Текст книги "Этюды желудочной хирургии"

Автор книги: Сергей Юдин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 21 (всего у книги 26 страниц)

Об огромном проценте отсева инкурабильных больных дают представление материалы проф. А. В. Мельникова по Онкологическому институту Украины и факультетской хирургической клинике в Харькове за 18 лет (1923–1940).

Эти сведения мы почерпнули из монографии А. В. Мельникова «О раке желудка», изданной Военно-морской академией в 1945 г.

В обширных наблюдениях проф. Е. Л. Березова по хирургической клинике Медицинского института в Горьком очень большое место занимают операции при раке. Е. Л. Березов любезно сообщил нам следующие данные за 1937–1947 гг.

Всего больных раком желудка было оперировано 574; из них резекций было произведено 365 (64 %), а паллиативных и пробных операций – 209 (56 %).

За 1937–1944 гг. проф. Е. Л. Березовым было сделано 179 резекций; смертных случаев при этом было 52 (29 %). За 1945–1947 гг. на 186 резекций был 41 смертный случай (22 %).

Нет сомнения, что с годами общая операбильность и число радикальных резекций будут неуклонно возрастать, как видно из материалов Горьковской клиники.

Проф. Е. Л. Березов особо подчеркивает роль онкологического диспансера, организованного в Горьком в январе 1947 г., откуда начали направлять в клинику больных для операции. В результате операбильность возросла до 69 %: было только за 1947 г. проведено 96 резекций на 140 операций рака желудка. Смертность в этой группе резекций тоже снизилась до 14,5 %. По более поздним данным того же автора (1951–1953), количество смертельных исходов продолжало уменьшаться: до 19 на 151 операцию (12,5 %).

* * *

Особо интересные материалы представлены в отчетах Московского областного научно-исследовательского клинического института (бывш. Старо-Екатерининская больница), составленных проф. А. Н. Великорецким по архивным материалам почти за 50 лет. Приводим эти данные (табл. 36).

Таблица 36

Старо-Екатерининская больница (1898–1926)	162	48	29	226	81	36,2	110	46	41,8
МОКИ (1927–1935)	180	31	17,2	122	30	24,5	130	54	41,5
МОНИКИ (1938–1946)	208	36	12,5	90	16	17,7	219	52	23,7

Напомним, что первый 28-летний период приведенного отчета соответствует времени, когда в Старо-Екатерининской больнице работали столь активные и выдающиеся хирурги, как И. Д. Сарычев, С. П. Галицкий, В. Н. Розанов, А. П. Герцен, Н. К. Холин и В. М. Минц.

Мы не будем задерживаться на вопросе о целесообразности и предпочтительности паллиативных операций по сравнению с простыми эксплорациями. И дело не в большей или меньшей непосредственной смертности от таких операций, а в том что лишь очень редко паллиативные операции приносят существенное улучшение. Наши отчеты об операционной смертности при паллиативных и пробных операциях совершенно непригодны для выводов, ибо часто такие больные умирали в институте только потому, что вследствие домашних и бытовых условий или дальности переезда обратно на место жительства этих больных приходилось оставлять в клиниках.

Рис. 61. Первые симптомы и жалобы.

Гораздо важнее попытаться выяснить основные причины столь незначительной радикальной операбильности в любом из цитируемых отчетов. Ответ ясен заранее: запущенность болезни вследствие запоздалых диагнозов. И мы не стали бы задерживаться на этой кардинальной, но особой теме, если бы не единственный пункт, который создает некоторый просвет в безысходном мраке ранней диагностики. Как то видно на диаграмме (рис. 61), первые симптомы и жалобы больных весьма неопределенны: в половине случаев окажется, что диспепсия была единственным признаком; в 11 % отмечены неопределенные жалобы на неприятные ощущения в животе, а в 8 % просто общая слабость и утомляемость. Итак, в 2/3 случаев нельзя упрекать ни больных, ни их родственников, ни врачей, что не был вовремя поставлен роковой диагноз. Зато в 28 %, т. е. почти в 1/3 всех случаев, в анамнезе ясно фигурирует «язвенный симптомо-комплекс», а по данным клиник Мейо, в 80 % этой группы значится повторное успешное лечение таких «язв» консервативными мерами.

Повторяем, если на современном уровне наших знаний и возможностей в 2/3 случаев мы бессильны выявлять больных раком желудка в ранней стадии, то в одной трети случаев поздно диагностированного рака желудка истинный диагноз можно было бы ставить ранее, если чаще вспоминать про карциному, леча больных от предполагаемой язвы и не преувеличивая возможностей и успехов в лекарственном и диететическом лечении язвенной болезни.

Думаем, что эти рассуждения частично применимы и к группе под рубрикой «диспепсия», составляющей 52 %, в которой очень многие больные все же неоднократно обращались к врачам за помощью. Из этой группы тоже можно бы, вероятно, выявить кое-кого вовремя, если чаще вспоминать о возможности заболевания раком и повторно направлять больных к опытным рентгенологам.

Рис. 62. Сроки от первых симптомов до операции.

Таблица 37

Затруднительность и запоздалость диагнозов демонстрируются на рис. 62, где указаны сроки, протекшие от возникновения первых симптомов до момента операции. Мы видим, что больше половины больных оперировалось через год с лишним от появления субъективных жалоб. Обстоятельство это должно бы отчетливо отразиться на соотношении количества резекций в каждой группе больных, распределенных по продолжительность явлений в анамнезе. Однако здесь нас ждет неожиданный, парадоксальный факт.

А. А. Бочаров указывал на непонятное противоречие всем логическим представлениям, когда процент резекций оказался тем меньшим, чем короче анамнез больного, т. е. чем, казалось, ранее больной госпитализирован для операции. Напомним сводку Бочарова, опубликованную в наших «Анналах» за 1942 г. (табл. 37).

Единственно возможным объяснением Бочаров считает, что среди больных с длительным анамнезом было очень много случаев ракового перерождения язв желудка. Подобного рода предположение находит косвенное подтверждение и в том, что 31 больной из указанной серии был оперирован по поводу рака желудка после операций, сделанных по поводу язвы (в том числе 21 гастроэнтеростомия).

Совершенно такое же парадоксальное явление отмечает и Берксон (Joseph Berkson), анализируя отчеты клиник Мейо. И там процент резекций оказался наименьшим при коротком анамнезе, а именно 35,8 при длительности заболевания до 3 месяцев и раньше. Этот процент повышается до 42 при продолжительности явлений от 4 до 11 месяцев и достигает 53,9 у больных с анамнезом длительностью в 3–4 года.

Эти неожиданные данные не должны колебать неоспоримый факт, что чем раньше распознается раковая опухоль, тем больше шансов на ее удаление при операции. И, разумеется, сами по себе данные о продолжительности симптомов еще не могут предрешить вопроса об операбильности. Многие иные факторы определяют ее не в меньшей мере.

Каково расположение, опухоли в самом желудке, ее размеры, прорастание в соседние органы, метастазирование и другие факторы, из которых каждый может решить вопрос об операбильности независимо от продолжительности анамнеза. Да и характер самих симптомов, как мы уже видели, заметно сказывается на операционном прогнозе. Если это симптомы язвенной болезни, то операбильность сохраняется довольно долго. Если же первыми признаками рака оказались общая слабость и нарастающее похудание, то у подобных больных процент радикальной операбильности окажется очень невелик.

Укажем еще один признак, который оказывает заметное влияние на возможность или невозможность произвести резекцию. Это – уровень желудочной кислотности. Как видно из табл. 38, процент произведенных резекций оказывается минимальным при ахилии. Он равен 40 у этой наибольшей группы с нулевой кислотностью. И каждые десять единиц кислотности, добавляющиеся у последующих групп, поднимают процент сделанных резекций до 48, 49, 54, 55 и дают наивысшую операбельность в 63 % и лаже 67 % у больных с кислотностью около 50 или выше.

* * *

Но оба фактора – большая операбильность больных с длительным анамнезом и частота язвенного симптомокомплекса среди начальных признаков рака – заставляют более подробно остановиться на очень важном вопросе о язвенном происхождении многих случаев рака желудка. В главе о хронических язвах мы уже указывали на частоту раковой дегенерации желудочных язв и приводили некоторые цифровые справки.

Таблица 38 Количество резекций, произведенных по поводу рака желудка при разной желудочной кислотности (по данным клиник Мейо)

0	2993	1222	40,8
1-9	219	107	48,9
10-19	554	275	49,6
20-29	523	285	54,5
30-39	366	203	55,5
40-49	236	149	63,1
50+	204	137	67,2

Как ни противоречивы опубликованные данные различных хирургов и учреждений, что видно хотя бы из работы Ньюкомба (Newcomb), который собрал и сопоставил 100 мнений о частоте ulcus – cancer, варьирующие от 0 до 90 %, тем не менее вопрос этот слишком серьезен, чтобы отступить в отчаянии от этих разногласий[40]40
  Newcomb, Brit. journ. surg., 20, 279, 1932.


[Закрыть].

Дискуссия началась еще в 1909 г., когда Мак Карти заявил, что в 68 % язв желудка, резецированных в клиниках Мейо, можно обнаружить элементы ракового перерождения, а что в 71 % случаев рака желудка можно найти указания на язвенное происхождение. И тогда, и позже обе пропорции казались все же преувеличенными. Разумеется, дискуссия велась только по вопросу, что считать признаками злокачественного роста и где проводить грань между патологической метаплазией и атипичными метаморфозами клеток и желез в мозолистых краях язвы.

Так, например, Морлей (Morley, 1923)[41]41
  Morley, Lancet, 1923.


[Закрыть], открыто критикуя заключения Мак Карти[42]42
  Mac Carty W. C. Amer. journ. med. sc., 138, 1909.


[Закрыть], сообщил, что в собственной серии в 50 желудочных язв, макроскопически казавшихся доброкачественными, при гистологическом исследовании пять оказались «определенно злокачественными», а еще шесть «возможно, проделывающими злокачественное превращение»; итак, в 22 % – верное или возможное раковое перерождение.

В 1925 г. вышли две работы, критически относящиеся к толкованию микроскопических находок. В одной из них Кабо и Эди[43]43
  Cabot и Adie, Ann. surg., 82, 1925.


[Закрыть] в 56 своих случаях резецированных желудочных язв признали наличие злокачественных элементов только в 5, т. е. в 9 %. Во второй Стюарт[44]44
  Stewart M. J., Brit. med. journ., 2, 882, 1925.


[Закрыть], тщательно изучив 216 препаратов резецированных язв, установил в 134 случаях доброкачественный их характер, в 68– карциному и, наконец, в 14– ulcus – cancer; он считает, что в 9,5 % желудочных язв наступает раковое перерождение.

Еще 25 лет тому назад Штромейер (Strohmeyer), а затем Пейзер (Peyser) из института Ашофа на основании исследования резекционных препаратов пришли к выводу, что в подавляющем большинстве случаев речь идет не о злокачественном перерождении хронических язв желудка, а, на оборот, об изъязвлении первичных желудочных карцином. Зато когда Штерк (Storck) опубликовал-работу о язвах-раках на резекционном материале Финстерера, то Ашоф сам пересмотрел препараты Штромейера и Пейзера и убедился, что все до одного эти препараты являются раково перерожденными первичными язвами. Об этом Ашоф открыто заявил на конгрессе патологов в Вюрцбурге в 1925 г.

Гистологический диагноз может ставить только очень опытный патологоанатом при, подробном исследовании многих участков язвы и всего препарата в целом. Ошибки возможны в противоположных направлениях. Или раковых изменений не находят потому, что неудачно взят материал для исследования и ограничились частичным обследованием; это снизит процент перерождений. Или атипичные эпителиальные разрастания по краю заживающей язвы принимают ошибочно за раковую дегенерацию и тем неправильно повышают пропорцию. Могут изъязвившуюся первичную карциному принять за переродившуюся язву и, наоборот, могут не разглядеть из-за далеко зашедшего перерождения язвенную основу новообразования, которое уже слишком перекрыло и замаскировало первоначальную язвенную нишу.

По Штерку, раковое перерождение всегда начинается в крае язвы, часто сразу в нескольких местах. Отсюда процесс распространяется по подслизистой и мышечной оболочкам, так что рубцовое дно язвы оказывается захваченным в последнюю очередь. В запущенных случаях вся язва проращена, и практически уже невозможно микроскопически доказать. что новообразование развилось из язвы. Но бывает, что и в этих случаях удается показать в остатке язвы места прорыва mucosae et m. propriae и замещение их рубцовой тканью. При операциях злокачественный характер часто удается установить вследствие прорастания через серозный покров, на котором карцинома дает характерную внешнюю картину.

Зато со стороны слизистой макроскопическая картина иногда бывает очень характерной и уверенно определяет истинную последовательность развития процесса. Типичные конвергирующие складки слизистой расположены радиально и тесным рюшем собираются к рубцовому дну бывшей язвы. Эти центростремительные радиальные глубокие складки слизистой бывают иногда так отчетливо выражены, что позволяют очень точно высказываться даже рентгенологам. Конвергирующие складки слизистой доказывают, что они собрались к краям давнишней хронической язвы; это нередко можно дополнить и проверить анамнезом, характеризующимся периодическими болями и кровотечениями, а также путем повторных рентгеновских просвечиваний. Этих радиальных складок никогда не бывает и не может встретиться; если первично развилась карцинома а центральное изъязвление появилось позже.

Если понять надлежащим образом механизм образования этих радиальных, концентрических глубоких складок слизистой на препарате резецированного желудка с раковой опухолью, то подробный опрос больного часто разрешит всякие сомнения. Таким образом, макроскопическая картина плюс анамнез смогут решить вопрос там, где гистологически уже невозможно определить характер первоначального заболевания.

Насколько трудна иногда трактовка гистологических препаратов, показывает рассказ Финстерера о том, что Штерк, демонстрируя два его случая в Обществе врачей в Вене, столкнулся с возражением Штернберга (Sternberg), который в обоих случаях начинающиеся в язвах карциномы расценивал лишь как атипические эпителиальные разрастания. Кто был прав, быстро показала судьба больных, которые, блестяще проделав послеоперационный период, оба умерли через 12 и 15 месяцев от метастазов в печень, причем на вскрытии ни в желудочной культе, ни где-либо еще нельзя было найти другого исходного пункта.

* * *

Большая дискуссия о раковом перерождении язв развернулась вокруг доклада Аллена из Массачузетской общей больницы в Бостоне на конгрессе Американской ассоциации хирургов 1941 г. Аллен доложил о 175 желудочных язвах, леченных консервативно; раковое перерождение было в 13 случаях (7,4 %). В 23 случаях при язвах были произведены гастроэнтеростомии; рак развился у 4 больных (17 %), 69 резекций произведено при желудочных язвах; гистологически рак установлен у 30 (43 %). Итого 227 случаев желудочных язв, 39 случаев ракового перерождения (14 %).

Для диагноза ракового перерождения, помимо рентгеновских данных и гастроскопии, надо учитывать: 1) локализацию язв в самом желудке; 2) возраст больных; 3) длительность анамнеза; 4) размер язв, т. е. их диаметр; 5) высоту кислотности; 6) податливость медицинскому лечению.

Локализация имеет первостепенное значение. Язвы большой кривизны составляют всего 1,5 % общего числа; зато они в 100 % злокачественны. Злокачественное перерождение язв самого привратника встречается лишь в 10 %, зато препилорические и вообще язвы антрального отдела – в 65 %. Язвы передней и задней стенок тела желудка перерождаются в 20 %. И, наконец, раковая дегенерация язв малой кривизны наблюдается лишь в 10 %.

Грэхэм (Roscoe. Graham) сообщил, что, по его данным, злокачественное перерождение препилорических язв наблюдается в 94 %. Высокие язвы, т. е. от пищевода до угла желудка, перерождаются лишь в 40 %, Он сослался на рентгенологов общей больницы в Торонто Сингльтона (Singelton) и Соммерса (Sommers), которые сравнили 189 случаев рака и 120 случаев препилорических язв за тот же период. В группе больных раком у 24 изъязвление было единственным внешним признаком злокачественности, а у 17 из них, т. е. в 85 %, диаметр кратера был меньше 2,5 см.

По данным Клэргета (Clargett), охватывающим 272 язвы, 66,9 % были расположены выше incisurae angularis, 15 % – на задней стенке желудка и лишь 1,5 % – на большой кривизне.

Рис. 63. Сравнительные данные о возрасте и продолжительности симптомов язвы и рака желудка по данным Аллена.

Резюмируя сказанное о риске при разных локализациях, мы видим, что язвы большой кривизны надо оперировать всегда, но встречаются они редко. В отношении препилорических язв дело тоже ясно: 65–96 % их перерождаются, а локализация эта не редкая; их тоже следует оперировать, не выжидая. Язвы малой кривизны перерождаются только в 10 %; зато локализация это самая частая; она составляет 50–70 %. Решение в каждом отдельном случае очень ответственное, и поэтому приходится опираться на дополнительные признаки.

Данные о возрасте и длительности анамнеза можно сочетать на общей диаграмме, как то сделал Аллеи (рис. 63). По ней видно, что после 50 лет у больных с коротким анамнезом в пять раз больше шансов заболеть раком, чем язвой. И, наоборот, среди больных с пятилетним анамнезом рак встречается в пять раз реже, чем язвы.

Очень интересны соотношения раковой дегенерации и размера язвенной ниши, т. е. величины ее диаметра. Более 35 лет назад Стуккей Петрограде категорически утверждал, что язвы желудка шире 2,5 см в диаметре – уже раковые язвы. С тех пор эти указания русского хирурга подтверждались бесчисленное количество раз учеными всего мира. Новейшие данные представлены в следующей диаграмме Аллена (рис. 64).

На первый взгляд все ясно, и диаметр язвы сам подсказывает хирургическую или выжидательную тактику, ибо частота раковой дегенерации прямо пропорциональна диаметру язвенной ниши. Это верно для двух крайних групп. Зато в средней группе, где случаи рака и перерожденных язв составляют вместе 50 % и где рентгенологическая и операционная диагностика является наиболее ответственной, диаметр язвенного кратера сам по себе не дает определенных указаний. Ибо оказалось, что в этой группе язв размером от 1 до 2,5 см в диаметре средняя ширина доброкачественных язв оказалась 1,7 см, а раковых – 2,3 см. Разница слишком небольшая.

Альварец (Alvarez) и Мак Карти писали в 1928 г., что язвы диаметром редко бывают больше, а раковые язвы редко меньше 2,5 см. Зато Блумфильд (Bloomfield, 1935) показал, что 23 % резецированных карцином имели диаметр меньше 2,5 см.

Финстерер отрицает решающую роль диаметра язвы, заявляя, что он нередко резецировал доброкачественные язвы диаметром 5—10 см, пенетрирующие в поджелудочную железу, а однажды он резецировал желудок при язве размерами 12х4х2 см, пенетрировавшей в поджелудочную железу и протянувшейся от привратника до кардии.

При раке желудка отмечается наличие свободной соляной кислоты. Не следует заблуждаться на этот счет и делать выводы. Только отсутствие свободной соляной кислоты может помочь в правильном диагнозе, и то весьма относительно, как можно усмотреть из нижеследующей диаграммы (рис. 65).

Остается последний из намеченных пунктов – податливость консервативному лечению. Доброкачественные язвы желудка до такой степени уступают правильному постельному лечению и надлежащей диете, что ex juvantibus вопрос должен решаться очень быстро. Аллен назначает для этого месячный срок, Кольп (Ralph Colp) – даже 3 недели. Но при этом надо помнить, что уменьшение болей само по себе еще не доказывает, что язва заживает и что, следовательно, она не канкрозная. И уменьшение ниши на рентгеновских снимках может быть кажущимся, ибо, как показал Шиндлер (Schindler), раковый процесс в краях язвы может повести к частичной облитерации полости кратера. В главе о хронических язвах мы показали, что даже систематическая гастроскопия может привести к ошибочным заключениям свыше чем в 10 %. А вся совокупность наших диагностических средств даже при консультациях самых опытных специалистов даст не менее 15–20 % фатальных ошибок, которые все закончатся катастрофами для больных.

И тогда логически возникает вопрос: но ведь операционный риск даже в самых трудных случаях желудочных резекций у опытных хирургов значительно ниже указанного риска раковых перерождений и диагностических ошибок. Да, конечно. Мы показали это в главе о хронических язвах. Аллен тоже указывает на это, ссылаясь на 6 % смертности при 53 резекциях язв желудка. Он добавляет, что цифра эта выразительная, ибо она исходит из большой больницы, «где много рук и много голов участвуют на сцене». «Хирургов обучать необходимо, – продолжает Аллен, – и я не стал бы защищать эту смертность в иной обстановке. Персональные серии показывают гораздо лучшие результаты». Сам Аллен не имел смертей на 36 резекций при желудочных язвах этой серии.

По мнению Аллена, и в условиях такой больницы резекции желудочных язв чреваты меньшей опасностью, чем риск ракового перерождения. Но наиболее убедителен тот аргумент, что ранние операции перерожденных язв дают стойкие отдаленные результаты. Так, в Массачузетской обшей больнице за 1932–1936 гг. на 93 резекции при раке желудка было 25 % смертности и 20 % стойких выздоровлений в течение 5 лет. А на 30 язв, оказавшихся раково перерожденными, смертность от операций составляла 10 %, а стойких выздоровлений в течение 5 лет было 40 %.

Менее отчетливая разница в отдаленных результатах имеет место у Финстерера. Но так как он приводит свои сведения дифференцированно для трех различных групп, то необходимо сначала охарактеризовать его материал, который сам по себе интересен.

Финстерер сообщает о 141 случае рака на почве язв, обнаруженного при 532 резекциях, сделанных по поводу желудочных язв.

Первая группа: 41 случай, когда язвы до и после операции трактовались как простые и раковое перерождение было установлено гистологически.

Вторая группа: 55 случаев, в которых язвы до операции были приняты за доброкачественные, а при операции имели вид раковых, что и подтвердилось микроскопическим исследованием.

Третья группа: 45 случаев, когда клинически и макроскопически диагноз рака, развившегося в результате язвы, ставился по типичным радиальным складкам слизистой; но раковые разрастания совершенно облитерировали язву.

Если исключить эту третью группу, то две первые составят 15,2 % раковых перерождений на 532 резекции. Вместе с третьей группой этот процент повышается до 20,9.

Операционная смертность при 141 резекции раково перерожденных язв составила 12,7 %, причем при 99 простых резекциях смертельных исходов было лишь четыре, а 42 расширенные гастрэктомии с резекцией печени, толстой кишки или поджелудочной железы дали 14 смертельных исходов, т. е. 33,3 %.

За тот же период Финстерер сделал 577 резекций по поводу диагностированных карцином желудка, в числе которых оказался опять 141 случай (19,6 %,), когда карцинома развилась в результате язвы.

Отдаленные результаты резекций следующие: из 35 больных, у которых рак был установлен лишь гистологически, 18 живы свыше 5 лет (51,4 %); из 27 больных, у которых операционный диагноз был подтвержден, 4 живы дольше 5 лет (14,8 %); из 37 больных, у которых опухоль была установлена клинически и макроскопически, 2 живы свыше 5 лет (5,4 %).

Отдаленные результаты резекций при первичном раке желудка у Финстерера за тот же период (1910–1930) следующие: после 187 обычных резекций стойкое выздоровление наступило в 58 случаях (31 %). После 73 резекций желудка вместе с частями печени, поджелудочной железы и толстой кишки выздоровело 19 больных (26 %).

Хотя суммарный итог при перерожденных язвах даже немного хуже, чем при первичном раке, но совершенно ясно, что для сравнения следует брать только первую и вторую группы, из коих первая дала 50 %, стойких излечений. Вполне логично сделать вывод, что ранние операции у многих желудочных язв большого диаметра, расположенных в антральном отделе и не поддающихся быстрому прочному заживлению, у недавно заболевших пожилых людей, можно рассматривать как вполне обоснованную и достаточно надежную раннюю операцию рака желудка.

Делать такие операции надо по принципам расширенных гастрэктомий при раке, т. е. удаляя весь большой сальник и регионарные лимфатические узлы.