Текст книги "Этюды желудочной хирургии"

Автор книги: Сергей Юдин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 11 (всего у книги 26 страниц)

Рис. 25. Размеры иссечения желудка при резекции по Мейнготу

Рис. 26. Размеры иссечения желудка при резекции по Гофмейстеру-Финстереру

При дуоденальных язвах тоже иногда удается достаточно мобилизовать кишечную стенку, чтобы ее хватило для прямого анастомоза с желудочной культей. И если при этом дуоденальная язва отходит вся целиком, а на задне-медиальной стенке кишки нет «зеркальной язвы» или звездчатого рубца на месте уже зажившей язвы, то против прямого соустья не может быть особых возражений.

Риск получить прорезывание швов анастомоза вследствие натяжения не обоснован. Как бы ни была мала оставленная желудочная культя, после оформления она принимает форму настолько удлиненного конуса, почти колбаски, что подвести свободный конец ее к отверстию двенадцатиперстной кишки можно без всякого натяжения. Ведь культя эта имеет только одну фиксированную точку, а именно кардию; большая кривизна ее совершенно подвижна и допускает качательные перемещения культи по типу маятника часов.

Зато если вследствие низкого расположения язвы или грубых рубцовых изменений дуоденальной стенки нельзя сделать хорошей резекции по Бильрот I, то в таких же случаях невозможно провести и стянуть два циркулярных кисетных шва. В былые годы это ставило хирургов в большое затруднение, а больных под угрозу. Как уже сказано, ныне отношение к дуоденальной культе стало более либеральным, а риск для больных уменьшился.

Есть два основных типа непоправимых дефектов дуоденальной стенки: сквозной изъян ее на месте большой язвы (пенетрируюшей в головку поджелудочной железы или в толщу печеночно-дуоденальной связки) или же грубая рубцовая перетяжка на месте зажившей язвы, доходящая порой до резко выраженной стриктуры и сопровождающаяся весьма часто образованием пульсионных дивертикулов.

Соответственно этим основным видам изменений методы обработки дуоденальной культи должны быть различны, но оба способа требуют одного условия: широкой мобилизации переднелатеральной стенки двенадцатиперстной кишки и высвобождения ее из-под многослойных спаечных пленок, укрывающих двенадцатиперстную кишку и притягивающих к ней желчный пузырь и толстую кишку. Необходимо расслоить, рассечь все эти многослойные пленки и полностью высвободить из-под них замурованную стенку. Эту оголенную кишку надо выделить ниже имеющейся язвы или стриктуры по крайней мере на 4–6 см, т. е. не только вдоль всей верхней горизонтальной части, но и всего угла при переходе в вертикальную.

Добытая таким путем дуоденальная стенка и послужит отличным материалом для герметического укрытия культи любым из двух нижеследующих методов.

Если имеются стриктура кишки или грубые рубцовые изменения ее в окружности поджившей или небольшой открытой язвы, то все сводится к тому, чтобы либо перевязать кишку кетгутом по самой стриктуре, либо же зашить края перерезанной или раздавленной кишки. В зависимости от особенностей случая это ушивание можно делать любым способом, лишь бы стежки непрерывного ива держали и не выпускали наружу дуоденальный сок. Но в итоге этого сшитые края кишки или место ее перетяжки окажутся обязательно расположенными и в неподвижной части, исключая возможность инвагинации под какой-либо кисетный шов. Вот тут-то и сослужит службу мобилизованная в избытке передняя стенка кишки. Последнюю можно натянуть сплошной широкой складкой, укрыть ею сшитые и собранные рюшем края кишки и фиксировать эту кишечную складку целым рядом отдельных узловатых швов, проводимых через кишечную стенку с одной стороны и через капсулу поджелудочной железы и покрывающую ее брюшину – с другой. Если только передняя дуоденальная стенка была мобилизована достаточно, т. е. имелась в избытке, материал этот подошьется к поджелудочной железе без всякого натяжения и укроет собой первый сомнительный ряд непрерывного кетгутового шва самым надежным образом. Лишь бы, проводя иглу сквозь капсулу поджелудочной железы, излишне не повреждать ее паренхимы, а главное, не сделать больших гематом неосторожным проколом крупных сосудов. Разумеется, надо внимательно следить за тем, чтобы самый верхний и самый нижний швы замкнули собой поле совершенно наглухо и тем отгородили внутренний шов от брюшной полости.

Эти крайние швы являются наиболее ответственными, ибо именно они удерживают навернутую складку передней стенки двенадцатиперстной кишки. Поэтому надо внимательно делать вколы матрацных швов, долженствующих фиксировать углы этой кишечной дупликатуры. При этом технические условия окажутся разными у нижнего и верхнего полюсов.

Надо начинать с нижнего углового шва. Проводя матрацный шов, начинают с того места, где сохранился брюшинный покров и капсула поджелудочной железы, медиально от культи лигированной a. pancreatico-duodenalis. Проводя вкол и выкол иглы, надо стараться не проколоть этот сосуд, чтобы не получить очень неприятной гематомы, которая быстро распространится под капсулой поджелудочной железы и в толщу mesocolonis. Захватив в петлевидный шов такой участок железы вместе с ее капсулой, чтобы при натягивании они не прорезались, выбирают теперь место на duodenum, которое будет подтянуто матрацным швом для закрепления самого нижнего края дуоденальной дупликатуры. Вот тут-то и надо помнить, что если захватить в шов только кишечную стенку, то при потягивании и завязывании шва последний может прорезать кишечную стенку. А поэтому матрацный шов на кишке должен обязательно прихватить также и некоторую часть паренхимы поджелудочной железы, чтобы последняя укрепила собой прочность латеральных элементов. Таким образом, при стягивании проведенного матрацного шва к медиальному стежку подтянется не одна складка дуоденальной стенки, но вместе с ней и прихваченная паренхима pancreatis. Это гарантирует от прорезывания ниткой кишечной стенки.

Когда будет надежно укреплен этот нижний угол кишечной дупликатуры, можно приступить к ушиванию и верхнего угла, где, к сожалению, не имеется элементов поджелудочной железы, подкрепляющих собой латеральную петлю матрацного шва. Поэтому если при медиальном вколе, т. е. у верхнего края pancreatis, имеется такой же надежный стежок, проходящий через брюшину и капсулу, прихватывая и паренхиму, то у верхнего края duodeni захватить нечего, кроме самой кишки, ибо, разумеется, стежок этот нельзя подкреплять элементами прилегающей здесь lig. hepato-duodenalis. Но, поскольку нижний угол дупликатуры уже надежно укреплен, можно осторожно завязывать и верхний матрацный шов без прорезывания кишечной стенки.

После укрепления обоих углов матрацные швы в срединной части культи будут проведены и завязаны без трудностей и риска прорезывания.

За последние 15–20 лет мы пользовались этой упрошенной методикой не одну сотню раз, и ни разу нам не пришлось потерять больных вследствие недостаточности таких швов. Мы ныне убедились, что классический кисетный шов на дуоденальной культе может быть вполне успешно заменен укрытием внутреннего кетгутового рюша под складку мобилизованной передней стенки, тщательно подшитую к поджелудочной железе. Точно так же в полной мере оправдала себя наша обработка дуоденальной культи по способу «улитки». Метод этот решает задачу при втором варианте, т. е. при большом сквозном дефекте дуоденальной стенки в случаях пенетрируюших флоридных язв.

В конструктивном отношении «улитка» наилучшим образом разрешает задачу тампонады гигантских язвенных ниш, пенетрирующих глубоко в головку поджелудочной железы. При операциях, производимых по поводу профузных кровотечений из подобных язвенных кратеров, тампонада «улиткой» просто незаменима.

Техника «улитки» и все последовательные этапы ее скручивания и тампонады представлены на прилагаемых безукоризненных рисунках Ирины Цановой (рис. 27 и 28). Поэтому ограничусь лишь самыми краткими указаниями.

Избыточную слизистую вдоль краев наискось перерезанной кишки надо срезать, чтобы она не вывертывалась и целиком погрузилась, нигде не выступая между стежками ввертывающего непрерывного шва по Шмидену. Этот ряд явится серединой более короткой вогнутой стороны изогнутого конуса. И шов этот по всей длине укроется ровной выпуклой стенкой этого конуса, когда она начнет накатываться своей «спинкой» при каждом витке «улитки». Единственное сомнительное место – это самый кончик конуса, где при последнем стежке кетгутового шва теоретически некуда уже ввертывать край. Выходов два: или соскоблить прочь слизистую с самого кончика языкообразного обреза кишки, или отогнуть этот кончик навстречу уже ушитой части в виде конверта. В последнем случае вместо остроконечного конуса получится слегка усеченный; от этого конструкция операции не только не пострадает, но даже, пожалуй, выиграет.

Уже 18 лет мы пользуемся «улиткой» во всех случаях резекций при больших медиальных язвах двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в поджелудочную железу. Наш личный опыт уже значительно превысил сотню случаев. Один единственный раз, в первый год испытания метода, случилось несчастье, когда перитонит развился вследствие того, что «улитка» вывихнулась из-под второго ряда швов кверху, в краниальном направлении. На аутопсии было совершенно ясно видно, что витки «улитки» выскочили из-под второго ряда швов, которые хорошо держали все, образуя отличный навес дуоденальной стенки, пришитый к поджелудочной железе. К сожалению, у верхнего края этого «навеса» не хватало еще одного шва, который не позволил бы «улитке» вывихнуться наружу из глубокой ниши. Этот шов не прорезался, а его просто не хватало.

За этим единственным исключением, никаких несчастий с «улиткой» мы с тех пор не имели. И, наоборот, способ этот многократно выручал нас из безвыходного положения, а больных спасал от смертельной опасности. Эту операцию ныне можно рекомендовать совершенно уверенно, особенно при профузных кровотечениях из a. gastro-duodenalis.

С момента своей поездки в Москву летом 1943 г. главный хирург военного флота Англии адмирал Гордон-Тейлор, желудочный хирург из Middlsex Hospital в Лондоне, стал тоже пользоваться «улиткой»; недавно он опубликовал весьма положительные отзывы об этой операции[18]18
  Gordon-Taylor, Brit, journ. surg., 1946, 33, 336.


[Закрыть] и напечатал рисунки, взятые из нашей книги.

Рис. 27. Операция «улитки». Мобилизация культи двенадцатиперстной кишки и зашивание ее.

Рис. 28. Операция «улитки». Последовательные этапы образования «улитки» из зашитой культи двенадцатиперстной кишки и тампонада ею язвенного уратера.

Еще до войны ее очень хвалил во французской печати Абади (Abadie), тоже по личным московским впечатлениям. Теперь этот метод стал довольно широко применяться повсюду.

Чтобы закончить раздел о технических трудностях операций, упомянем про операцию «выключения» по Якобовичи. Нам очень редко встречались случаи дуоденальных язв, при которых нельзя было пересечь двенадцатиперстную кишку и ушить культю одним из описанных выше способов. Но такие случаи все же изредка бывают, когда язва расположена либо необычайно низко, либо на передней стенке и пенетрирует lig. hepato-duodenale в области ворот печени. Мы не допускаем мысли о ранении проходящих здесь жизненно важных протоков, но если оторвать такую язву от места, куда она пенетрировала, то дефект в кишке получится и очень большой и притом чрезвычайно низко; ушивать его будет весьма трудно и рискованно.

Наконец, иногда расценив диагностику как «ulcus perforaturum», т. е. как язву, угрожаемую прободением, и произведя профилактически операцию, как то рекомендовали И. И. Греков и Г. Ф. Петрашевская, можно увидеть при лапаротомии обширный воспалительный инфильтрат, охватывающий начальную часть двенадцатиперстной кишки, печеночно-дуоденальную связку, головку поджелудочной железы и желчный пузырь. Думать нечего высвобождать двенадцатиперстную кишку из такого плотного инфильтрата, рискуя наткнуться на гнойное пропитывание. Если даже этого и не произойдет, то пересечение кишки и ушивание культи в целом окажутся для больного исключительно рискованными. Лучше либо отказаться от всяких попыток и зашить живот, либо сделать «операцию выключения», но только не по Финстереру, т. е. с оставлением антрального отдела и зашиванием вместе с его слизистой, а обязательно иссекши последнюю целиком, до самой двенадцатиперстной кишки, и ушивая остающуюся серомускулярную часть по одному из способов, т. е. по Адалар Фишеру, Банкрофту или Якобовичи.

Мы несколько раз пробовали каждый из них и больше всего нам понравился способ Якобовичи (рис. 29). При нем антральный отдел пересекается поперек, отступя на 4–5 см от привратника. Затем передняя стенка оставшегося конуса рассекается в продольном направлении желудка, т. е. посередине между остатками большой и малой кривизны. Получается широкий веерообразный лоскут, с которого надо удалить всю слизистую оболочку без остатка. Это можно делать и электроножом, но легко удается и сечениями скальпеля или куперовских ножниц; кровотечение бывает незначительным. Затем свободные края лоскута захватываются пинцетами или прямыми бильротовскими зажимами и скручиваются в продольном направлении навстречу друг другу. Получается два параллельных рулона серомускулярного строения, скрученные довольно плотно до взаимного соприкосновения. Остается сшить их друг с другом несколькими тонкими отдельными швами, дабы рулоны эти не раскрутились. Этим все и кончается. Желудок резецируется влево, сколько нужно, и анастомозируется, как уже описано выше, с тощей кишкой.

Рис. 29. Закрытие культи двенадцатиперстной кишки по Якобовичу.

Герметизм антральной культи получается совершенно надежный благодаря сплошному соприкосновению серозных покровов ее с демукозированной поверхностью мышечной. Никаких дополнительных швов на свободном кончике двойного рулона не требуется. Напротив, если бы путем кручения краев лоскута удалось в последний момент ввернуть вовнутрь и продольную складку на двенадцатиперстной кишке, то здесь в области угла разреза, доходящего до самой двенадцатиперстной кишки, весьма желательно наложить один-два поперечных шва уже на дуоденальную стенку.

* * *

На этом можно было бы и закончить раздел «Технических соображений». Но, поскольку мы начали его проблемой обезболивания, упомянем в нескольких словах о послеоперационном уходе.

В первые сутки мы не даем пить больным не потому, что боимся за прочность швов, а потому, что вследствие столь большой травмы и перестройки имеется атония культи и проглоченная жидкость явилась бы вредным застойным содержимым, чрезвычайно быстро загнивающим при наступившей полной ахлоргидрии. И, наоборот, в целях предотвращения застоя и загнивания крови и проглоченной слюны необходимо незамедлительно промыть желудок при первых признаках скопления в культе. Это характеризуется чувством распирания, иногда заметным на глаз сглаживанием обычно запавшего левого подреберья, учащением пульса, а главное, пустой отрыжкой и, наконец, вонючими темнокровянистыми срыгиваниями.

Промывание желудка чаще всего сразу устраняет эти явления. Некоторые хирурги считают, что подобные явления настолько неизбежны у каждого больного после резекции, что лучше сразу после операции вводить тонкий зонд в желудок через нос и устанавливать постоянную аспирацию. В нашей клинике достаточное количество резекций протекает совершенно гладко, и не требуется промывания желудка. Поэтому вводить желудочный зонд через нос всем больным поголовно мы не видим необходимости. Но несомненно, что промывание желудка надо делать как можно раньше, при самых первых подозрениях на желудочное скопление.

В случаях тяжелых поздних парезов кишечника после особо трудных операций или при нестихающих перитонитах после прободных язв постоянная суточная аспирация из желудка через носовой зонд является одним из наиболее спасительных мероприятий.

Для профилактики и борьбы со всякой инфекцией мы ныне имеем драгоценные средства сульфамидного ряда и пенициллина. Оба они достаточно проверены и безусловно очень ценны. Они значительно снизили такие серьезные осложнения, как пневмонии, паротиты и типичные внутри-брюшинные инфекционные скопления в дугласовой ямке и поддиафрагмальных пространствах.

О необходимости обильных вливаний солевого раствора под кожу нельзя не напоминать достаточно часто. Эти вливания совершенно необходимы не для того только, чтобы восполнить нарушенный иногда водный баланс, а для того, чтобы избыточной влагой повысить диурез и тем способствовать промыванию организма от продуктов распада тканей в столь многих местах вокруг лигатур, швов и поврежденных участков. Конечно, глюкоза прекрасно сочетается с солевыми вливаниями и обладает незаменимыми питательными качествами для миокарда.

Оба раствора не обязательно вводить каждый раз под кожу и тем более внутривенно; не надо забывать, что капельным путем совершенно легко и безболезненно можно вводить и воду, и глюкозу per rectum. Дозируя 60–70 капель в минуту, за сутки можно ввести ректальным путем до 4–5 л жидкости.

При остром малокровии или после большой операционной кровопотери не смогут помочь никакие заменители. Тут нужна цельная кровь. В борьбе с послеоперационным шоком трансфузии крови в количестве от 500 мл до 1–1,5 л являются тоже ничем не заменимым средством, если только не догадались эти трансфузии начать уже на операционном столе, даже в середине операции. В отличие от случаев шока при ожогах при послеоперационных шоках мы не видим преимуществ плазмы перед цельной кровью.

Сердечные средства (камфарное масло) в первые двое суток экономить не следует. Позднее они нужны, только если не удалось избегнуть осложнений. А среди последних исключительное место занимают легочные заболевания. Бесспорно, что сульфидин и пенициллин резко снижают не только смертность от этих осложнений, но и частоту их возникновения, если давать эти средства профилактически. Но нет также сомнения, что оба эти средства совершенно бессильны предотвратить настоящую и тяжелую пневмонию, если последняя явится только заключительной фазой того послеоперационного ателектаза легкого, который в большей или меньшей степени случается, по-видимому, часто.

Надо твердо помнить, что ателектаз легких случается после операций под местной и спинальной анестезией ничуть не реже, чем после ингаляционного наркоза. Единственное средство быстро ликвидировать наступивший ателектаз и тем предотвратить развитие пневмонии – это устранить слизистую пробку, которая закупорила один из крупных бронхов и тем повела к массивному коллапсу легочной ткани дистально от места закупорки. Диагностировать это можно и рентгеновским просвечиванием, и методом перкуссии и выслушивания, при которых значительная тупость сочетается с почти полным исчезновением дыхательных шумов при аускультации. Бывает это чаше на 1–2-3-й день после операции, но иногда и позже. Температура резко повышается; пульс очень частит, дыхание тоже. Словом, создается картина настоящей пневмонии.

Но в том-то и дело, что пока еще пневмонии нет, все это можно разом ликвидировать, отсосав слизистую пробку через трахеальный катетер или сквозь бронхоскоп. Легкое расправится очень быстро, что нетрудно проверить на рентгеновском экране; все явления исчезнут в течение меньше суток, и больной сразу поправится.

Если не сделать отсасывания слизистой пробки, пневмония действительно разовьется, и мудрено ли, что ее тогда нельзя будет оборвать ни в день, ни в три самыми щедрыми дозами сульфидина и пенициллина. И легко может случиться, что дело не обойдется без формирования легочного абсцесса.

Результаты гастрэктомий

На XXIV съезде хирургов в Харькове мы представили детальный анализ отдаленных результатов 508 своих операций, прослеженных в срок от 3 до 15 лет. В соответствии с большинством опубликованных отчетов отечественных и зарубежных авторов наши итоги показали 92–94 % прочных окончательных излечений от язвенной болезни и отсутствие каких-либо жалоб, которые могут быть связаны с произведенной операцией.

Ни за время войны, ни после ее окончания мы не смогли еще собрать новые анкетные данные в числе, достаточном для убедительных выводов. События войны так переместили многих адресатов, что проводить учет и массовое обследование путем анкет, рассылаемых по почте, стало делом прямо безнадежным. В 1947 г., например, на 500 анкет, разосланных больным, оперированным по поводу прободных язв, Е. Г. Цуринова получила только 128 ответов; подавляющее число анкет было возвращено «за ненахождением адресата».

Мы долго не сможем проводить исчерпывающий статистический учет больших групп оперированных язвенных больных. По сути дела, надо заново накапливать отчетные серии, начиная со времени, когда окончательно осели на свои места демобилизованные из армии и закончились все перемещения, вызванные эвакуацией населения. Таким образом, для серьезного полного статистического учета отдаленных результатов придется отбросить весьма крупные серии наших операций, в том числе 1211 операций при хронических язвах за одни лишь годы войны; из этих операций 1169, т. е. 96 %, были резекции желудка. Конечно, за 16 лет со времени Харьковского съезда мы перевидали многие сотни своих больных в разные сроки после операции и неизменно благодарных. Число неудач становится явно меньше. Рецидивов чрезвычайно мало, единицы, т. е. доли процента. Ведь не скажешь этого про наших раковых больных, которые обязательно возвращаются к нам с жалобами на, увы, столь частые рецидивы!

Зато в одном отношении с учетом отдаленных результатов стало проще. Если для доклада на XXIV съезде хирургов мы стремились отыскать наибольшее количество давно оперированных больных и, действительно, смогли обследовать сотни две своих больных через 10 и 15 лет после сделанных резекций, то теперь стало очевидным, что столь отдаленные поиски просто не нужны: окончательные результаты операций выявляются всегда в течение первого года, обычно даже в первые шесть месяцев.

В самом деле, если оставлена язва на задней стенке двенадцатиперстной кишки, то она скажется очень быстро, в первые же месяцы. Если были явления «малого желудочка», то они обязательно исчезнут в первые полгода. Если в первые недели отмечались кратковременные явления гипогликемии, то они выравниваются тоже в течение немногих месяцев. Наконец, если в качестве худшего, хотя и очень редкого, осложнения разовьется пептическая язва соустья, то беда эта возникает тоже быстро – в первые полгода.

Остановимся вкратце на некоторых из этих недостатков и осложнений.

Рецидивы после операций редко являются истинным возникновением новых язв; чаще же всего это язвы, просмотренные и оставленные при первом вмешательстве. Типичным примером может служить, когда, резецируя язву передней стенки двенадцатиперстной кишки, оставляют частично или целиком вторую, «зеркальную язву» задней стенки – так называемые «целующиеся язвы» по английской терминологии. Если при этом операция заканчивается по Бильрот I, то «рецидив» имеется с первого дня операции.

Нам несколько раз приходилось допускать подобные ошибки, когда в момент анастомозирования оказывалось, что прямо на линии заднего ряда швов лежит вторая язва, целиком или частично отсеченная. Хорошо, если это вовремя замечалось и можно было остановиться, заново мобилизовать и резецировать дуоденальную стенку вместе с язвой и, зашив кишку наглухо, закончить термино-латеральным соустьем с тощей кишкой.

К сожалению, случалось, что половину иссеченной язвы увидишь на препарате после операции, когда больного уже отправили в палату. Может быть, благодаря получающейся ахилии, беспрепятственной опорожняемости желудка и свободному затеканию желчи из двенадцатиперстной кишки оставленная половина язвы все же заживет? Кто знает, может быть, и так случается в некоторых случаях. Но что язвы, оставленные на задней стенке или прямо на линии анастомоза, могут не заживать месяцами и годами – это, к сожалению, факт.

Как часто случаются такие ошибки? Дело зависит, во-первых, от опытности хирурга и его осведомленности о такой возможности просмотреть язву; во-вторых, от частоты применения метода Пеан-Бильрот I в данном учреждении, ибо при зашивании двенадцатиперстной кишки наглухо с соустьем по Хофмейстер-Финстереру такая неудача предотвращается. Тогда почему не отказаться от первого метода вообще? Есть и такие сторонники, но я к ним не принадлежу.

Метод Пеан-Бильрот I применим для всех случаев желудочных язв, при которых одновременное нахождение еще и дуоденальной язвы является лишь редким исключением. Способ этот технически проще; он менее капризен в отношении местоположения и направления соустья, выполняется быстрее и допускает менее широкое чревосечение. Операция Бильрот I все же «физиологичнее», сохраняя, вероятно, в какой-то мере регуляцию желчеотделения при прохождении пиши через двенадцатиперстную кишку. Но главный аргумент тот, что при этой операции нет прямого контакта желудочной культи со слизистой тощей кишки, а это полностью исключает самое неприятное осложнение резекций – пептическую язву соустья (рис. 30 и 31).

Итак, дело не в том, чтобы отказываться от операции Бильрот I, а в том, чтобы тщательно взвешивать показания и противопоказания к ней в каждом отдельном случае. С тех пор, как нам пришлось обнаружить оставленные полуокружности язв на своих препаратах, а тем более после четырех вынужденных повторных резекций, мы стали чаще отказываться от излюбленной методики Бильрот I в пользу метода Хофмейстер-Финстерера. Мы это делаем не только во избежание слишком низкого выделения медиально-задней стенки двенадцатиперстной кишки, но и в тех случаях, когда эта стенка имеет подозрительный вид вследствие наличия белесоватых рубцов от прежних заживших язв. Вне сомнения, эти предосторожности должны были сказаться на итогах последующих серий. Прежние же наши недосмотры выразились следующим образом. На 174 случая резекций, обследованных Б. А. Петровым, в 3 случаях найдены оставленные язвы двенадцатиперстной кишки. Если же отбросить 48 резекций этой серии, произведенных при язвах желудка и не давших рецидивов, то эти оставленные язвы следует отнести только на 126 резекций при дуоденальных язвах, в том числе 86 прободных. Из 100 резекций, проверенных С. Я. Теракоповым, рецидивов не было. На 130 резекций, обследованных О. Л. Гордоном в Клинике лечебного питания, у 7 больных найдены ниши. Но сюда могли попасть некоторые из оперированных и не в нашей клинике.

Рис. 30. Операция по Бильрот I.

Рис. 31. Операция по Бильрот II.

Вторым видом ошибок в выборе метода резекции является тот, при котором соустье по методу Бильрот I делают в зоне воспалительной инфильтрации или резко выраженных Рубцовых изменений дуоденальной стенки. Создается риск значительных деформаций анастомоза и последующего настолько выраженного сужения, что могут потребоваться повторные операции. Чужие такие погрешности нам пришлось исправлять несколько раз. На собственном материале стойких Рубцовых стриктур мы не имели ни разу. Их не оказалось среди 130 случаев резекций, обследованных О. Л. Гордоном. А на 100 случаев резекций, проверенных А. Е. Петровой, даже в тех 4 случаях, которые нашими рентгенологами были выделены как дающие явления «застоя», быстро наступило полное выздоровление от одного антиспастического лечения.

В зависимости от срока изучения моторной функции желудочной культи явления окажутся весьма различными. В первые недели желудочная культя оказывается пассивным резервуаром на пути из пищевода в кишечник, а рентгеновский контроль может иногда ввести в заблуждение и дать повод к серьезным промахам в прогнозе и терапии. Чаще окажется, что бариевая смесь прекрасно эвакуируется в кишечник, позволяя говорить даже о слишком быстром опорожнении желудка. В то же время принятая пища, особенно твердая, может задерживаться в желудке подолгу. Иногда же бывает наоборот: подолгу задерживается барий, а принятая пища хорошо эвакуируется. Наконец, бывают случаи, когда обе пробы указывают на плохую опорожняемость, и если это проявляется отрыжкой и длительным застоем принятой пищи, то, предполагая рубцовый стеноз, ставят вопрос о повторной, притом срочной операции.

В подавляющем большинстве случаев последняя оказалась бы ошибкой, ибо такие параличи иногда затягиваются на несколько недель, но всегда проходят бесследно при надлежащем лечении диетой и промываниями. При изучении моторных функций резецированного желудка через большие сроки можно заметить, что, независимо от метода соустья, в желудочной культе почти целиком восстанавливается нормальный тип эвакуации. На 100 наших случаев, тщательно проверенных рентгенологически, такое полное восстановление моторных функций отмечено в 55 %. Следовательно, в 45 % имелись отклонения.

Обращаясь к клинической оценке последних случаев, можно отметить, что ускоренная и бурная эвакуация иногда никак не сказывается ни на субъективном самочувствии, ни тем более на упитанности больных. Иногда же бурная эвакуация сопровождается явлениями так называемого «малого желудочка». Термин этот не вполне удачный, ибо дело вовсе не в одних размерах культи и даже не в одних темпах эвакуации. Иногда излишне большая культя желудка дает отчетливый симптомокомплекс «малого желудочка», в то время как сотни больных с ничтожно малыми остатками фундальной части никаких расстройств не испытывают.

Феномен этот наряду с моторными непорядками почти всегда сопровождается и секреторными расстройствами, причем оба эти явления обнаруживают полный параллелизм. Чувство же голода и голодные боли, тоже встречающиеся при этом симптомокомплексе, имеют своей причиной гипогликемию, о которой мы скажем ниже.

Но все же вряд ли справедливо уменьшать значение чисто механического фактора как причины болей при слишком быстрой эвакуации желудочного содержимого в первую петлю тощей кишки. Последняя, по-видимому, непривычна к внезапным перерастяжениям, которые влекут за собой иногда весьма сильные боли. Судить об этом можно по прямым наблюдениям, когда после тотальных гастрэктомий у больных, которым мы часто делали подвесную энтеростомию на первую петлю тощей кишки, кормление через введенный катетер причиняет каждый раз болевые ощущения. Это бывает далеко не у каждого больного, но все же довольно часто. Введение 150–170 мл жидкой питательной смеси у некоторых больных вызывает такие неприятные боли, что они готовы отказаться не только от еды, но даже от питья. Явления эти уменьшаются медленно, примерно к 8—10-му дню, когда катетер выпадает из свища и мы начинаем кормить больных через рот.

Из всего сказанного следует, что отдельные элементы «малого желудочка» имеют различное объяснение. В целом же феномен этот не особенно серьезен, ибо, во-первых, он обычно выравнивается и проходит сам собой, а во-вторых, легко, быстро и надежно излечивается соответствующей пищей, которая содержит уменьшенное количество углеводов, много витаминов и дается малыми порциями. Можно думать, что компенсаторный процесс совершается в значительной степени за счет приспособляемости верхнего отдела кишечника, который принимает на себя новую моторную нагрузку и секрецию при изменившихся условиях. Известно, например, что вследствие резкого снижения кислотности кишечная флора распространяется вверх по тонкому кишечнику. Это в свою очередь не может не отразиться на ходе нормальных ферментативных процессов, расщеплении и всасывании пищевых продуктов в тонком кишечнике. Понятно, что процесс приспособляемости потребует нескольких недель. Состав и консистенция пищи при этом имеют большое значение. У некоторых больных эта компенсация будет совершаться труднее и сопровождаться явлениями энтерита.