Текст книги "В мире запахов и звуков"

Автор книги: Сергей Рязанцев

Я вас убедил? Но не стоит расстраиваться, ошибались не только вы. В 1752 году М. В. Ломоносов предложил одну из первых классификаций вкуса. Он писал: «Главное из более отчетливых вкусовых ощущений такие: 1) вкус кислый, как в уксусе; 2) едкий, как в винном спирте; 3) сладкий, как в меде; 4) горький, как в смоле; 5) соленый, как в соли; 6) острый, как в дикой редьке; 7) кисловатый, как в незрелых плодах. Которые из них простые, которые сложные, можно объяснить не раньше, чем будет природа начал».

В настоящее время только четыре из перечисленных Ломоносовым семи видов ощущения считаются чисто вкусовыми. «Едкий» вкус появляется в результате раздражения окончаний болевых нервов в полости рта. «Острый» вкус определяется примесью обонятельных ощущений. Вкус, обозначенный Ломоносовым, «кисловатый, как в незрелых плодах», – это, по-видимому, вяжущий вкус, о происхождении которого мы уже говорили.

Таким образом, чистыми, свободными от всяких привкусов и элементарными, т. е. теми, которые невозможно разложить на более простые, являются только четыре вкуса – сладкий, кислый, горький и соленый. Все остальные вкусовые ощущения являются комбинацией этих четырех основных вкусов.

Разные вкусовые вещества могут обладать чистым или смешанным вкусом. Вкус всех чисто горьких веществ совершенно одинаков. Так, растворы опия, стрихнина, морфия, хинина могут отличатся друг от друга по интенсивности вызванного ими чувства горечи, но не по его качеству. Если не уровнять интенсивность ощущения, взяв перечисленные растворы в разной концентрации, то они становятся неразличимыми. То же относится и к кислым вкусам. Так, растворы соляной, азотной, серной, фосфорной, муравьиной, щавелевой, винной, лимонной и яблочных кислот, взятые в соответствующем разведении, не отличимы на вкус. При исследовании сладких веществ также было установлено, что не существует нескольких видов сладкого. Те или иные вещества могут обладать более или менее выраженным сладким вкусом, но если этот вкус чисто сладкий, то их растворы нельзя отличить друг от друга. Чисто сладким вкусом обладают глюкоза, фруктоза, лактоза, сахароза. Относительно соленого вкуса доказано, что в чисто выраженном виде им обладает только единственное вещество – поваренная соль. Все остальные солоноватые вещества имеют горький или кислый привкус.

Всем вам, наверное, хорошо известно, что при смешении красного и желтого цвета возникает ощущение оранжевого, красного и зеленого – желтого, фиолетового и зеленого – синего цвета. Глаз не в состоянии разложить смешанные цвета на составляющие их компоненты.

А возможно ли создать подобную «смесь» с новыми качествами из четырех первичных вкусов?

Оказывается, возможно. Так, кислые и сладкие вещества могут вызвать трудно разложимые ощущения кисло-сладкого, свойственного многим сортам яблок или фруктовым напиткам. Кислые и соленые вещества могут вызвать появление ощущения кисло-соленого, примером которого может явиться вкус огуречного рассола. Горькое и сладкое сливаются с трудом, но горькое какао в смеси с сахаром вызывает своеобразное слитное ощущение, свойственное шоколаду. А вот слияния горького с соленым и особенно горького с кислым не происходит вовсе. Смеси горьких и соленых, горьких и кислых веществ крайне неприятны на вкус.

Если моя книга попадет в руки лакомкам, сластенам, гурманам, ценителям изысканных блюд и тонких напитков, то они, наверняка, начнут чтение с этих страниц. Чтобы сделать им приятное, сообщим несколько дополнительных фактов о восприятии вкуса.

Знаете ли вы, например, о роли слюны во вкусовых ощущениях? Ее значение нельзя недооценивать. Во-первых, она является основным растворителем сухих веществ, попадающих в рот, и способствует тем самым возбуждению ими вкусовых рецепторов. Во-вторых, слюна смывает с поверхности языка находящиеся на ней вкусовые вещества, благодаря чему человек может в течение короткого промежутка времени испытать ряд последовательных вкусовых ощущений. В-третьих, находящийся в слюне белок обладает способностью связывать кислоты, защищая слизистую оболочку рта и находящиеся в ней вкусовые почки от их вредного воздействия. Наконец, большое значение имеет химическое влияние слюны на находящиеся во рту вещества.

В этом легко убедиться, если взять в рот кусочек пресного белого хлеба. Крахмал, который не растворяется в воде и является основным углеводом, содержащимся в таком хлебе, не имеет вкуса. Стоит только пожевать хлеб, т. е. привести его в соприкосновение со слюной, как он приобретет отчетливый сладковатый вкус, признак того, что часть крахмала расщепилась ферментами слюны до глюкозы.

Существует активное и пассивное восприятие вкуса веществ, попадающих в рот. В первом случае речь идет о простом соприкосновении этих веществ с поверхностью языка или глотки, во втором – об ощущениях, наступающих при размазывании вещества по чувствительной поверхности, совершающемся при движении языка. Качественной разницы при этом во вкусовых ощущениях нет, но вкус становится более отчетливым. Как мы уже знаем, на желобоватых сосочках вкусовые почки залегают в основном в глубине желобков, на поверхности же сосочков они отсутствуют. На листовидных сосочках языка почки тоже, как правило, расположены на стебле сосочка и у его корня. В общем и целом, из 2000 вкусовых почек языка большинство находится в складках слизистой оболочки. Теперь понятным становятся движения языка при попадании в рот вкусной пищи – причмокивание, «смакование» (кстати, в польском языке слово «смак» означает вкус). При движении кончика языка вдоль твердого неба происходит размазывание пищи по его поверхности, находящиеся в составе пищи растворенные частицы проникают в глубь желобков и бороздок языка, благодаря чему ускоряется и усиливается их действие на вкусовые рецепторы. Перемещение пищи на поверхности языка оказывает большое влияние и на длительность вкусового ощущения. Именно этими приемами пользуются профессиональные дегустаторы.

Кстати, о дегустаторах. Некоторое представление об их работе может дать это коротенькое сообщение: «Профессиональный дегустатор мороженого Джон Гаррисон из Окленда (США) застраховал свой язык на 250 000 долларов от потери вкусовой чувствительности».

Мы, конечно, оцениваем свой вкус несколько дешевле, но тем не менее чувство вкуса является одним из основополагающих. Мне могут возразить, что это не так и нельзя сравнивать вкус со слухом и зрением по степени важности. Конечно, основная информация об окружающем нас мире поступает именно по этим двум каналам – слуховому и зрительному. Но вспомните, сколько времени и сил мы уделяем чувству вкуса. Для нас мало, чтобы пища была калорийной и питательной, содержащей необходимый состав белков, углеводов, витаминов, аминокислот, как об этом написано в руководствах по гигиене питания. Нет, пища помимо всего этого обязательно должна быть вкусной!

Именно с этой целью в пищу всегда добавляют в качестве приправ, улучшающих ее вкус и запах специальные вкусовые вещества. К ним относятся семена, плоды, листья, цветы, корни различных растений, обладающие ароматическими и вкусовыми свойствами. Все вкусовые вещества растительной природы подразделяются на пряности (их еще называют специями) и пряные овощи. К пряностям относятся горчица, перец черный, красный или душистый, лавровый лист, тмин, гвоздика, анис, корица, имбирь, ваниль, мускатный орех и шафран. Хорошо известные нам петрушка, укроп, сельдерей, пастернак, чеснок, лук называются пряными овощами и тоже служат для стимуляции вкуса.

От каких же возможных неприятностей страховал свой вкус Джон Гаррисон из Окленда, профессиональный дегустатор мороженого?

Оказывается, снижение или даже полная потеря вкусовых ощущений может наступить от целого ряда причин. Немаловажную роль здесь играет поражение слизистой оболочки языка при воспалении или ожогах, термических или химических. Потеря вкусовой чувствительности может наблюдаться и при поражении проводящих путей вкусового анализатора – выпадение вкуса на передних двух третях одной половины языка связано с поражением язычного нерва или лицевого нерва (вернее, его части – так называемой барабанной струны). Выпадение вкуса в области задней трети языка отмечают при неврите языко-глоточного нерва. При поражении некоторых структур головного мозга может наблюдаться выпадение вкусовой чувствительности во всей половине языка.

В ряде случаев извращение вкуса вызываются заболеваниями внутренних органов или нарушением обмена веществ: ощущение горечи отмечается при заболеваниях желчного пузыря, ощущение кислоты – при заболеваниях желудка, ощущение сладкого во рту – при выраженных формах сахарного диабета.

При некоторых заболеваниях восприятие одних вкусовых раздражителей остается нормальным, а других – утрачивается или извращается.

Чаще всего это наблюдается у психических больных. Происхождение этих расстройств связывают с патологией отделов височной доли мозга. Такие больные нередко с удовольствием едят неприятные или вредные для здоровья вещества.

Вот как описывает это заболевание колумбийский писатель Габриель Гарсиа Маркес в своем романе «Сто лет одиночества»: «Долго ее (Ребекку, одну из главных героинь романа) не могли заставить есть. Никто не понимал, почему она не умирает с голоду, пока индейцы, знавшие все, потому что они без конца ходили своими неслышными шагами взад и вперед по дому, не открыли, что Ребекке по вкусу только влажная земля да кусочки известки, которые она отдирает ногтями от стен. Очевидно, родители или те, кто ее растили, наказывали девочку за эту дурную привычку: землю и известку она ела тайком, с сознанием вины, и старалась делать запасы, чтобы лакомиться на свободе, когда никого не будет рядом. За Ребеккой установили неусыпный надзор. Землю во дворе поливали коровьей желчью, а стены дома натирали жгучим индийским перцем, рассчитывая этим путем излечить девочку от порочной наклонности, но она проявила столько хитрости и изобретательности, добывая себе пищу, что Урсула была вынуждена прибегнуть к самым сильнодействующим средствам…»

Вот уж, действительно, права пословица: «О вкусах не спорят». Но если не спорить, то со знанием дела поговорить о вкусе, вы, наверное, теперь сможете. А это было целью затеянного мною спора о вкусах.

«Волк и журавль»

«Что волки жадны, всякий знает.

Волк, евши, никогда

Костей не разбирает

Зато на одного из них пришла беда:

Он костью чуть не подавился».

И. А. Крылов. «Волк и журавль».

Каждому с детства знакома эта басня И. А. Крылова. Все мы помним, как добросердечный Журавль «…свой нос по шею засунул Волку в пасть и с трудностью большою кость вытащил и стал за труд просить». Это басня о неблагодарности, но сейчас она нас интересует несколько с другой стороны. Это замечательная иллюстрация к разговору об инородных телах пищевода, который мы проведем в этой главке. Не только волк, но и человек может подавиться костью. Только, в отличие от сказочного Волка, Журавль тут ему помочь ничем не сможет. Итак, в этой басне сформулирована, говоря медицинским языком, ситуация клиники инородного тела пищевода и проведения первого в истории эзофагоскопии (от греч. слов «эзофагус» – пищевод и «скопео» – рассматривать) – удаления инородного тела из пищевода.

Но впервые ли? Мы знаем, что И. А. Крылов черпал сюжеты своих басен у предшественников, в частности у знаменитого французского баснописца Лафонтена. Тот, в свою очередь, использовал сюжеты многих античных басен, вплоть до легендарного Эзопа. Я не буду пользоваться приемами литературоведов и детально исследовать всю историю сюжета «Волк и Журавль» со всеми ее многочисленными заимствованиями и превращениями. Давайте лучше откроем книгу древних индийских басен «Калила и Димна» (или «Панчатантра» – «Пятикнижие») и почти сразу же столкнемся с аналогичным сюжетом. Ученые предполагают, что первоначальный вариант этой книги, не дошедший до нас, был создан в III–IV веке н. э., однако, без сомнения, отдельные басни о людях и животных, из которых состоит «Панчатантра», появились гораздо раньше, ибо были частью фольклора Индии. От них и идут так называемые «бродячие» сюжеты в фольклоре многих народов мира.

Для нас во всей этой истории важно одно – уже две тысячи лет назад была описана ситуация попадания инородного тела в пищевод, и ситуация эта – не плод фантазии, а отражение вполне реальных событий. Конечно же, привлечь журавля с его длинным клювом для оказания медицинской помощи – это несбыточная мечта, но она также отражает поиски медицинской мысли того времени. Инородное тело пищевода, если его не удалить, может вызвать мучительную смерть больного. Как же оказать ему помощь?

Вот выдержка из сочинения арабского медика X века Аз-Захрави, «Трактат о хирургии и хирургических инструментах» (раздел 3,8 «Об извлечении рыбьих костей и других предметов, вонзившихся в горло»): «Часто в горло вонзается кость или рыбья косточка, либо что-нибудь подобное. После того, как при ярком солнечном свете ты прижмешь язык пациента при помощи инструмента, чтобы установить, насколько возможно, что именно вонзилось в горло, ты должен устранить то, что видимо и попало в поле зрения. Но если это невидимо для тебя и находится глубоко в горле, тогда следует вызвать у пациента рвоту до того, как пища переварится в его желудке, ибо часто предмет выходит во время рвоты. Или же заставь пациента проглотить либо кусочек корня салата, либо ломтик сухого хлеба, или возьми сухую морскую губку, перевяжи ее ниткой, затем заставь его проглотить ее и, когда она достигнет места, где находится рыбья кость, сразу же вытяни губку. Проделай это несколько раз, ибо часто кость или косточка цепляется за губку и выходит.

Если же предмет не выходит при помощи описанных способов, тогда используй инструмент, изготовленный из свинца так, как ты видишь на рисунке (далее в средневековой рукописи приводится рисунок инструмента, напоминающий одновременно и рыболовный крючок и вязальную спицу): он немного толще, чем зонд, а конец его загнут. Пациент сам должен осторожно вставить его в свое горло. Голова его должна быть поднята кверху. Но будь осторожен, чтобы он не задел гортань при начавшемся кашле. Заставь пациента тотчас же извлечь кость или острый предмет. Или же пусть вставит инструмент своими руками – хотя лучше, если пациент сам вставит его, ибо он знает место, куда вонзился предмет, – и протолкнет его вниз, а затем вынет инструмент сам же. Все это должно быть проделано столько раз, сколько необходимо, пока предмет не будет извлечен, если угодно Аллаху».

Но от этих примитивных попыток удаления инородного тела крючком (а еще раньше – простого проталкивания его в желудок) очень и очень далеко до оказания безопасной и квалифицированной медицинской помощи.

Первая попытка осмотреть пищевод с помощью металлической трубки была предпринята в 1868 году Куссмаулем. Но прежде, чем рассказывать о его методе, названном эзофагоскопией, мы немного отвлечемся и поговорим о предмете, на первый взгляд не имеющим отношения к открытию Куссмауля.

Все вы, вероятно, слышали или, может быть, читали о шпагоглотателях. В чем заключается секрет этого циркового фокуса? Я не буду рассматривать те случаи обмана публики, когда клинок шпаги, при нажатии на пружинку, уходит в ее рукоятку, имитируя заглатывание шпаги артистом. Но, оказывается, существовали люди, которые добросовестно «заглатывали» шпагу целиком, а потом вынимали ее обратно. Чтобы понять, как они это делали, нам надо ознакомиться с анатомией пищевода.

Пищевод представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку и желудок. При акте глотания комок пищи попадает на корень языка и волнообразными мышечными сокращениями глотки направляются к устью пищевода. В участках перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок имеются сфинктеры, отделяющие зону слабого отрицательного давления в просвете пищевода от зоны положительного давления в глотке и желудке. Вне глотания сфинктеры закрыты, что предотвращает заглатывание воздуха из глотки или попадание желудочного сока в пищевод. Что такое сфинктеры? Это своеобразные жомы, состоящие из циркулярных (круговых) мышечных волокон, как плотные кольца охватывающие начало и конец пищевода.

При попадании пищевого комка из глотки к устью пищевода верхний мышечный сфинктер раскрывается, пища попадает в пищевод и продвигается по нему благодаря перистальтическим (волнообразным) сокращениям его мышечных стенок. Перистальтическая волна у человека проходит весь пищевод за 8–12 секунд, причем по мере того, как она продвигается по пищеводу, скорость ее постепенно уменьшается. Когда пищевой комок доходит до нижнего сфинктера пищевода, он тоже открывается, и пища попадает в желудок.

У взрослого человека длина пищевода равна 25 см. В нем различают три части: шейную, грудную и брюшную. На протяжении пищевода его диаметр меняется, в нем имеются три сужения. Обратим на это внимание, так как инородные тела фиксируются главным образом в области этих сужений. Первое сужение (в шейном отделе пищевода) обусловлено давлением на стенки пищевода перстневидного хряща гортани. Второе (в грудном отделе) образуется в следствие давления дуги аорты, которая прижимает пищевод к левому бронху. Третье сужение располагается в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Но вернемся к шпагоглотателям. Если запрокинуть голову, то становится вполне возможным завести клинок из полости рта в глотку, а оттуда – в пищевод. Как мы помним, длина пищевода составляет 25 см. При этом верхний сфинктер находится на расстоянии 15–20 см от зубов. Следовательно, анатомически возможен «футляр» для шпаги, длиной 40–45 см. Ну, а все остальное – дело тренировки. Слов нет, аттракцион этот довольно опасен, так как существует реальная возможность повреждения стенок пищевода острым концом шпаги, но технически вполне выполним. А если мы заменим шпагу безобидной тупой трубкой, мягко раздвигающей стенки пищевода и позволяющей осмотреть его и удалить инородное тело? Именно это и было впервые выполнено 120 лет назад Куссмаулем.

Конечно же, за время, прошедшее с первых опытов Куссмауля по осмотру пищевода, конструкция эзофагоскопов (приборов, для осмотра пищевода) претерпела значительные изменения. Теперь, благодаря яркому электрическому свету стало возможным освещать пищевод на всем его протяжении. Современный эзофагоскоп состоит из набора трубок различной длины и диаметра, осветителя и рукоятки.

Наиболее широко в оториноларингологической практике применяют эзофагоскопы типа Брюнингса. В них осветителем является электролампа, пучок света от которой через конденсатор и откидывающееся зеркало, установленное под углом 45 градусов, направляется вдоль оси эзофагоскопа. Для удобства манипуляций и наблюдений зеркало имеет прорезь. Эзофагоскоп содержит трубки постоянной длины и трубки переменной длины. Последние состоят из основной трубки и внутренней – вспомогательной (удлинительной), снабженной пружиной, с помощью которой она выдвигается, увеличивая этим длину эзофагоскопа.

Большие возможности для осмотра пищевода открывают гибкие волоконные эзофагоскопы, в которых используются волоконные световоды для передачи света и изображения. Сейчас для исследований пищевода применяют преимущественно гибкие волоконные эзофагоскопы, которые в отличие от жестких характеризуются малой травматичностью, хорошей маневренностью, высокой разрешающей способностью оптического устройства. Но удаление инородных тел пищевода производится только с использованием эзофагоскопов жестких конструкций. Прежде, чем я расскажу, как это делается, хотелось бы сказать несколько слов о диагностике инородных тел пищевода.

К несчастью, инородные тела пищевода встречаются очень и очень часто. В основном это кости, особенно рыбные. Мелкие рыбные кости чаще застревают в глотке, преимущественно в миндалинах, реже в слизистой оболочке задней стенки глотки, в носоглотке и гортаноглотке. Диагностика инородных тел глотки большого труда не представляет – обычно больной сам может четко указать, где находится беспокоящая его косточка. Косточка эта удаляется пинцетом под контролем зрения.

Сложнее обстоит дело с инородными телами пищевода. Это крупные рыбные кости, плавники, жаберные дуги. Встречаются также осколки мясных костей, нередко, – куриные кости. У детей в пищеводе могут оказаться пуговицы, монеты, бусинки, у лиц пожилого возраста – зубные протезы. У пожилых иногда наблюдается закупорка пищевода кусками плохо пережеванного мяса: в пищеводе последовательно застревают несколько кусочков мяса, которые вследствие усиленной перистальтики вскоре как бы утрамбовываются и собираются в один большой ком. Называют это явление «мясной завал».

Наиболее часто инородные тела застревают в шейной части пищевода и значительно реже в грудной, соответственно местам сужений пищевода, о которых я уже писал.

Основной жалобой при инородных телах пищевода является боль, усиливающаяся при глотании. Обычно появляется нарушение глотания, выраженность которого зависит от степени перекрытия пищевода инородным телом.

Как же установить наличие инородного тела в пищеводе? Тут на помощь приходит рентген. На рентгеновских снимках пищевода обычно выявляется контрастная тень инородного тела – косточки, пуговицы, монеты. А если больной подавился кусочком стекла? И такое, к сожалению, встречается нередко. Когда пьют непосредственно из горлышка бутылки, отколовшийся кусочек стекла может попасть в пищевод. А стекло, как известно, нерентгеноконтрастно, и на снимках нам не удастся обнаружить тень инородного тела. Для диагностики слабоконтрастных тел пользуются следующим методом: во время просвечивания исследуемому предлагают проглотить одну чайную ложку бариевой взвеси консистенции густой сметаны, а затем запить ее несколькими глотками воды. При этом барий оседает на инородном теле и длительно не смывается водой, образуя стойкое контрастное пятно, соответствующее локализации инородного тела. В некоторых случаях применяют и такой метод: пострадавший проглатывает ватный комок, пропитанный бариевой взвесью, и комок этот останавливается на уровне инородного тела.

Какие опасности таит инородное тело, оказавшееся в пищеводе? Я говорил уже, что пищевод представляет собой тонкую мышечную трубку, проходящую через органы средостения. А что такое средостение? Так называют центральную часть грудной клетки, где расположены корни легкого, крупные кровеносные сосуды, в том числе аорта и легочные артерии, лимфатические узлы, жировая клетчатка.

О важности этого отдела для жизнедеятельности человека говорить не приходится.

Теперь представим себе, что острая куриная кость прокалывает стенку пищевода и содержимое его, с большим количеством микробов попадает в средостение. Развивается гнойное воспаление средостения – грозное осложнение, в большинстве случаев вызывающее самые трагические последствия.

Повреждение стенки пищеводы с последующим развитием гнойного воспаления средостения может возникнуть и вследствие пролежня, наступающего при длительном нахождении в пищеводе инородного тела. Поэтому инородные тела пищевода следует удалять как можно скорее, в течение ближайших 2-х часов от обращения больного в клинику.

Как же удаляют инородные тела? Недопустимо пользоваться вслепую корнцангом, крючком, монетоловкой, как это предлагал в свое время Аз-Захрави. Такие манипуляции могут вызвать повреждение стенок пищевода со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому извлечение инородных тел производят только под контролем зрения, с помощью описанного эзофагоскопа Брюнингса.

Таким образом, на сегодняшний день оториноларингология обладает достаточно действенным арсеналом для удаления инородных тел из пищевода, гораздо более эффективным, чем у басенного журавля.

В медицине есть такое понятие, как казуистика. Оно включает в себя описание редких, нетипичных случаев. Особенно богат казуистическими наблюдениями раздел нашей специальности, посвященный инородным телам пищевода. Чего только не удавалось извлечь из пищевода за столетнюю историю эзофагоскопии. Можно рассказать десятки забавных, поучительных, трагических, нелепых, необычных и даже криминальных историй.

Как иллюстрацию этого мне хочется привести шуточное стихотворение любимого мною петербургского поэта Антона Ювенальевича Чеботарева, имеющее непосредственное отношение к предмету нашего разговора:

 
Рита, Рита, что за Рита
Поиграла с динамитом,
Проглотила целиком —
Встал средь горла твердый ком.
Доктор ухо-горло-нос
Маме задает вопрос:
– Что у девочки болит?
– Проглотила динамит…
– Вам совсем не нужно ЛОРа,
Надо вам позвать сапера, —
Врач родителям сказал
И поспешно убежал.
Лежит девочка в постели
Вот уж скоро две недели.
Плачет мама, плачет дед —
А врача все нет и нет…
 

Как в каждой шутке, даже самой гиперболизированной, здесь также содержится доля правды. Конечно же, извлекать из пищевода динамит врачам еще не приходилось, но описаны случаи удаления из пищевода ребенка проглоченных боевых патронов от пистолета и даже от винтовки.

Неоднократно приходилось врачам удалять из пищевода золотые и платиновые монеты, которые незадачливые похитители пытались вынести с монетного двора. В нашей клинике мы однажды извлекли из пищевода молодой девушки уникальный бриллиантовый перстень, который она проглотила, спасаясь от грабителей.

В южных регионах нашей страны и в республиках Средней Азии в качестве инородных тел пищевода фигурируют пиявки. Кстати, это далеко не безобидное инородное тело, вызывающее тяжелые кровотечения. Попадают пиявки в пищевод тогда, когда человек пьет воду непосредственно из арыка.

Описан случай острой асфиксии (удушья), когда пиявка, присосавшись к устью пищевода, наполнилась кровью и закрыла просвет гортани.

Кстати, об извлечении пиявок, попавших в глотку или пищевод, писал еще в X веке Аз-Захрави: «Если увидишь пиявку в горле, сразу же извлеки ее при помощи малого крючка или тонкого жесткого пинцета. Но если ты не можешь ее извлечь, то возьми канюлю и введи ее в горло пациента рядом с пиявкой, а затем просунь через канюлю раскаленную на огне железную спицу, повторив это несколько раз. Пациент не должен в это время пить воды в течение всего дня. Затем дай ему сосуд, наполненный холодной водой, раскрой его рот внутрь сосуда, и пусть он полощет горло этой водой, но не проглотит ни одной ее капли. Время от времени он должен сдерживать течение воды рукой, и пиявка сразу же должна отпасть, как только она почувствует воду.

Если же она не выйдет при помощи описанного способа, тогда окури горло пациента парами мочи или сока камеди ферулы вонючей, используя инструмент, описанный в случае с окуриванием стафилломы. Проделай этот прием несколько раз, и пиявка отвалится».

Особенно много казуистичных инородных тел пищевода встречается в практике работы психиатрических больниц. Описаны десятки случаев извлечения из пищевода у психических больных гвоздей, гаек, болтов, отверток, ножей, вилок, ложек, ножниц и даже лампочки. Рекордное количество инородных тел в желудке было зарегистрировано в США в 1960 году, когда у одного пациента извлекли 258 предметов, в том числе 88 монет, 39 пилочек для ногтей, 26 ключей и три набора бусинок от четок. Я наблюдал больную шизофренией, проглотившую в хлебном мякише свернутое лезвие бритвы. В пищеводе лезвие расправилось и в нескольких местах изрезало пищевод. Больная скончалась от гнойного медиастинита.

Нередко психопаты и неврастеники внушают себе, что у них в пищеводе застряло инородное тело. Разубедить их в этом порой довольно трудно.

Однажды к знаменитому французскому клиницисту-терапевту Арману Труссо (1801–1867) привели на консультацию истеричку, вообразившую, что она проглотила лягушку. Десятки парижских врачей так и не смогли ее в этом разубедить. Труссо дал ей рвотное средство, а в таз с рвотными массами незаметно подбросил заранее припасенную живую лягушку. Больная тот час же успокоилась. Но через некоторое время пришла на консультацию к Труссо снова. На этот раз она вообразила, что лягушка успела отложить у нее в желудке икру и скоро там выведется множество маленьких лягушат. «Ну, что вы, мадам! Это же был самец, – успокоил ее врач. – А самцы, как известно, икру не мечут». Больше данная пациентка у Труссо не появлялась.

В данном случае Труссо использовал прием, описанный еще в XVI веке французским философом Мишелем Монтенем. В книге I своих «Опытов» он рассказывает об истеричке, вообразившей, что проглотила булавку. Больная успокоилась только тогда, когда врач незаметно подбросил аналогичную булавку, сделав вид, что вытащил ее из горла.

Однажды на оториноларингологическом отделении одной из детских больниц Петербурга мне показали удивительную коллекцию инородных тел, извлеченных из пищевода у детей за много лет работы. Чего там только не было – и самые редкие монеты, и детали детского конструктора, и разнообразные канцелярские принадлежности – скрепки, кнопки, колпачки от авторучек, сами авторучки и стержни к ним и еще великое множество самых невероятных и разнообразных предметов.

После осмотра этой коллекции я вынес одно четкое мнение – никакие мелкие предметы недопустимы для игр маленьких детей. Все они рано или поздно могут быть проглочены.

А почему бы и нет? Ведь герой одной из любимых детских сказок Корнея Чуковского «Краденое солнце» Крокодил даже «солнце в небе проглотил». И чтобы вы думали? Хоть бы что! Да мало того,

 
…и бессовестный смеется,
Так что дерево трясется
«Если только захочу —
И Луну я проглочу!»
 

Каков пример для подражания!? И какая замечательная иллюстрация к разделу о казуистике инородных тел пищевода.

Правда с такими случаями я еще не встречался, но в ЛОР-клинике Санкт-Петербургского медицинского университета, где я работал около 15 лет, описано наблюдение пусть не таких космических масштабов, но не менее невероятное: один наш пациент проглотил кусок расплавленного металла. В литейном цехе одного из ленинградских заводов во время разливки металла летели в стороны расплавленные брызги, и одна из них попала в раскрытый рот стоявшего рядом рабочего. Самое поразительное, что кусок расплавленного металла величиной с орех проскочил по пищеводу, вызвав лишь незначительный ожог и застыл в желудке, откуда потом и был извлечен. Вот уж, действительно, казуистика – исключение из всех правил.

«Ну вот начинаются охотничьи рассказы», могут сказать наши читатели. Отнюдь нет. Все приведенные мною случаи задокументированы в историях болезни, а некоторые, например с расплавленным металлом, описаны в специальных журналах. Так что этот «трофей» любой «Фома неверующий» может посмотреть и даже потрогать. Единственное, что я не смогу продемонстрировать – так это удаленный антикварный перстень. Как нам ни хотелось оставить его для кафедрального музея, но все-таки пришлось возвратить перстень больной. Но сохранились его фотографии и даже рентгенограммы – в шейном отделе пищевода отчетливо определяется тень от перстня с платиновой змейкой, обвивающей камень.