Текст книги "Этюды желудочной хирургии"

Автор книги: Сергей Юдин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 22 (всего у книги 26 страниц)

Технические замечания

Предоперационная подготовка безусловно нужна и самая энергичная. Основные мероприятия, помимо тонизирующих для сердца и излечивания бронхита, должны быть направлены на улучшение водного и белкового баланса. Это достигается быстро и наверняка соответствующими вливаниями и трансфузиями. Приведенные данные о роли кислотности и несомненный дезинфицирующий эффект соляной кислоты побуждают пользоваться промываниями желудка 0,75—1 % соляной кислотой систематически и настойчиво, особенно накануне и утром в день операции.

Обезболивание. Вопрос этот первостепенный среди других технических задач операции. Мы прошли долгий путь исканий и в каждый отдельный период бывали вполне довольны то спинальной анестезией, то блокадой чревных нервов по Каппису или Брауну, а долгими годами оперировали только под местной анестезией или добавляли внутрибрюшинно 50 мл 2% раствора эвипана. Теперь мы вернулись к спинномозговой анестезии и последние 11 лет пользуемся почти одной ею. Но если для себя мы почти не желаем ничего лучшего, мы не настаиваем, чтобы другие хирурги, привычные к местной анестезии, обязательно последовали нашему примеру и перешли па спинальную.

По вопросу о выборе метода резекции вряд ли может быть два мнения. Метод Пеан-Бильрот I иногда допустим, но лишь очень редко. Нормальным способом является обширная резекция типа субтотальной, т. е. оставляющей лишь фундальный отдел, прилегающий к селезенке, с ушиванием околопищеводного конца желудочной культи и анастомозом с первой петлей тощей кишки по типу Хофмейстер-Финстерер, т. е. небольшая модификация операции Полиа.

Гораздо важнее соблюдение некоторых правил и приемов, обеспечивающих максимальную радикальность операции. Мы начинаем от левого угла толстой кишки и отсекаем вплотную к ее стенке прикрепление большого сальника; вместе с ним отделяется и lig. gastro-colicum. Дойдя до правого угла толстой кишки и раскрыв таким образом во всю ширину сальниковую сумку, мы расслаиваем правую половину mesocolonis и отсюда подходим к вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки, скелетируя последнюю так, что все железы цельным пакетом отходят с препаратом желудка. A. gastroepiploica dextra лигируется совершенно оголенной.

Лигирование правой желудочной артерии обычно не создает трудностей. После этого можно поступить различно, в зависимости от расположения опухоли и состояния верхней трети малой кривизны. Если последняя свободна, то лучше скелетировать ее сверху вниз, начиная от правой полуокружности пищевода, и, лигировав левую желудочную артерию, пересекать желудок и двенадцатиперстную кишку. Если же, как часто бывает, основная работа предвидится именно на верхней трети малой кривизны, в околопищеводной клетчатке, а также в толще связки, где проходит главный ствол a. gastricae sinistrae, то лучше предварительно перерезать и зашить культю двенадцатиперстной кишки. Затем распрепаровывают связку для выделения ствола левой желудочной артерии после того, как желудочное содержимое будет удалено аспиратором и сам желудок будет откинут влево, широко обнажая всю bursam omentalis. Это очень важно, ибо здесь, вдоль ствола левой желудочной артерии, можно бывает удалить несколько пораженных лимфатических желез, которые в противном случае свели бы на нет конечный результат операции. Все эти железы вместе со стволом a. gastricae sinistrae должны остаться на препарате en masse. Теперь, потягивая желудок вниз вправо, можно обнажить и начисто скелетировать сверху вниз самую верхнюю часть малой кривизны и правую полуокружность пищевода. После этого можно отсечь желудок.

В послеоперационном периоде показано применение антибиотиков, сульфамидных препаратов, сухие банки, обильные инъекции сердечных средств и щедрые назначения наркотиков для безболезненных дыхательных движений; все это вместе должно предотвратить развитие послеоперационных осложнений, особенно легочных. Трансфузии крови, белковых жидкостей и обильные вливания физиологического раствора совершенно необходимы в каждом случае. Промывание желудка производится при малейшем подозрении на скопление кровянистых выделений.

* * *

Все данные о послеоперационной смертности представлены в табл. 39, где приведены наши отчеты и для сравнения данные клиники Мейо. Наибольший интерес представляет раздел резекций, ибо пробные и паллиативные операции, независимо от непосредственного исхода, означают скорую смерть и притом смерть довольно тяжелую, от изнуряющего истощения и в мучительном сознании все приближающейся развязки.

Операционная смертность после резекций остается еще довольно высокой, но постепенно снижается по мере улучшения техники и уточнения показаний к радикальным вмешательствам. То, что величина послеоперационной смертности прямо пропорциональна росту показаний к расширенным операциям, это факт очевидный и бесспорный. Смертность эту можно значительно снизить за счет увеличения количества пробных чревосечений. И можно быть уверенным, что при сокращении показаний к резекциям, скажем, на 10 %, отказываясь от радикальных вмешательств в наиболее сомнительных случаях, удалось бы снизить операционную смертность тоже почти на 10 %.

Таблица 39 Операционная смертность

Институт имени Склифосовского	1928–1938	180	40 (22 %)	143	54 (37,7 %)	349	101 (29,7 %)
Институт имени Склифосовского	1939–1945	180	30 (16,1 %)	122	46 (37,7 %)	325	60 (18,4 %)
Клиника Мейо	1908–1938	2430	106 (4,4 %)	1039	128 (12,3 %)	2745	432 (15,7 %)
Клиника Мейо	1939–1940	217	12 (5,3 %)	66	9 (13,6 %)	239	23 (9,6 %)
Институт имени Склифосовского	1947–1953			Рак тела желудка
				521	134 (25,8 %)	720	143 (19,8 %)
				Рак кардии и нижнего отдела пищевода
Институт имени Склифосовского				298	59 (19,8 %)	259	122 (47 %)

В самом деле, если сравнивать нашу операционную смертность за второй период, составлявшую 18,4 % (и последний период 19,8 %), с 15 % смертности за 30-летний период в клиниках Мейо, то еще раз вспомним, что мы оперировали 74 % своих больных, а американцы только 57 %; из этого числа мы производили резекции в 51,5 %, а они только в 26,3 %.

Рис. 66. Судьба больных раком желудка по данным Института имени Н.В. Склифосовского за 1928–1938 гг.

Итак, мы были на 16 % активнее и на 14 % оптимистичнее, чем американцы. Это стоило повышения операционной смертности на 4–5 %. Кто из нас более прав? Нам самим трудно решать. Думаю, что нам следует быть немного сдержаннее в тех наиболее запущенных случаях, которые дают повышенную смертность и наибольшее число ранних рецидивов.

К тому же можно ждать еще дополнительного снижения операционной смертности за счет новейших достижений в борьбе с инфекцией. В самом деле, если считать снижение смертности с 29 % в первой серии до 18,4 % во второй довольно, заметным, то можно думать, что случилось это не только вследствие улучшения оперативной техники и умелого ухода, но также и за счет широкого внедрения антибиотиков и сульфамидных препаратов как для общего лечения и профилактики, так и местного применения в ране и в брюшной полости.

Перехожу к последнему разделу – отдаленным результатам. Согласно отчету А. А. Бочарова, на 237 писем и анкет, разосланных в адреса выздоровевших после резекций, удалось получить сведения и ответы о 118 наших больных. Как то видно из рис. 66, 45 из них живы в различные сроки после операции, а 73 умерли. Удалось отметить важное обстоятельство: 48 человек из числа умерших, т. е. 65 %, погибли в течение первого года после операции, т. е. вероятнее всего от рецидива. Зато чем больше срок от момента операции, тем рецидивы становятся все реже, и мы можем зарегистрировать 21 больного, живущего 3 года после операции, 18 человек свыше 5 лет и 6 дольше 10 лет.

Таблица 40 Отдаленные результаты резекций

1939	40	7	14	19	7
1940	41	6	27	11	3
1941	24	5	10	9	5
1942	14	4	4	7	3
1943	25	3	7	11	7
1944	43	2	9	20	14
1945	23	1	5	5	13
Всего	210	—	16	82	52

Рисунок 67 представляет обследование нашей второй серии, проведенной Е. Г. Цуриновой. Из 280 больных, выписавшихся после резекций, за вычетом иногородних было вызвано 210 человек, проверено 134 человека. Оказалось, что 52 из них живы, а 82 умерли. И в этой серии 52 человека, т. е. 63,4 % из числа скончавшихся, погибли в первый год после операции. Из 52 живущих 27 человек живы свыше 3 лет после операции, что составляет 20 % числа проверенных; 13 человек живы уже до 5 лет, что составляет 9,7 % и 12 человек живы до 8 лет, что составляет 9 % числа проверенных. В табл. 40 изображены результаты наших анкет для каждого года второго периода обследования в отдельности.

Наконец, на приводимой диаграмме (рис. 68) представлены довольно любопытные сведения о распределении обследованных по полу. Среди 132 человек, выздоровевших после резекций, во второй серии было 65 % мужчин и 34 % женщин. При подсчете отдаленных результатов были получены противоположные цифры, а именно: мужчин осталось в живых 37 %, а умерло 62,9 %, женщин, наоборот, осталось в живых 63 %, а умерло 37 %.

Суммируя данные двух наших первых серий, получаем 252 (118+134) проверенных случая из 328, т. е. около 76,8 %. Более или менее стойкое выздоровление наступило у 97 (45+52) человек, т. е. примерно у 30 %.

Рис. 67

Рис. 68.

По данным клиники проф. Е. Л. Березова, разработанным П. Кравченко, за 1945–1953 гг. было произведено 89 резекций желудка по поводу рака его с удалением части поджелудочной железы. Длительность жизни этой группы оперированных была следующей:

Результаты эти можно считать довольно сносными и даже ободряющими. Они очень близки к исчислениям, сделанным Джозефом Берксоном на основании сводок клиник Мейо.

Мы уже видели на рис. 58, что из 10890 больных раком желудка в клиниках Мейо в итоге операций живы до 5 лет лишь 6 %. Рис. 69 вносит весьма утешительный корректив в эти грустные данные. Если исчислить выздоровления в течение 5 лет к количеству перенесших резекцию, то успешные результаты повышаются до 24 %.

А если отобрать только случаи, в которых при операции не было заметных метастазов в регионарные железы, то этот процент увеличится до 36. Наконец, если выделить случаи, когда микроскопическое исследование новообразования показало степень злокачественности по Бродерсу лишь первой и второй степени, то эти группы дали стойкое излечение в течение 5 лет в 59 %.

Рис. 69. Рак желудка. Больные живы более 5 лет.

Таблица 41 с полной убедительностью показывает влияние фактора злокачественности по четырем степеням Бродерса на процент стойких излечений.

При первой степени злокачественности через 5 лет остались живы 86 % перенесших резекцию, при второй – 58 %, при третьей – лишь 30 %, а при четвертой – только 23 % больных свыше 5 лет не имели рецидива. К сожалению, как это видно из таблицы, в значительном большинстве случаев рака желудка наблюдается именно третья и четвертая степень злокачественности.

Таблица 41 Влияние степени злокачественности рака желудка на исходы резекций (по данным клиники Мейо)

Первая	29	29	25	86,2
Вторая	190	187	110	58,8
Третья	316	315	95	30,2
Четвертая	270	266	62	23,3

Можно делить опухоли по биологической характеристике всего на две группы, как то предлагает Джон (Fordgee В. St. John), а именно, на рак агрессивного типа с быстрым прорастанием и метастазированием, не поддающийся лечению никакими современными средствами и наблюдающийся в 67 %, и на рак фунгозного типа, более благоприятный, который встречается только в 33 %. Автор указывает, что на 147 резекций не было длительных выздоровлений при инвазивной форме и, наоборот, были выживания до 23 лет в группе больных с фунгозными опухолями. Данные о длительности жизни после резекций по материалам клиник Мейо представлены в табл. 42. Обращает внимание охват 98 и 99 % больных и почти поголовный учет всех оперированных через 10, 15, 20 и даже 25 лет. Через 25 лет учтено 302 из 303 Зольных, через 20 лет – 620 из 630, через 15 лет – 1033 из числа 1053 больных, выживших после резекций.

И результаты проверки оказались чрезвычайно ободряющими. Почти на 2000 проверенных через 5 лет после резекций живы около 30 %. На 1500 проверенных через 10 лет живы больше 20 %. Свыше чем на 1000 больных после резекции осталось в живых через 15 лет 15 %. А среди 300 проверенных 6 % живы уже 25 лет.

Но ведь этим самым перейдены все нормальные грани долголетия и совершенно справедливо сравнивать эти сроки со сроками неизбежного умирания населения от естественных причин.

Таблица 42 Отдаленные результаты резекций при раке желудка (по данным клиники Мейо)

5 лет	1968	1951	564	28,9
10 лет	1585	1557	317	20,4
15 лет	1053	1033	157	15,2
20 лет	630	620	65	10,5
25 лет	303	302	19	6,3

Рис. 70. Рак желудка. Отдаленные результаты у оперированных по данным клиники Мэйо. Сравнение послеоперационной смертности и общей смертности населения.

И это сравнение тоже сделано Берксоном, как то представлено на последней диаграмме (рис. 70). Мы видим, что в течение первых пяти лет после операции кривые резко различаются: быстрый неумолимый уклон к смерти при паллиативных операциях и эксплорациях; единичные больные с доброкачественными формами переживают 3–4 года. И кривая резекций довольно резко идет книзу в первые годы после операции; зато, начиная с пятого года, она следует строго параллельно верхней кривой, которая изображает нормальное умирание населения по логарифмической шкале.

* * *

Заканчивая эту главу, нам хочется сделать резюме. Мы видим, что основной причиной гибели больных является не операция, после которой смертность для группы резекций может колебаться в пределах 10–20 %, а иноперабильность, будь то установлено сразу при диагностике или при операции, что для участи больных одно и то же. Эта иноперабильность по нашим отчетам составляла 60–65 %, а по сводке Мейо – даже 75 %. За счет уменьшения этой группы следует искать пути к улучшению прогноза. Позволим себе в согласии с мнением многих хирургов еще раз напомнить, что очень многие больные раком желудка могли бы быть вполне надежно и с ничтожным риском оперированы в стадии каллезной язвы малой кривизны. Перерождение последних весьма часто, как на то указал Мак Карни еще в 1909 г. И после бесконечных проверок недавно, в 1942 г., он писал: «Кажется уже бесполезным продолжать дискуссию о происхождении желудочного рака. Рак находится в крае хронических язв, и он может быть обнаружен только с помощью микроскопа. Частота этих находок достаточно велика, чтобы возникло подозрение в любом случае желудочной язвы, установленном клинически. Разумеется, терапевтическое лечение оказалось бы не столь непосредственно фатальным, как плохо выполненная хирургическая операция. Но если клинический диагноз хронической язвы поставлен, то бремя ответственности за ее дальнейшую доброкачественность должно лежать на совести клинициста».

Выше мы разобрали проблему ракового перерождения язв довольно подробно и видели, что можно строго дифференцировать риск раковой дегенерации желудочных язв, руководствуясь целым рядом признаков. Ведь таким путем можно уменьшить число случаев иноперабильного рака желудка примерно на те 20 %, которые являются минимумом язвенного происхождения этих опухолей.

Что же мешает этому? Организационные трудности окажутся, конечно, значительными, но не непреодолимыми. Гораздо труднее убедить терапевтов и диетологов. Когда речь идет о раке, то терапевты охотно передают больных для операций, но этого трудно ждать, если они считают язву доброкачественной. Терапевты рассчитывают прочно вылечить желудочные язвы в короткие сроки, не допуская ракового перерождения их. А с другой стороны, они привыкли относиться с некоторым недоверием к успехам и возможностям хирургии. В этом повинны мы сами, ибо слишком медленно вырабатывалась твердая хирургическая доктрина для операций у таких больных. Слишком продолжителен и мучителен был пройденный путь; слишком часты были неудачи в прошлом, чтобы теперь можно было легко убеждать терапевтов в эффективности и надежности наших современных операций.

Мы не отрицаем успехов терапевтов в лечении большинства дуоденальных язв. Мы сами хотим, чтобы они продолжали лечить и желудочные язвы, но лишь небольшие по размерам, расположенные в безопасных зонах, особенно у молодых людей, и чтобы это лечение они начинали как можно раньше. Но лечение это должно проводиться с гораздо большей настороженностью, чем при дуоденальных язвах. Надо зорко следить за больным, пока желудочная язва не заживет действительно полностью, а потом часто контролировать ее путем рентгеноскопии и прямой гастроскопии.

А тех больных, у которых язвы не заживают полностью в короткий срок или склонны рецидивировать, тем более язвы большие, в опасных зонах, да еще в более зрелом возрасте, лучше направлять на операцию пораньше. Эти язвы с худшим прогнозом дают 20–25 % раковых перерождений. А ведь у опытных хирургов смертность при резекциях в неосложненных случаях не превышает ныне 2–3 %, т. е. почти в десять раз ниже, чем угроза дегенерации.

Глава VI
О раке кардии

Подобно тому как историю частичных резекций желудка обычно начинают не с тех единичных попыток, которые предшествовали успешной операции, сделанной Бильротом в январе 1881 г., летопись тотальных гастрэктомий справедливее начинать не с первой попытки Коннера (Conner), который в Цинциннати (США) сделал такую операцию еще в 1884 г., но у которого больной умер на операционном столе.

Первая успешная тотальная гастрэктомия была выполнена швейцарцем Шлаттером (Schlatter) женщине 56 лет в 1897 г., т. е. 50 лет назад. Больная благополучно перенесла эту тяжелую операцию, прожила 1 год 53 дня и погибла от рецидива рака.

Самый термин «тотальная гастрэктомия» был предложен Кренлейном на XXVII конгрессе германских хирургов в 1897 г. Он безусловно удачно передает сущность самой операции.

В России первая успешная тотальная гастрэктомия была выполнена, по-видимому, проф. В. М. Зыковым в Москве в 1911 г. Замечательно к тому же, что случай этот в течение свыше 30 лет был рекордным по длительности выздоровления, ибо еще в 1942 г. Уолтере, Грей и Пристли писали, что они считают случай Зыкова непревзойденным по стойкости излечений после тотальной гастрэктомий при раке.

Большая сводка тотальных гастрэктомий была опубликована Пеком (G. Т. Pack) и Мак Ниром (J. McNeer) из Нью-Йорка, собравшими литературные данные до 1 июля 1942 г. и добавившими собственные двадцать операций. Это составило 303 тотальные гастрэктомий, из коих 298 были выполнены по поводу рака, 3 – по поводу саркомы и 2 – при доброкачественных опухолях желудка.

В этой сводке фигурирует 265 наименований работ, и если даже опустить упоминающиеся общеизвестные руководства, то, учитывая повторение публикаций одних и тех же случаев, можно говорить почти о 250 авторах. Так как это были итоги за 45 лет со времени первой успешной операции гастрэктомии, то, принимая во внимание колоссальный расцвет абдоминальной хирургии за этот период, их надо считать чрезвычайно скромными, а саму операцию мало популярной.

Но в сводку Пека и Мак Нира почти совсем не вошли русские данные, а между тем материал только двух советских клиник – руководимой акад. А. Г. Савиных в Томске и Института имени Склифосовского в Москве – охватывает почти 400 операций тотальных гастрэктомии, т. е. столько, сколько вся американская сводная статистика. Там нет случаев проф. Ю. Ю. Джанелидзе, который свыше пятнадцати лет назад имел прекрасные результаты. Там нет и случаев проф. Е. Д. Березова, который давно и упорно трудится над этой проблемой, опубликовав о ней специальную монографию.

* * *

Полного отчета о тотальных гастрэктомиях по Институту имени Склифосовского мы, к сожалению, представить не сможем, ибо значительная часть историй болезни из нашего архива пропала, по-видимому, безвозвратно. И особенно досадно, что исчезло несколько историй болезни именно выздоровевших после операций. Нескольких из них мы помним по фамилиям и по тем данным, которые докладывались на заседании Московского терапевтического общества, где в 1930 г. было демонстрировано одновременно 6 больных.

Несомненно также, что для обследования кишечного пищеварения, гемопоэза и обмена веществ направляли своих больных после тотальных гастрэктомии в клинику проф. М. И. Певзнера. И я прекрасно помню, что О. Л. Гордон при одной из моих консультаций сообщил, что сейчас у них находится на детальном обследовании одновременно восемь моих больных после тотальных гастрэктомии. Может быть, по архиву клиники лечебного питания удастся установить фамилии, возраст и даже даты операций этих больных, обследованных там перед самым началом Великой Отечественной войны. Но вряд ли можно думать, что в числе этих восьми больных периода 1939–1940 гг. были те шестеро, которые мной демонстрировались на заседании Московского терапевтического общества за 10 лет перед тем. Уж слишком хороши оказались бы отдаленные результаты.

Андрей Григорьевич Савиных

Впрочем, необходимо сделать важную оговорку, существенно влияющую на длительность выздоровления наших больных, а именно, что не все они подверглись полному удалению желудка по поводу ракового его поражения. Так, например, в нашем первом отчете, представленном в сообщении в Московском терапевтическом обществе и в докладе Национальному хирургическому обществу в Париже 13 ноября 1929 г., цитируя свой случай тотальной гастрэктомии, выполненной на больном 32 лет по поводу одномоментного прободения двух язв (одной – в двенадцатиперстной кишке, а второй – на задней стенке желудка прямо против кардии), я упомянул и о всех 12 своих случаях тотальных гастрэктомии с 10 выздоровлениями.

Однако среди этих больных только у 4 была карцинома; на них и приходятся оба летальных исхода. В остальных же случаях: в одном был сифилис желудка, установленный микроскопически на препарате удаленного целиком желудка, оперированного по поводу карциномы; в одном – труднейшая тотальная гастрэктомия после трех операций (гастроэнтеростомии и эксплорации), производившихся на больном 59 лет по поводу гигантской язвы задней стенки желудка близ кардии; в нескольких случаях – еще неоперированные язвы желудка, либо занимавшие почти весь поперечник задней стенки, либо расположенные кратером вплотную к задней стенке пищевода, порой левее отверстия кардии.

Казуистика эта весьма подробно представлена на многочисленных фотографиях препаратов и рисунках в «Вестнике хирургии» (№ 56–57, 1930) и журнале «Lyon Chirurgical» (№ 6, 1930).

Пьер Дюваль, широко комментируя мой доклад на следующем заседании Парижского хирургического общества, чрезвычайно лестно отозвался об этой серии операций, сказав буквально, что «Юдин является, вероятно, единственным в мире хирургом, располагающим столь счастливыми результатами при тотальных гастрэктомиях». Увы, его комплементы не пошли на пользу. Вернувшись в Москву, я стал чаще делать тотальные гастрэктомии по поводу рака кардии и за один год потерял подряд шестерых больных. Только седьмой больной благополучно перенес вмешательство. Я хорошо его помню потому, что по крайней мере года два после операции изредка лично встречал его, навещая могилу Гоголя на кладбище Даниловского монастыря в Москве, где сам больной служил священником. Ему было около 40 лет, а оперировал его я по поводу сморщивающего скирра, охватывавшего почти весь желудок. Я не знаю, что с ним стало потом. Но эти формы рака редко дают долголетнее излечение.

Однако этот единственный успех на семь операций новой серии не мог не охладить моего пыла и надолго отбил желание сознательно принимать больных раком кардии для единственно возможной операции – тотальной гастрэктомии. Эти операции все же приходилось делать, но как вынужденные вмешательства при уже произведенной лапаротомии, когда после мобилизации желудка с опухолью малой кривизны или антрального отдела и перевязки желудочных сосудов не оказывалось иного выхода, кроме соустья пищевода с кишкой.

Другие поводы для тотальных гастрэктомии бывали в тех случаях, когда рентгеновские данные заранее подсказывали неизбежность такого типа операции, и я всячески уклонялся от ее производства, но вынужден был подчиняться настойчивым требованиям самих больных или их ближайших родственников, не находя сил отговорить или отказаться.

Ну, что было сделать, когда жена одного из лучших скульпторов нашей страны со слезами и буквально на коленях умоляла меня идти на любой риск операции, чтобы спасти жизнь ее мужа. Ему было 52 года, крепкий, хорошо сложенный мужчина, не слишком полный. Как ни трудно и. тяжело было оперировать своего доброго знакомого по поводу циркулярного рака кардии «розеткой», вмешательство закончилось благополучно, и художественный мир Москвы через месяц после операции начал было радоваться спасению своего высокоталантливого и всеми любимого товарища. К сожалению, здоровье не налаживалось, чему не помогла и отправка в один из лучших подмосковных санаториев. Я навещал его там неоднократно, видел, что он медленно тает и подозревал метастазы в печени. Смущали периодические непонятные подъемы температуры, хотя в крови не было особых отклонений. Он умер месяца через четыре после операции, и аутопсия показала, что множественные мелкие гнойники, распространенные по всей печени, имели своим источником, вероятно, тот небольшой, строго локализованный и вполне отграниченный абсцесс, который располагался вплотную к линии швов анастомоза и несомненно периодически опорожнялся в просвет пищеводно-кишечного канала.

Или вот еще приходит на память красавица-женщина лет 38, родственница моего знакомого врача. По поводу рака желудка се оперировал наш покойный старший ассистент А. X. Бабасинов. На операции был обнаружен обширный скирр, инфильтрирующий почти весь желудок. Бабасинов, воспользовавшись тем, что я оперировал на соседнем столе, попросил меня решить вопрос об операбильности. Я сменил перчатки и одной рукой хорошенько ощупал весь уплотненный, но все же довольно подвижный орган. Метастазов нигде не прощупывалось, абдоминальный конец пищевода был мягкий и не слишком короткий. Я сказал, что если делать, то лишь тотальную гастрэктомию, но Бабасинов после долгих колебаний решил, что операция окажется слишком рискованной, и зашил живот.

Больная выписалась через неделю, а еще через несколько дней сестра больной, ее муж и мать начали почти ежедневно приходить ко мне в клинику, умоляя вторично положить больную и делать тотальную гастрэктомию, невзирая на любой риск. Чем энергичнее я отказывался, тем все настойчивее были родственники. Привлекли и моего друга А. X. Бабасинова, который тоже упрашивал меня взять на себя эту крайне неблагодарную задачу и оперировать с ничтожными шансами на успех. Когда я остался непреклонен в своем отказе, то на дому больной устраивались консилиумы с привлечением лучших московских клиницистов, терапевтов и гематологов, и мне указывали на те поистине замечательные результаты, которые давало каждое переливание крови. Это была правда, и общий вид больной был просто цветущий. О, если бы я уже не держал в собственных руках ее желудок и не видел со всей безотрадной объективностью колоссальные трудности и рискованность операции!

Наконец, родные придумали уловку, чтобы склонить меня на риск. Узнав, что одна из моих больных после тотальной гастрэктомии прекрасно живет уже года четыре, но что вместо рака желудка гистологически был установлен сифилис его, сестра больной стала уверять меня в том, что тщательные семейные расспросы дают основание допустить мысль, что их покойный отец в молодости болел сифилисом, и что де поэтому и у нашей больной, на ее счастье, может оказаться не рак, а сифилис желудка. Когда я узнал, что реакция Вассермана у нее совершенно отрицательная, то последовало возражение, что реакция эта – не абсолютно точный критерий. Мой довод испробовать в таком случае энергичное специфическое лечение встретил резонное возражение, что, пока выявится результат, для операции рака будут упущены все сроки. Но необычайная вера в могущество хирургии этих в высшей степени культурных и деликатных людей покорила меня и заставила с тяжелым сердцем оперировать.

Тотальная гастрэктомия прошла в общем довольно гладко и послеоперационное течение было тоже почти не осложненным. Все торжествовали, и сам я был чрезвычайно счастлив. Я уехал в двухмесячный отпуск, а вернувшись, узнал, что всего несколько дней тому назад на вскрытии умершей больной обнаружено сплошное просовидное обсеменение раковыми клетками всей париетальной брюшины и брыжеек, чего ни малейших следов я не видел ни при первой, ни при второй операции.

Каждая подобная неудача все больше и больше расхолаживала, заставляя нас решительнее уклоняться от новых попыток даже в случаях не слишком запущенных и у крепких субъектов. Но как же холодно отказать, когда профессор онколог С. приезжает с рентгенограммой в руках и спокойно говорит, что, зная во всех деталях свой диагноз и степень риска операции, он тем не менее специально приехал ко мне и просит не отказать в этой единственной попытке на спасение?! Что было делать? Как всегда, и его мы оперировали под спинальной анестезией. Он вел себя безукоризненно и лишь несколько раз спрашивал, как идет мобилизация желудка, перерезаны ли уже короткие сосуды близ селезенки, насколько высоко удается отсечь пищевод выше края опухоли и т. п. В течение 8 дней после операции все шло хорошо. И вдруг наш бедный коллега попросил вызвать дежурившего А. А. Бочарова и совершенно спокойно заявил: «Полчаса тому назад я отчетливо почувствовал, что угловой шов слева прорезался, и сейчас я ясно ощущаю, что жидкость распространяется по левому боковому каналу книзу. По-видимому, все кончено!».

Он оказался прав во всех деталях. Даже сейчас, через 10–12 лет, страшно вспоминать эту молчаливую трагедию хирурга-больного и всех нас, участников операции и его друзей. На аутопсии было найдено прорезывание одного единственного левого углового шва.

Невольно приходят на память слова патриарха русской желудочной хирургии акад. С. И. Спасокукоцкого, который во время одного из приездов А. Г. Савиных с очередной серией своих тотальных гастрэктомии высказал на заседании Московского хирургического общества, что операции эти настолько тяжелы, изматывают и больного, и хирурга, что к моменту окончания оба главных действующих лица оказываются в полушоковом состоянии. И Сергей Иванович резюмировал свое выступление фразой, что операции эти должны выполняться по преимуществу молодыми хирургами, так как для стариков они морально и физически непосильны.

Тогда, лет десять назад, эта фраза Спасокукоцкого показалась мне не особенно убедительной. Теперь я лучше понимаю ее смысл. И личный опыт в тотальных гастрэктомиях возрос значительно, и каждое чрезмерное напряжение при этих неизбежно длительных операциях стало сказываться заметнее.