Текст книги "Этюды желудочной хирургии"

Автор книги: Сергей Юдин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 17 (всего у книги 26 страниц)

В нашем распоряжении имелось около 1,5 л подходящей трупной крови. Больному влили 350 мл и взяли полумертвое тело на операционный стол. Почти без анестезии была сделана лапаротомия. Обнаружена громадная каллезная язва двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в поджелудочную железу. Аррозия a. gastro-duo-denalis. Сделана довольно трудная резекция типа Финстерера. Тут же, на операционном столе, до зашивания живота, перелито 1100 мл той же трупной крови. Пульс стал превосходным, цианоз исчез, больной порозовел (рис. 42).

3/III самочувствие прекрасное, гемоглобина 27 %. Накормили впервые после девятисуточного голодания. Дальнейшее течение без осложнений. Гемоглобин быстро нарастал. Аппетит «волчий». На 1/IV гемоглобина 47 %, эритроцитов 2780000. Выписан 24/IV с 64 % гемоглобина и 4240000 эритроцитов.

Другой пример:

Один из инженеров строящейся магистрали Москва – Донбасс, мужчина 34 лет, мучительно страдал от дуоденальной язвы свыше 2 лет и стал морфинистом. 10/XII 1938 г. обильный дегтеобразный стул и резкая слабость, a 23/XII обильная кровавая рвота и коллапс. Вагон, где работал заболевший, был отцеплен на полустанке в 150 км от Москвы, и сюда был вызван профессор-хирург. Ввиду явно угрожающего жизни кровотечения больной был перенесен из вагона в больницу и тотчас оперирован. Обнаружена громадная дуоденальная язва медиальной стенки, глубоко пенетрирующая в поджелудочную железу. Как значится в протоколе, «ввиду тяжести больного и недоступности язвы для резекции, сделано обкалывание приводящих сосудов».

В ночь после операции обильная кровавая рвота повторилась, на следующий день больной потерял с повторными рвотами столько крови, что положение его считалось уже безнадежным. Через несколько дней его перенесли в салон-вагон и перевезли в Москву, доставив по путям как можно ближе к Клинической больнице НКПС.

Вернувшись со съезда хирургов из Харькова, я консультировал больного 2/I, на 9-й день после операции. У него было 18 % гемоглобина и 1 050 000 эритроцитов. Кровавая рвота прекратилась, но стул оставался заметно черным. Для вторичной операции прямых указаний не было, и я рекомендовал лечение по Мейленграхту, тщательно выбирая диету, но достаточно обильную и с возрастающей калорийностью. Терапевты и сам больной охотно согласились, и такое лечение проводилось около 10 дней. Все шло спокойно, за исключением постоянных пререканий из-за настойчивых требований больным морфина. Стул становился светлее, но гемоглобин не повышался.

10/I бурная кровавая рвота, глубокий коллапс и потеря сознания. Я срочно выехал к больному и убедился, что еще одного кровотечения больной перенести не сможет: гемоглобина было лишь 11 %, эритроцитов – 850 000. Больного осторожно повезли на машине из Тушино в Институт имени Склифосовского; один из врачей срочно поехал за консервированной кровью в Центральный институт переливания крови.

По прежнему срединному разрезу я проник в брюшную полость. В области язвы оказались лишь немногие рыхлые спайки, но инфильтрация вокруг гигантской ниши не позволяла точнее определить расположение лигатур, найденных и по верхнему, и по нижнему краю двенадцатиперстной кишки. Не только ободочная кишка просвечивала черными скоплениями крови, но и первые петли тощей кишки содержали излившуюся кровь, что указывало на продолжающееся кровотечение. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки была вскрыта языкообразным разрезом с основанием книзу, а острием к привратнику. Открылась огромная ниша, пенетрирующая в поджелудочную железу; в центре ниши виднелись два конца аррозированной крупной артерии с торчащими тромбами. Смазывая полость язвы йодом, я постарался не касаться этих тромбов. Языкообразный лоскут был ушит конусом, что позволяло свернуть его тремя винтами улитки. Этой улиткой удалось плотно затампонировать язвенную нишу, удерживая культю дополнительным рядом швов, соединивших дуоденальную стенку с капсулой поджелудочной железы. Операция закончилась обширной резекцией желудка по Финстереру. Тут же, на операционном столе, больному перелили 1250 мл присланной крови, а в кровати было установлено дополнительное капельное переливание. Таким методом больной получил за сутки еще 2 л крови: 1 л крови шестидневной консервации от одного трупа и 1 л консервированной 8 суток от другого трупа (рис. 43).

Благодаря этим 3250 мл крови вид и общее состояние больного сразу преобразились. Гемоглобин поднялся с 11 до 46 %, а затем до 57 %. Послеоперационное течение было благоприятное.

С тех пор больной здоров и много работает, вес его прогрессивно увеличивается. Через год в присланном мне новогоднем поздравлении он уверял, что полностью отвык от морфина «за ненадобностью».

Рис. 43. Больной 34 лет. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки.

Еще один пример должен показать, как больной, поступивший в хорошем состоянии и находившийся довольно долго в хирургической клинике, чуть не погиб от кровотечения вследствие упорных отказов оперироваться (рис. 44).

Рабочий 30 лет, страдает болями после еды в течение 2 лет. Поступил в нашу клинику 6/VII после рвоты «кофейной гущей», но в удовлетворительном общем состоянии; пульс 96, гемоглобина 87 %. На четвертый день, 10/VII, внезапно резкая слабость, бледность, головокружение. Пульс 100, гемоглобин упал до 37 %. Переливание 250 мл трупной крови дало прекрасный эффект. Больной оправился, порозовел.

12/VII вновь коллапс, резкая бледность, пульс едва прощупывается, гемоглобина 28 %. От предложенной операции больной отказался.

13/VII опять тяжелый коллапс, тошнота, дегтеобразный стул. Снова перелито 500 мл трупной крови, опять с хорошим результатом. Цианоз губ уменьшился.

Через день, 15/VII, кровавая рвота. Состояние очень тяжелое: сильный цианоз губ и ногтей, частый, слабый пульс, полубессознательное состояние. Еще раз перелито 200 мл трупной крови. Улучшение. Настойчиво предложено оперироваться, но больной категорически отказался. Ночь прошла спокойно.

16/VII снова тяжелый коллапс. Пульс почти не прощупывается. Гемоглобина 12 %. Уступил уговорам больных и согласился на операцию. Под местной анестезией сделана резекция желудка и тотчас же перелит 1 л трупной крови. На препарате две язвы малой кривизны: одна – в стадии рубцевания, другая – с некротическим дном и крупным зияющим сосудом.

На следующий день после операции состояние больного хорошее; пульс 80, жалоб нет, разрешено пить.

Послеоперационное течение совершенно гладкое. Выписался на 15-й день с 40 % гемоглобина.

Общую оценку полученных исходов можно изобразить иначе, как то представлено в табл. 21.

Тут приведены две основные группы: оперированных и неоперированных, но в каждой из этих групп отдельно обозначены случаи истинных язвенных кровотечений и все остальные. Мы видим, что при настоящих язвах было 43 смертельных исхода на 292 операции по поводу острых кровотечений, т. е. смертность составляла 14,7 %. Среди оставшихся неоперированными 156 больных с язвенными кровотечениями при консервативном лечении и гемостатических или капельных трансфузиях крови умерло 29, т. е. 18,5 %. Разница заметная. Но мы не сомневаемся, что эта смертность была бы значительно выше, если бы громадное число наиболее тяжелых случаев язвенных кровотечений не было включено в группу оперированных.

Рис. 44. Больной П., 30 лет. Кровоточащая язва желудка.

Таблица 21 Смертность от кровотечений среди оперированных и неоперированных больных

Оперировано	Язвы	47	42	38	27	16	25	13	19	31	34	392
	Умерло	6	7	7	6	1	2	2	3	5	4	43	14,7
	Прочие	2	2	8	4	3	2	3	2	—	—	25
	Умерло	1	-	2	—	1	1	1	—	—	—	6	24,0
Не оперировано	Язвы	27	16	24	10	15	16	6	11	12	19	156
	Умерло	7	3	4	2	—	1	1	3	1	7	29	18,5
	Прочие	19	10	30	24	31	23	19	24	25	14	219
	Умерло	—	—	—	—	1	2	2	—	4	9	18	8,2

В большой группе неоперированных (219 больных) с неязвенными кровотечениями смертность была сравнительно низкой – всего 8,2 %. Но и в эти 18 случаев вошли совершенно безнадежные случаи кровотечений из аневризмы аорты, раковой опухоли пищевода и пролежней от проглоченных зубных протезов.

Что же касается исходов наших резекций при кровоточащих язвах, то есть надежда на дальнейшее улучшение получаемых результатов. Такое улучшение уже наметилось и главным образом благодаря массивным послеоперационным трансфузиям крови. Мы стали применять такие переливания с конца 1936 г., и результаты сказались, по-нашему, ощутимо. В самом деле, если за все 10 лет (1933–1942) 292 резекции дали 43 смертельных исхода, т. е. 14,7 %, то по периодам цифры будут несколько различны: в 1933–1936 гг. – 154 резекции с 26 смертельными исходами, т. е. 16,8 %, в 1937–1942 гг. – 138 резекций с 17 смертельными исходами, т. е. 12,3 %.

* * *

В какой мере массивные трансфузии крови могут поднимать силы больных, находящихся у последней черты, на грани смерти, можно судить по тому, что среди наших оперированных по поводу желудочных кровотечений удалось спасти несколько больных, у которых острейшая анемия развилась на фоне кахексии при раке желудка. Вот два примера.

Рис. 45. Профузное кровотечение. Рак желудка.

В нашу клинику был доставлен больной в очень тяжелом состоянии. В 43 года он выглядел шестидесятилетним стариком, был бледен, как мертвец; гемоглобина у него было лишь 18 %, эритроцитов 1 010 000. В течение 11 суток кровавая рвота и дегтеобразный стул. Выраженная эмфизема легких и острый бронхит с огромным количеством мокроты. Заметная одутловатость лица и сильный отек обеих ног. Пульс очень слабый, 110–115.

Состояние больного было почти безнадежным. Оперировать его при обычных ресурсах крови было бы делом совершенно отчаянным, тем более что не исключалась возможность рака желудка. Группа крови у больного была 0. В моем распоряжении имелось 1350 мл трупной крови 22-суточной консервации и еще 1,5 л только что собранной крови, но не проверенной на реакцию Вассермана (рис. 45).

Под местной анестезией была вскрыта брюшная полость и действительно обнаружен большой антральный рак желудка. Субтотальная гастрэктомия типа Полиа-Гофмейстра. Капельным методом в течение дня была влита проверенная кровь в количестве 1350 мл, к вечеру крови больше не было. Хотя состояние больного заметно улучшилось, а гемоглобин поднялся до 33 % и при 2 150 000 эритроцитов, шансы на конечный успех были все еще ничтожны. Не вынимая канюли, поддерживали капельное вливание физиологического раствора, чтобы умерить жажду больного.

Утром общий вид больного много свежее: живот мягкий, пульс отличный, мочи много. Но больной положительно задыхался от кашля, выхаркивая массу зеленой мокроты. Было опасение, что брюшная рана разойдется. Но еще более можно было опасаться за деятельность перерожденной мышцы сердца. Вопреки отговорам ассистентов я продолжал капельное солевое вливание, ободряемый обилием мочи у больного и ожидая ответа по поводу трупной крови, проверявшейся на реакцию Вассермана. За день больной получил еще 3 л солевого раствора внутривенно, а к вечеру был получен благоприятный ответ относительно крови. За ночь было перелито 1,5 л трупной крови, а на утро больной стал неузнаваем: розовый, пульс отличный, мягкий живот, прекрасное самочувствие. Просит есть. Гемоглобина 53 %, эритроцитов 2 980 000. Кашель быстро уменьшился. Гладкое выздоровление.

В заключение приведем еще один яркий пример.

Больной 32 лет, поступил 19/XII 1937 г. на 8-е сутки повторного желудочного кровотечения. Гемоглобина 23 %. Через сутки гемоглобин, вследствие нового кровотечения, упал до 17 %. Было перелито 450 мл трупной крови группы А(II): у больного была группа крови AB(IV). Общее состояние больного временно улучшилось, но появились резкие боли в полдожечной области, сопровождавшиеся значительной ригидностью брюшной стенки.

24/XII новое кровотечение: гемоглобин упал до 15 %. Больной задыхается, ему непрерывно дают кислород. Перелито 700 мл трупной крови группы А (II), что подняло процент гемоглобина до 23. Однако появилось новое кровотечение, и больной извергнул с рвотой много алой крови. 27/XII сделана еще одна трансфузия крови, на сей раз группы АВ (IV), в количестве 750 мл. 29/XII резкое усиление болей и настолько значительное напряжение брюшной стенки, что, предполагая перфорацию, пришлось оперировать.

Так оно и оказалось. Вскрыв живот под местной анестезией, мы обнаружили прободение в центре громадной раковой опухоли, прораставшей в брыжейку поперечноободочной кишки. На краю перфорационного отверстия оказался активно кровоточащий сосуд, который пришлось отдельно лигировать, прежде чем зашивать прободное отверстие, надвигая на него дупликатуру желудочной стенки. Ввиду тяжелого общего состояния больного и прорастания опухоли в брыжейку поперечноободочной кишки пришлось ограничиться передней гастроэнтеростомией с брауновским энтероанастомозом (рис. 46).

Сразу после операции перелито капельным методом 2800 мл трупной крови группы А(II) и AB(IV), что подняло процент гемоглобина до 63. Самочувствие больного заметно улучшилось. Однако, ввиду чрезвычайного его истощения и опасения за прочность швов на желудке и соустьях, решено поднять силы и резистентность организма больного дополнительными переливаниями крови. В новогоднюю ночь капельным методом было введено еще 1700 мл трупной крови группы АВ (IV). Новый год больной встретил, правда, в постели, но процент гемоглобина к этому времени достиг 75, а в ближайшие дни еще более увеличился. Больной уехал в деревню 9/I. При выписке гемоглобина было 79 %, эритроцитов 5 030 000; в общей сложности больному было перелито 6400 мл трупной крови.

Рис. 46. Больной С., 32 лет. Рак желудка. Профузное кровотечение. Прободение.

Число подобных примеров ныне исчисляется многими десятками. Массивные капельные трансфузии крови сыграли первостепенную роль в обеспечении благополучных исходов резекций, производимых у больных с предельными степенями анемии. В этом смысле работы Мариотта и Кеквика вызвали целый переворот. Но истекшие годы и накопившийся опыт позволили внести две существенные поправки.

Во-первых, выяснилось, что далеко не часто нужны эти гигантские многолитровые трансфузии. В громадном большинстве случаев можно обойтись 1,5–2—2,5 л крови приблизительно из следующего расчета: по 0,5 л на каждые дополнительные 10 % гемоглобина, чтобы после окончания послеоперационной трансфузии уровень гемоглобина был не ниже 40–50 %.

Второе – необязательно вводить эту кровь капельным методом, что требует специальной аппаратуры для взбалтывания оседающих эритроцитов поступающими кислородными пузырьками. За последние годы мы вполне успешно заменяем эту кропотливую и капризную методику повторными переливаниями крови по 500–750—1000 мл с промежутками в 6—12 часов между трансфузиями. Технически это проще, а результаты определяются количеством перелитой крови.

За годы Великой Отечественной войны и послевоенный период опыт наших клиник в Институте имени Склифосовского значительно возрос. Эти отчетные данные собраны в диссертации Б. С. Розанова, и я мог воспользоваться ими для своего доклада на XXV съезде хирургов в октябре 1946 г.

За время с 1943 г. по июнь 1946 г. было принято 3 358 больных с острыми желудочно-дуоденальными кровотечениями. Из них 3 232 были оперированы, а 126 лечились консервативно. Мы уже видели, что среди леченных консервативно умерло 34 человека, т. е. 27 %, и подробно анализировали степень риска для каждой возрастной группы.

Теперь мы уточним исходы консервативной тактики в зависимости от причины кровотечения, ибо клиническое наблюдение и данные аутопсий показали, что у 83 и 126 неоперированных больных источником кровотечения были язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а у 43 больных острые кровотечения обусловливались другими причинами, Эти 43 неязвенных кровотечения были вызваны следующими болезнями:

Рак желудка……………………………….. 10

Варикозные расширения вен пищевода при циррозе печени……………… 1

Спленомегалия, портальный тромбоз…………… 1

Гемофилия и болезни крови…………………. 2

Гипертония………………………………… 1

Резко выраженный артериосклероз…………… 3

Язвенный гастрит…………………………… 25

Эти 43 неязвенных кровотечения дали только четыре смертельных исхода, т. е. 9,8 %. Тогда на остающиеся 83 случая истинных язвенных кровотечений приходится 30 смертельных исходов, что составляет 36 %.

Таблица 22 Операции при желудочных кровотечениях с 1943 г. по июнь 1946 г.

Бильрот I	19	2	44	8	6	2	63	10
Финстерер	30	2	131	15	32	11	161	17
Всего резекций	49	4	175	23 (13,2 %)	38	13	224	27 (12 %)
Иссечение	—	—	1	1	—	—	1	1
Пробные лапаротомии	—	—	5	1	—	—	5	1
Паллиативные операции	1*	—	1**	1**	—	—	2	1**
Всего	50	4	182	26(14,2 %)	38	13	232	30(12,5 %)

* Спленэктомия при болезни Банти.

** Зашивание язвы, перфорировавшейся на фоне длительного кровотечения при глубокой анемии и далеко зашедшего перитонита; больной погиб.

Вот какую цифру смертности надо помнить для сравнения наших операционных исходов, полученных при 232 операциях этой последней серии, среди которых язву не удалось найти только в 5 случаях. Распределение умерших после операции по возрастным группам мы приводили уже в табл. 16 на стр. 255. Рассмотрим теперь исходы наших операций в зависимости от клинической оценки случаев, т. е. в соответствии с делением на три группы: операции в межуточном периоде, операции в разгар кровотечения и, наконец, «операции отчаяния» (табл. 22). Естественно ожидать в каждой из этих групп весьма различные непосредственные исходы наших вмешательств.

Четыре смертельных исхода на 50 операций в «межуточном периоде» нельзя считать плохими результатами. Ведь среди больных были и очень анемичные, и очень старые, которых мы не решились оперировать сразу, ибо они поступили на 3—5-е сутки и даже позже, но, к счастью, не попали в группу «операций отчаяния», т. е. не были оперированы при возобновившемся профузном кровотечении в бессознательном состоянии.

Среди оперированных по поводу острого кровотечения в одном случае была найдена язва в стадии несомненного ракового перерождения; другой раз имелась также дегенерировавшаяся язва малой кривизны плюс ранее наложенная гастроэнтеростомия; в третьем случае кровотечение из язвы сочеталось с наличием пептической язвы соустья.

Учитывая эти дополнительные трудности, можно сказать, что группа оперированных по поводу острого кровотечения дала вполне сносные исходы. Ведь 12 % смертности в три раза меньше 36 % в группе больных с язвенными кровотечениями, леченных консервативно.

Что же касается «операций отчаяния», то 66 % выздоровлений для этой группы moribundorum – результат весьма утешительный. Даже эта наивысшая операционная смертность – 34 % – все же ниже упомянутой контрольной, т. е. 36 % при консервативном лечении.

Если суммировать итоги обеих наших серий, то получаются следующие результаты (табл. 23).

Таковы итоги. Поскольку они отражают многолетние усилия и определившуюся тактику в течение почти полутора десятков лет и представлены 500 резекциями, результаты эти можно было бы рассматривать как довольно убедительные. Другое дело, как их расценивать. Но совершенно неправильно было бы составлять суждение по общим итогам, игнорируя дифференцированную оценку каждой из трех групп операций.

Таблица 23

Резекция	173	13 (7,5 %)	272	32 (11,8 %)	61	22 (36 %)	506	67 (13,2 %)
Прочие операции	12	1	20	7	6	4	38	12
Всего	185	14	292	39 (13,4 %)	67	26	544	79 (14,5 %)

Мы видим, что общая смертность 14,5 % очень близка, почти совпадает со смертностью при резекциях в разгар кровотечений, т. е. самой главной и самой многочисленной группой на нашем материале. А эти общие итоги, с одной стороны, улучшаются благодаря незначительной смертности в группе операций межуточного периода и чрезвычайно отягощаются небольшой группой «операций отчаяния». Совершенно очевидно, что если ставить себе целью улучшать операционные статистики, то надо оперировать не слишком старых людей в первые 48 часов после начала кровотечения и отказываться от «операций отчаяния», которые дают 36 % смертности.

Да, таким способом можно улучшить свои операционные отчеты за счет повышения смертности в группе лечащихся консервативно. Ведь если бы мы отказались оперировать 60 наиболее тяжелых больных, то весьма улучшили бы операционную статистику, сократив число смертей примерно на двадцать, но увеличив смертность в группе леченных консервативно на 20, 30, а может быть, и на 40 человек.

Ведь и без того она очень высока, эта смертность при выжидательной тактике и робких периодических трансфузиях у больных, которые явно гибнут от повторных страшных кровопотерь из крупного аррозированного сосуда. Нервы не выдерживают глядеть, как на наших глазах люди истекают кровью! Совесть не позволяет оставаться пассивным наблюдателем людской трагедии. «Когтистый зверь, докучный собеседник» – это хирургическая совесть, как призрак, встает и преграждает дорогу каждый раз, когда, отчаявшись спасти больного запоздалой операцией, пытаешься отступить, уйти и спрятаться за угрожающие цифры смертности этих действительно безотрадных «операций отчаяния».

Недавно в нашу клинику поступили в тяжелейшем состоянии почти одновременно двое молодых больных, оба без язвенного анамнеза. Один из них погиб в первые сутки. А когда тут же на аутопсии выявилась операбильная язва, Б. А. Петров взял на операционный стол второго больного с 11 % гемоглобина, без сознания, в агональном состоянии и, оперируя при непрерывной трансфузии крови, резецировал желудок с большой язвой малой кривизны, а последующими массивными трансфузиями окончательно спас больного.

Можно указать и менее героические и более верные пути для снижения операционной смертности. Это то, о чем давно уже писал Финстерер, – оперировать в первые сутки начавшегося кровотечения. Он оказался прав. Как видно из приводимых ниже данных, среди 73 оперированных в течение первых суток умер от операции только один больной; еще один больной погиб через месяц после второй операции, предпринятой по поводу резкого сужения соустья с двенадцатиперстной кишкой: вместо того чтобы ограничиться простой гастроэнтеростомией, был переделан анастомоз, наложенный по методу Бильрот I, на анастомоз по Полиа-Хофмейстеру. Больной погиб от перитонита.

Выводы из этого довольно ясны. При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер начавшегося острого кровотечения, у лиц не слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, т. е. в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удастся исправить то, что причинит потеря времени. Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови часто невозможно уже спасти больных, ушедших за грани переносимого.