Текст книги "О мышлении в медицине"
Автор книги: Гуго Глязер
сообщить о нарушении
Текущая страница: 1 (всего у книги 20 страниц)
Гуго Глязер
О мышлении в медицине
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ
Автор предназначает свою книгу как для медиков, так и для не медиков, поскольку последние по своим склонностям и на основании своего образования интересуются сложными вопросами медицины. Для медиков, особенно для представителей более молодого поколения врачей, автор считает подобную книгу нужной, ибо, как показывает опыт, современный врач склонен проходить мимо всего того, что не имеет прямого отношения к врачебной практике; с другой стороны, велик ущерб, если практический врач не знаком ни с историей медицины, ни с мыслительными процессами, благодаря которым она достигла таких высот. Нельзя также позволять медику ограничиваться получаемым им образованием; этого требуют не только его духовные запросы, но и практические соображения, так как врач с более широким образованием в области своей специальности, несомненно, будет и более квалифицированным врачом. Поэтому предлагаемая читателю книга может заполнить имеющийся пробел; она предназначается именно для тех медиков, которые сознают и болезненно воспринимают этот пробел.
С другой стороны, книга эта в такой же мере предназначается для удовлетворения запросов многих людей, проявляющих искренний и глубокий интерес к медицине и, как уже было сказано, достаточно образованных, чтобы, исходя из истории медицины, философии и чистой практики, приступить к ознакомлению с медициной и ее проблемами, касающимися, в конце концов, каждого человека, а не одного только врача. Ведь знать устройство своего организма и иметь представление о болезнях – одна из важнейших сторон образования, хотя эта область знания весьма трудна, если мы пожелаем излагать ее не медикам не как сухой справочник и сбор–ник советов, пригодных как для дней благополучия, так и в случае заболевания.
В первой части книги рассматриваются вопросы становления медицины в ее историческом развитии. При этом автор исходит из того положения, что пониманию современного состояния той или иной пауки значительно способствует знание ее истории. Во второй части автор пытается систематически рассмотреть медицину, ее основные идеи, общие методы медицинского мышления и ее главные достижения. Автор при этом излагает основные вопросы клинической и профилактической медицины; обе последние невозможны без соблюдения медицинской этики, устанавливающей нравственные нормы для действий врача при распознавании, лечении и предупреждении болезней и пороков развития организма человека, а также, и при оценке несчастных случаев.
Каждый автор испытывает радость, когда его книги переводятся на иностранные языки. Поэтому автор с чувством большого удовлетворения приветствует издание своей книги «О мышлении в медицине» в переводе на русский язык. Своим решением включить эту книгу в программу своих изданий издательство «Медицина» отдает должное данному труду и подтверждает необходимость постановки разбираемых в нем вопросов перед врачами и вообще перед людьми, склонными к естественнонаучному мышлению.
Автор позволяет себе предпослать несколько вводных замечаний, чтобы предотвратить недоразумения. Номенклатура в западных и восточных странах не всегда совпадает и даже в случаях, когда имеется в виду одно и то же, возможны разные обозначения; это может приводить к ошибочному истолкованию. Автор поэтому старался предотвратить такие затруднения; если это не всегда ему удалось, то он просит прощения у критически мыслящего читателя. Но такие затруднения уже возникали в прошлом, и если, например, Гиппократ требовал от хорошего врача, чтобы он был также и философом, то он имел в виду не философию в нашем понимании, а лишь «любовь к знанию» вообще. Если мы, современные врачи, говорим о науке, то мы опять–таки имеем в виду прежде всего естественные науки.
АВТОР.
ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ
Имя и книги видного австрийского ученого и общественного деятеля профессора Гуго Глязера известны широким кругам советских читателей. Более 20 лет он является бессменным президентом Австро—Советского общества дружбы и активным борцом за развитие культурных связей между Австрией и СССР, за мир на земле и гуманизм.
Гуго Глязер – талантливый писатель и замечательный популяризатор медицинских знаний. Его книги, переведенные на русский язык: «Исследователи человеческого тела. От Гиппократа до Павлова», «Драматическая медицина», «Основные черты современной медицины», «Новейшие победы медицины», отличаются прогрессивной направленностью и гуманизмом, читаются с огромным интересом.
Советские люди высоко ценят труды и общественную деятельность Гуго Глязера. В 1961 г. он был избран почетным членом Всесоюзного научного историко–медицинского общества. В 1962 г. I Московский ордена Ленина медицинский институт имени И. М. Сеченова вручил ему Почетный диплом доктора медицинских наук. В связи с 85-летием со дня рождения в 1966 г. Гуго Глязер был награжден Советским правительством за многолетнюю плодотворную деятельность по укреплению дружественных связей между австрийским и советским народами орденом Трудового Красного Знамени.
Предлагаемая вниманию читателей книга «О мышлении в медицине» посвящена актуальной проблеме, имеющей самое непосредственное отношение к практической и научной деятельности любого врача. На конкретных примерах развития медицины от древних времен до наших дней автор показывает характерные особенности врачебного мышления и специфику врачебной деятельности. Обобщенный автором многовековой опыт истории развития прогрессивных идей в медицине весьма поучителен и полезен для достижения цели, к которой стремится каждый обучающийся медицине и начинающий врач – овладеть принципами научного мышления, умело и творчески использовать их на практике.
К сожалению, автор не воспользовался ценными материалами из истории медицины в России, что привело к необходимости восполнить этот пробел в послесловии. Некоторые положения и взгляды автора не во всем совпадают с нашими и носят дискуссионный характер. Это касается прежде всего философских и методологических вопросов медицины.
Перевод книги публикуется с незначительными сокращениями, которые не меняют и не искажают хода мыслей автора.
Ю.А. Шилинис.
I. СТАНОВЛЕНИЕ МЕДИЦИНЫ
1. Эпоха первобытных людей
Когда головной мозг человека развился настолько, что человек смог не только видеть и ощущать, но и воспринимать как целое все то, что увидел и ощутил, он, разумеется, стал думать также о сущности и происхождении страдания, которое ему доставляли болезни. Они появлялись, повергали человека на его ложе, с которого одни люди уже не вставали, в то время как другие оставляли его здоровыми. Первое казалось делом злых духов, второе – делом умилостивленного духа. Первобытный человек мог составить себе только одно представление о сущности болезни: она вызывается таинственными существами, на которые могут оказывать влияние также и люди, обладающие способностями призывать эти существа, чтобы они могли войти в тело того или иного человека. В противоположность этим людям должны были существовать и добрые люди, которые своими молитвами, заклинаниями и священнодействиями, известными только им одним, могли склонить этих злых духов к тому, чтобы они выходили из тела больного.
Многие путешественники древности и менее отдаленных времен описывали подобное колдовство, и их некоторые сообщения вносят ценный вклад в историю первобытной медицины, причем нужно все–таки твердо помнить, что эти люди, несмотря на всю свою первобытность, являются не зачинателями, а уже продолжателями, опирающимися на тысячелетнюю традицию. Ведь представление о связи между болезнями и духом, несомненно, возникло в глубокой древности, чему благоприятствовало анимистическое представление, вера в одушевленность всех предметов: в одушевленность не только человека, но. и животных, растений, камней, словом, всех предметов, созданных как природой, так и руками человека.
Во всем предполагалось наличие душевного начала, и тот, кто завладевал им с враждебными намерениями, мог навлечь на ближнего любую беду, болезни и даже смерть. Кроме того, определенные части тела, в том числе его выделения, как известно, считались особенно сильными носителями этого душевного начала. Волосам, например, в большой мере приписывались такие свойства, и совсем не случайно в библии повествуется о том, что сила Самсона заключалась в его волосах. У ортодоксальных евреев еще и поныне существует обычай не выбрасывать срезанных ногтей, а сжигать их. Это, очевидно, тоже пережиток веры в демонов. Яснее это проявляется у первобытных народов, которые не оставляют своих выделений на солнце и на ветру, а их тщательно закапывают или по меньшей мере покрывают слоем земли, несомненно, не из соображений гигиены, а из опасений, что они экскрементами этими могли бы повредить своей душе и тем самым всему организму. Ведь они были убеждены и убеждены и в настоящее время в возможности подпасть таким образом под действие колдовства, приносящего болезнь, и даже происходившие в XX веке процессы ведьм – такие примеры относятся к самому недавнему времени к Западной Германии–свидетельствуют о том, что представления эти еще не вполне исчезли из сознания необразованных людей.
Фокусы волшебников и знахарей привели к тому, что некоторые действительные знания о лекарствах были спутаны и затемнены; этого, естественно, нельзя исключить. Также и об этом упоминается в описаниях путешествий. Существенное значение, как можно понять, приобретает огромная сила внушения, оказываемого драматическими приемами изгнания злого духа, которой, как известно, не могли не поддаться даже современные европейцы.
Страх перед колдовством, перед духами настолько велик у первобытного человека, что становится существенным фактором в течение всей его жизни. Это приводит к тому, что даже сильный мужчина запирается в своей хижине, почувствовав хотя бы незначительное недомогание. Они считают себя во власти колдовства, и чувство страха у таких первобытных людей, несомненно, уже способно вызывать симптомы болезни. Во всяком случае, не только путешественники, но и врачи, работавшие в тропических странах, сообщают о явлениях, заставляющих предполагать инфаркт сердца в современном понимании, вызванный сильной психической нагрузкой, из ряда вон выходящим страхом. Ведь в сущности инфаркт сердца следует рассматривать как болезнь цивилизации только по признаку его частоты.
Верой в существование такого же духа заполнено и профилактическое мышление первобытного человека, и мы знаем, что вера эта не исчезла и поныне и притом даже у народов, стоящих на высокой ступени цивилизации.
Вера в духов, присущая первобытным людям, и их медицинское мышление, связанное с этой верой, модернизировались; промышленность занялась и этой областью; и вот эти пережитки первобытных времен, связанные с модой и с суеверием, стали выражаться в пользовании разными амулетами, которые люди носят сами, надевают на ребенка и вешают в автомобиле. Ведь все это не что иное, как продолжение первоначальных медицинских представлений, пережитки первобытной эпохи, которых не смогли преодолеть ни научные исследования, ни реализм.
Профилактическая медицина первобытных людей, естественно, содержала и содержит также и другие практические приемы. Среди амулетов первобытных народов можно найти предметы, считающиеся носителями душевного начала, разумеется уже обезвреженного, благодаря чему опасное действие его превратилось в защитное. Таким амулетом является, например, косточка, изъятая из тела умершего. Особой формой профилактики, частично стоящей вне этого круга представлений, является нанесение ран, рубцы после которых служат украшением и защитой от демонов.
Эта пограничная область между этнографией и медициной весьма богата очень интересными частностями, многие из которых относятся и к истории медицины. Так, можно считать, что трепанацию черепа производили не только с чисто лечебной целью, например для удаления наконечника стрелы или других инородных тел, но также и для создания отверстия, через которое злые духи могли бы выйти из головы, если они овладели человеком и вызвали у него душевную болезнь. Но трепанация производилась и как профилактическая мера; так, у некоторых племен мать выскабливает у ребенка кусочек черепной кости острой раковиной, чтобы облегчить постоянный выход злых духов и тем самым предохранить ребенка от болезней, в частности от головных болей. Так в медицинском мышлении первобытного человека сочетаются мистика, вера в духов и разумные действия.
2. Гиппократ
Как ни ценны с медико–философской точки зрения сообщения о медицинских представлениях первобытных людей, историю мышления в медицине следует по справедливости начинать с момента, когда можно было говорить о медицине как о науке; это произошло с началом деятельности Гиппократа, т. е. в V веке до нашей эры.
В этой связи нет необходимости рассматривать вопрос о том, до каких пределов образ и деятельность Гиппократа соответствуют исторической действительности. Достаточно сказать, что гиппократическое мышление, если оно и было временно оттеснено на задний план, каждый раз появляется в медицине и что также и в настоящее время снова, разумеется, не в его частностях, а как нечто целое и символическое, рассматривается как сокровищница знаний. В сочинениях своих, охватывающих всю медицину, Гиппократ, естественно, занимался и вопросом о причинах болезней, причем он все найденное до него, так сказать, представлял себе как нечто окончательное: по его мнению, не нужно ни новых гипотез, ни чего бы то ни было ненадежного и сомнительного; ведь медицина издревле располагает всем – исходной точкой и дальнейшими путями, и только надо пользоваться ими и продолжать исследования и тогда возможно будет преуспеть. «Но кто пренебрегает всем тем, что себя оправдало издавна, и хочет вести исследования только иным способом, тот заблуждается сам и обманывает других».
Примечательно, что Гиппократ при рассмотрении причин болезней начинает с вопроса о питании: не только недостаток, но и избыток пищи вызывают многие болезни; поэтому необходимо знать меру, положенную тому или иному человеку. Это трудная задача, и следует радоваться, если врач делает при этом только небольшие ошибки. Только благодаря врачебному искусству можно познать природу человека. Ванна, принятая в неподходящее время, или физическая работа, произведенная не вовремя, могут оказать дурное действие. Следует знать, как отдельные факторы влияют на человека; в противном случае мы не сможем назначить подходящие мероприятия. Уже из этого следует, что Гиппократ по меньшей мере для внутренней медицины требует целостного рассмотрения, к которому он каждый раз возвращается; уже эти немногие положения дают нам ясное представление о гиппократическом мышлении.
При анализе мышления Гиппократа и его школы, ставшего основанием для его учения в целом, мы приходим к заключению, что стержнем его является учение о соках. В своей книге о природе человека он дает ясное определение: человеческое тело содержит кровь, слизь, желтую желчь и черную желчь; соки эти определяют природу, конституцию тела, и от них зависит состояние здоровья и болезнь. Человек здоров только при правильном смешении соков; любое неправильное смешение вызывает болезнь или продолжительное недомогание. Соки должны в отношении силы своего действия и количества находиться в правильном взаимном соответствии. Они также должны быть полностью смешаны, т. е. ни один сок не должен отсутствовать; не должно быть ни избытка, ни недостатка сока; соки должны быть соответствующего качества и в надлежащем количестве.
Вопрос о том, как теория четырех соков могла возникнуть, много обсуждался, но ясного ответа, разумеется, дано не было. Большинство историков предполагает эмпирическое возникновение этой теории: врачи наблюдали многие выделения человеческого тела и относили их к четырем группам; желтая желчь появлялась при рвоте, а черная – в стуле. Число четыре соответствовало также и числу элементов – огонь, вода, воздух и земля, причем все–таки следует сказать, что в сочинениях гиппократиков о таком параллелизме не говорится нигде. Наблюдались также и изменения, которые могут происходить в соках, например свертывание; на их основании делали вывод, что воздействия на соки, например холод или жара, способны вызывать болезни.
Также и образование слоев в свертывающейся крови придавало мысли врача такое же направление. Люди всегда были склонны усматривать аналогии и тем самым создавать теорию на основании эмпирии. Также и в народе – не только у древних греков – учение о соках существовало и было признано, несомненно, еще до Гиппократа. Его школа учение это сформулировала. Что это принесло пользу медицине, вполне понятно. Во всяком случае это было началом, позволившим обратиться к наблюдению.
У Гиппократа можно найти положение: «Наибольшей хвалы заслуживает такой врач, который является врачом и философом»; но это не уменьшает значения сказанного выше. Для него философия означает не то, что под нею обыкновенно понимают, какова бы она ни была, но наслоение наблюдений, эмпирии и ясное выделение учения о четырех соках, которое он считал весьма важным для физиологии и патологии и которое было прямым результатом упомянутого направления мыслей.
Четырем сокам соответствуют и четыре основных качества: теплое, холодное, сухое, влажное; эти основные качества Гиппократ отождествляет опять–таки с четырьмя временами года; все это определяет и способ лечения. Мышление, основанное на теории четырех соков, таким образом, определяет поведение врача и придает врачу школы Гиппократа особые черты.
Врач должен наблюдать и принимать во внимание все то, что возможно подметить у больного, – выражение лица, температуру тела, особенности со стороны отдельных частей тела, выделения, каждую частность в его питании; климат, время года, погода и ветры также имеют определяющее значение для больного, а поэтому и для лечебных назначений. Ибо зимою, когда преобладают холодные соки, следует поступать не так, как летом – временем сухости и сухих соков. Это заходит так далеко, что Гиппократ говорит: если бы понадобилось одному и тому же человеку четыре раза в год назначать одно и то же слабительное, то его выделения зимой были бы самыми слизистыми, весной – самыми влажными, летом – самыми желчными, а осенью – самыми темными.
Медицинское мышление Гиппократа является не только пангуманистическим, охватывающим всего человека, весь его организм, но и панкосмическим, вовлекающим в распознавание и лечение весь мир, со всеми явлениями природы и событиями в ней. Учение о четырех соках, т. е. гуморальная патология, является его альфой и омегой. И если в настоящее время гуморальное мышление стало нужным снова в связи с учением о внутренней секреции, то это только новая оправа и новое содержание гиппократического мышления.
Уже из этого возможно усмотреть аллопатическую установку Гиппократа. Каждая болезнь, каждое проявление болезни требует чего–то противоположного своему первоначальному возникновению. Речь идет о противоположности симптомов и притом не только в фармакологическом смысле, в области лекарств, но и во всем лечении в самом широком смысле. «Врач должен противодействовать наблюдаемой болезни, свойствам организма, времени года и особенностям возраста; то, что сокращается, он должен расслаблять; то, что расслабилось – сократить. При таких действиях заболевшая часть тела лучше всего поправится, и именно в этом, по моему мнению, и заключается выздоровление».
К таким мыслям, касающимся лечения, Гиппократ пришел, исходя непосредственно из положений своей гуморальной патологии. О том, что он при всякой терапии придавал очень большое значение диете, уже было сказано выше. К питанию он относил также и дыхание и со своей точки зрения с полным правом, так как его знание физиологии было скудным. Ведь воздух в сущности является таким же важным и даже более важным источником силы, чем пища и питье.
Так, он пришел к мысли, что при распространении эпидемий воздуху следует приписывать большое значение. Ведь если множество людей заболевает одновременно, причем наблюдаются одинаковые симптомы, то прежде всего следует подумать о том, что общее было у этих людей при вспышке болезни. Ведь нельзя сказать, что болезнь можно было бы объяснить образом жизни того или иного человека, так как люди ведут разный образ жизни. Но одинаковым и общим для всех является дыхание, вдыхаемый воздух, одинаковый для всех – для мужчин и женщин, для богатых и бедных, для пьющих вино и для пьющих воду, для потребителей пшеничного хлеба и для потребителей ячменного, короче говоря —• для всех, и поэтому повальные болезни можно приписывать влиянию воздуха.
Гиппократ перенес эти столь ярко изложенные положения также и в свою практическую деятельность. Когда в Афинах началась чума (впрочем, это, вероятно, была не чума, а оспа), он сказал, что болезнь принесли северные ветры, и поэтому предложил зажечь костры с северной стороны города, чтобы помешать воздуху поступать в Афины; такое мероприятие применялось и много веков спустя всякий раз, как в каком–нибудь городе возникала сильная эпидемия.
Не менее интересно и требование Гиппократа, чтобы во время эпидемий люди не изменяли своего образа жизни, так как такая перемена облегчила бы их заболевание; следует только стараться сохранить вес своего тела на низком уровне и поэтому несколько уменьшить потребление пищи и напитков. Он обосновал также и следующий совет: если человек худеет, то он может дышать слабее и в него поступает меньшее, чем ранее, количество вредного воздуха. Из этих же соображений он советует также переменить место жительства; город, в котором царит эпидемия, следует покинуть.
Учение Гиппократа, приведенное в систему и преисполненное медицинского мышления, было не плодом теории, не сознательным построением научной систематики, каким до Гиппократа была так называемая книдская школа, но результатом наблюдения, наукой, основанной на опыте, причем последний имел главное значение. Но опыт можно было приобретать только у постели больного благодаря наблюдению, запоминанию картины болезни, коротко говоря – благодаря тому, что создает хорошего практического врача.
Как и многие врачи того времени, Гиппократ был жрецом и первый потом разделил эти два вида деятельности. В храме его родного города Коса находилось много вотивных[1]1
Сделанные во исполнение обета, – Прим. ред.
[Закрыть] дощечек, на которых были написаны молитвы больных, перечислялись их страдания и указывались лечение, его успехи и неудачи. В сущности это были истории болезни, начинавшиеся и оканчивавшиеся молитвой, обращенной к божеству. Они не были выставлены для всеобщего обозрения, не всем были доступны, т. е. не были вотивными изображениями в позднейшем смысле слова, но хранились как сокровище и тайна храма; они были доступны только лицам, состоящим при храме, врачам–жрецам, и поэтому также и Гиппократу, а он, конечно, тщательно изучал эти записи; они были его учебниками, а сам он – прилежным и одаренным учеником.
О медицинском мышлении Гиппократа свидетельствуют все его сочинения; его афоризмы (правильнее – положения его учения) представляются классическими. В прежнее время их переводили и издавали очень много раз и сделали своего рода молитвенником для врачей.
Уже первое из этих положений преисполнено человеческой мудрости, прозорливости и медицинской правильности, так что его также и в настоящее время можно было бы прочитать всем врачам, больным и их близким: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай быстротечен, опыт ненадежен, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен быть готов совершить все, что от него требуется, но и больной и окружающие и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности». В целом это собрание положений является как бы врачебным справочником, в сжатой форме, в виде афоризмов, дающим врачу все существенные сведения как о симптоматике, так и о лечении и прогнозе. Медицинское мышление тех времен, как его формулировал Гиппократ, было дано практическому врачу в легко ему доступном письменном виде.
К нему можно прибавить, пожалуй, самое красивое положение, относящееся к древним временам, а именно гиппократову клятву. Она содержит всю этику врача того времени, которая почти полностью сохранила свое значение вплоть до наших дней. Как в те времена, все, желавшие вступить во врачебное сословие, должны были произнести слова этой клятвы, так и в наше время во многих университетах клятва Гиппократа, хотя и в измененной форме, читается будущим врачом при выдаче ему диплома и подтверждается произнесением слова «spondeo» (обязуюсь). Эта клятва содержит нравственное учение в том виде, в каком оно могло было быть установлено в те времена.
