Текст книги "Этюды желудочной хирургии"

Автор книги: Сергей Юдин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 25 (всего у книги 26 страниц)

Только более значительный опыт показал, что действительно эти комбинированные торако-абдоминальные операции как-то особенно тяжело переносятся больными. Мы пробовали отказаться от спинномозговой анестезии, чтобы избежать классического коллапса на 15—20-й минуте. Оперируя под общим внутритрахеальным эфирно-кислородным наркозом, мы поддерживали кровяное давление непрерывными вливаниями солевого раствора и крови. Однако кровяное давление резко падало не только в момент отведения сердца рукой или экартером. К сожалению, и в послеоперационном периоде общее состояние больных долго оставалось довольно тяжелым и наблюдались резкие колебания кровяного давления.

У нас все яснее складывалось впечатление, что эти комбинированные абдомино-торакальные операции, безусловно, тяжелее переносятся больными, чем оба других метода, т. е. брюшной с диафрагмотомией по Савиных, производимый под спинномозговой анестезией, или чисто торакальный, производимый под внутритрахеальным наркозом с добавлением местной анестезии средостения. Только более значительный опыт мог показать это на сравнительных сериях всех трех категорий. И на сегодняшний день эти впечатления у нас сложились довольно твердо. Надо всемерно стремиться уточнить вопрос об операбильности каждого отдельного больного, дабы твердо выбрать либо доступ снизу, для окончания всей операции типичной тотальной гастрэктомией по Савиных под спинномозговой анестезией, либо сразу чресплеврально под внутритрахеальным наркозом, в положении больного полностью на правом боку. Это позволит отлично накладывать соустье пищевода с кишкой или желудочной культей при сердце, совершенно отвалившемся вправо и нисколько не мешающем работать. Заметим, что опыт работы через широкую диафрагмотомию сверху приобретается довольно скоро, а простор бывает вполне достаточным для большинства случаев.

Все изложенное касается случаев рака кардии с переходом на абдоминальный конец пищевода.

Но, отмечая замечательные успехи операции Савиных – экстраплеврального доступа в заднее средостение, нельзя умолчать об одном обстоятельстве, а именно риске повреждения плевральных синусов и сопутствующих пневмотораксах. Мы долгие годы широко пользовались сагиттальной диафрагмотомией и в подавляющем большинстве случаев смогли избежать широкого повреждения плевральных синусов. Тем не менее довольно часто можно было наблюдать, как при отсутствии сколько-нибудь заметного надрыва плевральный листок в виде тончайшей перепонки, раскачиваясь в обе стороны при дыхательных экскурсиях, начинает постепенно пропускать воздух внутрь плевральной полости, очевидно, через точечные надрывы отслоенной плевры в местах оборванных капиллярных сосудов или соединительнотканных тяжей медиастинальной клетчатки.

Что это так, удалось показать ассистенту хирургических клиник Института имени Склифосовского В. С. Романенко. В своей диссертации он показал, что даже при всех предосторожностях, принимаемых для сохранения второй плевры при чресплевральных вмешательствах, это удается редко. Например, по данным Института имени Склифосовского, до 1951 г. (Хирургия, 1951, № 3) при чресплевральных операциях широкие разрывы плевры отмечены 29 раз, а точечные повреждения и скрытые проколы – 9 раз.

При задних трансмедиастинальных доступах, равно как при прохождении инструментом и расширителем через переднее средостение для устройства загрудинных искусственных пищеводов, двусторонние пневмотораксы через точечные повреждения оказались угрожающе частыми. Это было установлено с помощью специального двухампульного аппарата, изготовленного В. С. Романенко; аппарат этот позволяет уверенно диагностировать проникший воздух или скопившуюся кровь.

Каждый хирург, оперировавший чресплеврально и при этом более или менее широко обнажавший вторую плевру после вылущения пищевода из клетчатки средостения, знает, как легко наступает просачивание воздуха во вторую плевру. Это тем легче может случиться, если вылущивать пищевод на большую высоту тупым путем через сагиттальную диафрагмотомию. Мы не хотим сказать, что такое подсачивание воздуха является особо страшным осложнением. Страшным оно становится, если останется незамеченным, а скопление воздуха во второй плевре окажется значительным.

Мы потеряли одного больного при довольно досадных обстоятельствах. Я оперировал больного раком пищевода через левостороннюю торакотомию. Все шло хорошо, но к концу операции вдруг наступило катастрофическое падение сердечной деятельности и дыхания. Дыхание можно было поддерживать через трахеальную канюлю, а деятельность сердца не восстанавливалась. Через широко обнаженную сердечную сорочку нетрудно было впрыснуть два раза адреналин в сердце. Эти инъекции оказали чудодейственный эффект и при отличном пульсе и кровяном давлении операция была закончена. При зашивании легкое было раздуто полностью и больного перенесли в кровать совершенно розового. К сожалению, через несколько часов пульс и кровяное давление снова начали падать, и больной умер ночью, через 8 часов после окончания операции. На секции: обширный пневмоторакс на здоровой стороне. Там, где мы оперировали, т. е. с левой стороны, легкое было раздуто через внутритрахеальную канюлю, а на другой стороне, там, где пневмоторакс накопился через точечный прорыв плевры и был просмотрен во время и после операции, легкое не смогло расправиться. Нам кажется, что случай этот весьма поучителен.

Техники самой операции мы коснемся лишь в общих чертах. Если рак ограничивался зоной кардии и нижнего конца пищевода, то можно сохранить дистальную часть желудка и анастомозировать обрезанный пищевод с оставленной антральной культей. Так как эту желудочную культю не придется подтягивать слишком высоко, как то бывает при резекции среднего отдела пищевода, то можно не только не сохранить вилки gastricae sinistrae, но, наоборот, резецировать вместе с фундальным отделом и всю верхнюю половину малой кривизны, стараясь не оставлять постоянной группы лимфатических желез ни при культе центрального конца артерий на truncus coeliacus, ни на сохраняемой части желудка.

Если при локальном раке кардии и нижнего конца пищевода можно ограничиться все же экономной резекцией фундального отдела, то при более обширном раке или опухолях, захвативших немалую часть верхней трети малой кривизны, иногда возникает вопрос о целесообразности оставления антральной культи взамен тотальной гастрэктомии с трансторакальным соустьем пищевода и тощей кишки. Мотивы для этого могут быть двоякие. Первый и, конечно, главный – это радикальность самой резекции. Вопрос ставится так: да стоит ли сохранять антральный отдел желудка, рискуя, что в нем останутся пока еще невидимые раковые очаги; не вернее ли убрать весь желудок целиком и анастомозировать с тощей кишкой? Не создает ли тотальная гастрэктомия все же большую гарантию от рецидива?

Я несколько раз видел отчетливую диссеминацию раковых узелков по передней и задней стенке желудка в радиальных направлениях, исходящую от строго локальной карциномы кардии. Это понуждало резецировать желудок в дистальном направлении весьма широко, оставляя лишь совсем маленькую антральную культю, которую удавалось все же подвести вверх в средостение и там легко анастомозировать с пищеводом тотчас ниже дуги аорты. На прилагаемых рентгенограммах (рис. 95—102) можно видеть, что небольшая культя желудка хорошо подтягивается кверху и прекрасно располагается в заднем средостении на месте иссеченного пищевода. Но каждый раз остается и тревожная мысль, как бы не получилось рецидива именно в этой сохраненной части желудка, поскольку рак проявил склонность к узелковому распространению по самой желудочной стенке.

Второе соображение, которое выдвигает мысли о тотальной гастрэктомии, это опасение, что содержимое оставляемой дистальной половины желудка после пересечения обоих блуждающих нервов будет плохо эвакуироваться и тем доставит серьезные неприятности в ближайшем послеоперационном периоде. На моем личном опыте я пока еще не имел такого осложнения, но в нашей клинике однажды наблюдался больной, у которого эвакуация содержимого из оставленной антральной культи была чрезвычайно плохой в течение многих дней после операции. При этом создавалось впечатление, что полная атония оставленной части тела желудка сочетается с выраженным спазмом привратника, который не пропускал принятого бария в двенадцатиперстную кишку. Хотя, в конце концов, все наладилось и больной выписался в хорошем состоянии, однако тревог с ним было очень много.

Рис. 95.

Рис. 96.

Рис. 97.

Рис. 98.

Рис. 99.

Рис. 100.

Рис. 101.

Рис. 102.

За сохранение антральной половины желудка и использование ее для прямого анастомоза с пищеводом говорит соблазнительно хорошая васкуляризация этой дистальной половины из сохраненных магистралей: аа. gastro-epiploica dextra et gastrica dextra. Насколько внимательно надо оценивать пригодность фундального отдела после лигирования обеих левых желудочных магистралей и всех vasa gastricae breves при самых высоких, надаортальных соустьях после экстирпаций среднего пищевода, настолько же после резекций проксимальной трети или половины желудка остающаяся дистальная часть превосходно васкуляризируется правыми артериальными магистралями. А это обстоятельство надежнее всего обеспечивает быстрое и прочное сращение по линии желудочно-пищеводного соустья, т. е. наиболее решающий этап всей операции.

Мне могут возразить, что, анастомозируя пищевод с тощей кишкой, мы пользуемся органом, не менее богатым по кровоснабжению. Это верно, но поперечник тощей кишки не дает столько простора и пластического материала, сколько его имеется даже на короткой, но широкой антральной культе. Благодаря ширине культи имеется возможность после окончания двухрядного поперечного соустья укрыть дополнительно всю переднюю полуокружность анастомоза, сдвигая и сшивая над ним складки большой и малой кривизны. Прием этот чрезвычайно повышает прочность и герметизм соустья. А риск недостаточности последнего является главной опасностью всех подобных операций. При анастомозах с дистальной половиной желудка мы до сих пор осложнений еще не имели; зато три раза на десяток высоких резекций пищевода и анастомозов с фундальным отделом мы столкнулись с частичной недостаточностью соустья. В двух из этих случаев дело закончилось благополучно, и после вскрытия и дренажа ограниченных эмпием и срочного наложения подвесных энтеростомий для кормления пищевые свищи закрылись самостоятельно и довольно быстро. Но третий больной, врач 52 лет, хорошо перенеся надаортальную резекцию пищевода, постепенно угас, истощаясь из-за чресплеврального свища, получившегося вследствие недостаточности пищеводно-желудочного соустья. Повторяю, не только васкуляризация, но и форма оставляемой желудочной культи предопределяют качество и надежность анастомоза. Поэтому и при наложении раздавливающих гразеровских зажимов на желудок мы стремимся получить не длинную, узкую культю, а широкую, хотя бы за счет ее укорочения. Поднять высоко в средостение короткую культю можно без натяжения; зато ширина ее позволит сделать двойную боковую запашку поверх передней части законченного соустья с пищеводом.

Чтобы еще уменьшить натяжение на линии анастомоза, после окончания последнего желудочную культю тщательно укладывают в заднее средостение и пришивают в нескольких местах к краям левой медиастинальной плевры. Наконец, совершенно обязательно пришить желудок к отверстию, оставляемому для него в ушиваемом разрезе диафрагмы. Напомню, что в самом начале операции, как только была вскрыта плевральная полость, n. phrenicus, всегда отчетливо видимый при переходе с перикарда на верхний купол диафрагмы, анестезируется инъекцией новокаина и раздавливается торзионным зажимом. Это создает неподвижность левой половины диафрагмы не только на время вмешательства, но и в течение нескольких месяцев после операции; таким образом, желудочная культя, вшитая в отверстие неподвижной диафрагмы, получает надежную опору и тем дополнительно исключается возможность натяжения в швах анастомоза.

В заключение несколько слов о закрытии плевральной полости. Я всегда предпочитаю сделать прокол десятого межреберного промежутка сзади, почти у самого конца XI ребра, и через него вывести длинный конец резинового дренажа. Внутренний конец этого дренажа со многими отверстиями ляжет вдоль всего заднего реберно-диафрагмального синуса, а концом своим подойдет к отверстию в заднем средостении и даже может войти в него. В момент заключительного раздувания легкого через интрахеальную канюлю, т. е. в момент завязывания последних швов на межреберных мышцах, через этот дренаж хорошо одновременно произвести отсасывание воздуха и остатков крови. После этого наружный конец резинового дренажа перегибают и герметически завязывают. Через этот дренаж мы производим дважды в сутки отсасывание кровянистого экссудата с помощью шприца Жане, а после этого вводим раствор пенициллина: по 100 000 единиц в первые двое суток и по 50 000 два последующих дня. Внутримышечно пенициллин вводят каждые 3 часа из расчета по 500 000 единиц первые два дня и по 250 000 единиц на третий и четвертый день.

К этому времени дренаж можно уже удалить за ненадобностью. Если же экссудация продолжается, то можно не только держать дренаж в плевре 7—10 дней, но установить постоянную аспирацию при помощи трех бутылей с разным уровнем жидкости.

Трансфузии крови при тотальных гастрэктомиях

При тотальных гастрэктомиях показания для переливаний крови могут быть следующие:

1. Операции эти всегда делаются больным раком, следовательно, чаще всего при более или менее выраженной кахексии.

2. Предшествующие скрытые кровотечения или даже острые геморрагии (при раке кардии) причиняют порой значительные степени малокровия, требуя замещения потерянной крови.

3. Операции эти обширны по своим масштабам, продолжительны вследствие трудоемкости и серьезны по важности органов, на коих приходится манипулировать; эти трудности легко могут повести к развитию операционного шока, против которого не существует лучших средств борьбы, чем трансфузии крови.

Раковая кахексия и анемия не обязательно сопутствуют друг другу, хотя часто развиваются параллельно. Все зависит от того, какая разновидность рака у данного больного, а также есть или нет изъязвления и распад опухоли, какую поверхность желудка уже охватило поражение, насколько сохранилась ферментативная и кислотная функция желудочной слизистой и, наконец, есть или нет капиллярная кровоточивость из опухоли, не говоря про подострые кровотечения. Можно думать, что и вне-желудочные поражения лимфатических узлов и особенно метастазы в печень способствуют нарастанию кахексии. Такие переносы в печень, будучи порой весьма многочисленны, могут иногда быть настолько скрытыми внутри паренхимы, что остаются незамеченными во время операции ни на глаз, ни на ощупь.

Обо всех этих подробностях необходимо вспомнить потому, что они определяют собой операбильность больного и показания для нормальной субтотальной резекции или полной гастрэктомии. Однако, если окончательное решение и выбор операции делают всегда в курсе лапаротомий, то вопрос о самом чревосечении, помимо диагноза и рентгеновских данных, решается прежде всего на основе общего состояния и оценки сил, больного и по его внешнему виду. И при взвешивании шансов на возможность радикальной операции общий вид больного и степень кахексии у него должны учитываться по меньшей мере наравне с данными анализов крови и другими лабораторными пробами. Если же в оценке общего состояния больных неизбежно окажется много субъективного, то очень существенную объективную поправку вносят предоперационные переливания крови. Последние могут иногда представить важные дополнительные данные об операбильности и прогнозе на основе того, в какой мере и в каком направлении сказался эффект трансфузии.

Тут возможны разные варианты, приведем для примера некоторые из них.

У больного доминирует анемия, а явления кахексии и интоксикации не заметны. Рентгенологическое исследование указывает на обширное поражение, циркулярно охватывающее желудок от привратника до начала фундального отдела; смещаемость желудка хорошая. Переливание крови дало сразу большой прирост гемоглобина и значительно улучшило общее состояние больного. Возможный вывод: обширный скирр с явлениями вторичной агастральной анемии вследствие большой протяженности поражения желудочной стенки и сопутствующей полной ахилии. Шансы на операбильность путем тотальной гастрэктомии хорошие.

В другом случае тоже больше всего смущали явления глубокой анемии, без особо выраженной кахексии. Рентгенологическое исследование обнаружило полипозную ворсинчатую опухоль в антральной части и несколько дочерних опухолей по телу желудка и в фундальной части. Трансфузия крови дала немедленно значительный и продолжительный эффект. Заключение: анемия была следствием частых капиллярных кровотечений из множественных вилозных опухолей; обширность поражения диктует полное удаление желудка, но шансы такой операции хорошие, ибо поражение целиком внутрижелулочное, а метастазы обычно появляются поздно.

В третьем случае, наоборот, картина крови показывает достаточное количество гемоглобина и эритроцитов, тем не менее явления кахексии очень выражены: типичный землистый цвет лица обращает на себя внимание даже издали, а вблизи глаза больного кажутся тусклыми, поблекшими. Рентгенологическое исследование указывает на большую блюдцеобразную карциному высоко на малой кривизне, доходящую левым краем вплотную к пищеводу. Сделанная трансфузия крови до такой степени изменила общее состояние больного к лучшему и настолько сняла внешнее проявление кахексии, что благодаря этому круто изменился пессимистический взгляд на возможность и целесообразность тотальной гастрэктомии.

Наконец, в четвертом случае в равной степени фигурировали явления и анемии, и кахексии. Просвечивание показало, что карцинома занимает заднюю стенку желудка против отверстия пищевода; здесь после эвакуации бариевой массы через привратник еще долго остается задержка контрастной массы внутри обширной ниши, пенетрирующей в поджелудочную железу. Последнее обстоятельство само по себе делает показания к операции сомнительными, ибо тотальная гастрэктомия должна будет сочетаться с обширной резекцией поджелудочной железы и, вероятно, также с вынужденной спленэктомией. Столь огромное вмешательство требует достаточных сил от больного, а произведенное переливание крови дало малоутешительные результаты: гемоглобин поднялся незначительно, а внешний вид больного и землистый цвет лица изменились мало и ненадолго; уже дня через два после трансфузии серо-зеленоватый оттенок кожи вернулся почти в прежней степени, а существовавший значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и после переливания крови остался почти без перемен. Эти явления со стороны белой крови указывают на то, что вследствие обширного прогрессирующего распада изъязвленной опухоли имеет место подострый воспалительный процесс как ближайшей окружности, так и в зоне регионарных лимфатических узлов, что подтверждается и порядочными повышениями температуры по вечерам. Таким образом, ко всему громадному риску операции добавляется еще опасность развития острой инфекции в тех очагах, где при вылущивании подозрительных лимфатических узлов мы рискуем генерализовать латентную инфекцию из лимфатических фильтров. Поэтому, если рентгеновские данные и общий вид больного приводили к самым мрачным мыслям о его судьбе, то этот пессимизм не рассеялся, а укрепился результатами, точнее безрезультатностью пробной трансфузии крови.

Бывают, однако, случаи, и не так уже редко, когда, при точно таких же рентгенологических и клинических данных произведенное переливание крови дает настолько блестящий эффект, что больной буквально преображается до неузнаваемости; состав крови улучшается очень значительно, лейкоцитарный сдвиг исчезает, а кахектичная окраска лица и померкший блеск в глазах сменяются нормальными жизненными оттенками. Такие преображения под действием трансфузий бывали иногда настолько поразительны, что мы давно уже отреклись от окончательных пессимистических заключений на основе одного внешнего вида больного, если рентгенологическая картина не дает безнадежных указаний, а наличие признаков асцита или узлов по краю печени не отнимает всякой надежды на операцию. Разумеется, выраженная кахексия является отнюдь не утешительным признаком в случаях, когда рентгенологическое исследование не исключает попытки произвести операцию, но в то же время ясно, что не удастся ограничиться нормальной субтотальной резекцией и что если удаление опухоли окажется реальным, то лишь ценой полной экстирпации желудка.

А подобные предприятия требуют достаточных сил от больного, ибо сложность операции, обилие всевозможных лигатур и особые трудности наложения анастомоза пищевода с кишкой глубоко внутри средостения заставляют работать очень осмотрительно и тщательно, а это занимает много времени. И нередко бывало, что из-за трудности мобилизации опухоли и особой глубины операционного поля в момент наложения анастомоза с пищеводом операция затягивалась до трех часов и даже дольше.

Но теперь известно, до чего глубоким и продолжительным бывает падение кровяного давления в самый разгар операции и как трудно иногда добиться достаточного восстановления пульса, несмотря на непрерывно производимые обильные трансфузии.

Трансфузия крови во время такого обширного вмешательства должна быть не меньше 750—1000 мл и в запасе надо оставлять 2 л крови той же группы. Это – действительно ценный, надежный ресурс. И можно быть уверенным, что если в ходе операции разумно выбирать моменты для десятиминутных перерывов, то, используя их для дальнейших трансфузий крови, можно надеяться, что явления шока будут купированы, а всю операцию удастся закончить благополучно. Такие систематические интервалы операции при удалении рака пищевода особенно рекомендует проф. В. И. Казанский, и, думается мне, следует пользоваться этим советом чаще, чем это делают обычно.

Но, разумеется, никакие антракты не могут заменить собой трансфузий крови, подобно тому как сами вливания не могут быть заменены инъекциями солевого раствора глюкозы или других жидкостей. Дело касается борьбы с настоящим операционным шоком, а в подобных случаях вливания растворов электролитов так же мало действительны, как и при борьбе с травматическим шоком.