Текст книги "Лекарь Империи 20 (СИ)"

Автор книги: Сергей Карелин

Соавторы: Александр Лиманский
сообщить о нарушении

Текущая страница: 13 (всего у книги 15 страниц)

Панцирь не хотел отдавать свою добычу.

В некоторых местах кальцинат отслаивался от эпикарда пластами и эти участки шли легче. В других местах граница между камнем и плотью была стёрта, и лезвие вязло в полужидкой каше из размягчённого кальция, а под кашей пульсировал сосуд, и мне приходилось обходить его по дуге, выбираясь из опасной зоны.

Я обошёл переднюю нисходящую артерию. Она лежала в межжелудочковой борозде под слоем кальцината толщиной в три миллиметра, и когда я снял этот слой, пульсирующая, живая артерия обнажилась. Она была такая тонкая, что под её стенкой просвечивала кровь. Повредить её означало мгновенный инфаркт передней стенки. Сердце, уже работавшее на пределе, не пережило бы этого.

Я провёл лезвие в полумиллиметре от артерии. Рука не дрогнула.

– Давление пятьдесят на двадцать пять, – сказал Константин. – Пульс шестьдесят четыре. Экстрасистолы учащаются, до пяти в минуту. Бигеминия.

Бигеминия. Каждый второй удар сердца, преждевременный, неэффективный. Сердце начинало сбиваться. Травматизация миокарда через панцирь, кровопотеря, анемия, все факторы накапливались. И каждый из них по отдельности был управляемым, а вместе они складывались в лавину, которая могла сорваться в любую секунду.

Я не остановился. Останавливаться было нельзя. Панцирь, снятый наполовину, давил на сердце неравномерно, и эта неравномерность была хуже, чем сдавление целым панцирем. Оставить как есть означало получить фибрилляцию в течение получаса.

Вперёд. Только вперёд.

– Константин, – сказал я, – приготовьте адреналин. Ноль-один процента, один миллилитр, внутрисердечно, шприц на столик. Не вводить, пока я не скажу. Алексей Павлович, на игле готовность.

– Готово, – голос Константина. – Шприц на столике.

– Готов, – голос Алексея Павловича.

Я сделал следующий надрез, и из-под лезвия потекла тонкая красная струйка.

Глава 19

Перикардиальный сосуд, мелкий, но в условиях коагулопатии каждая капля была на счету. Алексей Павлович мгновенно подвёл тампон и прижал. Я подождал, пока кровотечение не остановилось под давлением, и продолжил.

Передняя стенка левого желудочка была свободна на две трети. Оставалась верхушка и боковая поверхность. И задняя стенка, к которой ещё нужно было добраться. Но это потом. Главное, снять давление с передней стенки, где толщина миокарда минимальна, где сердце испытывает наибольшую нагрузку при каждом сокращении, и дать ему хоть немного пространства для работы.

Я работал, и мир вокруг меня сузился до размера операционного поля. Звуки доходили издалека. Шипение дыхательного мешка. Капельное постукивание крови, падающей в тазик под столом. Тихий, монотонный голос Константина, докладывающего цифры каждые тридцать секунд. Скрежет стали по кальцию, который слышал только я, потому что он передавался по рукоятке скальпеля в мои пальцы, а оттуда, по костям предплечья, в мозг.

Пыль от кальцината лежала на моих ресницах. Она покрывала перчатки, оседала на маске, и каждый выдох поднимал облачко мелких частиц, которое тут же оседало обратно на операционное поле.

Ещё один фрагмент панциря откололся и упал в полость перикарда. Я подхватил его пинцетом и передал Алексею Павловичу, который бросил осколок в лоток. Под осколком обнажился участок миокарда размером с двухрублёвую монету, и этот участок сокращался. Я видел, как мышечные волокна напрягались и расслаблялись в ритме сердца, свободные от каменного гнёта, и амплитуда их сокращений была вдвое больше, чем у тех участков, которые по-прежнему оставались под панцирем.

Сердце почувствовало свободу. Маленький кусочек свободы, размером с монету, но этого хватило, чтобы передняя стенка левого желудочка начала работать чуть эффективнее.

– Давление пятьдесят два на двадцать восемь, – доложил Константин. Он помолчал и добавил: – Тенденция к стабилизации. Бигеминия сохраняется, но без нарастания.

Я не ответил, потому что делал следующий надрез.

Через полтора часа я добрался до передней межжелудочковой борозды.

Я знал, что этот момент наступит, и готовился к нему с первого надреза. Передняя нисходящая артерия снабжает кровью всю переднюю стенку левого желудочка и верхушку сердца. Если хирург перерезает её, пациент получает массивный трансмуральный инфаркт, и в условиях, когда аппарат искусственного кровообращения отсутствует, этот инфаркт означает смерть на столе.

Я уже обходил артерию раньше, в верхней трети, где кальцинат лежал над ней тонким козырьком, и там удалось пройти в полумиллиметре от сосудистой стенки. Теперь я опустился ниже, к середине борозды, и здесь картина оказалась другой.

Кальцинат не просто лежал над артерией. Он охватил её. Известковая масса вросла в адвентицию сосуда с обеих сторон, образовав плотную муфту, которая намертво приварила артерию к окружающему миокарду. Под лезвием я чувствовал, как кальцинат переходит в живую ткань без какой-либо границы, как один слой перетекает в другой, и определить, где заканчивается камень и начинается сосудистая стенка, можно было только по упругости. Камень скрежетал и крошился. Живая ткань пружинила и подавалась.

Разница в тактильном ощущении составляла, может быть, двадцать граммов давления на квадратный миллиметр. Различить эти двадцать граммов через латекс перчатки, через рукоятку скальпеля, уставшими, задеревеневшими пальцами, после полутора часов непрерывной работы, мог далеко не каждый хирург. Я не был уверен, что могу я.

– Давление сорок восемь на двадцать четыре, – сказал Константин. – Пульс семьдесят, синусовая тахикардия с единичными политопными экстрасистолами. Диурез прекратился.

Диурез прекратился. Почки отключились. Организм Кемаль-паши перешёл в режим последнего рубежа, отдавая всю оставшуюся кровь мозгу и сердцу, бросая на произвол всё остальное. Запас времени, который и так измерялся минутами, сократился вдвое.

– Гурам, – сказал я, не поднимая глаз. – Крючки ровнее. Левый на полсантиметра к себе.

Гурам поправил. Поле обзора расширилось, и я увидел участок борозды, к которому подбирался. Пять на пять сантиметров живой анатомии, освещённой холодным светом артефактных ламп. В центре этого участка лежала артерия в кальцинатной муфте, и по обе стороны от неё проступал дрожащий розовый миокард, уже освобождённый от панциря, работающий. Артерия пульсировала. При каждом ударе сердца она набухала, расширялась на долю миллиметра, и кальцинатная муфта при этом скрипела.

Я остановился.

Положил скальпель на край стерильной салфетки, лежавшей на груди пациента, и выпрямил пальцы. Правая кисть за полтора часа превратилась в деревянный протез. Я разогнул каждый палец по отдельности, начиная с указательного, и почувствовал, как в суставах хрустнуло. Потом согнул их обратно. Сжал и разжал. Кровь побежала по спазмированным мышцам, и ладонь обожгло покалыванием, как при отходе наркоза от анестезии Бира.

Алексей Павлович за моим плечом перехватил паузу.

– Илья Григорьевич, – произнёс он тихо, так, чтобы его слышали только я и Гурам. – Мне видно сверху. Муфта охватывает артерию на протяжении двух сантиметров. Выше и ниже кальцинат отходит от стенки, там есть зазор. Если начнёте от краёв муфты к центру, с двух сторон одновременно, останется перемычка в четыре-пять миллиметров, которую можно будет скусить ножницами одним движением.

Я обдумал его слова. Алексей Павлович видел поле сверху, с другого ракурса, и его наблюдение было точным. Подходить к муфте в лоб, скоблить её по фронту, рискуя в любую секунду провалиться лезвием в просвет артерии, было самоубийством. А вот подточить её с флангов, ослабить, оставив тонкую перемычку, и потом снять эту перемычку одним контролируемым срезом, давало шанс.

– Хорошо, – сказал я. – Ножницы.

Сестра подала микрохирургические ножницы. Я поднял скальпель обратно и начал работать от нижнего края муфты, двигаясь вверх, к центру.

Кальцинат под лезвием стал плотнее. В этом участке известковые отложения пропитались фибрином из старых микрокровоизлияний, и получившийся конгломерат напоминал по твёрдости керамику. Скальпель скользил по поверхности, не углубляясь, и мне пришлось увеличить давление. Лезвие вошло в массу, и белая пыль посыпалась, но вместе с пылью выступила тёмная, венозная капля крови. Мелкий перфорантный сосуд, прошивавший кальцинат насквозь.

Я промокнул, подождал и продолжил.

От верхнего края муфты навстречу мне шла вторая борозда. Кальцинат между двумя бороздами становился тоньше с каждым миллиметром, и через полупрозрачную известковую плёнку я уже различал красноватый контур артерии. Она пульсировала в полумиллиметре от моего лезвия. Я чувствовал её пульсацию кончиком скальпеля, и каждый удар передавался в мои пальцы ритмичным толчком.

Перемычка. Четыре миллиметра кальцината между мной и артерией. Последний мост, который нужно обрушить.

Я отложил скальпель и взял ножницы.

Развёл бранши. Завёл нижнюю браншу под перемычку, нащупав зазор между кальцинатом и стенкой артерии. Зазор был тесным, и металл вошёл с лёгким сопротивлением, которое я чувствовал в подушечках большого и указательного пальцев. Верхняя бранша легла на перемычку сверху.

Я задержал дыхание.

В операционной было тихо. Шипение дыхательного мешка, капель в тазик, отдалённые голоса за дверью. Константин молчал, и его молчание означало, что цифры на манометре не изменились с последнего доклада. Гурам держал крючки обеими руками и не шевелился. Алексей Павлович стоял за моим левым плечом и тоже не дышал.

Сердце Кемаль-паши ударило. Артерия набухла, и перемычка сдвинулась вместе с ней на долю миллиметра. Я дождался диастолы, и когда артерия расслабилась и опала, я сжал бранши.

Ножницы хрустнули. Перемычка раскололась, и два фрагмента кальцинатной муфты разошлись, как створки раковины. Артерия обнажилась на всём протяжении борозды и на её стенке не было ни единой царапины.

Я выдохнул. Воздух вышел из лёгких тяжёлым толчком, и вместе с ним ушло напряжение, которое я копил последние десять минут. В пояснице стрельнуло так, что по позвоночнику прокатился электрический разряд, от крестца до затылка, и я непроизвольно выпрямился на полсантиметра.

– Артерия свободна, – сказал я. – Целая. Переходим на боковую стенку.

Алексей Павлович промокнул мне лоб, не дожидаясь просьбы. Марля была прохладной и от этого прикосновения я на секунду закрыл глаза.

Одну секунду. Больше позволить себе я не мог.

Я открыл глаза, наклонился обратно к операционному полю и поставил скальпель на край боковой стенки левого желудочка, где кальцинат был толще, грубее и покрыт бугристыми наростами, похожими на коралловые полипы. Первый надрез пошёл тяжело, лезвие вязло в плотной массе, и мне пришлось менять угол, заходя не сверху, а сбоку, подцепляя край кальцината и отслаивая его, как отслаивают кору с дерева.

Мир снова сузился до квадрата операционного поля. Боль в спине отступила на второй план. Я не чувствовал рук ниже локтей. Я чувствовал только кончик скальпеля, и этого было достаточно.

– Давление пятьдесят четыре на тридцать, – сказал Константин. – Стабильно. Экстрасистолы четыре в минуту. Ритм синусовый.

Стабильно. Впервые за всю операцию я услышал это слово, и где-то глубоко, шевельнулось чувство, которое лекарь в операционной не имеет права испытывать.

Надежда.

Я подавил её и продолжил работать.

Боковая стенка поддавалась легче. Кальцинат здесь был рыхлее, с кавернами, заполненными старым серозным выпотом, и скальпель проходил через него быстрее. Крупные пласты откалывались и падали в полость перикарда, и Алексей Павлович подхватывал их пинцетом и складывал в лоток. Лоток уже был наполовину полон осколков.

Сердце расправлялось. Я видел это, и Гурам видел, и Константин, судя по тому, как изменился его голос, тоже видел по цифрам на манометре. Освобождённые участки миокарда сокращались с амплитудой, которая была вдвое, втрое больше, чем у тех, что оставались под панцирем. Передняя стенка, верхушка, левый край, все они работали, и с каждым квадратным сантиметром снятого кальцината сердце получало пространство. Каждый удар становился чуть сильнее предыдущего, и систолическое давление ползло вверх по миллиметру.

– Давление шестьдесят на тридцать два, – доложил Константин, и в его голосе я услышал нотку, которой там не было ещё пять минут назад.

Я снимал очередной пласт кальцината с боковой стенки, и под ним обнажился участок эпикарда, покрытый тонкой плёнкой фибрина, золотистой и полупрозрачной, через которую просвечивали мышечные волокна. Участок был большим, сантиметра три в поперечнике, и когда я снял последний осколок, прикрывавший его, сердце под моими руками ощутимо дрогнуло.

Отдельно от ритма. Одиночное, мощное сокращение, как будто оно расправило крылья после долгих лет в клетке и ещё не поверило в то, что стена исчезла.

Гурам тихо выдохнул.

Я поднял скальпель и нацелился на следующий участок.

И в эту секунду свет погас.

Лампы над операционным столом погасли мгновенно, без мерцания и предупреждения, как будто кто-то выдернул провод из розетки. За лампами погасло всё. Артефактное освещение на стенах, подсветка манометра, тусклая лампочка над дверью. Вентиляция замолчала, и я перестал слышать низкий гул воздуховодов, который последние два часа стоял фоном.

Наступила абсолютная темнота.

Мои руки стояли внутри грудной клетки Кемаль-паши. Левая держала пинцет, зажавший край отслоённого кальцината. Правая держала скальпель, и кончик лезвия касался поверхности боковой стенки левого желудочка, в двух миллиметрах от ветви огибающей артерии. Двух миллиметрах, которые я видел секунду назад и которых теперь не видел.

Я замер.

Каждая мышца моего тела застыла в той позиции, в которой её застигла темнота. Спина в наклоне, локти на краю стола, пальцы на инструментах. Я перестал дышать, потому что дыхание двигает грудную клетку, грудная клетка двигает плечи, плечи двигают руки, а руки находились внутри чужого тела, в миллиметрах от сосуда, который я не имел права задеть.

За первую секунду темноты ничего не произошло.

На второй секунде закричала медсестра. Высокий, пронзительный визг, от которого у меня свело зубы. За визгом послышался грохот, металл по кафелю. Инструментальный столик. Кто-то налетел на него в темноте, и лотки с инструментами посыпались на пол.

На третью секунду Гурам выругался по-грузински. Громко, с такой интонацией, которая не нуждалась в переводе.

– Стоять! – рявкнул я.

Голос вышел из меня таким, каким я сам его не узнал. Низким, хриплым от двух часов молчания и сухого воздуха операционной. Этот голос ударил по стенам.

– Всем замереть! Никто не двигается! Гурам, руки на крючках, не отпускайте! Константин, манжету не трогайте! Никто! Не шевелится!

Визг медсестры оборвался на полувздохе. Грохот прекратился. В темноте повисла тишина, в которой я слышал только одно: шипение дыхательного мешка. Анестезиолог продолжал качать. В полной темноте, не видя пациента, не видя свои руки, пожилой турецкий лекарь в белой чалме ритмично сжимал грушу, потому что если он остановится, в лёгкие Кемаль-паши перестанет поступать воздух, и мозг начнёт умирать.

Я стоял в темноте с руками в грудной клетке пациента.

Скальпель в правой руке. Лезвие на стенке желудочка. Огибающая артерия в двух миллиметрах. Я не видел ничего. Темнота была абсолютной, непроницаемой, потому что окна операционной были занавешены марлевыми шторами, а на улице, судя по всему, тоже погасло, и из-за штор не пробивалось ни луча.

Под пальцами левой руки я чувствовал кальцинат. Шершавый, тёплый от тепла тела, зажатый в пинцете. Под пальцами правой руки я чувствовал рукоятку скальпеля и через неё, через лезвие, через контактную точку на поверхности миокарда, биение чужого сердца. Шестьдесят восемь ударов в минуту. Я считал их пальцами. Мягкий толчок, пауза, мягкий толчок, пауза.

В операционную ворвался свет. Не электрический. Тёплый, колеблющийся. Керим-бей стоял в дверном проёме с фонарём в руке, и тени от фонаря прыгали по стенам. Этого было недостаточно для операции. Совершенно недостаточно.

– Авария, – выдохнул Керим-бей. Лицо у него было серым. – Авария на подстанции. Весь квартал обесточен.

Фонарь в его руке подрагивал, и жёлтый круг света на полу ходил из стороны в сторону.

– Керим-бей, – сказал я, и голос у меня вышел тихими очень медленным, потому что я контролировал каждую мышцу лица и горла, чтобы не закричать. – Мне нужен свет. Любой. Фонари, свечи. У меня вскрыта грудная клетка, я не вижу рану. Мне нужен свет прямо сейчас.

Керим-бей шагнул в операционную, поднял фонарь выше. Жёлтый свет упал на операционный стол, на грудную клетку Кемаль-паши, на мои руки в окровавленных перчатках, торчащие из раны, на белую пыль кальцината на моих рукавах. Свет от него был слабым, и он колебался при каждом движении руки Керим-бея, и в этом мерцающем свете мои руки внутри раны отбрасывали тени, которые двигались вместе с пламенем.

Оперировать при таком свете было невозможно. Одна неверная тень на стенке сосуда, один рефлекс от блеснувшего лезвия, и я мог принять артерию за кальцинат или наоборот. Ошибка, которая в холодном свете бестеневых ламп была бы немыслима, при свете слабого фонаря становилась неизбежной.

– Генератор, – сказал Керим-бей. – В подвале госпиталя есть резервный генератор. Охрана побежала запускать. У него ручной привод, поэтому нужно время.

– Сколько?

– Пятнадцать минут.

Я закрыл глаза.

Пятнадцать минут. Кемаль-паша лежал на операционном столе со вскрытой грудной клеткой, с недоснятым панцирем, с освобождённым сердцем, которое билось на открытом воздухе, незащищённое ни перикардом, ни грудиной. Каждая секунда открытой раны несла риск инфицирования, переохлаждения миокарда, высыхания серозных поверхностей. Давление у пациента балансировало на грани коллапса, почки не работали, коагуляция нарушена, кровь из мелких сосудов продолжала сочиться в полость перикарда, и никто не мог её остановить, потому что для этого нужно было видеть, откуда она идёт.

Пятнадцать минут в темноте с открытым сердцем.

– Он не доживёт! – крик вырвался из меня прежде, чем я успел его остановить. Голос ударился о стены операционной, отскочил от кафеля и вернулся ко мне эхом. – Через пятнадцать минут он умрёт! У меня нет этих пятнадцати минут! Продолжаем операцию!

Глава 20

Керим-бей направил фонарь в рану.

Луч упал на миокард, и по влажной поверхности сердечной мышцы прокатился жёлтый блик, от которого я инстинктивно отдёрнул голову.

– Ближе! – крикнул я. – Светите в рану, ближе!

Керим-бей шагнул к столу и наклонил фонарь.

Стало хуже. Направленный луч ударил в грудную полость под острым углом, и от крючков, которыми Гурам разводил рёбра, протянулись длинные чёрные тени. Тень от левого крючка легла поперёк боковой стенки левого желудочка, именно туда, где я секунду назад отслаивал кальцинат.

Тень от правого крючка перечеркнула устье огибающей артерии. Я смотрел в рану и видел только полосы: свет, тьма, как решётку, наложенную на операционное поле. В промежутках между полосами кровь блестела от фонаря так сильно, что рельеф поверхности исчезал.

Я перестал различать, где заканчивается кальцинатная бляшка и где начинается стенка сосуда. Граница между белым камнем и розовым миокардом, которую я минуту назад видел отчётливо, утонула в перекрёстных тенях и бликах.

– Гурам, у вас телефон с собой?

– Что? – голос Гурама прозвучал из темноты за крючками, сдавленный и злой.

– Телефон. Смартфон. С фонариком на задней стенке. У кого есть, включайте. Все. Константин, медсестра, Алексей Павлович, все, у кого есть, включайте вспышки и светите сюда.

Послышалась возня. Через несколько секунд в операционной загорелись три дополнительных источника света: два белых светодиодных луча от смартфонов и ещё один жёлтый, слабее, от второго фонаря, который принесла медсестра из коридора.

Несколько направленных лучей скрестились в грудной полости Кемаль-паши.

Я посмотрел в рану и понял, что мы убиваем его светом.

Каждый луч отбрасывал собственную тень от каждого инструмента. От крючков, от пинцета в моей левой руке, от края рассечённой грудины, от марлевых тампонов, которыми Константин промокал сочащуюся кровь. Тени множились, пересекались и наслаивались друг на друга. На стенке левого желудочка лежало месиво из пяти перекрёстных теней, и в этом месиве различить кальцинат от здоровой ткани было невозможно.

Отражения добивали то, что не добили тени. Влажный эпикард отражал каждый из пяти лучей отдельно, и от этого поверхность сердца превратилась в мерцающую кашу из бликов. Глубина пропала. Рана стала плоской картинкой, на которой я не мог отличить выпуклость от впадины, гребень кальцината от ложбинки между мышечными волокнами.

Я оперировал вслепую. Хуже, чем в полной темноте, потому что в темноте я хотя бы знал, что ничего не вижу, и мог ориентироваться на тактильные ощущения через пальцы и скальпель. А при таком свете глаза врали. Они показывали мне картинку, и она была ложной.

– Уберите! – я рявкнул так, что Керим-бей отшатнулся, и его фонарь метнул луч по потолку. – Уберите прямой свет! Весь! Вы меня слепите! Я не вижу дна раны!

Лучи дрогнули, отползли в стороны. Операционная погрузилась в полумрак, и в этом полумраке стало тише.

Я стоял над открытой грудной клеткой в полутьме. Скальпель в правой руке, пинцет в левой, две-три минуты до того, как высыхание серозных оболочек начнёт необратимо повреждать миокард. До генератора пятнадцать минут. Фонари бесполезны. Даже хуже, чем бесполезны.

Мне нужен был другой свет.

Бестеневая лампа в операционной работает по простому принципу: множество источников, расположенных по окружности, светят на рану с разных сторон одновременно, и тени от каждого источника гасятся светом от соседних. Тени исчезают. Рана освещена равномерно, и хирург видит каждый миллиметр поверхности без искажений.

У меня не было бестеневой лампы. У меня были точечные источники, фонарь и три смартфона, и каждый из них давал жёсткий, направленный луч с резкой границей между светом и тенью.

Чтобы сделать свет мягким, мне нужен был диффузор. Рассеиватель. Любой полупрозрачный материал между источником и раной, который превратит точечный луч в объёмное свечение.

Матовое стекло. Промасленная бумага. Кусок белой ткани, натянутый перед лампой. Молочный плафон. Всё, чего в этой операционной не было.

– Алексей Павлович!

Он стоял у стены, с погасшим смартфоном в руке, и лицо у него в полутьме было серым.

– Мне нужны пакеты с физраствором. Мягкие полимерные, литровые. Четыре штуки. Сколько есть в запасе? Тащите. Живо.

Алексей Павлович моргнул. На его лице прошла короткая тень непонимания, которая держалась ровно полсекунды, а потом сменилась выражением, когда человек не понимает зачем, но понимает, что прямо сейчас не время для вопросов.

Он вышел. Слышно было, как его шаги простучали по коридору, потом хлопнула дверь кладовой.

Через минуту он вернулся с четырьмя прозрачными пакетами в руках. Литровые, мягкие, из толстого полимера, заполненные стерильным физиологическим раствором. Обычный хлорид натрия, ноль девять процентов. Стандартная инфузионная упаковка, какая висит на каждой капельнице в каждой больнице мира.

– Константин, – сказал я. – Возьмите два смартфона. Прижмите каждый вспышкой вплотную к пакету с физраствором. Плотно. Чтобы луч шёл через жидкость. Фонарь тоже прижать к пакету. Четыре источника через четыре пакета. Расставьте вокруг раны, на расстоянии тридцати-сорока сантиметров, по четырём сторонам.

Константин посмотрел на меня, потом на пакеты.

– Рассеиватель, – проговорил он тихо, и я увидел, как у него в глазах зажглось понимание. – Жидкость рассеет луч.

– Да, – подтвердил я. – Вода преломляет свет и рассеивает его по объёму пакета. Точечный источник превращается в площадный. Вместо резкого пучка получаем мягкое объёмное свечение, как от матового плафона. Делайте.

Константин и Алексей Павлович работали быстро, без лишних движений. Два смартфона легли вспышками к пакетам, и Константин прижал их ладонями. Фонарь Керим-бея уткнулся раструбом в третий пакет. Четвёртый достался медсестре со вторым фонарём.

Свет изменился.

Резкие белые лучи, проходя через литровые пакеты с прозрачной жидкостью, рассеивались по всему объёму раствора. Полимерные стенки пакетов работали как вторичный диффузор, добавляя матовости. Пакеты засветились изнутри, четыре мягких прямоугольных фонаря, каждый размером с ладонь, каждый излучавший ровное, рассеянное свечение без резких границ.

Тени от крючков не исчезли полностью, но стали мягкими, размытыми. Один источник отбрасывал тень, три других её заливали. Блики на мокром эпикарде притухли, потому что свет падал не пучком, а широким фронтом, и угол отражения рассеивался. Глубина вернулась. Я снова видел рельеф. Выпуклость мышечного волокна, ложбинку между ними, белый гребень кальцината, прилипшего к боковой стенке желудочка.

Это было далеко от бестеневой лампы и даллеко от любого стандарта. Но я видел рану. Видел границу между камнем и тканью. Видел огибающую артерию, пульсирующую в двух миллиметрах от края бляшки.

Я мог работать.

– Держите пакеты ровно, – сказал я. – Не двигайте. Кто устанет, скажите, подменим.

Гурам выдохнул из-за крючков:

– Илья Григорьевич, свет видно, но крови слишком много. Она стоит на дне и бликует, мне не видно дна полости.

Он был прав. Кровь, скопившаяся на дне перикардиальной полости, отражала рассеянный свет от четырёх пакетов, и от этого нижняя часть операционного поля по-прежнему мерцала. Я видел верхнюю стенку, боковую стенку, но дно полости, где кальцинат спускался к задней поверхности сердца, тонуло в кровавом зеркале.

Промокнуть не получится. Кровь сочилась из мелких сосудов постоянно, и тампоны промокали за секунды.

Убрать отсосом не получится: отсос работал от электричества, которого не было.

Я смотрел на кровь, стоявшую на дне грудной полости, и в голове у меня прокручивалась операционная техника, которую я видел один раз в жизни, в ординатуре по торакальной хирургии. Проба на герметичность лёгочной ткани. После резекции лёгкого хирург заливает грудную полость стерильным физраствором, просит анестезиолога раздуть лёгкое и смотрит: если из шва пойдут пузырьки, негерметично. Если вода остаётся прозрачной, шов держит.

Лёгкое. Вода. Живая ткань, погружённая в тёплый раствор.

Сердце, не лёгкое. Сердце не дышит, оно качает. Ему нужен венозный возврат и коронарный кровоток. Если залить перикардиальную полость тёплым физраствором, сердце продолжит биться. Оно бьётся в собственной жидкости, перикардиальном выпоте, при тампонаде, при выпотном перикардите, при любом состоянии, когда вокруг него скапливается жидкость. Сердце и вода совместимы. При одном условии: температура.

Холодный раствор вызовет спазм коронарных артерий. Фибрилляция, остановка, смерть.

Тёплый, тридцать шесть, тридцать семь градусов, не вызовет ничего. Сердце продолжит работать в прозрачной жидкости, и через эту жидкость я увижу дно раны, потому что кровь, разбавленная физраствором, перестанет быть зеркалом. Жидкость погасит блики, тот же принцип рефракции, который превратил фонарь в рассеиватель.

– Гурам, – сказал я. – Мне нужен тёплый физраствор. Строго тридцать семь градусов. Сколько есть в термошкафу?

Гурам за крючками дёрнулся.

– Зачем?

– Я залью грудную полость. До краёв.

Пауза длилась секунду. Может, две.

– Вы утопите сердце, – сказал Гурам, и голос у него треснул на последнем слоге.

– Оно не дышит, Гурам. Оно качает. Миокард получает кислород из коронарного кровотока, а не из воздуха. Если раствор тёплый, сердце будет сокращаться в жидкости точно так же, как сокращается сейчас. Кровь разбавится, блики исчезнут, я увижу дно. Проба на герметичность лёгкого, только наоборот.

– А если раствор холодный?

– Если холодный, это спазм коронаров, фибрилляция, а затем остановка. Поэтому я и спрашиваю про термошкаф. Мне нужны строго тридцать семь. Ни градусом ниже.

Гурам молчал. Я слышал его частое, тяжёлое дыхание.

– В термошкафу четыре литра, – сказал он наконец. – Тридцать семь. Проверял перед операцией.

– Тащите. Два литра для начала. Константин, примите у него крючки.

Константин шагнул к столу. Гурам передал ему крючки, объяснил хватку, коротко, тремя словами, и вышел из круга света.

Я слышал, как он открыл термошкаф. Щелкнул замок, а за ним последовал шорох. Через тридцать секунд Гурам вернулся с двумя литровыми пакетами в руках. Они были чуть теплее температуры тела наощупь. Такую температуру я угадывал безошибочно. Пакеты в термошкафу не успели остыть, потому что времени прошло еще слишком мало.

– Вскрывайте первый, – сказал я. – Лейте в полость. Медленно. Тонкой струйкой, по задней стенке перикарда, чтобы не попасть прямой струёй на миокард.

Гурам вскрыл пакет и наклонил его.

Тёплый раствор потёк в грудную полость. Прозрачная струйка скользнула по задней стенке перикарда и стала заполнять пространство вокруг сердца. Кровь, стоявшая на дне, начала подниматься и разбавляться, и из тёмно-красного зеркала превращалась в мутновато-розовую жидкость, через которую просвечивало дно.

Сердце продолжало биться.

Я смотрел на него и считал удары. Шестьдесят восемь. Шестьдесят девять. Тёплая вода поднималась вокруг желудочков, и сердечная мышца сокращалась в ней ритмично. Через тонкий слой розоватого раствора я видел движение стенок, систола, диастола, и в рассеянном свете от четырёх пакетов с физраствором это движение выглядело мягким, колыхающимся. Физраствор заполнил перикардиальную полость до половины, и я попросил Гурама остановиться.

Я посмотрел вниз.

Блики исчезли. Кровавое зеркало на дне растворилось в литре тёплого физраствора, и вместо мерцающей поверхности я увидел дно полости, заднюю стенку перикарда, покрытую остатками кальцинатного панциря. Белые бляшки проступали через розоватую воду отчётливо, и границы между камнем и живой тканью читались так ясно, что я невольно задержал дыхание.

Рассеянный свет от пакетов проходил через слой жидкости и освещал дно раны равномерно, гася и тени, и блики. Жидкость работала как вторая оптическая линза, она гасила остаточные отражения и выравнивала освещённость по всей площади операционного поля.

Я видел всё. Заднюю стенку, нижнюю поверхность, переход на правый желудочек. Видел три бляшки, которые ещё предстояло снять, и видел артерии, пульсирующие рядом с ними, и расстояние между краем каждой бляшки и ближайшим сосудом.

– Продолжаем, – сказал я.

Голос был спокойным. Хотя руки у меня подрагивали мелкой дрожью, и в висках стучала кровь, а пот стекал по спине под хирургическим халатом. Но у меня получилось выдохнуть, потому что я снова видел поле, а для хирурга это означает контролировать ситуацию, и голос подстраивается автоматически.