Текст книги "Этюды желудочной хирургии"

Автор книги: Сергей Юдин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 9 (всего у книги 26 страниц)

Но если секционные данные трудны для анализа вследствие предельной запущенности болезни в каждом случае, то еще менее они пригодны для каких бы то ни было статистических заключений и процентных исчислений по отношению к живым людям. А в этом отношении можно бы привести довольно убедительные данные. Так, например, более чем на 12000 желудочных операций, проделанных в Институте имени Склифосовского, мы еще ни разу не встретили карциномы двенадцатиперстной кишки, развившейся из язвы.

Финстерер в 1942 г. писал: «До сих пор на более чем 2000 резекций по поводу язвы двенадцатиперстной кишки я ни разу не видел злокачественного перерождения; таким образом, частота язвенных карцином должна исчисляться исключительно по отношению к резецированным язвам желудка»[12]12
  Klin. Wschr., November 1942, 21.


[Закрыть].

Напротив, желудочные язвы и по материалу Финстерера оказываются весьма часто исходным пунктом рака желудка. Как известно, литературные данные на этот счет весьма противоречивы, т. е. частота указываемых перерождений, по разным авторам, колеблется весьма значительно. Но, во-первых, в публикуемых материалах частота раковых перерождений желудочных язв все же значительна, а во-вторых, причины существующих расхождений при подсчете процентов вполне понятны. В самом деле, представим себе, что одни хирурги по собственным взглядам, возможностям своего места работы, по согласованию с местными терапевтами и, наконец, по условиям быта и социальному составу своих больных широко ставят показания к операциям, а при последних держатся радикальной тактики. Среди множества резекционных препаратов желудочных язв злокачественных перерождений окажется 10–15 %. Или возьмем других хирургов, которые по условиям своей работы имеют возможность безотказно направлять язвенных больных в хорошие условия диететической клиники, где их будут лечить охотно, долго и толково. Резекционный материал таких хирургов окажется представленным по преимуществу большими каллезными язвами малой кривизны, среди которых поэтому процент злокачественных дегенерации может оказаться весьма высоким.

Прав Финстерер, когда в цитированной выше статье он пишет: «Если в моем материале 21 % ulcus-carcinoma был установлен гистологическими исследованиями, это не значит, что 21 % всех вообще язв желудка злокачественно перерождается, а что среди мной резецированных язв желудка в 21 % обнаружили злокачественное перерождение».

К подробностям этого чрезвычайно важного вопроса мы еще вернемся в главе о раке желудка. Здесь же ограничимся лишь немногими справками, иллюстрирующими и частоту раковых перерождений, и степень процентных расхождений у отдельных авторов.

Глава советских онкологов Н. Н. Петров, выдающийся знаток желудочной патологии, в сентябре 1943 г. на специальной областной конференции в Москве указал на цифру примерно 15 % раковых перерождений язв желудка.

Мейнгот в 1942 г. в серии 50 препаратов резецированных у женщин желудочных язв, внешне имевших вид доброкачественных, в одиннадцати, т. е. в 22 %, нашел злокачественное перерождение.

В том же 1942 г. Кирклин и Мак Карти младший сообщили, что от 10 до 12 % желудочных язв, трактуемых рентгенологически и макроскопически как доброкачественные, фактически уже злокачественны.

Наши данные не вполне точны, ибо мы еще не проводили специальных проверочных работ с той тщательной сортировкой материала, которая одна только может помочь разобраться. Нужна группировка отдельно по калибру нити и по уровням их на малой кривизне. С этой оговоркой наши впечатления в общем совпадают с данными Н. Н. Петрова и указывают примерно на 10 % раковой дегенерации хронических язв малой кривизны и около 20 % рака желудка, когда при операции есть основание усматривать предшествующую хроническую язву.

Итак, самая серьезная опасность – раковая дегенерация – не существует при дуоденальных язвах и вполне реальна при язвах желудочных. При последних этот риск тем более вероятен, что в отличие от дуоденальных язв желудочные появляются не в 20–30 лет, а чаще после 40–50 лет. У таких больных среднего и зрелого возраста нет уже тех долгих сроков для испытания всевозможных консервативных способов лечения, как у молодых больных с дуоденальными язвами.

К тому же и виды на успех лечения далеко не одинаковы для язв обеих локализаций: желудочные язвы менее поддаются лекарственному и диетическому лечению, чем язвы дуоденальные. Это и понятно. Ведь главные расчеты консервативного лечения строятся на снижении желудочной секреции и кислотности, которые обычно весьма повышены при язвах дуоденальных. Успешным подавлением избыточной продукции свободной соляной кислоты и объясняется временный, но почти неизменный успех диетического лечения при дуоденальных язвах.

Как известно, желудочные язвы появляются и часто существуют на фоне незначительного повышения или даже при кислотности, близкой к норме. Уже поэтому нельзя ждать большого успеха от диетического лечения, ибо главный козырь останется неиспользованным за ненадобностью. Зато степень податливости желудочной язвы консервативному лечению может служить критерием ее доброкачественности и тем решать вопрос об операции.

По установлении диагноза желудочной язвы (клинически, рентгенологически и по возможности гастроскопически) больного подвергают шестинедельному курсу строго больничного режима лечения, после чего повторяют все исследования. Если язва зажила, ее считают доброкачественной. Если имеется улучшение, но нет полного заживления, предписывается еще такой же шестинедельный курс лечения и язву контролируют третий раз. Если она опять не зажила, можно считать ее, вероятно, (злокачественной и рекомендовать операцию.

Если язва зажила, больного выписывают, но рекомендуют выдерживать пищевой режим и строгий распорядок жизни, а главное, не только вернуться в больницу при малейших признаках старой болезни, но являться на регулярный рентгенологический и гастроскопический контроль вначале каждые три месяца, а позднее каждые полгода.

По мнению Монро[13]13
  А К Monro, Post-Grad. med. journ., July 1945.


[Закрыть], таким путем можно с помощью гастроскопии уловить начальные изменения в гладком рубце зажившей язвы, указывающие на злокачественное перерождение. Но, независимо от данных гастроскопии, рецидив зажившей язвы будет указывать либо на ее злокачественность, либо на неизлечимость консервативными мерами. Но сам же Монро указывает и на недостатки такой методики. Во-первых, люди среднего возраста, а тем более пожилые чрезвычайно неохотно являются на повторные гастроскопии – исследования не из приятных, если боли у них незначительны. Таким образом, практически осуществить строгий контроль за массой таких больных является делом не только трудным, но по существу нереальным.

Если не удается осуществить массовый контроль над здоровыми женщинами с целью выявления ранних форм карциномы шейки матки путем безболезненного влагалищного исследования, то чего же удивляться, что вне периода болей люди избегают гастроскопии.

Но хуже того, тот же Монро пишет о четырех своих случаях, когда больные с зажившими язвами, повторно контролированными гастроскопией, вернулись к нему позже с уже иноперабильными карциномами, исходившими из места бывшей язвы. И риск такой ошибочной трактовки доброкачественности язвы Монро исчисляет не менее 10 %, причем диагноз проверялся действительно компетентными специалистами-рентгенологами, терапевтами и хирургами, опытными в гастроскопии. Вторичная карцинома на месте язвы иногда возникает не только внезапно, но из, казалось бы, прочно зажившего рубца.

А для объективного суждения о судьбе больных с желудочными язвами ныне можно сослаться на серию в 146 больных с язвами малой кривизны, выписанных совершенно здоровыми из клиник Мейо и проконтролированных не менее чем через 5 лет (1943) Джаддом и Пристли (Priestly). Результаты оказались следующие: у 46,5 % наступило прочное излечение; 15,8 % живут сносно, соблюдая диету; у 4,8 % имеется язва; 11 % подверглись операциям; 9,6 % заболели раком желудка; 0,7 % умерли от кровотечения из язвы; 11,6 % умерли от невыясненной причины.

Итак, меньше половины больных язвой желудка прочно излечивается после заживления, достигнутого в больнице, у 20 % рецидивировали язвы и около 20 % ищут помощи у хирургов или умирают от рака. Довольно грустные данные, но из них следует исходить, чтобы пытаться улучшить эти результаты.

Можно ли повысить процент выздоровлений усилением и улучшением консервативного лечения? В значительной степени вряд ли. Ведь сюда относятся многие факторы социального и бытового порядка, экономические и психологические соображения и их сочетания, которые делают эту задачу очень сложной. Диетотерапия язвенных больных уже не столько медицинская задача, сколько хозяйственная и экономическая. Многие больные не могут затрачивать столько времени на больничное лечение и причинять своей семье столько ущерба. Чтобы лечение было эффективным, сам больной должен проводить его настойчиво, с полной верой в успех. Но если больным говорят, что строгий режим придется соблюдать не только в больнице, но и дома, и не месяцы, а годы, и что рецидивы возможны даже при полном соблюдении всех строгостей диеты, то когда рецидивы действительно случаются после кратковременного улучшения, достигнутого ценой таких лишений и путем столь долгого терпения, – выдержке больных приходит конец. Надежда переходит в отчаяние, волевое напряжение падает, уступая место нервной депрессии и все более частым нарушениям строгостей диеты. И чуть ли не с озлоблением некоторые из них вспомнят, что по существу их совершенно напрасно уже столько месяцев лишают не только любых спиртных напитков, но и папирос. Ну, как при таком настроении рассчитывать на успех дальнейшего консервативного лечения, которое может дать результаты только при всей строгости режима в течение долгого времени?! И мы уверены, что в очень большом числе случаев неудач речь шла не об истинных рецидивах, а просто о недолеченных язвах, кои полностью и не заживали. Разумеется, в крупных городах, на больших заводах в существующих диетических столовых и ночные санаториях для рабочих весьма успешно проводится длительное лечение язвенных больных без отрыва их от производства. Это давно и широко проводится в Москве на фабрике «Трехгорная мануфактура», на заводе имени Лихачева, «Шарикоподшипник», «Динамо» и др.

Итак, если благодаря государственным и общественным мероприятиям удалось бы широко проводить тщательное диетическое лечение в течение очень долгого времени и под руководством весьма опытных специалистов, то это довело бы, вероятно, число излечиваемых желудочных язв до 50 %. Но и в этом лучшем случае вторая половина больных безусловно нуждается в хирургическом лечении, дабы в 10 % избегнуть риска рака, еще в 10 % избежать опасности прободений и острых кровотечений, а всем им вместе с оставшимися 30 % избавиться, наконец, от хронической язвы, не поддающейся никаким другим мерам, кроме операции.

К таким же малоутешительным выводам приходит и Майнгот, несмотря на свою самую глубокую веру в могущество консервативной терапии желудочной язвы. «Ныне общепризнано, что полное исчезновение симптомов с прибавкой веса у больных, подвергающихся медицинскому лечению, не является доказательством, что язва доброкачественна, ибо и раковое желудочное поражение может иногда отвечать таким образом, несмотря на то, что оно представляет неотразимые рентгеновские доказательства своей злокачественности. Исчезновение кратера на рентгеновском фильме, будучи благоприятным признаком, необязательно означает, что язва зажила. Временами кратер облитерируется избыточными раковыми клетками, которые выступили через нишу от злокачественного края; или же он может временно заполняться плохо питаемыми отечными грануляционными тканями, которые делают смелые, но эфемерные попытки заполнить брешь. Точно также нередко случается видеть при гастроскопии, что язва хорошо зажила, но что через месяцы из злосчастной рубцовой зоны вырастает роковой вал активно растущих раковых клеток, угрожающий жизни больного. Около 50 % обследованных мной пациентов с хронической язвой желудка нуждалось в хирургическом лечении»[14]14
  R. Maingot, Post-Grad. med. journ., July 1945.


[Закрыть].

Все изложенное выше относилось к язвам желудочной локализации. Совершенно иначе мы будем выбирать и расценивать сроки для испытания диететического и курортного лечения язв дуоденальных. При последних, особенно у молодых людей, совершенно не рискующих раковым перерождением, можно настойчиво проводить консервативное лечение года три подряд, если только по бытовым условиям такое лечение можно осуществить со всей строгостью режима.

Как уже указывалось, при дуоденальных язвах, сопровождающихся и характеризующихся особо повышенной кислотностью, имеются первостепенной важности патогенетические моменты, на которые могут воздействовать диететические и курортные факторы (железноводские источники). Этим и объясняется то, что дуоденальные язвы быстрее и легче реагируют на консервативное лечение и в целом дают гораздо больший процент стойких излечений, чем язвы желудочные. Зато при дуоденальной локализации рубцевание повторной язвы, заживающей и вновь раскрывающейся, во многих случаях приводит к столь значительной деформации, перегибам и сужениям, что эвакуация из желудка сильно нарушается. В результате успешное заживление язвы довольно часто не приносит больному выздоровления: чем уже становится дуоденальная стриктура, тем все больше увеличивается расширение желудка, застой пищи в нем, брожение, срыгивание и пр.

Как бы легко ни реагировал больной, как бы успешно ни проводилось противоязвенное лечение при каждой очередной вспышке обострения, при наступивших грубых Рубцовых изменениях пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки дальнейшее консервативное лечение является бесполезным. Конечно, жить можно и со стриктурой; промывать почаще желудок через зонд и есть самую легкую, полужидкую пищу. Но такая жизнь – не радость. И все виды желудочной и дуоденальной грубой деформации, и значительные расстройства эвакуации сами по себе диктуют необходимость хирургического вмешательства, которое не только восстановит в полной мере проходимость и создаст ускоренную эвакуацию, но вместе с тем окончательно вылечит язвенного больного.

Наконец, и при дуоденальных язвах характер язвы и ее местоположение в значительной мере предопределяют прогноз консервативного лечения. Язвы плоские и на подвижных участках заживут легче, чем язвы сквозные, большого диаметра, глубоко пенетрирующие в поджелудочную железу или печеночно-двенадцатиперстную связку. Рентгенологические исследования ныне настолько усовершенствованы, что позволяют судить весьма точно и детально об особенностях этих язв, недосягаемых для гастроскопа. Это в свою очередь подскажет сроки, когда надо прекратить дальнейшие попытки консервативного лечения вследствие явной безнадежности и направить больного на операцию.

Конечно, возраст больных и экономические факторы могут иметь решающее значение и при дуоденальных язвах. Так, например, непроникающие язвы у молодых людей могут не сопровождаться резкими болями и хорошо излечиваться при повторных курсах диетотерапии и поездках на курорт; зато многие из подобных больных не могут позволить себе слишком продолжительное лечение и будут стремиться восстановить работоспособность хотя бы операцией, но побыстрее и повернее.

Напротив, у стариков эти соображения отходят на второй план, зато в их распоряжении и нет уже сроков для продолжительного лечения с надеждой на последующие долгие годы здоровья. А непреодолимые рубцовые стенозы и мучительные боли при язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу, тем более будут толкать их на операцию даже в 65 и 70 лет.

Резюмируя все сказанное, мы видим, что при язвах желудочных сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже нища, чем старше больной и чем ниже кислотность. Коротко: при желудочной локализации язвы приходится искать противопоказания к операции.

При дуоденальных язвах противопоказания к операции тем настойчивее, чем моложе больной и чем короче язвенный анамнез. Но и при этих язвах безуспешность консервативного лечения должна быть выявлена в первые 2–3 года, особенно в случаях, когда высокая кислотность мало снижается после соответствующей диеты. Сроки консервативного лечения должны сокращаться при указаниях на то, что язва сквозная и глубоко пенетрирует в соседние органы. Помимо плохих шансов на излечение, в подобных случаях усиливается угроза больших кровотечений. И., наконец, совершенно бесспорными показаниями являются грубые деформации луковицы, наличие дивертикулов, а тем более рубцовые сужения.

* * *

Мы довольно подробно разобрали показания и противопоказания к операциям при хронических язвах обеих локализаций, исходя из вероятных шансов на безуспешность различных видов консервативного лечения. Но есть еще весьма важное соображение – это риск самих операций для жизни больных. Он тоже различен в зависимости от местоположения язв, а потому по-разному влияет на постановку показаний.

Операционная смертность, тормозившая в былые годы широкое внедрение резекций, ныне снизилась весьма значительно. Но и теперь при операциях хронических язв ее следует исчислять раздельно для каждого вида, ибо небольшая группа операций с особенно высокой смертностью может сильно испортить общие результаты. И это создаст ошибочное суждение об исходах операций при язвах вообще.

Необходимо учитывать отдельно язвы дуоденальные и язвы желудочные; различать плоские и свободные язвы от припаянных к соседним органам; стриктуры привратника и двенадцатиперстной кишки от тех же язв, глубоко пенетрируюших в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку или одновременно в то и другое. Наконец, нужно отдельно регистрировать проникающие язвы нижней и средней трети малой кривизны от самых высоких, прекардиальных язв, а среди последних различать расположенные строго по малой кривизне от тех, которые сдвинулись на заднюю стенку и пенетрируют в поджелудочную железу против отверстия пищевода.

Само собой понятно, что если в последней подгруппе мыслимо сделать субтотальную гастрэктомию, то непосредственный риск таких операций для жизни больного будет громадным. Мы их делали немного ввиду редкости подобных случаев. А так как нельзя говорить о каком-либо проценте смертности, поскольку всего-то мы имели несколько десятков таких операций, то заметим лишь, что именно они ухудшили общие ежегодные исходы резекций при язвах на 2–3 %.

Примерно настолько же ухудшали общие итоги и резекции при глубоких пенетрирующих язвах желудка или гигантских дуоденальных нишах, проникающих в головку поджелудочной железы. Сами по себе эти операции дают 5–8 % смертности.

Остаются неосложненные хронические язвы, не проникающие в соседние органы. Они составляют главную массу оперируемых язв с наилучшими исходами. Но и тут риск неодинаков для обеих локализаций.

Средний возраст при желудочных язвах окажется выше, чем при язвах дуоденальных. Соответственно зрелому возрасту и брюшная стенка будет жирнее, да и внутри жира окажется больше. Это наличие жира обусловлено и тем еще, что в отличие от язв дуоденальных при желудочных редко бывают моторные расстройства и стриктуры, вызывающие похудание и обезвоживание вследствие частых рвот. Большое сохранение жира у больных с желудочными язвами не может компенсироваться двумя другими обстоятельствами, которые благоприятны с точки зрения технической легкости вмешательства.

Одно из них – чаще всего широкий стернальный угол реберных краев, создающий при операции удобный доступ в глубину.

Другое – возможность почти каждый случай желудочной язвы закончить резекцией по Пеан-Бильрот I, т. е. быстрее и проще.

У больных с дуоденальными язвами реберный край часто узок, а деформация луковицы такова, что кишка явно непригодна для прямого соустья с желудочной культей. И тем не менее некоторые технические трудности с зашиванием дуоденальной культи вполне окупаются более молодым возрастом этих больных, их худобой, а также асептичностью желудочного содержимого при очень повышенной кислотности, чего нет при язвах желудочных.

Если же учесть, что дуоденальных язв раза в три-четыре больше, чем язв желудочных, и что по всем указанным обстоятельствам первые создают меньше риска при операции, становится понятным, за счет каких операций наши хирургические статистики выигрывают и какие случаи операционную смертность отягощают. При желании можно довести ежегодную смертность при резекциях до очень низких цифр, если не оперировать больных указанных выше групп, дающих наивысшую летальность. Ибо при неосложненных дуоденальных язвах, например при стриктурах и непроникающих язвах умеренного калибра, у молодых субъектов резекция может дать смертельный исход только случайно, т. е. в порядке несчастного случая. В прежние годы смертность среди этих больных вызывалась главным образом послеоперационными пневмониями. Ныне, благодаря сульфидину и пенициллину, и эта опасность значительно снижена. Остается угроза тех редких случаев панкреатита, который развивается опять-таки у полных больных, которых, может быть, лучше вовсе на оперировать по поводу язв.

Резюмируя приведенные соображения об операционном риске и сочетая их с разнообразными данными об угрозе осложнений и степени излечимости консервативными мерами, мы отмечаем досадное расхождение более настойчивых показаний к операции при желудочных язвах с повышенным операционным риском. При язвах желудочных реальная угроза ракового перерождения и неизлечимость пенетрируюших язв консервативными мерами диктуют большую хирургическую активность. Но последняя сдерживается большим операционным риском вследствие возраста больных, умеренной кислотности или технических трудностей вмешательств высоко на малой кривизне и в области кардии.

При дуоденальных язвах риск ракового перерождения совершенно отпадает, а симптоматическое лечение более эффективно и может продолжаться годами. Зато и оперативное вмешательство сопряжено с минимальным риском и дает отличные отдаленные результаты.

Как же поступить? Вопрос надо решать каждый раз строго индивидуально.

При желудочных язвах показания к операции предрешены. Но в каждом отдельном случае необходимо взвесить степень риска, сообразуясь с возрастом, конституциональными особенностями, локализацией и характером язвы, определяющими степень технических трудностей, resp. непосредственной опасности. Мы не так боимся технических трудностей, вызываемых величиной язвы, ее местоположением и глубиной пенетрации в соседние органы; мы выучились находить подходящие оперативные приемы для любых случаев. Но, конечно, эти наиболее трудные операции дают и повышенную смертность. Мы очень редко отступаем перед техническими затруднениями и не имеем выхода в компромиссах (операции выключения). Может быть, это следует делать чаще.

Речь могла бы идти, конечно, о самых высоких прекардиальных язвах и, наоборот, о так называемых «неудалимых» язвах двенадцатиперстной кишки, т. е. гигантских по размерам и в стадии обширной острой воспалительной инфильтрации. При первых взамен субтотальной типичной резекции предлагалось делать операции Мадленера, т. е. резекцию дистальной половины желудка, для снижения кислотности, оставляя кардиальный отдел вместе с язвой и анастомозируя его с двенадцатиперстной кишкой по методу Бильрот I. Мадленер опубликовал свою операцию в 1923 г., основываясь на трех собственных случаях. Через 6 лет он сообщил о 17 таких операциях с хорошими отдаленными результатами, а в 1939 г. его опыт возрос до 27 случаев с хорошими отдаленными результатами на протяжении от 3 до 17 лет[15]15
  Zbl. f. Chir, 1939, 360.


[Закрыть].

Материал этот численно все же слишком незначителен, чтобы можно было высказаться более определенно по двум главным пунктам: 1) насколько постоянным и прочным окажется заживление оставленных кардиальных язв и 2) насколько частым окажется раковое перерождение, будь то в нише или язвенном рубце. Опыт Мадленера слишком мал, а 4 случая Финстерера и 8 операций Кенига (Konig) тоже не имеют большой убедительности. Зато напомним, что Келлинг (Kelling), который ту же самую операцию выполнил (но не опубликовал) еще в 1918 г., позднее смог сообщить про случай, закончившийся раковым перерождением оставленной язвы.

Нам понятна тревога Финстерера при подсчете высокой смертности от прекардиальных резекций, но мы не можем успокаивать себя его статистикой, указывающей на большую редкость злокачественного перерождения высоких, прекардиальных язв по сравнению с язвами средней трети и препилорическими. Несомненно, подобные указания основаны на том бесспорном факте, что среди резекционных препаратов желудка число высоких прекардиальных язв окажется вообще меньше, чем язв средней и нижней трети, и притом именно за счет оставления наиболее высоких язв, т. е. наиболее трудных для резекции случаев, которые поэтому и ускользнут от сравнительного учета. Это небольшое количество высоких язв и создает успокоительное, но неправильное впечатление.

Точно так же нас не соблазняет предложение Хольбаума отрывать края пенетрирующей в поджелудочную железу язвы и зашивать образующееся отверстие в желудке в несколько рядов. Не говоря о том, что об отдаленных результатах этих семи случаев операций клиника Пайра с тех пор ничего не сообщала, если желудок уже мобилизован, без чего нельзя было и отрывать и зашивать высокую прекардиальную язву, то выполнить надлежащую субтотальную резекцию явится уже половиной дела.

Как будет сказано ниже, мы выработали весьма надежный прием для укрепления швов близ пищевода, что делает операцию в этом смысле более безопасной.

Что касается опасностей при «неудалимых» дуоденальных язвах, то непосредственный операционный риск, конечно, можно снизить, ограничивая вмешательство так называемыми «операциями выключения». Финстерер продолжал отстаивать их даже сравнительно недавно. И, может быть, если делать влево самые обширные резекции, то не будет тех частых пептических язв соустья, которых у самого Финстерера в первой серии было очень много. Напомним, что на 64 такие операции с оставлением части привратника он имел 9 случаев незаживлсния язвы, т. е. 14 %, и 5 случаев образования пептических язв соустья, т. е. 7,8 %. 35 операций выключения, но с удалением привратника, не дали пептических язв совершенно[16]16
  Zbl. f. Chir., 1940, 14, 677.


[Закрыть]. Нет сомнения, что если в остающейся антральной части полностью иссечь слизистую оболочку, вплоть до самой двенадцатиперстной кишки, то благодаря этому устранится главное возражение, заключающееся в том, что оставались основные элементы, продуцирующие гормон.

Хотя Финстерер о возможности удаления слизистой говорил еще в своей первой работе (1918), с тех пор многие изощрялись в усовершенствовании этой задачи: в 1926 г. Вильманс (Willmanns), в 1933 г. Бюркль де ла Кам (Burkle de la Camp) и Адалар Фишер (Adalar Fischer), в 1936 г. Пленк (Plenk) из Линца.

В Румынии антральные демукозации для операции выключения были очень интересно задуманы и осуществлены Якобовичи (Jacobovici), сообщившим о них в 1932 г. В Англии в том же году Банкрофт (Bancroft) опубликовал способ полного иссечения слизистой в оставляемой антральной части; слизистая, отсепарованная целиком, без повреждений, заходя за привратник, перевязывается здесь и отсекается; серозно-мышечный конус ушивается несколькими кисетными швами.

Лично мы предпочитаем тампонировать гигантские ниши двенадцатиперстной кишки, пользуясь для этого своей методикой «улитки», которая будет изложена ниже. Несколько раз с полным успехом мы произвели выключения по Якобовичи и считаем эту операцию весьма почетным выходом из непреодолимых иногда трудностей. Она положительно хороша: очень проста технически, вполне обеспечивает герметизм антральной культи и полностью удаляет слизистую с гормональными элементами.

Итак, отступая лишь очень редко от принципов классических резекций, мы вполне сознаем, что в отдельных случаях технические трудности слишком велики, что хирурги, менее опытные в желудочной хирургии, с ними вряд ли справятся достаточно безукоризненно. И чтобы не повышать чрезвычайно риск операции, лучше изредка пойти на компромиссные решения. Для прекардиальных язв таким компромиссом является операция Мадленера, для «неудалимых» язв двенадцатиперстной кишки «выключения» по Якобовичи или Банкрофту.

Разумеется, лишь редко локальные трудности заставят сами по себе отступать от радикальных операций и прибегать к компромиссам. Чаще они сочетаются с другими факторами, отягощающими прогноз, например преклонным возрастом, сопутствующими заболеваниями или ожирением.

Мы не особенно смущаемся старческим возрастом больных, если они выглядят бодро и у них нет сопутствующих органических дефектов важных внутренних органов, сосудов или обмена. Но что нас решительно удерживает от операции, – это ожирение, даже умеренное. Жир настолько затрудняет ход операции, так повышает риск развития инфекции (предбрюшинно, внутри– и забрюшинно) и настолько мешает различать сосуды в брыжейках и сальниках, так затрудняет мобилизацию двенадцатиперстной кишки, что все это вместе взятое тем больше отпугивает хирурга, чем он опытнее. Полные больные более подвержены легочным осложнениям, и последние протекают у них тяжелее. Нагноения в ране, асептические расхождения брюшных швов и эвентрации у полных больных бывают чаще.

При язвах дуоденальных конституциональное ожирение встречается довольно редко. Тем более следует избегать оперировать этих больных, ибо мобилизовать рубцово измененную двенадцатиперстную кишку среди обильной жировой ткани довольно рискованно. Благодаря техническим навыкам мы за последние годы не имели несчастий с дуоденальной культей. На много-много сотен резекций с выключением перерезанной двенадцатиперстной кишки ни свищей, ни перитонитов от недостаточности швов мы не припомним уже очень давно. Зато твердо запомнилось несколько случаев смертельных перитонитов, развившихся из очагов послеоперационных панкреатитов. И почти всегда дело касалось технически трудной мобилизации двенадцатиперстной кишки у полных больных. Неизбежная травма головки поджелудочной железы и проведение швов через ее капсулу и паренхиму проходят безнаказанно у всех худощавых больных. У полных то же самое может иногда закончиться катастрофой.

Сколько лет уже я зарекаюсь оперировать полных больных с язвами. И каждый раз мучаюсь раскаянием, когда не сумею достаточно энергично отказаться от операций, на которых настаивают терапевты или сами больные, смущенные упорством рецидивов или частотой повторяющихся кровотечений. Большие кровотечения у полных больных бывают редко; еще реже встречаются у них прободные язвы двенадцатиперстной кишки. Эти соображения должны служить дополнительным аргументом против операций в холодном периоде у всех полных больных.