Текст книги "Этюды желудочной хирургии"

Автор книги: Сергей Юдин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 23 (всего у книги 26 страниц)

Есть правда в русской пословице: «Ищи себе врача старого, а хирурга – молодого». Вопрос лишь в том, что, в зависимости от многих обстоятельств жизни и условий работы, хирургическая старость индивидуально наступает то раньше, то позже…

* * *

Но даже повторные разочарования в столь трудной задаче обязательно чередуются с порой крупными, яркими успехами. И новую веру пробуждают не только собственные случаи стойких выздоровлений после тотальных экстирпаций желудка у больных раком, но поколебленная решимость возвращается снова, когда видишь успехи друзей. И каждый приезд А. Г. Савиных в Москву из далекой Сибири с его блестящими новыми сериями тотальных гастрэктомий вселял бодрую уверенность, что год от года прогресс в этой трудной проблеме будет продолжаться, что доработка некоторых существенных технических деталей операций сможет значительно улучшить непосредственные исходы и что в этом деле особенно значительна заслуга именно русских хирургов.

В самом деле, поворотным пунктом в развитии всей операции и главным ключом успеха является широкая мобилизация пищевода после большой сагиттальной диафрагмотомии, нередко с рассечением обеих ножек диафрагмы. Это позволяет не только выделить большой участок пищевода выше края опухоли, но допускает приблизить поле операции в момент наложения анастомоза из глубины значительно кпереди. Тот, кто хоть раз проверил это лично, никогда не откажется от этого выдающегося достижения. Попутная ваготомия часто еще более облегчает дело (рис. VIII на цветной вклейке и рис. 71–87).

Рис. 71. Тотальная гастрэктомия. Треугольная связка левой доли печени

Рис. 72. Пересечение венечной связки при мобилизации левой доли

Рис. 73. Обкалывание нижней диафрагмальной вены

Рис. 74. Рассечение диафрагмы между двумя лигатурами

Рис. 75. Сагитальная диафрагмотомия. Мобилизован пищевод

Рис. 76. Сагитальная диафрагмотомия. Анестезия и пересечение левого блуждающего нерва

Рис. 77. Сагитальная диафрагмотомия. Пересечение левого блуждающего нерва

Рис. 78. Рассечение серозного покрова тонкой кишки, указывающего место наложения швов-держалок, и наложение первого шва на тощую кишку и пищевод

Рис. 79. Наложение швов-держалок по Сапожкову

Рис. 80. Наложение швов-держалок по Сапожкову на боковую стенку пищевода с тощей кишкой

Рис. 81. Швы по Сапожкову наложены

Рис. 82. Отсечение желудка и аспирация содержимого

Рис. 83. Тотальная гастрэктомия. Продолжение наложения заднего ряда швов соустья пищевода с тонкой кишкой

Рис. 84. Начало наложения заднего ряда швов на слизистую соустья пищевода с тонкой кишкой

Рис. 85. Последовательный этап создания пищеводно-кишечного соустья. Шов на серосерозную оболочку

Рис. 86. Второй ряд швов передней стенки тощей кишки с пищеводом

Рис. 87. Тотальная гастрэктомия. Законченный анастомоз тощей кишки с пищеводом

Тем не менее эта мобилизация пищевода сквозь обширную диафрагмотомию не только мало известна иностранным хирургам, но в своей боязни мобилизации пищевода некоторые из них доходят до требования, прямо Противоположного тому, что делают советские хирурги. Так, например, Лефевр из Бордо в самом конце 1946 г., публикуя свою серию тотальных гастрэктомий, категорически требует отказываться от какой бы то ни было мобилизации пищевода и паче всего не нарушать нигде его связи с диафрагмой. Лефевр считает мобилизацию пищевода приемом иллюзорным и опасным. Хотя де и можно вытянуть немного пищеводную трубку, но после отсечения произойдет неизбежная ретракция его с опасным натяжением швов на анастомозе с кишкой.

Совершенно верно, что если вытянуть пищевод без предварительной диафрагмотомии, то ретракция его после анастомоза окажется опасной, ибо сам анастомоз упрется в отверстие между ножками диафрагмы. Зато если была сделана надлежащих размеров сагиттальная диафрагмотомия, то последняя не только чрезвычайно облегчит наложение самого соустья, но позволит последнему втянуться в средостение настолько, насколько это окажется нужным, и ни малейшего натяжения швов не получится.

Для большинства советских хирургов все сказанное выше – непреложная истина и давно пройденный этап.

Впрочем, в методике операций, описанной Лефевром, имеется одна весьма интересная деталь, а именно герметическое укрытие анастомоза пищевода с кишкой, для чего используется приводящее колено; Идея эта не нова. Она известна в Америке под названием метода Грэхема, а в Европе применялась Дювалем (младшим) и до него Гиляровичем. Но все трое обшивали наложенный на отводящую петлю анастомоз, накладывая поверх него приводящее колено, не пересекая предварительно самой кишки поперек (рис. 88, 89, 90).

Лефевр начинает операцию с полной перерезки кишки и зашивания обоих ее концов. А когда соустье с пищеводом закончено у конца отводящего колена, Лефевр покрывает его свободным концом приводящего колена, которое укрывает соустье вдоль брыжеечного края, выше анастомоза; наконец, после этого смыкаются швами и оба свободных края обеих кишок (рис. 91, 92, 93, 94).

Рис. 88. Тотальная гастрэктомия по Роскэ Грэхем.

Рис. 89. Тотальная гастрэктомия по Роскэ Грэхем.

Рис. 90. Тотальная гастрэктомия по Роскэ Грэхем.

Рис. 91. Тотальная гастрэктомия по Лефевру.

Рис. 92. Тотальная гастрэктомия по Лефевру.

Рис. 93. Тотальная гастрэктомия по Лефевру.

Рис. 94. Тотальная гастрэктомия по Лефевру.

Сам Лефевр придает этому приему большое значение, подчеркивая, что среди всех имевшихся в его материале смертельных исходов не было ни одного случая, когда бы причиной неудачи оказалась несостоятельность швов.

Мы не критикуем этих упорных попыток укреплять всегда сомнительной прочности линию анастомоза именно спереди. Действительно, на своих многочисленных случаях катастрофы с анастомозом на 5–7—9-й день после операции мы убедились, что несчастье случалось почти всегда на передней линии соустья. И может быть, некоторых из этих смертей удалось бы избежать, если бы передняя полуокружность анастомоза была дополнительно ушита хорошо прилаженным коленом приводящей кишки.

Но мы не вполне уверены в этом. Ведь пришивание такой мобилизованной кишки – дело, во-первых, весьма нелегкое, а, во-вторых, оно осуществимо только с трех сторон: сверху и с двух боков. Что же касается зоны ниже соустья, то после укрытия швами трех вышеназванных отделов сомкнуть кишечные поверхности еще и снизу вряд ли возможно достаточно герметично. А ведь в противном случае вся предшествующая кропотливая работа окажется напрасной: в случае прорезывания швов на самом анастомозе неполное укрытие его не спасет от протекания кишечного содержимого и перитонита.

Мы давно отказались от каких бы то ни было «заплаток» в качестве дополнительной гарантии на линиях швов любых полых органов живота. Ни свободные, ни подтянутые полоски сальника или соседних связок не спасут, если прорежутся швы на пищеводе, двенадцатиперстной или толстых кишках. Надо лучше сохранять кровоснабжение сшиваемых краев, тщательно сшивать их надлежащими иглами и нитками, внимательно рассчитывать количество швов и интервалы между отдельными швами, а последние стягивать ровно столько, сколько требуется; последнее труднее всего, когда работаешь и стягиваешь швы двумя пальцами глубоко в средостении. Уж где тут подшивать поверх еще кишку!

В том и кроется главная причина большинства наших неудач, что в нашей предпоследней серии (114 тотальных гастрэктомий за 1939–1946 гг.), пользуясь исключительными преимуществами широкой сагиттальной диафрагмотомии, мы часто оперировали больных, у которых верхний край опухоли заходил слишком высоко по пищеводу. Чаще всего это были случаи или вообще неоперабильные, или же после мобилизации пищевода и всего кардиального отдела их следовало заканчивать трансторакально. Последнее оказывается вполне осуществимым и безусловно предпочтительным, если еще не перерезана двенадцатиперстная кишка и осталась в целости артериальная магистраль вдоль большой кривизны желудка. Именно так мы теперь и поступаем. Но об этом ниже. Обычные тотальные гастрэктомии будут производиться во многих случаях, когда операция эта, благодаря широкой диафрагмотомии, окажется выполнимой без чрезмерного риска недостаточности соустья с кишкой. Но если наш теперешний опыт достаточен для практических выводов на будущее, то основные заключения могут быть сформулированы двумя положениями.

Во-первых, не делать грандиозных операций в слишком запущенных случаях, когда опухоль интимно спаяна с поджелудочной железой левой ножкой диафрагмы и принуждает сочетать тотальную гастрэктомию не только с удалением селезенки, но с частичной резекцией поджелудочной железы или даже с полным удалением этой важной железы, как то сделал несколько раз Лефевр.

Во-вторых, в тех случаях, когда при операбильном раке кардии или верхней трети малой кривизны распространение опухоли по пищеводу требует наложения соустья с кишкой слишком высоко, т. е. слишком глубоко в средостении, лучше заканчивать операцию трансторакально, а тогда не следует преждевременно пересекать двенадцатиперстную кишку или лигировать правую желудочно-сальниковую артерию.

Таковы главные выводы, которые можно сделать на основе нашего опыта, охватывающего более 175 тотальных гастрэктомий. Как указано выше, материал этот состоит из случаев, опубликованных в трех наших печатных статьях, демонстраций в Московском терапевтическом и хирургическом обществах, сводки, опубликованной А. А. Бочаровым в «Анналах» нашего института в 1942 г. за период, кончая 1938 г., и, наконец, серии в 114 тотальных гастрэктомий, сделанных за 1939–1946 гг. Переходим к разбору некоторых итогов этой серии.

* * *

В разные годы этого восьмилетнего периода численность тотальных гастрэктомий была весьма различной, в зависимости от отъезда на фронт большинства старших хирургов нашей клиники и частых моих выездов в действующую армию. Это видно из табл. 43.

Таблица 43

1939	3	1	2
1940	1	—	1
1941	16	8	8
1942	4	2	2
1943	13	7	6
1944	16	9	7
1945	15	14	1
1946	46	17	29
Всего	114	58	56 (50 %)

Смертность довольно высокая и притом в общем устойчивая по годам. Отрадным является отчет 1945 г. с единственным смертельным исходом на 15 тотальных экстирпаций желудка. Следующий, 1946 г. сильно омрачил наш отчет, дав 29 смертельных исходов на 46 гастрэктомий, причем погибли все семь больных, оперированных одним из лучших хирургов нашей клиники, аналогично тому, как это было и у меня в 1930 г., о чем я упоминал выше. За первые четыре месяца 1947 г. на десяток сделанных тотальных гастрэктомий имеется три смертельных исхода, в том числе один больной, оперированный Б. С. Розановым по методике Лефевра, т. е. с укрытием анастомоза концом перерезанной кишки со слепым концом; ушивание снизу оказалось недостаточно герметичным и на 5-е сутки после операции внезапно развился бурный перитонит. Возраст и пол больных не влияют заметно на исходы, как то видно из табл. 44.

Итак, общая смертность во всей серии, равная 50 %, мало отклоняется как в обеих наиболее крупных возрастных группах, представленных пятым и шестым десятилетием жизни, так и во всех трех группах с 41 года до 65 лет, на которые приходится 101 операция с 49 смертельными исходами.

Для обоих полов тоже не оказалось никакой разницы: среди мужчин и женщин умерла почти ровно половина.

Таблица 44

31-40 лет	5	4	4	2	9	6
41-50 лет	28	13	6	2	34	15
51-60 лет	33	17	21	13	54	30
61-65 лет	11	4	2	—	13	4
66-70 лет	3	1	—	—	3	1
??	1	1	—	—	1	1
Всего	81	40	33	17	114	57

Что касается влияния возраста больных на исходы тотальных гастрэктомий, то приведенная выше таблица показывает почти парадоксальные данные: среди наиболее молодых отмечена наивысшая смертность, а именно шесть смертельных исходов на 9 больных в возрасте 30–40 лет, и, наоборот, старики дали самую низкую смертность. В самом деле, было только четыре смертельных исхода на 13 операций у стариков 61–65 лет и один смертельный исход среди четырех оперированных в возрасте 66–70 лет.

Среди наиболее пожилых своих больных не могу не вспомнить четверых. Один из. них был привезен лечащим врачом из поликлиники. Диагноз неоперабильного рака кардии был поставлен у него уже свыше 8 месяцев назад и больной неоднократно консультировался видными московскими профессорами-хирургами. Ныне, когда непроходимость кардии вынуждает к наложению желудочного свища, кто-то посоветовал ему обратиться в Институт имени Склифосовского.

Я увидел очень рослого и крепкого сложения старика лет семидесяти в неплохом общем состоянии, но психически крайне подавленного. Он знал о своем безнадежном положении и с ужасом думал о неизбежности резиновой трубки и воронки для питания сквозь брюшной свищ, чтобы не терпеть голода и жажды. Я дал ему надежду на возможность радикальной операции, и он доверчиво воспринял это. Его молодая, очень заботливая жена просила не останавливаться перед любым риском, если только операция окажется подающей надежды на радикальное исцеление ее мужа.

Тотальная гастрэктомия под спинальной анестезией продолжалась менее полутора часов. Все это время больной лежал совершенно спокойно, не мешая операции вопросами и просьбами поторопиться. Метастазов нигде не было найдено, и тотальную гастрэктомию удалось выполнить довольно отчетливо, несмотря на технические трудности, вызванные величиной самой опухоли, располагавшейся циркулярно вокруг кардии в форме розетки шириной 4–5 см и совершенно неподатливой, что мешало укладыванию пищевода на подведенную кишку: опухоль становилась ребром, не давая прилегать пищеводу к кишечной стенке. Пришлось перерезать пищевод до начала пришивания его к кишке.

Послеоперационный период протек гладко, и через 3 недели больной был переведен в диететическое отделение стационара Академии наук.

Прошло полтора года. И вот я получаю от него письмо с просьбой выручить его приятеля, такого же старика, заболевшего тоже раком кардии. Когда я поместил этого больного, то накануне операции мой прежний больной по телефону умолял меня «постараться так же, как и при его операции, протекшей столь удачно и после которой он уже восемнадцать месяцев чувствует себя совсем здоровым».

Операция закончилась благополучно. Метастазов нигде не было видно, а технически случай не был особенно трудным. Этому больному было до операции немногим более 70 лет.

Последними хочется упомянуть больных, не входящих в отчетную серию, ибо они оперированы уже в 1947 и 1948 гг.

Эти случаи имели и свой особый, чисто психологический интерес, ибо больные сами были врачами и это ставило в затруднительное положение обе стороны при переговорах о предстоящей операции, о степени риска, а главное – об истинном диагнозе.

Одному больному было 70 лет. Это был очень сухощавый рослый старик, не особенно дряхлый, но весьма исхудавший. Просвечивание показало рак кардии с переходом процесса в пищевод. Мы оперировали его; к счастью, благодаря широкой диафрагмотомии, удалось всю операцию закончить абдоминальным путем. Послеоперационный период прошел гладко, больной заметно поправился и даже пополнел к моменту выписки из клиники.

Второй больной, врач 77 лет. А. А., прислал письмо с просьбой принять его для лечения в Институт имени Склифосовского по поводу затруднений глотания пищи. Он просил не задержать ответа, ибо подходила весна, а половодье сделало бы переезд невозможным на 2–3 недели.

В письме он жаловался на якобы спастические явления в пищеводе, появившиеся уже с полгода и все прогрессирующие, так что теперь даже полужидкая пища стала задерживаться «Я стал заметно тощать, – писал он, – и развилось малокровие».

По этим фразам можно было почти не сомневаться, что у него рак пищевода, ибо вряд ли кардиоспазм мог впервые начаться у человека под восемьдесят лет. Опасаясь, что случай абсолютно иноперабильный и что больной напрасно проделает нелегкую дальнюю дорогу, в своем ответном письме мы просили сделать рентгенологическое исследование где-нибудь поближе к месту его жительства и, сообщив нам полученные данные, вторично запросить о целесообразности поездки в Москву. Но письмо наше он не получил, ибо, не дождавшись ответа ввиду надвигавшегося половодья, приехал прямо в институт.

Это был старик, не особо крепкого телосложения, с узкой, уплощенной грудной клеткой и острым стернальным углом. Диагноз рака кардии выявился с полной несомненностью при первом же глотке бариевой массы: на фоне газового пузыря желудка опухоль представлялась четко контурированной, отграниченной; брюшной отрезок пищевода был удлинен, что позволяло рассчитывать закончить операцию обычной гастрэктомией, т. е. не добавляя торакотомии, а расширив поле путем диафрагмотомии.

Итак, технически случай казался операбильным, что же касается до возрастных противопоказаний, то больной был довольно бодрый и выглядел несколько моложе своих лет. Но проходимость кардии была настолько нарушена, что это угрожало уже в скором времени закрыть путь даже для жидкой пищи. Поэтому надо было решать вопрос по меньшей мере о гастростомии, а это означало необходимость получить согласие больного на паллиативную операцию в случае невозможности или чрезмерного риска радикальной экстирпации. Будь при больном жена или взрослые дети, можно было бы с ними обсудить и решить эти тяжелые вопросы без его участия.

Теперь же приходилось договариваться непосредственно с ним, что неминуемо должно было выдать истинный диагноз.

Как мучительны такие объяснения! Следуя общепринятой тактике, полагается не только скрывать от больных, но решительно отрицать раковый характер заболевания. Но ведь в теперешние времена все больные знают медицинский термин «канцер», поэтому в московских больницах и поликлиниках давно уже выведен из обихода этот термин в присутствии больных; его заменяют словом «бластома».

Но имея дело с врачом, игрой слов не отделаешься. Зато сами больные отлично понимают ситуацию и, продумавши до конца свое собственное положение и зная, что их будут стараться держать в неведении или прямо обманывать, они тоже начинают разыгрывать роль простаков или рядовых больных, якобы уверовавших в доброкачественный характер болезни.

Так и в данном случае. А. А. оказался совсем не таким простаком, каким мог показаться судя по наивной версии о кардиоспазме, высказанной в письме. С первого же знакомства мы поняли, что имеем дело с замечательным русским врачом, который в самой глуши псковских лесов не переставал совершенствоваться в течение 51 года как в своей профессии, так и в общем культурном развитии. Он произвел на меня поразительное впечатление. Это был вдумчивый и образованный врач, сохранивший до глубокой старости неугасимый интерес к жизни.

А. А. несомненно понимал, что у него рак пищевода. Впоследствии его соседи по койке сообщили, что в разговорах с ними он не скрывал этого. Но в беседах с врачами он явно избегал касаться вопроса диагностики и характера самой операции, интересуясь только, когда будет сделана операция, сколько суток придется лежать в постели, возможен ли отдельный дежурный пост, на который день можно будет питаться через рот и т. п.

Меня же волновало совсем другое, а именно: стоило ли рисковать, делая столь опасную операцию, как тотальная гастрэктомия, когда можно обеспечить вполне достаточное питание путем вшивания резиновой трубки. Ради чего было идти на большой риск? Ради долгого срока дальнейшей жизни. Но ведь нельзя же надеяться на долгие годы, проживши уже 77 лет. А на год-полтора можно обеспечить кормление через трубку без всякого риска.

Нет сомнений, что такой вопрос невозможно правильно угадывать за другого человека, ибо решение его зависит не от логики и здравого смысла, а целиком от субъективного мироощущения и индивидуальных склонностей. Одни склонны к риску, другие во всех случаях предпочитают осторожность; одни легко мирятся с неизбежностью, другие, наоборот, подвластны всегдашней неизжитой жажде жизни и не склонны уступать смерти не только года, но даже месяцы. Кто же возьмется за другого человека сказать: «Пожил достаточно, хватит с тебя». Судя по интеллекту, душевным запросам и темпераменту, одним достаточно 60–65 лет, когда усталость от жизни, а может быть, житейские обстоятельства вполне смиряют с мыслью, что срок кончился, жизнь прожита. А у других в 70 и 75 лет жажда жизни и интерес к ней нарастают, обостряются; они так живо воспринимают мировые события, так вдумчиво анализируют их на фоне долголетних собственных наблюдений, что каждые прожитые полгода им теперь дороже былых десятилетий. Как же решиться без боя отдать судьбе эти финальные годы наивысшего интереса и как брать на себя такое решение за других?

Но и ставить перед больным человеком решение такой проблемы тоже жестоко. Ведь ему самому в подобных обстоятельствах выбор сделать не только нелегко, а положительно невозможно. Речь идет о выборе между паллиативной и радикальной операцией, причем этот выбор должен делаться на основе двух факторов: во-первых, собственных субъективных стремлений и жажды жизни, во-вторых, – степени непосредственного риска радикальной операции. Оба фактора настолько условны, что нельзя их расценивать как решающие. В самом деле, можно ли полагаться на полную объективность и правдивость собственных признаний в столь исключительно сложной психологической обстановке, когда человек должен сам себе произнести смертный приговор, причем по существу приговор уже вынесен, а речь идет либо о помиловании, либо об отсрочке. Ну, как тут рассчитывать на беспристрастие и объективность?

В подобных случаях, если есть самые близкие больному люди – жена или муж, то привлекать их к решению необходимо как по формальным соображениям, так и, главное, потому, что ведь в случае несчастного исхода хирургу придется иметь дело уже не с самим больным, а с его родственниками. Но этим и исчерпывается весь смысл совещания с родными, ибо даже от наиболее развитых и выдержанных людей невозможно требовать ни рассудительности, ни холодного беспристрастия, когда решается альтернатива: делать ли очень рискованную операцию или отказаться даже от попытки спасения.

На этот раз нам говорить было не с кем: больной приехал на операцию один и в одиночестве должен был решить свою судьбу, сообразуясь со степенью риска радикальной операции. И уже в этом отношении он окажется в безвыходном положении, ибо нельзя же заинтересованным больным приводить данные смертности от таких операций. Во-первых, цифры эти весьма колеблются в различных клиниках, а главное, больного и его близких совсем не утешит высокий процент выздоровевших, если сам он должен попасть в противоположную группу. Но, если бы даже решиться привести больному как врачу исчерпывающие новейшие статистические данные о смертности при данных операциях, то сведения эти имели бы лишь чисто академический интерес, ибо и сам хирург не знает до операции ни деталей, которые делают вмешательство легким или трудным, ни даже того, операбильным окажется больной или нет. Вот почему без этих важнейших, решающих данных хирургу самому невозможно ставить перед больным мучительную проблему: «быть или не быть». Он должен брать на себя не только риск самой операции, но также всецело решать за больного и морально-психологическую часть проблемы.

Я оперировал его. К счастью, благодаря широкой диафрагмотомии удалось всю операцию закончить снизу. Послеоперационный период прошел гладко. Так же как и предыдущий больной, А. А. заметно поправился и даже пополнел к моменту выписки из клиники.

Это самый старый из больных, перенесших тотальную гастрэктомию. В литературе мне пока не попадались справки о подобных стариках. В списках Пека и Мак Нира, в которых описано 263 больных с указанием возраста, наиболее старшему было 73 года, но неизвестно, был ли он оперирован в этом возрасте или выздоровел после тотальной гастрэктомии.

Показаниями к экстирпации всего органа были в подавляющем большинстве раковые заболевания, как то видно из приводимых ниже данных.

Рак кардии…………………… 36

Рак кардии и пищевода………… 34

Рак малой кривизны…………….. 17

Рак малой кривизны и кардии…….. 10

Рак всего желудка………………. 6

Рак желудка без уточнения……… 4

Множественный полипоз………… 4

Кардиальные язвы желудка…….. 3

Итак, на 114 тотальных гастрэктомий только три раза они были произведены при неперерожденных язвах, но когда по локализации последних не было возможности ограничиться обычными резекциями двух третей органа. Четыре случая диссеминированного полипоза по сути дела тоже не могут быть причислены к злокачественным заболеваниям, ибо он не дает отдаленных метастазов. Что касается рака, то основные данные о его локализации приведены в таблице, хотя это далеко не характеризует ни вида опухоли, ни ее гистологических особенностей, ни тем более степени злокачественности. Точно так же в этой таблице не отражены данные о поражении регионарных желез, которые допускали вылущивание их вместе с препаратом удаляемого желудка.

Мы не дали также сведений о количестве пробных лапаротомий, когда от операции приходилось отказаться из-за метастазов в печени, брыжейке или париетальной брюшине. Ведь тогда надо бы приводить всю свою статистику о раке желудка независимо от того, пришлось ли в случаях эксплораций отказываться от тотальных или субтотальных резекций. Словом, исчислить процент эксплораций по отношению к числу произведенных тотальных гастрэктомий просто невозможно, ибо при раке отказ от радикальных операций еще чаще относится к частичным резекциям, а не к тотальным, последние же изредка делались и по поводу язв или полипоза. Зато некоторую дополнительную характеристику операционного материала дают приводимые ниже цифры.

Тотальные гастрэктомии с эзофаго-еюностомией……………… 104

Тотальные гастрэктомии вместе с грудным отделом пищевода…….. 6

Тотальные гастрэктомии с одновременной спленэктомией………… 3

Резекции кардии и части пищевода с прямым анастомозом……….. 1

Всего………………………………………………… 114

Особняком стоят два случая прямых соустий пищевода с двенадцатиперстной кишкой, из которых один относится к ранней серии. Ввиду удлинения брюшной части пищевода и особой подвижности двенадцатиперстной кишки вместе с поджелудочной железой, я соблазнился закончить тотальную гастрэктомию у молодой женщины прямым соустьем конец в конец. Послеоперационное течение было гладким целых две недели, и я уже считал больную вне опасности. Явления перитонита наступили неожиданно на 15-й день после операции, и больная погибла в течение одних суток. На аутопсии линия анастомоза оказалась в идеальном порядке, зато под ней, на медиальной стенке двенадцатиперстной кишки, имелась точечная перфорация в центре некроза дуоденальной стенки, диаметром меньше 0,5 см. Было несомненно, что некроз этот случился вследствие нарушения питания, причиненного излишней мобилизацией медиально-задней стенки от поджелудочной железы. И бесспорно, что если бы вместо соустья с двенадцатиперстной кишкой я выполнил без всякого труда соустье с тощей кишкой, то никакого некроза последней не могло бы случиться, а больная, вероятно, осталась бы жива.

Много лет я не помышлял повторять прямого соустья пищевода с двенадцатиперстной кишкой. И лишь перед самой войной не удержался в особо благоприятном случае, у женщины лет 55, с чрезвычайно мобильной двенадцатиперстной кишкой. Опять прошло свыше 10 дней после операции и (незаметно вначале) развился перитонит. На аутопсии недостаточность соустья выявилась за счет краевого некроза именно стенки кишки. Зашей я дуоденальную культю наглухо, весьма вероятно, что соустье с тонкой кишкой удержалось бы прочно. Я никогда больше не буду делать этих операций и никому не советую пробовать их даже в наиболее соблазнительных случаях. К этому мнению склоняется и большинство авторов, если судить по сводкам Пека и Мак Нира. За 1884–1942 гг. на 294 случая у них прямых соустий пищевода и двенадцатиперстной кишки оказалось 54, т. е. 18 %. Но популярность этой операции резко падает: до 1920 г. их было 31 на 75 тотальных гастрэктомии, т. е. 41,3 %; за 1921–1930 гг. на 57 операций приходится 17 прямых соустий, т. е. 30 %, а за 1931–1942 гг. на 162 тотальные гастрэктомии указанными авторами отмечено только 6 прямых соустий пищевода с двенадцатиперстной кишкой,т. е. лишь 3,7 %.

Необходимо дополнить нашу серию справкой, что за тот же период сквозь широкую сагиттальную диафрагмотомию был удален три раза целиком весь грудной отдел пищевода при сохранении желудка. И еще шесть раз удаление пищевода с резекцией желудка было выполнено трансплеврально. Эти операции были произведены Б. С. Розановым, подробно описавшим их в юбилейном сборнике, посвященном А. Г. Савиных.

* * *

Остается еще раз коснуться причин непосредственной операционной смертности, которая детализирована в приводимых ниже данных.

Причины операционной смертности

Несостоятельность швов соустья пищевода с кишкой… 28 (57 %)

Перитониты без расхождения швов соустья…………. 7

Медиастинит………………………………….. 3

Нагноение в швах……………………………… 2

Гнойный плеврит………………………………. 2

Послеоперационное кровотечение…………………. 2

Пневмония……………………………………. 1

Поддиафрагмальный абсцесс……………………… 1

Сердечная недостаточность……………………… 1

Ущемление кишки………………………………. 1

Инородное тело в брюшной полости……………….. 1

Не известны или недостаточно выяснены…………… 8

Всего………………………………………. 57

Данные довольно красноречивые. Основная причина смертей – недостаточность швов соустья. Последняя в свою очередь обусловлена двумя причинами: трудностями операций глубоко внутри средостения сквозь сагиттальную диафрагмотомию и, во-вторых, недостаточностью кровообращения в дистальном конце пищевода после отсечения желудка.

То и другое является следствием наших попыток выполнить тотальную гастрэктомию при слишком высоком распространении раковой инфильтрации по пищеводу, т. е. в случаях, которые были вообще иноперабильны или в которых операцию следовало заканчивать иначе. Если оказывалось, что соустье пищевода с кишкой придется накладывать слишком высоко, т. е. будет очень трудно и весьма рискованно, то выбор представлялся двоякий. Или следует заканчивать операцию трансторакально, о чем речь будет ниже довольно подробно, или же, если желудочные сосуды были уже все лигированы и желудок нельзя использовать для транс-торакального со устья, можно выделить весь грудной отдел пищевода снизу и сверху экстраплеврально по Денку и Тернеру (Grey Turner) и вывести проксимальный отдел пищевода на шею. Именно так и поступил Б. С. Розанов в нашей клинике и получил успешные результаты в 9 из 13 своих случаев.

Все остальные причины смерти, приведенные выше, относятся скорее к случайностям и несчастным случаям при трудных операциях. Отметим только редкость медиастинитов как причин летального исхода, несмотря на то, что клетчатка средостения для экспозиции пищевода расслаивалась весьма широко, а само соустье накладывалось тоже внутри средостения. Думаю, что некоторую положительную роль сыграло то, что в последних случаях тотальных гастрэктомий мы, как правило, обильно применяли антибиотики, которые вводились в плевральную полость.