Текст книги "Этюды желудочной хирургии"

Автор книги: Сергей Юдин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 18 (всего у книги 26 страниц)

Глава IV
Прободные язвы

Как в предыдущих разделах мы совершенно не касались вопросов диагностики, так и в главе о прободных язвах мы не будем задерживаться на симптоматологии острых прободений, несмотря на то что исход вмешательства решает главным образом своевременная диагностика. Признаков острой перфорации много, и классическая картина ее настолько характерна, что позволяет ставить диагноз довольно легко и вполне уверенно (рис. VI и VII на цветной вклейке).

Напомним, что обязательными признаками перфорации являются внезапный приступ сильнейших болей и резкое напряжение всей передней брюшной стенки. Если перфоративное отверстие временно прикроется благодаря рефлекторному мышечному напряжению, а разлившееся жидкое желудочное содержимое быстро всосется, то как общие и локальные боли, так и мышечное напряжение могут ослабнуть в значительной мере. Тщательная, осторожная пальпация передней брюшной стенки может дать на этот счет ценные и весьма точные указания.

Нормальная температура, редкий и даже порой замедленный пульс, отсутствие рвоты, влажный язык – все это поможет дифференцировать прободную язву от острого аппендицита.

Еще два признака – так называемый френикус-симптом и спонтанный пневмоперитонеум – категорически решают диагноз. Первый из этих признаков встречается в 60–70 % всех случаев прободных язв. Свободный газ в поддиафрагмальном пространстве может быть обнаружен перкуссией в 70–75 %, а с помощью рентгеноскопии даже в 80–85 % всех случаев прободных язв.

Разумеется, некоторые из указанных выше признаков могут отсутствовать или не соответствовать классическому сочетанию их: либо температура окажется повышенной, либо рвота повторится несколько раз. Все это не имеет значения, если налицо боли, отраженные в плечевое и шейное сплетение, передающиеся по грудобрюшному нерву, или же ясно определяется свободный газ в брюшной полости; последний признак категорически решает диагноз. Но если этих решающих признаков нет, то при противоречивых остальных симптомах приходится особое значение уделить анамнезу, ибо лишь ничтожное меньшинство больных с прободными язвами совершенно не болело желудочными болезнями до перфорации. Если подсчитывать данные на основе вопроса больных до операции, то окажется, что перфорация без язвенного анамнеза отмечается в 10–12 %. Если же тщательно опрашивать больных перед выпиской, т. е. вне периода острейших болей, то окажется, что только у 2–3 % совершенно не было язвенных симптомов до перфорации.

Наконец, следует указать, что дифференциальные трудности возможны только в случаях острого живота у молодых мужчин, ибо они одинаково подвержены и прободным язвам и аппендицитам. Иначе обстоит дело с девушками и молодыми женщинами. Среди женщин острый аппендицит встречается ровно в половине случаев, а прободные язвы– в 1–2 %. Это установленная редкость прободных язв у женщин облегчала экстренную диагностику очень многих сомнительных случаев «острого живота» в мирное время. Весьма заметный сдвиг, имевший место в годы Великой Отечественной войны, дает повод, чтобы несколько подробнее остановиться на этом интересном вопросе.

Мы сознательно отодвинули эту тему в раздел о прободных язвах по той причине, что при них контингент больных менее всего зависит от случайностей отбора, ибо сам факт перфорации является категорическим императивом для госпитализации. При прободных язвах люди не дискутируют свое желание или неохоту оперироваться; в этом смысле наши операционные отчеты так же холодно и объективно говорят о цифровых соотношениях, как любые крупные отчеты секционных отделений.

При хронических язвах операционные статистики обусловливаются массой местных, случайных факторов, как, например, размер и задания хирургического учреждения, установки хирурга, контакт или отсутствие такового с терапевтами и пр. Все это вносит значительный элемент случайности и делает материал искусственно подобранным. С этой оговоркой и надо принимать наши данные о хронических язвах, где наибольшую убедительность создает их большая численность и давность самих наблюдений. Благодаря последним качествам, эта группа вполне пригодна для сравнений с сериями острых прободений и профузных кровотечений, каковые отражают истинные соотношения пола, возраста больных и локализации язв, так как отбор их производился по непререкаемому единственному признаку: прямой угрозе для жизни и экстренной надобности в хирургической помощи.

Чрезвычайная редкость женщин среди больных с прободными язвами иллюстрируется следующей лаконичной справкой. На первую тысячу перфоративных язв в Институте имени Склифосовского, точнее на первые 1014 случаев, было лишь 18 женщин. К 1936 г. это соотношение увеличилось до 26 женщин на 1355 прободных язв. Тогда же мы собрали 1129.случаев четырех русских и трех иностранных авторов, по данным которых пропорция была 1078 мужчин и 51 женщина.

Подобное соотношение имело место в большинстве отчетов предвоенной эпохи у хирургов Западной Европы и Америки. Назову для примера лишь один отчет Cook Country Hospital (Чикаго) за 1942 г.: на 200 прободных язв 197 было у мужчин и 3 у женщин. Мы не располагаем обширными сводками и отчетами ранее XX столетия – ни русскими, ни иностранными. Поэтому не можем сказать как обстояло дело с прободными язвами, будь то в Москве или в Петербурге, даже в конце XIX века. Зато некоторые английские авторы определенно подчеркивают перемену, которая наступила в Англии за последние десятилетия.

Райлей (Ian D. Riley) указывал в 1942 г., что за последние 40 лет отмечается большая перемена как в местоположении прободных язв, так и в отношении пола больных. В 1900 г. часто встречались прободные язвы у молодых женщин, по преимуществу на малой кривизне, а за последние 20 лет стали часты прободения язв пилорического отдела у мужчин 40 лет, прободные язвы у молодых женщин стали большой редкостью[23]23
  Lancet, October. 1942.


[Закрыть].

Совсем недавно Иллингворт (С. К. W. Illingworth) из Глазго, сообщая, что в Англии ежегодно наблюдалось около 10 000 прободных язв, указывал, что лет 50 тому назад прободные язвы встречались по преимуществу у молодых женщин, а теперь это наблюдается чрезвычайно редко[24]24
  Practitioner, v. 158, № 943, January 1947.


[Закрыть].

Невольно приходит на память, что одним из самых ранних случаев прободной язвы, документированным в литературе, является смерть именно молодой женщины – княгини Орлеанской, дочери английского короля Карла I. Это случилось при дворе Людовика XIV и было записано Боссюэ по непосредственным переживаниям мадам Лафайетт: «Oh, nuit effroyable, ou retentit, tout a coup, comme un eclat de tonnerre, cette etonnante nouvelle: „Madame est morte“» (Bossuet, 1670)[25]25
  О, ночь ужасная, когда вдруг, как удар грома, пронеслась поразительная новость: «Мадам умерла».


[Закрыть].

Первый крик о нестерпимой боли доносится до нас из глубины веков тоже из женских уст. По клиновидным надписям на знаменитой каменной плитке Ниппура можно прочесть молитву дочери вавилонского царя – самую раннюю из дошедших до нас записей подобного рода. И через многие тысячелетия отдаленно слышится этот вопль о помощи: «Боли охватили тело мое. Боже мой, вынь их из меня».

* * *

Но вернемся к нашему материалу и посмотрим, каково пропорциональное соотношение полов среди отчетов по язвам хроническим, кровоточащим и прободным. В каждой группе мы рассмотрим три периода: довоенный (1933 г. – 1/VI 1941 г.), военный (июль 1941 г. – 1/VI 1945 г.) и послевоенный (июнь 1945 г. – 1/Х 1946 г.).

Соотношение мужчин и женщин при хронических язвах было совершенно неизменным во все три периода, а именно: 13 % среди 1478 довоенных случаев, 15 % на 1568 больных в военный период и 14,8 % в группе послевоенного времени, состоявшей из 947 человек (рис. 47).

Почти также прочно удерживается соотношение полов среди больных с острыми кровотечениями: с 1933 по 1942 г. в наших клиниках отмечено 292 случая острых желудочных кровотечений: среди этих больных было 248 мужчин (85 %) и 44 женщины (15 %).

С 1943 по 1946 г. у нас было еще 358 случаев острых желудочных кровотечений, из них 309 язвенных. Из этих 309 больных было 266 мужчин (86 %) и 43 женщины (14 %).

В общем итоге на 601 больного, поступившего с большими язвенными кровотечениями (начиная с 1933 и по 1946 г.), мужчин было 514 (83,1 %), а женщин – 87 (16,9 %) (рис. 48).

Иную картину мы видим при прободных язвах. В довоенном периоде на 1631 случай было всего 44 женщины, т. е. 2,6 %. Зато в годы войны женщин с прободными язвами поступило 108 на 1014 человек, т. е. 10 %, или в четыре раза больше, чем в мирное время. Кончилась война, и по годичному отчету количество женщин снизилось до 4,5 % на новые 360 прободных язв, т. е. оно приближается к предвоенной пропорции (рис. 49).

Рис. 47. Хронические язвы у мужчин и женщин.

Рис. 48. Кровоточащие язвы у мужчин и женщин.

Мы не располагаем вполне точными данными о движении московского населения в связи с уходом стольких десятков тысяч мужчин на фронт. Женщин ушло тоже очень много, но вряд ли столько, сколько молодых мужчин. Равным образом трудно учесть последствия эвакуации и возвращения в Москву многих крупных заводов и других учреждений. Вероятно, эти сдвиги были очень значительны. Тем не менее ни на группе хронических язв, ни на разделе «кровоточащих», как мы уже видели, это нисколько не отразилось.

Прободные язвы у мужчин и женщин

Рис. 49.

Увеличение количества прободений среди женщин во время войны, нам кажется, можно объяснить возрастным фактором, который особенно ярко сказывается в группе именно прободных язв. Действительно, ведь наибольшее количество прободений встречается в молодом возрасте – у 25—35-летних мужчин. Они все ушли на фронт. А в таком случае можно говорить о значительном «недоборе» общего количества прободных язв в нашей сводке, несмотря на крутой подъем самой кривой в абсолютных цифрах. И станет понятным, что необыкновенное возрастание пропорции женщин в нашей военной сводке следует расценивать как следствие особой нехватки в ней молодых мужчин, ушедших на войну.

Принятие такого объяснения должно ослабить доводы в пользу преимущественного влияния нейро-психогенного фактора на течение язвенного процесса именно у женщин как усиливающего рокового момента. Легко поверить, что душевные потрясения и вечный трепет за судьбу и жизнь своих мужей, братьев, а также отцов особенно сказывались именно на женщинах. Мы не отрицаем вовсе значения этого фактора и вскоре вернемся к нему еще раз. Но указанный выше факт изменившихся возрастных соотношений внутри самой сводки прободных язв, на наш взгляд, является более обоснованным объяснением. Мы сейчас увидим это на данных о таком же заметном сдвиге, касающемся локализации прободений.

При хронических язвах соотношение желудочной и дуоденальной локализации весьма прочно удерживалось в течение всех трех периодов: 36 % желудочных язв на 1478 случаев довоенного времени, 33 % язв желудочной локализации среди 1568 хронических язв, оперированных за годы войны, и 43 % желудочных язв на 947 случаев после войны (рис. 50).

Локализация хронических язв

Рис. 50.

Рис. 51.

Также стабильны данные и в группе острых желудочно-дуоденальных кровотечений: 55 % желудочных язв на 292 острых кровотечения в 1933–1942 гг. и 60,6 % язв желудочной локализации в числе язвенных кровотечений периода 1943–1946 гг. (309 язвенных кровотечений из 358 желудочных кровотечений) (рис. 51).

Рис. 52.

Сдвиги в отчетах о прободных язвах очень заметны. Здесь дуоденальная локализация является твердо установленным фактором. В соответствии с данными большинства авторов, тщательно изучавших локализацию прободений, и наши довоенные отчеты показывали редкость желудочных перфораций. На 1631 случай прободной язвы она располагалась в желудке только 162 раза, т. е. лишь в 9,9 %. Итак, свыше 90 % прободных язв было дуоденальных (рис. 52). Серия наша достаточно многочисленна, чтобы исключить элемент случайности. А достоверность локализации усиливается тем, что в 75 % случаев она устанавливалась на резекционном препарате, т. е. наиболее точным методом, исключающим возможность ошибки. Поэтому мы могли бы в этом пункте совершенно обойтись без литературных ссылок. Ограничимся двумя недавними работами. Роу (Stanley Raw) указывает следующее расположение 312 прободных язв: желудок—15, привратник—9, двенадцатиперстная кишка—282, соустье—6[26]26
  Lancet, January 1944.


[Закрыть].

Иллингворт на 880 прободных язв, оперированных за 1938–1943 гг., отмечает дуоденальную локализацию в 87 %.

И вот за годы войны на 1014 прободных язв в Институте Склифосовского отмечено необыкновенное возрастание желудочной локализации, а именно 346 случаев, что составляет 34 %. В течение года после войны число желудочных локализаций на 241 прободную язву опять снизилось вдвое, т. е. приближается к довоенной пропорции.

Рис. 53. Распределение локализации прободных язв по десятилетиям жизни.

По данным за 1948–1953 гг. на 613 случаев прободных язв она располагалась 484 раза в двенадцатиперстной кишке (79 %) и 129 раз в желудке (21 %).

Объяснение этого можно предложить совершенно определенное. Уже лет пятнадцать как мы указываем на обстоятельство, впервые подмеченное проф. Д. А. Араповым, а именно, что те относительно редкие случаи желудочной локализации, которые встречаются среди прободных язв, приходятся в значительной части на пожилой возраст. Это отчетливо видно из прилагаемой диаграммы, где в каждом отчетном году прободные язвы расположены по десятилетиям жизни (дуоденальные язвы изображены в виде колечек, а желудочные – в виде черных кружков) (рис. 53).

Дмитрий Алексеевич Арапов

Итак, главная масса прободных язв встречается в молодом возрасте и состоит почти сплошь из одних дуоденальных прободений. В среднем и пожилом возрасте прободные язвы наблюдаются реже, но зато все еще чаще они локализуются не в двенадцатиперстной кишке, а в самом желудке. Теперь все становится ясным. С уходом молодежи на фронт возрастные группы при прободных язвах резко изменились, и главная масса их с третьего и четвертого десятилетия жизни передвинулась на пятое и шестое, поэтому соответственно изменились и данные локализации среди нашего материала военного периода: количество желудочных прободений возросло всецело за счет числа оперированных язв у пожилых людей и даже стариков.

* * *

В заключение приведем чрезвычайно интересные данные о возрастании числа прободений язв в Лондоне в период наивысшей ожесточенности воздушных налетов с сентября 1940 г. по май 1941 г.

Еще в 1942 г. Спайсер (С. С. Spicer), Стюарт (D. N. Stewart), Виснер (D. M. de Wisner) на материале 16 лондонских больниц отметили заметный рост количества прободений в месяцы больших воздушных налетов на Лондон[27]27
  Lancet, 1, 259, 1942.


[Закрыть]. В 1944 г. эти же авторы проверили свои прежние выводы, сравнивая их с отчетами за 18 месяцев после больших налетов и за 3 года до бомбардировок в тех же самых 16 больницах. Авторы публикуют подробный статистический расчет, доказывающий, что рост прободений в месяцы интенсивных воздушных бомбардировок не кажущийся, а истинный и довольно значительный. Это видно и на прилагаемой диаграмме[28]28
  Lancet, January 1944.


[Закрыть] (рис. 54). В том же новогоднем номере журнала «Lancet» помещена редакционная статья «Editorial», где говорится, что «прошло четыре года, как Девис (Davies) и Вильсон (Willson)[29]29
  Lancet, 11, 723, 1939.


[Закрыть], изучая истории язвенных больных, отметили, что прободениям часто предшествует повышение эмоционального напряжения, обычно связанное с чувством возрастающей ответственности, финансовыми затруднениями или семейными неприятностями». Трудно представить себе более мощные и основательные причины для боязни, чем частые воздушные налеты. Поэтому не приходится удивляться учащению прободений язв в Лондоне в период «Blitz». Сославшись на цитированную выше работу трех авторов, редакция «Lancet» пишет, что она воздерживается от совета, чтобы язвенные больные средних лет, услышав тревожные звуки сирены, выпили стакан молока и легли в постель. «Стакан молока – вещь, желательная для язвенного больного; зато „кровать без сна“, is a hot bed for anxiety и больные язвой, которые в данных обстоятельствах должны отличаться от окружающих, ради предлагаемого щажения язвы только добавляют страх за свою язву к страху за жизнь свою и своей семьи, встревоженную звуками сирены.» «Если ему нет подходящего занятия в момент воздушной тревоги, – заканчивает редакция, – пусть он лучше отвлечется партией в бридж».

Рис. 54. Среднее число перфораций в месяц за годы войны (1937–1942) в Лондоне.

«О прободных язвах военного времени» еще раньше писал Райлей, тоже выдвигая эмоциональный фактор как один из этиологических моментов перфорации. Реальные заботы и небезупречный уход отягощают симптомы язвенной болезни, а крупные семейные кризисы часто предшествуют перфорации, как то показали Девис и Вильсон[30]30
  Lancet, 11, 723, 1939.


[Закрыть].

«Молодые люди более лабильны и расстраиваются неустойчивостью служебного положения легче, чем лица средних лет, которые чаще всего имеют уже прочную социальную позицию и финансовое обеспечение. Но служебная неустойчивость усиливалась в военное время». «Что касается питания, – пишут далее авторы, – то большее значение имеют условия, в которых пища сервируется, чем ее питательные свойства. Например, долгие годы работы с поспешным проглатыванием бутербродов через нерегулярные интервалы были причиной желудочных расстройств в Лондоне, явившихся, как то показала королевская комиссия, одной из причин забастовки автобусных служащих в 1937 г.» То, что плохое и нерегулярное питание особенно вредно для язвенных больных, это безусловно верно. Что версия о «бутербродах» и желудочных расстройствах была лишь одной но, вероятно, далеко не главной причиной забастовки лондонских автобусных служащих, в этом тоже можно согласиться с королевской комиссией. Несомненно, для забастовки были и более веские причины.

Таблица 24

1926	186	7192	40
1937	181	6862	42
1938	198	6909	44,1
1939	200	6785	41,4
1940	222	6418	42,5
1941	251	6181	42,2

И если любопытны цифры ежегодного нарастания числа и пропорционального количества прободных язв, как то демонстрирует Райлей, в крупнейшем судостроительном центре Ньюкастле, то его попытка выделить 1926 г. как период забастовки и обшей безработицы ровно ничего не доказывает даже в отношении возрастного фактора, как того хотел автор. Вот эти данные (табл. 24).

И, наконец, по поводу редакционной статьи в журнале «Lancet» и советов язвенным больным в период воздушной тревоги отвлекаться партиями в «бридж».

Добродушный юмор – неплохая черта, и подражать в этом отношении Диккенсу тоже хорошо, если это удается достаточно тонко. Наш Гоголь тоже посмеивался «сквозь слезы» над неполадками и карикатурами русской жизни в николаевскую эпоху. Расплачиваться за все прорехи пришлось в 1854 г. в Севастополе, где англичане, помнится, нам не сочувствовали…

Хорошо им было в 1944 г. В Лондоне все успокоилось, и можно было развлекаться партиями в бридж. Ведь Киев был окончательно очищен от немцев, и Красная Армия вплавь переправилась через студеные воды Днепра. А редакционная статья в «Lancet» писалась в те самые дни, когда весь мир уже знал, что еще одиннадцать немецких дивизий прочно замкнуты нашими войсками железным кольцом Шполы – Звенигородки…

Лечение

На современном уровне наших знаний нельзя больше говорить о суммарной смертности при прободных язвах, ибо в различных группах данные окажутся несравнимыми. Можно привести отчеты, где десятки и даже сотни прободных язв, оперированных в самые ранние часы после прободения, дали совершенно ничтожную смертность, выражающуюся безусловно однозначной цифрой. И наряду с этим для достаточно многочисленных групп, в которых больные оперированы через 18–24—36 часов после перфорации, летальные исходы операций составляют такую же неизбежность, как в конце прошлого века.

Итак, прогресс в лечении прободных язв обусловливается главным образом тем, что врачи стали лучше и раньше диагностировать перфорации и своевременно направлять больных для срочных операций. Да, это именно так: общее снижение смертности происходит за счет все возрастающего числа ранних операций; в сроки от 6 часов до суток смертность, выражающуюся в единичных процентах, прогрессивно возрастает почти до 100. Это значит, что в деле излечивания выраженных многочасовых прогрессирующих перитонитов наши успехи до сих пор еще очень скромны. Нет сомнения, что совокупность послеоперационных мероприятий дает нам возможность спасать некоторых очень тяжелых больных с перитонитом. Но так же бесспорно, что до сих пор ни одно из новейших средств, давших изумительные результаты в других областях хирургии, не сделало эпохи в борьбе с прободными перитонитами. Я имею в виду трансфузию крови, серотерапию, сульфамиды и пенициллин. Как все вместе, так и в отдельности в любых дозировках они пока еще не дали особенно заметного эффекта при прободных язвах.

Но прогресс в проблеме лечения прободных язв не ограничился улучшением диагностики и уменьшением смертности при ранних операциях. Именно последняя группа позволила сочетать задачу непосредственного спасения больных перитонитом с задачей хирургического лечения язвенной болезни. Как мы уже знаем, последняя задача ныне решается типичными широкими резекциями желудка как методом выбора. Итак, вопрос, сводился к тому, допустимо ли расширять задачи операции в момент грозной опасности для жизни. Вопрос этот часто возникает и в других разделах неотложной абдоминальной хирургии; например, удалять ли отросток при вынужденных операциях в аппендикулярном гнойнике, делать ли резекции при заворотах сигмы, эктомии или холецистостомии при острых эмпиемах. Имеется и много других аналогий.

По каждой из названных проблем можно привести много убедительных доводов как в пользу радикальных операций, так и в защиту минимальных вмешательств, которые производят лишь с целью непосредственного спасения жизни, сознательно идя на компромисс, т. е. достигая сохранения жизни ценой паллиатива, предусматривающего возможность, а иногда и неизбежность вторичных трудных операций. Консервативно настроенные «осторожные» хирурги издавна выдвигали лозунг: минимальное вмешательство есть минимальный риск в любом случае «острого живота».

Спасение жизни – прежде всего.

Разумеется, никто не будет спорить против последнего утверждения. Что же касается первого, то не всегда минимальное вмешательство гарантирует даже непосредственное спасение жизни. Существуют, например, формы и фазы деструктивных аппендицитов, при которых нельзя воздерживаться от удаления отростка, как бы трудно это ни было технически и как бы тяжело ни было состояние больного. Или нельзя ограничиться одной деторзией в некоторых стадиях заворота тонких кишок. Точно так же существуют формы острых холециститов и ангиохолитов, при которых нельзя ограничиться свищом пузыря и воздержаться от дренажа общего протока.

Итак, нельзя делать догму из лозунга о наибольшей безопасности минимальных вмешательств при любой форме «острого живота»; это не может быть принципом, ибо требует многочисленных исключений. Но каждый хирург должен трезво оценивать степень опасности для больного не только данной экстренной операции по прямым жизненным показаниям. Избирая паллиативное вмешательство, хирург обязан учесть степень вероятия или даже необходимости вторичной радикальной операции и сопряженного с ней риска. И надо ясно понять и твердо помнить, что риск повторных операций окажется всегда значительно выше, чем такие же вмешательства на тех же органах, производимые тоже в холодном периоде, но первично, т. е. без неизбежных послеоперационных спаек и обширных плоскостных сращений внутренностей. Подобные вторичные вмешательства могут создать действительно значительные технические трудности, а тем самым и повышенный операционный риск.

Таким образом, и в отношении прободных язв проблема лечения должна изучаться раздельно для разных групп: во-первых, той, где речь идет не о каких-либо радикальных операциях, а лишь о способе и средствах прямого спасения жизни, которой угрожает тяжесть интоксикации вследствие запушенного перитонита; во-вторых, той, где в первые часы после прободений мог бы возникнуть вопрос о выборе между паллиативным ушиванием прободного отверстия или первичной резекцией.

* * *

Зашивания. Тяжелая интоксикация, плохое общее состояние больного и ослабление сердечной деятельности могут быть вызваны разными причинами, а иногда одновременно несколькими. Чаще всего виной запушенный перитонит многочасовой давности. Иногда срок не столь уже велик, а виной размер перфорационного отверстия и количество излившегося желудочного содержимого. Трудно учесть вирулентность желудочной флоры и степень влияния болевого шока. Несомненно, что еще тяжелее скажутся все перечисленные неблагоприятные обстоятельства у больных пожилого возраста с изношенной сердечно-сосудистой системой, легочной эмфиземой или болезнями обмена. Что надо делать?

Зашить язвенную перфорацию 3–4 узловыми швами в один ряд в. поперечном направлении. Никаких гастроэнтеростомий, ибо опасение развития сужения почти всегда преувеличено. Точно так же никаких сомнений нет по вопросу сухого туалета брюшины и зашивания ее наглухо; никаких дренажей, а тем более тампонов ни спереди, ни надлобковых, ни тем более задних.

Итак, что надо делать, ясно. Вопрос лишь в том, как это сделать, т. е. получше, побыстрее и побережнее. Это в значительной степени вопрос анестезии, и как раз для этих самых тяжелых случаев вопрос решается далеко не просто.

Зашивать язву и осушивать брюшную полость тем легче, чем полнее релаксация брюшной стенки. Последнее в максимальной степени обеспечивается спинальной анестезией, каковая и является методом выбора для громадного большинства случаев прободных язв, оперируемых в ранние сроки. Но, к сожалению, спинальная анестезия окажется явно противопоказанной у больных с тяжелой интоксикацией, т. е. с плохим кровяным давлением. И если иногда нехудо улучшить это давление путем предоперационных вливаний физиологического раствора, то и в этих случаях редко явится возможность прибегнуть к спинальной анестезии.

Местная анестезия предлагалась любителями этого метода даже при столь необычайных показаниях. В свое время и мы испытали этот способ на двух десятках прободных язв подряд, и притом с полным успехом. Но случаи эти были не очень запущены и допускали резекцию. К тому же если больные не жаловались на боли, то только потому, что сами манипуляции по обезболиванию производились чрезвычайно бережно и методически, что требовало массу времени. При запущенных перитонитах с очень большим экссудатом вряд ли местная анестезия осуществима в сколько-нибудь удовлетворительной степени.

В таких тяжелых случаях лучше всего пользоваться комбинированным обезболиванием. Начинают с внутривенной инъекции морфина или еще лучше, специальной киршнеровской смеси. В зависимости от тяжести случая и от возраста вводят от 1 до 2 мл. Больной почти засыпает или во всяком случае спокойно переносит эфирный наркоз и местную анестезию. То и другое применяется в полном объеме: эфирный наркоз дают, пока не наступит глубокий сон и полная релаксация; регионарную анестезию производят из нескольких точек вдоль каждого реберного края, пользуясь тем временем, пока больной засыпает.

Повторяю, успешность послеоперационной борьбы с перитонитом всецело определяется качеством произведенного осушивания отлогих мест брюшной полости от обильных скоплений гнойного экссудата. А возможность тщательного и притом бережного туалета определяется полнотой релаксации брюшной мускулатуры, т. е. качеством анестезии. Эта смертность недалека от данных Брока (D. Brocq), объединившего 747 паллиативных операций 11 французских хирургов, из которых 191 закончилась смертельным исходом[31]31
  Memoires de l`Academie de chirurgie, 62, 24, 1936.


[Закрыть]. Но ведь эти французские хирурги зашивали не в одних лишь запущенных случаях, а во всех подряд, т. е. и более свежие перфорации.

В некоторых отчетах советских авторов приводятся лучшие результаты (см. табл. 25).

Но, как указывалось, общая цифра смертности далеко не отражает больших колебаний исходов в зависимости от фазы перитонита и сопротивляемости организма. А эти условия характеризуются в значительной степени и количеством часов, прошедших между прободением и операцией, и возрастом больных. Как видно из табл. 26 и 27, то и другое чрезвычайно влияет на исход паллиативных вмешательств.

Таблица 25

Клиника, руководимая Русановым (Воронеж, 1936)	94	21	21,2
Клиника, руководимая Джанелидзе (Ленинград, 1936)	233	39	16,7
Клиника, руководимая Заблудовским (Ленинград, 1937)	120	24	20,0
Клиника, руководимая Савиных (Томск, 1936)	21	3	14,3
Клиника, руководимая Гальперном (Днепропетровск, 1933)	111	16	14,4
Клиника, руководимая Гулевичем	67	25	37,3
Всего	646	128	19,8

Итак, обе кривые смертности чрезвычайно круто поднимаются по истечении каждых шести часов суток и каждого десятилетия жизни. Но так как наши данные о паллиативных зашиваниях относятся только к больным с наихудшим прогнозом, приведу для сравнения аналогичные сведения Бакей (Michael de Bakey), опубликовавшего в 1940 г. огромную сводку в 5908 случаев прободных язв[32]32
  Surgery, 8, 852, 1940.


[Закрыть]. Недавно Роу из той же больницы сообщил о новых 312 случаях прободных язв и сопоставил исходы операций новой серии с прежними цифрами в зависимости от-возрастных данных и по часовой шкале давности перфорации. Как видно из приводимых таблиц и сводок; где никого не отбирали для резекций, а всех подвергали только зашиванию, смертность возрастала примерно также, как и при наших паллиативных операциях (табл. 26 и 27).

Средний возраст в серии Роу исчисляется в 42 года; до 42 лет было 157 больных, из коих умерло 12, т. е. 7,6 %; старше 42 лет оказалось 155 человек, из них умерло 33, т. е. 21,3 %.

Таблица 26 Нарастание смертности по часам

0-6 часов	10,5	136	3	9	0	6,5
7-12 часов	21,4	107	3	16	0	14,6
13-18 часов	38,5	25	3	7	1	28,6
18 часов и более	62,4	25	10	8	4	34,3
Всего	25,2	293	19	40 (13,7 %)	5 (26 %)	14,4

Таблица 27 Нарастание смертности по возрастам

Моложе 19 лет	14,3	5	0	—
20-29 лет	12,2	36	2	5,6
30-39 лет	18,9	96	5	5,4
40-49 лет	28,0	87	14	16,1
50-59 лет	40,8	55	13	23,6
60-69 лет	55,3	34	10	29,4
70-79 лет	53,8	3	1	33,3

Еще ярче сказался возрастной фактор на исходах операций в серии из 100 прободных язв[33]33
  F. Forty, Brit. med. journ., 1, 790, 1946.


[Закрыть], опубликованной Форти. Из 17 смертельных исходов только один приходится на 43 больных моложе 40 лет; остальные 16 смертей пришлись на 57 больных старше 40 лет.

Столь бесспорное значение пожилого возраста для судьбы больных с прободными язвами всегда заставляло нас ограничивать показания к первичным резекциям даже в ранние сроки доставки таких больных. Этим объясняется то, что в серии наших паллиативных операций старшие возрастные группы численно более значительные, как то видно из табл. 27.