные редко говорят о нем. Такие парестезии имеют значение, когда отмечаются на нижних конечностях; подобные расстройства чувствительности в области верхних конечностей обыкновенно не бывают связаны с обызвествлением. Все эти сведения надо у больного добыть; мы не можем требовать от него, чтобы он подумал об этом сам.

Этого нельзя требовать от больного уже потому, что только медицинские познания в целом и искушенное медицинское мышление позволяют нам обнаруживать взаимосвязи и возможности, известные только врачу. Ведь этим он и отличается от знахаря и шарлатана, так или иначе соприкасавшихся с медициной и теперь считающих себя способными лечить. Задача врача, состоит также в том, чтобы выявлять ранние симптомы заболевания, а к ним именно при артериосклерозе относятся слабые тяну–щие боли в икрах или в бедрах, при продолжительном сидении в одном и том же положении, или же быстрое утомление после непродолжительной прогулки. Все это – симптомы, привлекающие к себе внимание врача даже при отсутствии явного процесса обызвествления. Но в интересах лечения распознавание разных симптомов (ранняя диагностика) имеет огромное значение.

Большинство людей обращается к врачу, так как их беспокоят боли. Эти люди, естественно, указывают также и место болей. Врач, собирающий анамнез, должен получить все возможные сведения насчет этих болей. Ведь и боли могут быть разными: сверлящими, колющими, режущими, тупыми, сильными, очень резкими. Короче говоря, надо получить представление о всех степенях этого патологического ощущения, прежде чем переходить к их характеристике. Кроме того, боль может быть постоянной или появляться по временам; также и это важно для врача, который на основании слов больного должен вступить на путь, ведущий ' к диагнозу. Но боль всегда является сигналом и поэтому в сущности физиологическим явлением, которым располагает организм, – естественно не в телеологическом смысле, а потому, что сигнал этот есть проявление исцеляющей силы природы. С точки зрения медицины следует высказать сожаление, что некоторые тяжелейшие заболевания вначале не сопровождаются болями, и при них этот предостерегающий сигнал отсутствует. Примером могут служить многие виды злокачественных опухолей, при которых боли часто появляются только тогда, когда новообразование уже широко распространилось, что сильно затрудняет вмешательство или его исключает.

Итак, для анамнеза описание болей очень важно, гак как они часто составляют главную жалобу и приводят больного к врачу. Это же следует сказать и о лихорадке как о симптоме, начало и течение которой необходимо точно описать, собирая анамнез. Исхудание больного тоже играет роль, и о вопросе насчет потери веса врачу нельзя забывать.

Наряду с этими обычными вопросами в последнее время появилась необходимость во многих случаях спрашивать больного, не был – ли он недавно в тропических или вообще в чужих странах, не работал ли он за границей. Это оказалось необходимым потому, что также и в средней Европе иногда наблюдались тропические болезни, полученные при поездках во время отпуска, занесенные иностранными рабочими или лицами, возвратившимися на родину из–за границы. Это в большинстве случаев эпидемические болезни, начальные симптомы которых незнакомы европейскому врачу. Поэтому врачи, сведущие в тропических болезнях, обращают внимание на эти возможности и советуют европейским врачам при собирании анамнеза в подходящих случаях спрашивать больного, откуда он приехал, не был ли он в последнее время в тропической стране и не общался ли он с людьми, оттуда приехавшими. Трагическая судьба некоторых больных, которым такой вопрос задан не был, показывает, сколь необходимо, особенно в неясных случаях, подумать о возможности тропической малярии, оспы, проказы и других болезней, обыкновенно не встречающихся в Европе. В связи с пребыванием иностранных рабочих также требуется ставить такой вопрос.

Таким образом, собирание анамнеза весьма часто является сложной задачей и предъявляет высокие требования к логическому мышлению и опыту врача, и чем менее определенны первые высказывания больного, тем точнее и детальнее должны быть вопросы врача, часто выходящие далеко за пределы обычной схемы; это должно облегчить путь к диагнозу. Ибо самостоятельный рассказ больного и его ответы на вопросы врача должны благодаря опыту данного врача и всеобщему опыту дать законченную картину.

После собирания анамнеза производится исследование и определение объективных изменений, причем анамнез указывает врачу путь, точку, орган, часть тела, на которые врачу теперь следует обратить сугубое внимание. Ибо только исследование приводит к правильному или предполагаемому диагнозу. Также и для исследования существует известная схема, которой врач придерживается особенно тогда, когда хочет произвести полное исследование больного.

В общем и целом врач при этом пользуется методами осмотра, ощупывания, выстукивания и выслушивания. К этому прибавляются – в зависимости от случая – и специальные исследования, как исследование глазного дна, рентгенологическое, эндоскопия, электрокардиография, лабораторные исследования, а в случае необходимости и пробное иссечение ткани. Но эти специальные исследования производятся только в единичных случаях. К обычным методам исследования при внутренних и при большинстве хирургических заболеваний принадлежат исследования, названные первыми, начинающиеся с осмотра (инспекция). Это, несомненно, древнейший метод врачебного исследования и составная часть не врачебной диагностики: он касается общего вида больного, его бледности или покраснения его кожи, желтоватого окрашивания склер его глаз и пр., между тем как пальпация, т. е. ощупывание и нажатие рукой, является уже исключительно делом врача. Ибо только врач может определить, например, уплотнение печени, наличие опухоли, инородного тела под кожей и т. д.

Затем осматривают полость рта и зев, а прежде всего саму кожу, часто дающую нам важные диагностические признаки. К наружным исследованиям относится также исследование пульса, который может быть учащенным или замедленным, напряженным, правильным; в прошлом многие врачи придавали этому исследованию большое значение и на основании качества пульса умели делать важные выводы. В настоящее время измерение артериального давления производится небольшим прибором, ставшим важным инструментом в руках каждого врача.

Перкуссию, как известно, первым начал применять венский врач Леопольд Ауенбруггер, в 1761 г. опубликовавший свой труд под названием «Новое открытие…». Его открытие состояло в выстукивании грудной клетки больного с целью определения, на основании различия в полученном звуке, скопления жидкости в грудной полости. Затем в течение некоторого времени метод Ауенбруггера был забыт, пока сначала Корвизар и Лаэннек, а затем Шкода не извлекли его снова из забвения и научно дополнили. Обучиться перкуссии студент может без особых трудностей, но аускультация, тоже принадлежащая к элементарным методам исследования, связана со значительными трудностями и требует хорошего слуха; только при этом условии она дает ценные результаты.

При аускультации, которую тоже разработал Шкода, вначале пользовались простой трубкой, свернутой из бумаги, только для того, чтобы не прикасаться ухом к телу больного. Так возник клинический метод, позволивший различать шумы в области легкого и воспринимать сердечные тоны. Правильная оценка сердечных тонов позволяет ставить тонкий диагноз пороков сердца и определять их локализацию. Применявшаяся с этой целью бумажная трубка, разумеется, давно превратилась в другой инструмент – в маленькую трубку из дерева или пластмассы, какой пользовались старые врачи, или американский прибор для выслушивания с двумя резиновыми трубками. В настоящее время существуют большие электрофоны, позволяющие демонстрировать тоны сердца в аудитории перед студентами. Во всяком случае для начинающего перкуссия и аускультация являются важнейшими методами исследования, о которых ему читают лекции. Методы эти необычайно важны для всех разделов медицины, так как с них начинается часть изучения медицины.

В настоящее время к услугам врача, естественно, немало других относительно новых методов исследования; таково исследование посредством ультразвука, а также и электромиография и электроэнцефалография, которые применяются в неврологии.

Все эти методы, а в дополнение к ним и множество лабораторных исследований имеют своей задачей получить данные, на основании которых врач затем благодаря своему опыту и знаниям поставит диагноз. Этот мыслительный процесс соответствует собиранию и обработке данных и, таким образом, вполне характерен для кибернетики, которая приобретает все большее и большее значение в медицине. Обработка данных относится к задаче электронной счетной машины (компютер); поэтому появилось стремление применить этот принцип также и в диагностике. В некоторых клиниках компютеры уже применяются для установления диагноза или для его проверки.

В наше время господства техники не приходится удивляться тому, что идея и система счетной машины перенесены в медицину, чтобы помогать при установлении диагноза и назначении терапии.

Аппаратура компютера служит этой цели, и если она пока еще применяется лишь в немногих клиниках, то все–таки можно себе представить, что в недалеком будущем ее можно будет найти в каждой ординаторской комнате и что она, подобно стетоскопу и прибору для измерения артериального давления, станет необходимым инструментом в руках врача.

Компютер – электронная машина, обрабатывающая данные и работающая в сущности примитивно. Его способность состоит прежде всего в накоплении данных, и чем больше этих данных в нем собирается, тем скорее он становится в состоянии дать разумный ответ, если ему сообщают данные, касающиеся определенной ситуации. Врач хочет, чтобы компютер помог ему наилучшим образом поставить диагноз больному и назначить лечение, и при наличии компютера происходит, как выражаются специалисты, процесс оптимализации. Предпосылкой для этого служит способность машин учиться, она поэтому должна обладать рядом свойств.

Прежде всего она должна быть достаточно велика, чтобы быть в состоянии принять запас. Счетный механизм должен производить логические операции; должны быть входные каналы для программ и данных, как и выходные каналы для результатов вычисления. Говорят также и о конвенциях между врачом и машиной; они состоят в следующем: путем соответствующего программирования машина получает от врача данные и вопросы; сама она располагает многими такими программированиями, что позволяет ей обрабатывать новые данные и вопросы и давать ответы на них. Следовательно, врач должен задавать точные вопросы, если желает точных ответов. Все это возможно, так как машина способна получать и сообщать данные.

Болезнь, насчет которой врач хочет получить сведения, должна поддаваться распознаванию, причем врач должен указать различные симптомы или признаки; откуда он их получает, безразлично.

Машина дает сведения также и насчет лечения, после того как ей были сообщены специфические или только симптоматические данные. Она может давать сведения также и о побочных действиях лекарств, как и много других разъяснений. Но она, разумеется, должна обладать опытом; это значит – надо вписывать в ее память данные и дополнять их в том или ином случае.

Опыты с медицинским компютером, проведенные до настоящего времени, показали, что такая машина может быть полезна врачу. И все–таки мы не можем сказать, что будущее положение компютера п рамках диагностики и терапии уже обеспечено. На этот счет можно придерживаться различного мнения и даже полагать, что подобное введение машин есть вторжение в деятельность врача.

Отрицательная сторона пользования компютером заключается в опасности полного подчинения технике, в то время как сущность деятельности врача основана на непосредственном контакте между ним и больным, причем контакт этот ничем не может быть заменен. Если он отпадает, то отпадает и облегчающее действие слова врача. Пожалуй, одни только врачи старшего поколения почувствуют этот недостаток, в то время как более молодые и совсем молодые скорее признают положительные стороны диагностики при помощи машины.

Не раз уже приходилось слышать, что компютер сберегает время. Но преимущество ли это? В пользу компютера можно высказываться только в том случае, если машина дополняет, но не сокращает работу врача. Только при этом условии электронную диагностическую машину можно рассматривать как достижение, полезное для врача и для больного.

Трудность при установлении диагноза заключается также и в необходимости ответить на вопрос, имеется ли у больного, несмотря на его жалобы, какой–либо болезненный процесс или же это – вполне нормальное состояние; ответ зависит от того, где лежат границы нормы. Однако в большинстве случаев врач способен дать правильный ответ, и отличить норму от патологии не трудно. В исключительных случаях врач должен подумать и о симуляции или о много более частой аггравации, сознательном преувеличении незначительных расстройств.

Получение данных посредством различных методов исследования создает основу для диагноза, а тем самым и для лечения. Врачи бывают двоякого умственного склада. Одни подходят прямо к диагнозу; они видят больного, температурную кривую, отдельные характерные признаки, и этого им достаточно для диагноза. Они говорят: у человека с такими признаками может быть только, например, тиф; им помогает интуиция. Врачи другого умственного склада действуют систематически; они знают, что подобную температурную кривую дают определенные болезни, и представляют себе соответствующее число таких болезней; затем они рассматривают каждую из этих болезней, находят, что такой–то или такой–то здесь быть не может, и – путем исключения – приходят к правильному диагнозу. Можно пойти по любому из этих путей; первый более удобен, но надо обладать интуицией.

Весьма часто первоначальный диагноз бывает лишь предположительным. Дальнейшее наблюдение, применение других методов исследования, консультация врача–специалиста внесут в положение ясность и помогут поставить окончательный диагноз.

Цель диагноза – распознать болезнь, причем мы, имея в виду лечение, ищем причину заболевания и стараемся ее установить. Но мы часто не обнаруживаем причины и тогда применяем симптоматическое лечение, не удовлетворяющее врача, но часто неизбежное в трудных случаях. Весьма трудно поставить диагноз, если врач подходит к больному с чувством некоторого предубеждения; объективное исследование рассеет это чувство. Так как некоторые больные охотно обращаются к врачу даже по самому ничтожному поводу, то именно в этих случаях врач должен производить точное исследование, чтобы обеспечить себя от недооценки состояния больного и не пропустить действительно имеющегося заболевания. Такие больные обыкновенно сильно затрудняют задачу врача – отличить действительное заболевание от всего того, что преувеличивается или симулируется.

Разумеется, во многих случаях даже тщательные исследования, богатейший опыт врача, продолжительное размышление не приводят к правильному диагнозу. Число неверных диагнозов огромно, но было бы ошибкой объяснять их малыми способностями того или иного врача. В медицине много пробелов, а патологические процессы часто бывают настолько скрытыми, что их не всегда возможно обнаружить даже современными методами исследования. Все врачи страдают вследствие этих пробелов, но это факт, который надо принимать к сведению. Положение с каждым годом, естественно, улучшается; наши методы совершенствуются, к ним прибавляются новые, но остается сделать еще немало. Кроме того, некоторые тяжелые заболевания вначале не дают симптомов.

Задача медицины и врачебной профессии – сохранить человеку здоровье и уберечь его от болезней. При этом все более и более заметным становится профилактическое направление, так как предупредить болезни – лучше, легче и дешевле, чем от них лечить, и темами ряда научных конгрессов были профилактика и социальная гигиена. Профилактика является защитой отдельных людей от болезней, социальная гигиена – защитой всего общества, государства и, наконец, населения всего земного шара. Профилактика имеет в виду отдельную личность, социальная гигиена находится в ведении властей. И чем более оттесняются на задний план острые болезни и чем большее значение получают хронические заболевания, тем важнее способствовать развитию профилактики, чтобы уменьшить таким путем число больных.

Насколько понятие болезни ясно для не медика, настолько трудно дать ему научное определение или хотя бы найти единое понимание среди врачей. Под болезнью можно разуметь либо причину, либо возникновение, либо только картину болезни с отдельными симптомами. При сочетании нескольких симптомов, когда болезни мы не можем определить, говорят о синдромах, часто придавая им фамилию врача, описавшего данный синдром первым. Труднее всего подразделение душевных болезней, хотя и при них наблюдаются или могут наблюдаться внешние реакции. Достаточно подумать о неврозах и психозах. В этих случаях психиатры не перестают искать анатомическую основу болезней, чтобы быть в состоянии предложить терапию, основанную на наличии органических изменений. Провести границу между здоровьем и болезнью часто трудно. Но для практики это решение важно.

Термометрия, которая при многих заболеваниях способствует установлению диагноза и прежде всего самого факта заболевания, в пограничных случаях отказывает. Одни люди не чувствительны к небольшому повышению температуры тела, другие при такой же температуре чувствуют себя больными и нетрудоспособными. Это имеет большое значение именно при решении вопроса о трудоспособности.

Такая же проблема возникает и при определении трудоспособности после перенесенной болезни, особенно при наличии так называемого травматического невроза.

В этих случаях обстоятельства, вызвавшие несчастный случай, как и действительные или преувеличенные расстройства и, наконец, желание получить ренту могут суммироваться, так что создается состояние неясное и промежуточное между болезнью и здоровьем и ставящее врача–эксперта в затруднительное положение. Опыт, человечность, врачебный долг и защита интересов предприятия – вот факторы, в конце концов определяющие окончательное заключение эксперта. В этой области, как можно понять, иногда совершаются несправедливости, приносящие ущерб одной из сторон. Нельзя упускать из виду, что болезнь и здоровье – только начало и конец длинного ряда состояний и что между ними лежат все ступени субъективного и объективного состояния. Поэтому становятся панятными различия в заключениях, данных насчет одного и того же случая несколькими экспертами.

Болей как таковых недостаточно для суждения о болезни; об этом уже говорилось. Для пациента болезнь и страдание. тождественны, но он также умеет в большинстве случаев правильно оценивать значение функциональных нарушений, поскольку они ясны и заметны для него. Например, заболевание глаз, даже если оно приводит к слепоте, часто не сопровождается ни малейшими болями, но слова «болезнь» и «страдание» при этом все–таки сохраняют свое значение. При многих душевных болезнях страдание даже превращается в противоположное состояние, причем у больного наблюдается эйфория и бредовые представления, благодаря которым он чувствует себя особенно счастливым.

Также и из этого мы видим, как трудно дать определение понятиям здоровья и болезни. Всемирная организация здравоохранения дала, так сказать, официальное определение: здоровье есть состояние полного телесного, душевного и социального благополучия, т. е. не одно только отсутствие болезней и немощей. Но также и такое разъяснение дает нам мало, так как в нем слово «здоровье» только заменено словом «благополучие», что опять–таки требует ряда определений, которые не менее трудны и не более ясны, чем высказанные другой стороной.

Нужно было бы располагать измерительным прибором, объективно записывающим болезнь или здоровье.

В частностях это возможно, например, для температуры, сердечной деятельности и т. д. Но для целостного представления о здоровом и больном человеке это неприменимо, так как болезнь связана также и с субъективными ощущениями. Ведь врач спрашивает больного, как он чувствует себя, а для чувств и ощущений измерительных приборов не существует. Также и положительные признаки состояния болезни и состояния здоровья оценивать трудно, и если считать важным симптомом болезни ограничение трудоспособности, то и последнее настолько зависит от субъекта, что не допустит заключений при экспертизе. Ведь трудоспособность в своей существенной части зависит также и от воли человека, и мы знаем достаточно примеров, когда люди, несмотря на свое лихорадочное состояние, выполняли свою работу, хотя и были явно больны.

Диагноз, разумеется, составляет основу для мышления и поведения врача в каждом случае. Ведь он определяет и дальнейшее – терапию. Несмотря на это врач, как уже было упомянуто, часто бывает вынужден применять терапию, не руководствуясь точным диагнозом. В этом случае терапия будет не каузальной, а только симптоматической, и этот путь, хотя он и ненадежен, все же часто приводит к цели, к улучшению состояния и даже к выздоровлению больного. Ведь всегда действует и исцеляющая сила природы, и задача врача состоит только в том, чтобы ей помочь. Трезвое мышление научно подготовленного врача предостерегает его от нецелесообразного поведения, и он находит для себя правильный путь, даже если причины болезни (этиология) ему неизвестны. Способный врач чувствует, как ему лечить больного, даже, так сказать, блуждая в потемках.

Анамнез, исследование, диагноз позволяют врачу поставить также и прогноз, т. е. сказать себе самому и близким больного, каково, скорее всего, будет течение болезни, сколько времени она продлится и прежде всего – можно ли рассчитывать на выздоровление.

Сам больной и его близкие требуют возможно более ясного прогноза. Что касается желания больного, то у врача часто возникает вопрос, что должен он сказать больному и прежде всего, вправе ли он сказать ему правду, если прогноз неблагоприятен. В последнее время эта тема обсуждалась часто, так как она спорна. Об этом уже говорилось выше. Но и здесь можно повторить, что все полностью зависит от душевного склада больного – от того, в силах ли он узнать правду. В большинстве случаев врач поэтому вынужден скрывать дурной прогноз от больного, так как он иначе мог бы только ухудшить его состояние. Но он все–таки должен обратить внимание больного на серьезность его состояния, особенно если знает, что семейные или имущественные дела нуждаются в приведении в порядок. Опытный и тактичный врач будет знать, как ему поступить.

Иным является положение врача по отношению к близким больного. Здесь надо говорить правду; иначе врачу впоследствии будут высказаны справедливые упреки. К этому присоединяется еще одно обстоятельство. При некоторых заболеваниях прогноз, конечно, вполне ясен. Но иногда врач ошибается или же в течении болезни происходит неожиданный поворот, хотя прогноз со всеми на это основаниями мог быть только неблагоприятным. Это наблюдалось даже при раковых заболеваниях в случаях, подтвержденных гистологически, когда не было ни малейших сомнений в том, что хирургическое вмешательство бесполезно и что прогноз поэтому должен быть плохим. Наблюдаются даже неожиданные самоизлечения, и хотя мы не знаем, как произошло такое «чудо», все–таки нужно считаться с этим фактом, и врач, устанавливая прогноз неблагоприятного случая, должен оставлять открытой эту малую возможность и поэтому соблюдать в своих высказываниях достаточную осторожность. Во всяком случае прогноз – важная составная часть врачебного искусства, и уже древние греки придавали ему величайшее значение.

Существенным, естественно, является лечение; его цель – восстановить здоровье заболевшего. Как врач достигает этого, какие методы применяет он, это зависит от рода заболевания, от знаний врача, от его установок в медицине. Гиппократ выразил это правильно: у врача есть только одна задача – вылечить больного, и если ему это удается, то совершенно безразлично, каким путем оно достигнуто. Это, несомненно, правильное положение. Поэтому будет ошибкой, если мы, руководствуясь принципиальными основаниями, отвергнем методы, не входящие в рамки школьной медицины. Различие между школьной медициной и медициной, стоящей вне послед–ней, вполне ясно; однако следует знать, что в медицине скептическое отношение часто уместно и что поэтому путь школьной медицины более надежен. Но и здесь приходится цецить опыт отдельных лиц и, кроме того, существуют методы, которые вначале отвергаются, а затем находят признание и вводятся в программу школьной медицины. Поэтому в случае неудачи методов школьной медицины допустимо при соблюдении необходимой осторожности применять и иные методы.

Понятие лечения идентично понятию искусства лечить. Как оно проводится, лекарствами ли (фармакотерапия), хирургическим ли путем, лучами ли (радиотерапия) или водой и огнем (физиотерапия), зависит от рода заболевания и от опыта врача. Ведь существует много болезней, при которых врач вначале сомневается, какой метод ему следует применить. При этом имеет значение и мода. В истории терапии бывали эпохи, когда предпочтение отдавалось хирургии, например, при лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки или при заболеваниях желчных путей, а затем снова наступало время, когда врачи предпочитали консервативное лечение. Это изменяется также и в связи с состоянием науки. Многое такое, что раньше считалось неоперабельным, в настоящее время доступно хирургическому вмешательству, а многое, например язву желудка и двенадцатиперстной кишки, ранее подлежавшую главным образом хирургическому лечению, теперь лечит преимущественно интернист или психиатр. В остальном (особенно при внутренних заболеваниях) в большинстве случаев на первом плане находится лекарственное лечение, рецепт. Также и здесь произошла перемена: в то время как в прошлом лекарство изготовлялось в аптеке, теперь преобладает готовый препарат, получивший официальное одобрение.

Это частично связано с развитием фармакологии и фармации, в которых в последние годы наблюдается исключительный подъем. В то время как в начале XX века перечень лекарств, бывших в распоряжении практического врача, был весьма ограничен, теперь число таких препаратов необозримо. Можно даже говорить об излишествах в этой области; к этому изобилию лекарств привело бурное развитие фармацевтической промышленности, но так как мы должны признать их значение для здоровья и жизни, то мы не можем назвать это нездоровым явлением. Следует принять во внимание также и то, что в последние годы фармацевтическая промышленность взяла на себя задачу, которая в сущности входит в компетенцию университетов, государства и общественности в целом. В медицине необходимо движение вперед, а без исследований оно невозможно.

Помощь исследованию и науке со стороны государства и общества во многих странах и даже в странах с благоприятной конъюнктурой ничтожна, совершенно недостаточна. Здесь распространяться на эту тему не следует, но мы должны заявить, что для медицины эту задачу, пренебрегаемую государством, взяла на себя фармацевтическая промышленность и выполняла и продолжает выполнять ее с наилучшим успехом.

Решительно все крупные достижения в области фармации, начиная от сальварсана и до пенициллина и кортизона включительно, принадлежат частным, коммерческим предприятиям, и если принять во внимание, что одна из больших фирм предоставила в течение одного года для исследовательской работы 150 млн. германских марок, то такую деятельность надо с благодарностью признать, но также и помнить, что при этом на рынок выпускается множество медицинских препаратов. Не все эти препараты безусловно необходимы, так как многие из них похожи один на другой, но это не изменяет дела; ненужное исчезает само собой.

Применение новых лекарств ограничивается также и – тем, что многие из них оказывают побочное действие, нежелательное или даже вредное и притом проявляющееся только с течением времени; при этом не следует думать о контергане (талидомид), стоящем особняком.

Нежелательные побочные действия наблюдались и при применении лекарств, существовавших раньше. Мы знаем, что хинин вызывает шум в ушах, что наперстянка дает кумуляцию и редкий пульс. Побочные действия современных лекарств стали особой темой уже ввиду множества этих последних.; Кроме того, и химиотерапия послужила источником многих проблем. Врачи должны помнить о возможности побочных действий и быть готовы к тому, что многие синтетические лекарства обладают побочным действием; они должны в соответствующей форме об этом предупреждать больных.

Значительная часть новых препаратов весьма неблагоприятно действует на желудок и кишечник и, хотя это само по себе не является дурным последствием, больные все–таки часто перестают принимать назначенное им лекарство, так как не переносят его. Затруднительное положение возникает только в том случае, если такое лекарство спасительно для жизни и с его побочными действиями приходится по возможности мириться. У больных часто наблюдается аллергическая реакция на пенициллин; об этом уже имеется значительная литература. Нельзя забывать и о действии лекарств на печень. Разумеется, многое зависит и от конституции больного; большинство вообще плохо переносят химические препараты и поэтому избегают их принимать.

Великое правило – прежде всего не наносить вреда! – здесь следует соблюдать особенно строго, и сведущий врач обязан взвесить все положительные и отрицательные стороны применения того или иного лекарства. Современная медицина весьма часто ставит врача в положение, когда он должен делать выбор между благом больного и риском, особенно при повторном применении сильно действующих средств. В интересах больного перед назначением этих последних врач должен без ложного стыда справиться в литературе насчет их побочных действий.